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ARTÍCULO DE REVISIÓN
RESUMEN
La enfermedad ósea metastásica es una condición que frecuentemente impacta de
forma negativa la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes con cáncer, por lo
cual esta condición se convierte en un desafío para el grupo oncológico tratante y de
soporte; en especial para los especialistas en rehabilitación, quienes deben buscar
un equilibrio entre los riesgos de aparición de eventos adversos a causa de sus
intervenciones y la preservación de la funcionalidad. El objetivo de esta revisión es
dar a conocer las principales pautas sobre el diagnóstico clínico, el diagnóstico Recibido:
imagenológico, los fundamentos del tratamiento quirúrgico y las opciones en reha- 23 de febrero de 2016.
bilitación, para que el especialista pueda tomar las mejores decisiones de tratamien-
Aceptado:
to y establecer objetivos de rehabilitación eficientes en los pacientes con enfermedad 17 de mayo de 2016.
ósea metastásica.
Autores:
Palabras clave: metástasis de las neoplasias, hueso, rehabilitación. Miguel Mauricio Moreno Capacho,
Médico Especialista en Medicina
Física y Rehabilitación,
ABSTRACT Coordinador del Servicio de
Rehabilitación Oncológica del
The bone metastases is a condition that often impresses of negative form the Instituto Nacional de Cancerología
functionality and quality of life of the patients with cancer, for which dealer turns this E.S.E.
condition into a challenge for the oncological group and of support; especially for the
Yudi Milena Rodríguez Mojica
specialists in rehabilitation, who must look for a balance between the risks of appearance MD. Especilaista en Medicina Física
of adverse events because of its interventions and the preservation of the functionality. y Rehabilitación
The object of this review is to announce the main rules on the clinical diagnosis, the
imaging diagnosis, the essentials of the surgical treatment and the options in Correspondencia:
rehabilitation, so that the specialist could take the best decisions of treatment and mmorenoca@cancer.gov.co
establish efficient rehabilitation targets in the patients with bone metastases.
Conflictos de interés:
Ninguno.
Key words: neoplasm metastasis, bone, rehabilitation.
96 Miguel Mauricio Moreno Capacho, Yudi Milena Rodríguez Mojica Rev Col Med Fis Rehab
valores de calcio séricos mayores a 3 mmol/l y claro e iniciarse con alteraciones difusas referi-
existe una correlación entre su severidad y valo- das, como variaciones en la marcha no tan no-
res más altos; los síntomas más comunes inclu- torias, como tropiezos o alteraciones sensitivas
yen fatiga, náuseas, vómitos, anorexia, difusas; si persiste, la compresión medular pue-
estreñimiento, deshidratación y trastornos de llevar a la pérdida de la capacidad de
confusionales1,10. deambulación y producir un deterioro en la
calidad de vida14,15.
Fractura patológica: Una fractura patológica
puede ocurrir en el 9,5% de los pacientes con Los factores que permiten definir un pro-
enfermedad ósea metastásica y la probabilidad nóstico funcional son el diagnóstico precoz, la
aumenta con la duración del compromiso óseo; terapia oportuna con dosis altas de
incluso, puede ser, en algunos casos, el primer corticoesteroides y la evaluación rápida con una
signo para identificación de una neoplasia o remisión urgente del paciente a la entidad de
progresión ósea de la misma11. Las fracturas salud especializada para su descompresión y es-
patológicas se inician con la destrucción del tabilización espinal, donde el tiempo es un fac-
hueso cortical, que ocasiona una disminución tor predictor importante para la recuperación
de la capacidad de soporte de peso del tejido neurológica además de las características clíni-
óseo; posteriormente, hay una disrupción cas del déficit. Si no se alivia la compresión
trabecular, seguida por aparición de medular en un plazo de 24 a 48 horas, se po-
microfracturas; y, por último, se genera la pér- drá tener una importante pérdida funcional2,16.
dida de la integridad ósea. Las fracturas pueden
ser producto de traumas de baja energía y se Diagnóstico imagenológico
producen con mayor frecuencia en las costillas
y en las vértebras; en los huesos largos los luga- Las imágenes diagnósticas son importantes
res con mayor compromiso son el acetábulo, en el diagnóstico, la evaluación de extensión
la pelvis, el fémur y el húmero2,11,12. de la metástasis, la planificación del tratamien-
to y el seguimiento de la enfermedad ósea
Inestabilidad espinal con compresión medular: La metastásica; existen numerosas técnicas dispo-
columna vertebral es un lugar frecuente de lo- nibles, las cuales se describen a continuación:
calización de lesiones óseas de origen
metastásico, produciéndose inestabilidad Radiografía simple: Es la técnica más antigua,
espinal y alteraciones neurológicas. El dolor en de más fácil acceso y de menor costo, en donde
los pacientes con metástasis óseas es causado se pueden reconocer los tipos de lesión
en un 10% de los casos por inestabilidad de la metastásica tanto líticas como blásticas. Para
columna; suele ser de características mecánicas, identificar una lesión osteolítica en una radio-
de alta intensidad, que se alivia con el reposo y grafía simple, debe ocurrir una pérdida del 30%
la inmovilidad2. La compresión medular es una al 50% de la densidad ósea; o en el caso de
complicación grave, que requiere de manejo metástasis vertebral el colapso del cuerpo verte-
rápido con el fin de disminuir el impacto del bral se observa después de que la mitad de la
déficit neurológico; se estima que alrededor de altura está comprometida17,18; por consiguien-
20.000 personas anualmente en EUA desarro- te, es considerada una técnica con baja sensibi-
llan compresión medular, teniendo una inci- lidad en metástasis tempranas o pequeñas, pero
dencia de 5-14% en los pacientes con cáncer13; que puede dar gran información para evaluar la
los síntomas neurológicos más predominantes destrucción cortical por el cáncer y predecir el
son la debilidad (76-86%), déficit sensoriales riesgo de fractura19.
(51-80%), alteración de control de esfínteres
(61%) y disfunción autonómica (40-64%); sin Tomografía: En comparación con la radio-
embargo, en el estadio inicial de la compresión grafía simple, la tomografía tiene una mayor
medular el déficit neurológico puede no ser tan sensibilidad (74%) y especificidad (56%); sin
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clasificación, la tasa de fractura fue solo del 10% sistema de clasificación es del 91%, con una
de los pacientes con dolor leve a moderado; especificidad del 35%26.
sin embargo, todos los pacientes con dolor fun-
cional progresaron a una fractura25. Sobre la Metástasis vertebrales
base de una valoración global, se da una reco-
mendación a favor o en contra de una fijación Se han desarrollado sistemas de clasificación
profiláctica; de acuerdo con la recomendación que integran datos clínicos, oncológicos e
del Dr. Mirels, la fijación profiláctica está indi- imagenológicos, que permiten predecir la ines-
cada en una puntuación mayor o igual a 9, en tabilidad a nivel del esqueleto axial, con el fin
donde el riesgo de fractura es más del 33%; de dar al profesional de la salud criterios para
una puntuación total de 8 presenta un dilema la toma de decisión terapéutica; uno de estos
clínico, en donde la probabilidad de fractura sistemas es el SINS (Spinal Instability
es solo el 15% y Mirels recomendó el uso del Neoplastic Score)27 desarrollado en el 2010, el
juicio clínico para considerar la fijación cual incluye 6 categorías (tabla 2): localización
profiláctica24,25. La sensibilidad global de este del tumor, presencia de dolor, patrón de lesión
Localización Puntuación
Existe alivio del dolor con el decúbito y/o se produce dolor axial con el movimiento o actividades de carga
Sí 3
No 1
Lesión libre de dolor 0
Tipo de lesión
Lítica 2
Mixta 1
Blástica 0
Presencia de subluxación/translación 4
Nueva deformidad (cifosis/escoliosis) 2
Alineación normal 0
>50% de colapso 3
<50% de colapso 2
No colapso con > 50% cuerpo involucrado 1
Ninguna de las anteriores 0
Lesión de elementos vertebrales posterolaterales (facetas, pedículo, fractura de la unión costovertebral o reemplazo por
tumor)
Bilateral 3
Unilateral 1
Ninguno 0
Pobre ( 10%-40%) 0
Moderada (50%-70%) 1
Bueno (80%-100%) 2
>3 0
1a2 1
0 2
>3 0
1a2 1
0 2
Resecables 0
Irresecable 1
No hay metástasis 2
Tumor primario
Completa (Frankel A, B) 0
Incompleta (Frankel C, D) 1
Ninguna (Frankel E) 0
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yor a un año) se recomienda realizar procedi- control del dolor, el cual puede iniciar tan rá-
mientos excisionales; existe una categoría de pido como a las 48 horas, pero por lo general
sobrevida intermedia (entre 6 y 12 meses) en se logrará a la tercera o cuarta semana de inicio
los pacientes con puntuación total de 9 a 11, de radioterapia34,35. El efecto en cuanto a la
para la cual se sugiere tratamiento paliativo, rara disminución de secuelas neurológicas o mejo-
vez se indican procedimientos excisionales (ex- ría de funcionalidad en los casos de compre-
cepto lesiones únicas, sin metástasis a órganos sión medular está determinado por factores
internos). pronósticos como el tipo histológico del cán-
cer, el tiempo de instauración de síntomas
Se han realizado varios estudios para eva- neurológicos y la funcionalidad previa13,16.
luar la correlación entre la puntuación de pro- Rades y colaboradores36 encontraron mejoría
nóstico y la supervivencia real de esta escala, de síntomas motores en el 86% de los pacien-
en donde se ha encontrado una tasa de cohe- tes que recibieron radioterapia con síntomas
rencia entre el pronóstico predicho y real de progresivos en más de 14 días y solo se reportó
supervivencia de 86,4 %. De esta manera, el una mejoría en 10% de los pacientes que desa-
sistema de puntuación de Tokuhashi es una rrollaron sus síntomas antes de 7 días; con lo
herramienta útil para la evaluación del pro- cual se concluyó que el resultado funcional es
nóstico de los pacientes en los que se está con- significativamente mejor con un desarrollo más
siderando la cirugía30-32. lento de los déficits motores antes de la radio-
terapia. En pacientes que preser van la
Existe otro tipo de escalas que ayudan a la deambulación antes de la radioterapia, aproxi-
toma de decisiones de manejo quirúrgico, como madamente el 80% mantendrán la marcha; en
la desarrollada por Harrington en 1986, en los pacientes sin marcha entre el 16% y el 47%
donde utiliza un sistema simple de 5 puntos recuperarán diferentes grados de funcionalidad
que se basa en el grado de inestabilidad verte- posterior a la intervención radioterápica; y para
bral y compromiso neurológico; sin embargo, los pacientes con plejía, los resultados publica-
existen críticas a este sistema de clasificación dos oscilan entre el 0% y el14% de respues-
que, por su simplicidad, puede agrupar en la tas13,37. Generalmente la radioterapia externa
misma categoría pacientes con diferentes pro- convencional en dosis única o fraccionada es la
nósticos. Tomita y colaboradores propusieron más utilizada en metástasis vertebrales, como
un sistema de calificación que evalúa tres facto- coadyuvante de manejo quirúrgico; sin embar-
res: la tasa de crecimiento del tumor primario, go, nuevas técnicas como la radioterapia de in-
número de metástasis óseas y viscerales; la pun- tensidad modulada (IMRT) o radioterapia
tuación total se encuentra en un rango de 2 a corporal estereotáctica se están aplicando con
10, siendo el menor valor mejor pronóstico32. resultados más favorecedores38-40 .
Se han desarrollado estudios que comparan la
eficiencia entre las escalas; así, el trabajo de Zou
y colaboradores33 encontró que la puntuación PROCESO DE REHABILITACIÓN
Tokuhashi era mejor para predecir la supervi-
vencia a corto plazo, mientras que la puntua- Los pacientes con enfermedad ósea
ción Tomita era más útil para las predicciones metastásica se benefician de intervenciones de
de supervivencia a largo plazo. rehabilitación para el manejo de fracturas pa-
tológicas y después de cirugías de estabiliza-
Radioterapia: Es una intervención utilizada ción. Se han publicado tasas de inmovilidad
en el tratamiento de las metástasis óseas, para (postración en cama o silla de ruedas), que van
el alivio del dolor, la disminución del tamaño desde el 6% al 50%; también se ha demostra-
tumoral, la prevención de la mortalidad y la do buenos resultados funcionales con la ins-
progresión de la enfermedad; se han demostra- tauración de programas tempranos de
do tasas de respuesta entre el 50% y 80% en el rehabilitación12; se considera que estas inter-
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Crioterapia: Es una técnica en la cual se ha musculatura paravertebral: el espasmo muscu-
encontrado control de dolor, aunque de mane- lar tiene una función protectora en la columna
ra transitoria; no se han descrito eventos adver- vertebral inestable; al reducirlo, esta se puede
sos en los pacientes con metástasis óseas, pero colapsar47. La acupuntura es una técnica relati-
se debe tener precaución en el uso sobre áreas vamente libre de efectos secundarios. Dos gran-
insensibles, irradiadas o con alteración de la des revisiones sistemáticas con un total de
circulación43. 66.000 pacientes no reportaron eventos adver-
sos graves y solo algunos leves, tales como des-
Masaje: Con el uso de esta técnica en pa- mayos48,49.
cientes oncológicos, se ha reportado una reduc-
ción y control del dolor de 66%. El masaje es
una de las más populares modalidades comple- REDUCIR RIESGO DE EVENTOS ÓSEOS
mentarias en los pacientes con cáncer; estudios ADVERSOS
indican que entre el 11% y 53% de los pacien-
tes lo han usado y actualmente se incluyen en Estabilización segmentaria
guías de cuidado paliativo en pacientes con cán-
cer45. En cuanto el uso de este tipo de modali- Movilización: Es importante tener en cuen-
dad terapéutica en pacientes con metástasis ta algunas consideraciones para la realización
óseas, se encuentra que es una técnica segura y de este tipo de intervención, que son:
se sugiere realizar técnicas de baja presión, eva-
luar calidad de la piel, evitando realizar en con- • ¿Se trata de un manejo posquirúrgico
diciones en donde se encuentre radiodermitis, (tipo de fijación o artroplastia) o un
laceraciones o escoriaciones45. manejo posterior a radioterapia o los dos?
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los vectores de fuerza sobre el segmento com- CONCLUSIONES
prometido por la metástasis o intervenido
quirúrgicamente, buscando disminuir riesgo de El enfoque de un programa de rehabilita-
fracturas y déficit neurológico12,43,55. ción para un paciente con enfermedad ósea
metastásica, efectivamente, es un reto; se debe
Disminución del riesgo de caída basar en objetivos a corto, mediano y largo pla-
zo; esta temporalidad de los mismos será defi-
Dentro de las intervenciones más eficaces nida a partir de las siguientes fases:
para prevenir las caídas de los pacientes, se des-
criben las modificaciones del hogar, que inclu- • Conocimiento del diagnóstico oncológico.
yen la adaptación de barras en el baño (cerca al
inodoro y ducha), pasamanos en escaleras, eli- • Estadio de la enfermedad oncológica (el
minación de objetos peligrosos (tapetes, desor- compromiso óseo se interpreta como un
den), uso de alfombras antideslizantes y comportamiento agresivo de la enferme-
adecuada iluminación56. Estas recomendacio- dad de base y progresión de la misma).
nes suelen ser más efectivas cuando son realiza-
das por terapeutas ocupacionales; en un • Pronóstico estimado del comportamien-
metaanálisis se reportó una reducción de caí- to de la enfermedad desde el punto de
das en el hogar de 21% en población en gene- vista oncológico.
ral y un 39% en población de alto riesgo, cuando
estas sugerencias se habían hecho por servicios • Conocimiento de tratamientos recibidos,
especializados57. que recibe o que se proponen desde on-
cología como alternativas de paliación.
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