HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO – UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Historia Clínica N° 1018471670

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: Camilo Andrés Bello Portela
Edad: 24 años
Sexo: Masculino
Procedencia: Bogotá D.C

1. HISTORIA DE LA AFECCIÓN PRESENTE:

Paciente acude a consulta para consulta general.

EVALUACIÓN GENERAL
 Tensión Arterial: 113/92 mmHg
 Frecuencia Respiratoria: 13 rpm

 Temperatura: 36,5 °C
 Peso: 74 kg
 Talla: 1.74 mts
 IMC: 24.71* Kg/m2
 Pulso: 62 ppm

Signos Vitales: Bajo los rangos de normalidad, sin discapacidades o impedimentos. Se

encuentra alerta, ubicada en tiempo y lugar.

SIGNOS POSITIVOS

MEDICAMENTOS: Paciente refiere estar tomando medicamentos para rendimiento

deportivo

SISTÉMICOS:
● Vejiga hiperactiva

DENTALES:
● Pigmentaciones oscuras cavitadas y no cavitadas en múltiples superficies
dentales.
● Restauraciones desadaptadas.
● Acumulo de placa
● Fractura dental.
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PERIODONTALES:
● Sangrado al sondaje.
● Aspecto de encías: Rojo brillante en ambos maxilares.
Consistencia de encías: Blandas por edema
Margen: Alterado por inflamación
Papilas: Inflamadas, clase I según Nordland y Tarnow
Sangrado al sondaje en 93 %
● Depósitos microbianos.

 Indicadores de higiene oral

BLANDA
3 3 3 3 3 3
16 11 26 36 31 46
17 21 27 37 41 47
0 0 0 0 0 0
CALCIFICADA

Indice de placa blanda: 3

Indice de placa dura: 0
IHOS: 3

Recuento inicial de placa

% de placa: 100%

ENDODÓNTICOS:
● Sensibilidad normal a pruebas de calor, frio y percusión.
● Endodoncia previa en dientes 45.

OCLUSALES, ARTICULARES Y FUNCIONALES:

● Asintomáticos a la palpación
● Sin desviaciones en apertura y cierre

DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICO SISTÉMICO
● Vejiga hiperactiva
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DIAGNÓSTICOS DENTALES

Ausente

18 28

48 38

Sano

17 12 11 21 22 23 24 25

45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

Restauraciones desadaptadas

16(O) 26 (O) 27(V)

47(O)

Restauraciones adaptadas

13

46 36 37

ICDAS 03

14(D) 26(V) 27(V)

46(L)

ICDAS 04

47(V)
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ICDAS 06

15(OM)

DIAGNÓSTICOS ENDODÓNTICOS

18 Ausente 38 Ausente

17 Pulpa normal y tejidos periapicales 37 Pulpa normal y tejidos periapicales

normales normales
16 Pulpa normal y tejidos periapicales 36 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales normales
15 Pulpitis irreversible sintomática 35 Pulpa normal y tejidos periapicales
y tejidos periapicales normales normales
14 Pulpa normal y tejidos periapicales 34 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales normales
13 Pulpa normal y tejidos periapicales 33 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales normales
12 Pulpa normal y tejidos periapicales 32 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales normales
11 Pulpa normal y tejidos periapicales 31 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales normales
21 Pulpa normal y tejidos periapicales 41 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales normales
22 Pulpa normal y tejidos periapicales 42 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales normales
23 Pulpa normal y tejidos periapicales 43 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales normales
24 Pulpa normal y tejidos periapicales 44 Diente previamente tratado
normales
25 Pulpa normal y tejidos periapicales 45 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales normales
26 Pulpa normal y tejidos periapicales 46 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales normales
27 Pulpa normal y tejidos periapicales 47 Pulpa normal y tejidos periapicales
normales normales

28 Ausente 48 Ausente
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EXAMEN CLÍNICO PERIODONTAL INTEGRAL

Hallazgos
Índice de sangrado gingival:
 Número total de superficies evaluadas: 168
 Número de superficies sangrantes: 61
 Índice de sangrado: 93%

Movilidad

17F 16F 15F 14F 13F 12F 11F 21F 22F 23F 24F 25F 26F 27F

47F 46F 45F 44F 43F 42F 41F 31F 32F 33F 34F 35F 36F 37F

F: movilidad fisiológica

Diagnósticos

DIAGNÓSTICOS PERIODONTALES: Clasificación 1999/ Clasificación 2018

Gingivitis asociada a placa con pérdida de inserción existente/ Gingivitis inducida por
biopelícula en periodonto reducido con periodontitis estable

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

32 33 34 36 37

Periodontitis crónica leve/Periodontitis estadio I

47 45 41 31
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Periodontitis crónica moderada/Periodontitis estadio II

26 27

46 44 43 42 35

Pronósticos individuales

Bueno

17, 16, 15, 14, 13, 12, 11 21, 22, 23, 24, 25, 36, 37

47, 46, 45, 44, 43, 42, 41 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37

Pronóstico general
Bueno por buen soporte periodontal clínico y radiográfico, buena cooperación por parte
del paciente, movilidad dental fisiológica, mínima pérdida en los niveles de inserción,
control de los factores etiológicos.

DIAGNÓSTICOS OCLUSALES y ARTICULARES:

● Articulaciones sin alteraciones.

TRATAMIENTO

Objetivo General:

 Restablecer la salud de los tejidos periodontales a nivel general por medio de

la instrumentación y lograr en el paciente el empoderamiento sobre su salud
bucal con el fin de mantener la salud periodontal y evitar la progresión de la
enfermedad periodontal.

Objetivos Específicos:

 Remover los depósitos de placa blanda y placa dura, uno de los principales
factores etiológicos de la enfermedad periodontal.
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 Enseñar al paciente métodos de higiene oral adecuados según su caso con el

objetivo de disminuir de manera efectiva los depósitos de placa bacteriana a
corto plazo.
 Concientizar al paciente sobre la importancia de conservar un tejido dental
sin desmineralizaciones de origen carioso, encía y aparato de inserción sanos.
 Brindar un soporte adecuado respecto a la elección por parte del paciente del
material restaurador de elección para rehabilitar el tejido dental afectado por
la caries, informándole sobre sus distintas propiedades (mecánicas, tiempo de
vida útil, precio etc.)

PLAN DE TRATAMIENTO

Fase de Urgencia: No requiere.

Fase sistémica: No requiere.

Fase higiénica: Instrucción en higiene oral en zonas donde presenta retención de placa.

Raspaje coronal supragingival y subgingival

17, 16, 15, 14, 13, 12, 11 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27

47, 46, 45, 44, 43, 42, 41 31, 32 33, 34, 35, 36, 37

Raspaje y Alisado radicular

17, 16, 15, 14, 13, 12, 11 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27

47, 46, 45, 44, 43, 42, 41 31, 32 33, 34, 35, 36, 37

Se realizará pulido coronal en todas las superficies dentales.

Obturación con resina de una superficie

16(O) 14(D) 26(V) 27(V)

47(V) 46(L)
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Fase reevaluativa: Evaluación al mes de la respuesta al tratamiento observando el

estado periodontal y mejoría. Control de placa bacteriana para evaluar el resultado de la
motivación en higiene oral.

En caso de ser necesario reinstrucción en higiene oral.

Fase correctiva inicial: No requiere

Fase correctiva final: No requiere

Fase de mantenimiento: Evaluación en 3 meses de la respuesta al tratamiento

periodontal, para verificar su éxito. Reinstrucción en higiene oral y control de placa.

Firma del docente encargado Firma del docente encargado

Periodoncia. Rehabilitación.
Fecha; Fecha;

Firma del docente encargado Firma del paciente

Endodoncia. CC
Fecha;

Firma del estudiante

CC.
Código;