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Duelo Intervencion en Crisis
Duelo Intervencion en Crisis
Intervención en crisis
Índice
RESUMEN ....................................................................................................... 3
ABSTRACT ..................................................................................................... 3
PALABRAS CLAVES ..................................................................................... 3
KEY WORDS ................................................................................................... 3
NOTAS ANTROPOLOGICAS ....................................................................... 4
Rastreo por la Psicología sobre la pérdida, la muerte y el duelo .......... 5
REFERENCIAS ............................................................................................... 15
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Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid – Año 1996 http://www.cop.es/publicaciones/clinica/clinica.htm
RESUMEN
El presente trabajo pretende llevar a cabo una reflexión teórico-práctica sobre los procesos
de duelo. Para ello comienza con unas notas antropológicas que sitúan al duelo como punto
de inflexión de las consideraciones y coyunturas de la humanización del homínido, a través
de un pasaje por dos obras y dos autores: Edgar Morín "El Hombre y la muerte") y Elías
Canetti ("Masa y Poder"),
Termina con una serie de casos clínicos con reacciones de duelo enquistados.
ABSTRACT
This paper is aimed to consider the mourning processes both from the theoretical and the
practical points of view. In order to do it, it starts with two anthropological quotes from the
books "Mon and death" and "Crowd and Power", by Edgar Morin and Elias Canetti
respectively.
They are intended to set mourning as a critical point in the humanization process of the
hominid. Next, it reviews the main psychological contributions on these processes. The
involved emotions and the overcoming phases (Bowlby, Kübler-Ross), as well as the last
research carried out on the extreme vulnerability in which the mourning person remains
when facing the loss of different affective links. Later the work is focused on the
psychoanalytic point of view which, jointly with Freud, considers the mourning processes
as one more event of castration.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
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(*) Psicóloga-Psicoanalista. Centro de Salud Mental Las Aguilas. Distrito de Latina. Madrid.
NOTAS ANTROPOLOGICAS
Para situar el tema me voy a permitir hacer un pequeño rodeo y en el desvío echar un
vistazo a algunas consideraciones antropológicas sobre la muerte y el duelo. Sólo me voy a
fijar en dos autores: Edgar Morín y Elías Canetti.
Partamos del mito. El hombre para hacerse humano necesita el mito y así lo encontramos
estructurando la relación del hombre con la muerte; mito que le permite su inserción en la
cultura a la vez que lo rescata como individualidad. Como dice Canetti no existe ninguna
horda, ninguna tribu, ningún pueblo que no se preocupe por sus muertos. Las sepulturas
junto con el útil, dice Morín, son "las pruebas de humanización" que se encuentra ya en los
hombres de Nardenthal.
Las sepulturas y los ritos funerarios ponen de manifiesto la creencia del hombre en la
supervivencia de los muertos y por tanto en su propia inmortalidad. Los funerales y pompas
suponen acontecimientos simbólicos que han permitido al hombre hacer frente al horror a
la muerte, A la pregunta antropológica por ese horror E. Morín responde hablando de la
pérdida de la individualidad que la muerte supone; desde otra perspectiva, Canetti viene a
decir lo mismo: la soledad, la unicidad se presentan en el vivo ante la contemplación del
muerto. En los ritos funerarios se pone de manifiesto el dolor (el dolor desbordándose) que
trata así de satisfacer dos necesidades diferentes, por un lado la aflicción por la pérdida del
ser querido pero, por otro, asegurarse la benevolencia del muerto, esta última función del
rito queda señalada con dramáticos relieves en el rito funerario de los warramunga que
Canetti incluye en lo por él llamado "muta de lamentación" ("se constituye cuando un
miembro del grupo es amenazado por la muerte. El grupo, que es pequeño y acusa toda
pérdida como irreemplazable, para esta ocasión se reúne en mutua-agregación de
individuos con una acción como objetivo. Puede que le imparte retener al moribundo;
arrancarle tanta fuerza vital como pueda incorporarse a si misma antes de que se le escurra
por entero; puede que desee apaciguar su alma para que no se haga enemiga de los vivos.
En todo caso una acción les parece necesaria") donde los familiares y allegados del grupo
se automutilan ferozmente durante y después del óbito.
De él se puede desprender tanto la excitación como forma elemental de la mística como las
emociones de duelo: retener, rechazar y temer al muerto. Las dos últimas tienen su origen
en la culpa del sobreviviente, que siéndole próximo (próximo) es el más igual pero también
el más extraño, y deseó su muerte para afirmar su triunfo (deseo de matarle) y es la
cercandad con este pensamiento la semilla del horror a la venganza (es paradigmática la
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E. Morín sitúa el horror a los muertos en el horror a la descomposición del cadáver y los
grados ante ese horror vendrían medidos por los distintos ritos de inhumación: apresurarla
(cremación y endocanibalismo), evitarla (embalsamientos), alejarla (transportados lejos de
los vivos). De este horror a la descomposición surge el tabú de la impureza y el contagio
(los familiares y allegados deben llevar distintivos que permitan reconocerles, o están
obligados a esconderse) mientras dura la descomposición del cadáver, de ahí que Robert
Hertez considere que el tiempo de duelo corresponde al tiempo de dicha descomposición.
El cadáver, "ese no se qué, sin nombre en lengua alguna".
E. Canetti considera la doble función de los ritos de inhumación: 1) proteger a los vivos de
la acción de los muertos y 2) garantizar la supervivencia del alma de los mismos. Morin por
su parte considera que los espíritus más que el alma son "el doble" del muerto, lo que
permite asegurar la supervivencia salvando la descomposición; salvar al individuo en
cuerpo y alma que expresaría el triunfo del individuo frente a la tremenda herida narcisista
de la muerte. Para este autor el duelo "es la expresión social de la inadaptación del hombre
a la muerte, pero al mismo tiempo, es también el proceso social de adaptación tendente a
restañar la herida de los individuos supervivientes". El duelo, rito de paso, "donde el
muerto está entre dos vidas, tremendo, amargo, rencoroso, sumido en una contagiosa
putrefacción" y el vivo triunfante de la muerte paga el precio de este triunfo, se aparta para
evitar el contagio y toma signos para mostrar su condición de doliente (el negro, el velo,
etcétera).
Tal vez el disimulo de ahora tenga menos que ver con el abandono de la tradición como con
ocultar aún más la muerte y su aflicción. En un tiempo cultural narcisista hasta chirriar, la
presencia de la muerte es un estorbo cuya furia negadora hace pensar en la vigencia del
contagio. Piénsese en el SIDA y el lazo rojo, que pone en evidencia y denuncia esa
actualidad (contagiar el SIDA, contagiar la muerte).
Algunos autores piensan el duelo constituido como un rito de paso que implicaría tres
momentos o movimientos: separación, transición e incorporación. La separación incumbe
al movimiento de despedida de la vida, de retirada de la misma (para el muerto y sus
allegados), La transición supone el movimiento de entrada en el mundo de los muertos
dejando atrás los vivos (o los muertos, en el viviente) y la incorporación supone la entrada
de pleno en dichos mundos (de la muerte y de la vida).
Para Taylor (1980) todos los rituales cumplen una serie de funciones que según J.
Littelwood se cumplen en los ritos funerarios:
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Desde hace tiempo se han venido empleando en torno al duelo algunos tópicos que
conviene revisar: duelo normal/patológico, duelo crónico, tiempo de duelo, duelo
elaborado. En la separación entre estos aparentemente distintos acentos del duelo, las
investigaciones confirman que responden más a afanes de categorización para ordenar un
acontecimiento convulso que a una realidad clínica (o sociocultural).
Murray Parker señala la correlación de las fases que establecen dos conocidos estudiosos de
estos temas: Kübler-Ross (1969) y Bowlby, Los procesos de agonía y los procesos de
duelo. Las fases de agonía de Kübler-Ross: negación y aislamiento, ira, pacto, depresión y
aceptación, resultan paralelas a las del duelo de Bowlby: insensibilidad, desgarramiento,
desorganización/desesperación (depresión) y reorganización.
Perspectiva psicoanalítica
Para Freud no existe significante que represente a la muerte, esto es, no existe la muerte en
el inconsciente, o mejor, sólo existe como muerte del otro, del semejante, "la muerte propia
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es, desde luego inimaginable" ("Consideraciones sobre la guerra y la muerte", 1915). Freud
cuestiona la reflexión sobre la muerte como punto de partida de toda reflexión, y dice que
hay que situarlo en la reflexión en torno a la pérdida del ser amado y sin embargo también
odiado. Coloca el miedo a la muerte como secundario y no primordial, no siendo sino otra
forma de miedo a la castración, que angustia la vida y no la muerte. Angustia que hace
emanar de la culpabilidad, de los deseos de muerte inconscientes sobre las personas amadas
(las mociones inconscientes apartan del camino a todo aquello que haga obstáculo al interés
narcisista). En esta ambivalencia se sitúa el duelo.
Por eso Freud se hace una pregunta que aunque data de 1915 tiene toda la fuerza de los
tiempos actuales, "¿No seria mejor dar a la muerte en la realidad y en nuestros
pensamientos, el lugar que le corresponde y dejar volver a la superficie nuestra actitud
inconsciente ante la muerte, que hasta ahora hemos reprimido tan cuidadosamente?". Tal
vez si ello fuera así el odio podría hablarse y la guerra no seria una permanente actualidad y
el asesinato y el suicidio podrían, tal vez, encontrar otras vías. En "Duelo y Melancolía" se
dice que el duelo es la reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción
equivalente: la patria, la libertad, el ideal, etc. Se trata de un estado que impone
considerables desviaciones de la conducta habitual de la persona. Se caracteriza por un
estado de ánimo profundamente doloroso, una cesación del interés por el mundo exterior en
cuanto no recuerda a la persona fallecida; la pérdida de la capacidad de amar que si así no
fuera podría sustituir al objeto de amor y la inhibición de todas las funciones en tanto no
esté conectado con la memoria del ser querido. El examen de la realidad, una de las
instituciones yoicas, ha comprobado que el objeto no existe y le exige la retirada de todas
sus ligaduras, de los enlaces libidinales. Esto no se hará sin un enorme gasto de tiempo y
energía y durante este trabajo el objeto perdido continúa aun su existencia.
Cuando el juicio de realidad confirma que los recuerdos y esperanzas ligados al objeto son
eso, recuerdos, y que, por tanto, el objeto no existe, al yo sólo le quedan dos actitudes: o
compartir su destino (identificaciones históricas, melancólicas) o triunfan las satisfacciones
narcisistas. Es de este triunfo de lo que el duelo se encargo y la batalla es dura dado que el
sujeto no abandona con gusto ninguna posición que le es conocida. Posición que liga (con
un argumento) al sujeto con su objeto (de deseo), Freud dice que tendrán que agotarse todas
las energías necesarias. El desligamiento del que hablamos tiene lugar en el Sistema
inconsciente entre la libido y la huella mnémica de la cosa, la cadena de huellas
significantes que el duelo convoca, Proceso, dice él, que no encontrará conflicto para su
expresión en el sistema preconsciente.
En los duelos en crisis ese camino no es sino a través del desanudamiento de esos conflictos
(ambivalencia: amor/odio y culpa) que hacen obstáculo al interés narcisista. En la literatura
sobre duelo se hace énfasis en el llamado proceso de elaboración del mismo (triunfo final
del narcisismo) y algunos autores han conceptualizado sobre dicho final. No parece que se
pueda hablar de un triunfo semejante, más bien debemos hablar en términos de "seguir
viviendo", pero el narcisismo ha sufrido una herida de la que no se recupera sin la marca de
la cicatriz, en consonancia con la imposibilidad de dotar a toda la cosa de significación,
sabiendo esto Freud termina Consideraciones sobre la guerra y la muerte, diciendo: "si
quieres soportar la vida, prepárate para la muerte", dice "soportar" y de eso se trata,
soportar la castración.
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- Represión/prevención (Fobia),
- Forclusión/delirio (Psicosis),
En los casos relatados esta intervención resultó ser exitosa con un número entre tres y seis
entrevistas, en las cuales el conflicto de base quedó esclarecido y remitió la situación de
emergencia.
En cinco de los casos, se les propuso continuar el trabajo terapéutico en una psicoterapia de
mayor duración (entre seis meses y un año).
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Paciente de 70 años. Sin hijos. Su marido ha muerto hace un año. El matrimonio vivía solo
y tras la muerte del marido, unos sobrinos visitan y están al tanto de la paciente. Es llevada
a urgencias del hospital por estos sobrinos que tras hablar por teléfono con su tía se
sorprenden de las cosas que dice.
Para siempre
Niña de 5 años. Tiene otro hermano de 1 año. Vive en la casa familiar con este hermano y
la madre. Llega a la consulta tras la muerte de su padre dos meses atrás de una patología
hepática. En el colegio le han notado retraída y la madre cuenta que por las noches llama a
su padre o pregunta por cuando va a volver; no quiere dormir sola, tiene muchos miedos
(oscuridad, salir a la calle, que entre alguien en su casa), y dificultades con la comida; a los
demás niños cuenta fábulas sobre su padre. La madre se encuentra muy agobiada, no sabe
qué hacer o qué decirle, ella misma ha sido diagnosticada, posteriormente a la muerte del
marido, de una cardiopatía funcional. Después de las primeras entrevistas (4) donde se
detecta la angustia de la niña para encontrar un tiempo donde situar a su padre (sin otra
psicopatología relevante) pasó a formar parte de un grupo de niños que venía funcionando.
La niña soñaba que su padre volvía del cielo, que su padre se había ido pero que ella le
había visto "el otro día", que volvería el "próximo mes". No hay lógica del tiempo en el
inconsciente.
Amor y odio
Aquí se ventilan las emociones de duelo (amor y odio), las que incumben a las relaciones
amorosas. La ambivalencia. Tizón adjetiva este duelo: el duelo obsesivo. Centrado en el
deseo de muerte, una formación reactiva niega dicho deseo y en su lugar se manifiesta una
culpa intensa y omnipotente. No conviene olvidar que la culpa es el refugio último del
narcisismo herido (quien se hace culpable de..., se hace centro de ... ). La violenta
agresividad hacia el objeto hará temer la vuelta del mismo para vengarse (pesadillas,
delirios). Venganza que denuncia la envidia hacia el objeto en sus aspectos de cuidador y
amoroso. El duelo obsesivo atraviesa las generaciones, de padres a hijos que han cargado
con las deudas de odio y venganza de sus padres.
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Paciente de 58 años. Casada pero separada después del primer año de convivencia por
mutuo acuerdo (el marido era impotente y la paciente quería tener hijos). Nunca se ha
legalizado dicha separación, con lo cual ella se presento como casada, no como separada e
induce por instantes a error, dado que vivió posteriormente con otro hombre con el que tuvo
sus cuatro hijos, pero lleva 15 años también separada de él. Me interesa describir el tono y
las palabras en las que se desarrollaron las tres entrevistas en que consistió la intervención.
Remitida por el médico de cabecera por depresiones desde hace años. Padece una artrosis
severa que la obliga a portar un bastón. La paciente nos cuenta su historia con tono
sufriente y desgarrado en el dolor de su voz y de sus piernas y manos, A veces sonríe desde
una máscara. Su decir se muestra farragoso, confuso, deshilvanado. Fragmentariamente
vamos sabiendo que se casó, se separó, vivió con otro hombre, se separó de nuevo; de la
existencia de tres hijos, una nuera, un nieto. Todos en la casa. Y otro hijo muerto de
sobredosis hace nueve años (la nuera y el nieto provienen de este hijo). "Igualito que yo",
"el niño igualito que su padre", "bueno, hermoso, maravilloso", "yo me quiero morir",
"tengo muchos problemas, aquello ya pasó". Sitúo la intervención en el proceso de duelo.
Protesta. Quiero un informe para la incapacidad, quiere marcharse cerca del mar, allí tiene
una casa. Este pedido es recogido pero puesto en suspenso, seguiremos hablando. En la
segunda entrevista está agresiva, enfadada porque no le he hecho el informe. Cuando hablo
del hijo muerto responde llorando y dice siempre que era como ella, que le amaba, "mi ojito
derecho, aunque quiero a todos mis hijos". Aparece rabia y odio al segundo hombre al que
no quiere ver, ni ella ni sus hijos, aunque no todos. El que murió no le quería ver, "era muy
mío". Las rabias y los odios los encadeno a la pérdida del hijo. Se molesto, como si
estuviera harta de mi insistencia, Le digo que hay más cosas, pero que esto es muy
importante, no lo niega, llora. Quedamos para una tercera entrevista. La paciente dice que
está muy mal, sin embargo hoy está menos furiosa, menos enfadada, dice que tenía ganas
de venir, que ya no sabía si iba a resistir. Está muy interesada en decirme los sueños que ha
tenido, le he dicho a mi hija que me recordara que se los contara". Sueña que un vecino se
cae por la ventana y ella lo intenta sujetar pero no puede "¿por qué sueño eso?", Me dice
que a veces ha querido matarse tirándose por la ventana, en dos ocasiones la retuvieron sus
hijos. Le señalo: matarse como su hijo y la paciente puede ya empezar a hablar del hijo,
morir para estar con el hijo, me dice "lo he pensado, si, lo he pensado". Resumiendo, la
entrevista termina con un ánimo de la paciente diferente y una actitud de trabajar sobre esta
pérdida, en la que no sabe bien QUÉ perdió aunque sepa a QUIÉN perdió. Me comprometí
a hacer el informe.
Señalar la identificación del yo con el objeto perdido. La relación con el objeto desaparece
para quedar capturado en la identificación narcisista, una parte de sí mismo. Identificación
apoyada en la previa elección narcisista de objeto que es el modo primario de la elección
objetal y la primera forma en la que el yo se distingue de un objeto. Identificación que
aparece también en el sueño, matarse por la identificación con el hijo -él se mató... de
sobredosis por la pérdida de sentido de la vida.
Como estrategias señalar: La contención, donde desde las paredes de la sala hasta la actitud
de acogida permitió a la paciente poder expresar rabia, enfados, exigencias y última
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Suspensión del pedido del informe que permita la escucha sobre qué hay detrás de la
demanda. Es posible pensar que el no entregar el informe inmediatamente del pedido ha
posibilitado el poder prevenir una situación de riesgo. Nada impide pensar que si la
paciente obtiene el mismo, se retirase de la consulta y de la vida, se va a su casita del mar y
se suicida. Conviene hacer hincapié en estos aspectos cuando trabajamos en una situación
de crisis. También puede ser pensado desde este lado la petición de medicación que habría
que suspender hasta la escucha del conflicto
Culpa y deseo
Paciente de 42 años, casada, tiene una hija adolescente: trabaja como administrativo.
Consulta a sugerencia de su médico de cabecera. El síntoma que trae: no se queda
embarazada. Su discurso comienza relatando todo lo referente a los ginecólogos visitados y
los tratamientos realizados. Ella piensa que no se queda embarazada por cuestiones de
menopausia. Ha venido a la cita pero piensa que no servirá para nada. Sólo a la pregunta
del porqué del deseo de un hijo, cuenta que hace dos años su hijo de 10 años "cayó" por el
piso 7º donde viven y aunque no murió al instante lo hizo tres días después y ya antes de
morir pensó: "si muere, quiero quedarme embarazada", pero piensa que esto del niño no
tiene nada que ver con no quedarse embarazada. Ella tiene "muy claro" lo de la muerte del
niño. No insisto en este momento pero sugiero la posibilidad de relación. En la segunda
entrevista se muestra colaboradora pero descreída... "no pienso que tenga que ver, ¿usted
cree?" y ahí en esa pregunta empieza a poder ser escuchado algo del Otro y comienza la
posibilidad de apertura a pensar de una manera nueva lo que le pasa. Establezco la
hipótesis: la culpa por el deseo de muerte implícito en aquel pensamiento marca el precio
de la esterilidad. La paciente ni recoge ni rechaza, lo considera. Propongo hablar del hijo
muerto y aparece el dicho: "¿Cómo no pude estar atento? Tenía la guardia baja". Hablamos
de la posibilidad de psicopatía grave en el niño (múltiples situaciones de extremo riesgo a
lo largo del tiempo) y la paciente habla de haberlo considerado alguna vez pero pensaba
que ya se corregiría, "lo tengo muy claro, pero es posible que me sienta culpable, usted es
la experta, usted sabrá".
Su forma de poder conectar la culpa inconsciente con su síntoma pasa por apoyarse en un
sujeto supuesto saber que no es más que un rodeo para acercarse a su saber propio. En la
tercera entrevista me dice que se ha quedado embarazada, que no sabe cómo ha sido
posible, porque había dejado de tomar el tratamiento de ayuda para la fertilización y que
ahora estaba "muy relajada en ese tema". No es el final de este duelo aún en curso y todavía
generador de síntomas: malestar, mareos y vómitos camuflados con lo que llamaríamos su
historia con los embarazos, La paciente intenta como defensa el aislamiento de la emoción:
se prohibe la alegría, no lo comunica a nadie, sólo después de varias semanas a su marido,
sólo después de enfermar seriamente -por los vómitos- se lo dice a su hija y sólo con la
presencia ecográfica del feto se calma. Su culpa la hace pensar en que engendra un
monstruo.
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Recoger la demanda sin responder a ella (le propongo que hablemos del niño muerto y
olvidemos que quiere embarazarse).
Aceptación del lugar del Sujeto Supuesto Saber, sabiendo que es un saber que se atribuye al
lugar, a la institución, a la ciencia. Esta aceptación autoriza a formular la hipótesis a la vez
que permite el establecimiento de un puente entre lo inconsciente de la paciente, con lo que
está dispuesta a responsabilizarse aun sin serlo, que permitió el desanudamiento de su
deseo.
Este fragmento viene muy bien para comentar algunos equívocos sobre el deseo. Es
frecuente oír, por ejemplo, para este caso, que si no se embaraza será que no quiere. Sin
embargo, aquí podemos ver que no se trata del deseo, sino de lo que hace obstáculo al
mismo. Esto es, abordar el conflicto psíquico.
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La negación maníaca
El momento de encrucijada
Cuando acude a consulta ha dejado el instituto hace un mes, dice que por las mañanas se
levantaba muy nervioso y agitado sólo de pensar que tenía que ir al instituto, Decía que las
cosas no las entendía ni las retenía. La evitación se estaba convirtiendo en su manera de
afrontar lo nuevo (recordemos que estudia 1.º de B. U. P. y por tanto se ha producido el
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cambio del colegio al instituto). La fobia rondaba. Evitaba el instituto como evitó durante
un largo año ver que ya no tenía madre (la abuela la había sustituido en la casa hasta el
momento de la consulta, teniendo que deprimirse para poder irse). Este chico pudo
reincorporarse pero no fue un camino fácil, tuvo que atravesar las distintas encrucijadas en
las que se jugaba su identidad, El fóbico/a se llenará de prevenciones para evitar VER la
pérdida: la ropa que rozó el muerto, el lugar que habitó, los sitios que recorrió no se podrán
tocar, no se podrán pisar a riesgo de una angustia que se cree de muerte.
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REFERENCIAS
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