SISTEMA INTERADO DE GESTIÓN CÓDIGO:

FORMULARIO VERSIÓN:
FECHA:
INSPECCION DE LAVAOJOS
PÁGINA:

UNIDAD: YAULIYACU AREA: ……………………. FECHA: …………………………………..

UBICACIÓN: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

EQUIPO: LAVAOJOS PORTÁTIL

MARCA: ………………………………………………………………. MODELO: ……………………………………………….

FECHA DE INSTALACIÓN:

CALIFICACIÓN
ITEMS DE INSPECCIÓN
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4
LAVAOJOS PORTÁTIL B M B M B M B M
Tanque de Agua (N N)
Nivel de Agua con preservante (N N)
Ductos y mangueras de agua
Tapones y/o cubierta de lavaojos
Presión de lluvia uniforme de lava ojos (N N)
Soporte y Base
Brazos y/o grapas de fijacion del tanque
Instrucciones de uso

NOMBRE DE INSPECTOR

FIRMA DE INSPECTOR

OBSERVACIONES SEMANA 1

OBSERVACIONES SEMANA 2

OBSERVACIONES SEMANA 3

OBSERVACIONES SEMANA 4

Nota: Los elementos identificados con ( N N) son considerados como No Negociables; los mismos que deben ser corregidos de inmediato en caso de avería ó en su
defecto deben ser retirados de operación.

Versión: 01