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Construcción Del Pae
Construcción Del Pae
EXAMEN FÍSICO:
Cabeza: Presenta un cráneo simétrico, con huesos lisos. No presenta
cicatrices o laceraciones. No se encuentran alteraciones.
Cara: Presenta afasia y apraxia, posee simetría facial. No se palpan masas.
Ojos: Presenta ojos simétricos. Las pupilas realizan miosis o midriasis, al
colocarlos con una fuente de luz.
Oídos: Se encuentra simétricos. No se hayan alteraciones. No obedece a las
órdenes que se le da. Presenta un estado de higiene regular.
Nariz: Mucosa nasal intacta, se observa SNG, para alimentación. Presenta
permeabilidad de las vías aéreas. No se hayan alteraciones.
Boca: Se observa mucosa oral deshidratada. No se observa movimientos de
la boca, lengua o maxilares.
Cuello: Presenta un estado de higiene regular. No se hayan alteraciones.
SISTEMA MUSCULO- ESQUELETICO:
Inspección: Presenta disminución de la masa muscular. No se observan
movimientos corporales.
Palpación: Presenta buen tono muscular.
SISTEMA RESPIRATORIO:
Inspección: se observan secreciones en las vías aéreas.
Auscultación: Presenta murmullo vesicular y crepitos.
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Inspección: Presenta un pulso irregular durante la toma de frecuencia
cardiaca y saturación de oxígeno baja.
Palpación: Posee pulso con un ritmo irregular. Se logró palpar 140 latidos por
minuto.
Auscultación: Presenta un ritmo cardiaco inestable.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Inspección: No se observan alteraciones.
Palpación: Blando. No se hayan alteraciones.
Percusión: No se encuentran alteraciones.
Auscultación: Presenta ruidos hidroaereos estables.
APARATO GENITOURINARIO:
Inspección: sin alteraciones.
Palpación: No se hayan alteraciones.
.
PIEL: Presenta una piel pálida, no haya laceraciones o heridas.
( NO OLVIDAR LA RECOLECCIÓN DE DATOS DESDE UN PUNTO DE VISTA
OBJETIVO Y SUBJETIVO) PARA LUEGO PASAR A LA ORGANIZACIÓN DE DATOS
TIENES 3 OPCIONES PARA ORGANIZAR TUS DATOS Y OBTENER
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA APARTIR DE ELLOS
ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN VIRGINA HENDERSON (1OPCIÓN)
EJEMPLO:
NECESIDAD DE RESPIRACIÓN.
La paciente a su llegada desde urgencias lleva gafas nasales por presentar una
saturación de oxígeno baja, pero tras el diagnóstico final y sin mejoría del
estado respiratorio, en la UCI se pauta ventilación mecánica invasiva mediante
intubación orotraqueal para una oxigenoterapia más adecuada, consiguiendo
una saturación al 100%.
NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN.
Esta necesidad se encuentra alterada tanto por su situación clínica como por el
tratamiento pautado (en sedación y con tubo orotraqueal), ya que la paciente es
incapaz de realizar una dieta oral, por lo que se inicia nutrición enteral por
sonda nasogástrica.
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.
NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN.
NECESIDAD DE SEGURIDAD-PROTECCIÓN.
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
Cambio de peso durante los últimos seis meses Si ( ) No ( X )
Apetito: Normal () Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( X )
Dificultad para deglutir: Si ( x ) No ( )
Regurgitación ( ) sialorrea ( ) hematemesis ( ) nauseas ( ) pirosis ( )
SNG: si ( x) no ( ), alimentación ( ) drenaje ( )
Clase 2: Digestión
Abdomen: normal ( X ) distendido ( ) doloroso ( )
Drenaje: si ( ) no ( X ) características ( )
Comentarios adicionales:
...............................................................................................................................
.
Dentadura: completa (x ) Ausente () Incompleta ( ) Prótesis ( )
Mucosa Oral: intacta ( X ) lesiones ( )
Comentarios:
Paciente presenta una mucosa oral sin heridas ni laceraciones.
Clase 3: Absorción
Cambio de peso durante los últimos seis meses Si ( ) No (x )
Peso actual: …….79 Kg……
Clase 4: Metabolismo
Piel Normal si ( ) no ( )enrojecida ( ) Pálida ( X ) con hematoma ( ) Ictericia
( )
Comentarios:
Se observa una piel pálida, seca y sin alteraciones.
Antecedentes familiares de: obesidad ( ) diabetes ( )
Antecedentes de hepatitis: A ( ) B( ) C( )
Problemas congénitos: si ( ) no ( )
Comentarios:
...................................................................................
Clase 5: Hidratación
Piel: Seca ( ) Turgente ( ) Edema ( )
Signo del pliegue ( )
Mucosas: Húmedas ( ) Secas (x )
Sed: aumentada (x) Disminuida ( )
Comentarios:
Paciente presenta hipertermia.
Dominio 3: Eliminación
Clase 1: Función Urinaria
Hábitos vesicales: …… frecuencia: ……
Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( )
Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación: …............
Colector ( ) Fecha de colocación: …...............
Comentarios:
.........................................................................................................................
Edema: Si ( ) No ( X )
Localización: .
Clase 5: Autocuidado:
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1 = Ayuda otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz
(X)
ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilización en la cama x
Deambula x
Ir al Baño / Bañarse x
Tomar Alimentos x
Vestirse x
Dominio 5: Percepción y cognición
Clase 1: Atención;
Alteración de respuestas motoras: si( X ) no( )
Comprensión de información recibida : si( ) no( X )
Comentarios:
Paciente se encuentra despierto........................................
Lagunas mentales: si( ) no( x) frecuentes () Espaciadas ( )
Percepción de entorno: si ( ) no (x)
Comentarios:
......................................................................................
Clase 2: orientación
Orientado: tiempo ( ) espacio ( ) persona ( )
Incapacidad para localizar puntos de referencia en un entorno si( ) no ( )
Comentario:
Paciente se encuentra desorientado debido a la fiebre y dificultad para respirar
que presenta.
Clase 3: Sensación y Percepción:
Alteraciones Cenestésicas Si ( ) No (x)
Clase 4: Cognición.
Alteración del proceso del pensamiento Si (x ) No ( )
Confusiones: Agudas ( ) Crónicas ()
Toma decisiones frente al tratamiento: si( ) no( )
Alteraciones: auditivas( ) visuales( ) olfatorias( ) táctiles( ) gustativas(
)
Clase 5: Comunicación.
Dificultad de expresión …….si( ) no( x)
Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( ); Dislalia: Si ( ) No ( )
Disartria: Si ( ) No ( ); Tartamudeo Si ( ) No ( )
Dificultad para procesar los pensamientos: si ( ) no( )
Defectos del lenguaje: ......................................................
Comentarios: .....................................................................
Dominio 6: Auto percepción
Clase 1: Auto concepto; clase 2: autoestima; clase 3: imagen corporal.
Falta de iniciativa: Si ( ) No ( x)
Participación en el auto cuidado: Si ( ) No (x) …………………………
Sentimientos de culpa: Si ( ) No (x )
Sentimiento de fracaso: Si ( ) No (x )
Comentarios: …………….
Resentimiento: Si ( ) No (x )
Cólera: Si ( ) No ( x)
Temor: Si ( x ) No ( )
Expresiones de duda; Si ( ) No ( x ); Apatía Si () No ( x) Ansiedad Si
( x) No ()
Falta de iniciativa Si ( ) No ( x)
Desesperanza: si ( ) no ( x)
Acepta sus puntos fuertes Si ( ) No ( )
Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )
Está satisfecho consigo mismo: si ( ) no ( )
Comentarios:.............................................................................
Expresiones negativas sobre sí mismo: Si ( ) No ( )
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) media( ) Baja ( )
Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( )
Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )
Trastorno de la imagen corporal: si ( ) no ( )
Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si ( ) No ( )
Comentarios:…………………………………………………………………………...
Temor a la soledad: ……………………………………………………………….