LOGO PERMISO DE INGRESO A Ver.

00 Fecha: XX/XX/2019
SUBCONTRATISTAS
ESPACIOS CONFINADOS Página 1 de 2

OBRA: CENTRO COMERCIAL REAL PLAZA ESTE

EMPRESA:
El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en el lugar de trabajo hasta que la
tarea se haya completado.
FECHA HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO

NOMBRE SOLICITANTE AREA

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales
identificados en la planificación del trabajo?

¿El sistema de ventilación y extracción es de tipo industrial y se encuentra operativo?

¿La iluminación es adecuada para la labor a realizar?

¿La atmósfera del espacio confinado se encuentra libre de gases tóxicos?

¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?

¿Cuénta con el EPP específico (arnés, líneas de vida y otros)

¿Las condiciones de accesibilidad al espacio confinado reune la seguridad necesaria?

¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras
actividades en el espacio confinado?
EQUIPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA
N° EQUIPO OBSERVACION BUENO (B) / MALO (M)

1.

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9.

10.

APROBACIONES
JEFE DE GRUPO O NOMBRE FIRMA
CAPATAZ O MAESTRO DE
OBRA SUBCONTRATISTA
 JEFE DE GRUPO O
CAPATAZ O MAESTRO DE
OBRA SUBCONTRATISTA
NOMBRE FIRMA
JEFE DE AREA O SECTOR
CONSORCIO HV-DVC

NOMBRE FIRMA
INGENIERO RESPONSABLE
SUBCONTRATISTA

NOMBRE FIRMA
RESPONSABLE DE SSMA
SUBCONTRATISTA

NOMBRE FIRMA
DEPARTAMENTO DE SSMA
CONSORCIO HV-DVC
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SUBCONTRATISTAS
ESPACIOS CONFINADOS Página 2 de 2

En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividad conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.

PERSONAL INVOLUCRADO

N° NOMBRE COMPLETO DNI FIRMA

1.

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Una vez terminado el trabajo, este permiso deberá

ser devuelto al Departamento de Seguridad, Salud
Ocupacional y Medio Ambiente