FORM.

01/2021
GOBIERNO AUTÓNOMO REGIONAL DEL GRAN CHACO
Formulario de Verificación de Documentos - Check List
ANTICIPO - PREINVERSION (EDTP) - INVERSION (Obra - Supervisión)
INVERSIÓN - SOLICITUD DE PAGO DE CERTIFICADO DE AVANCE DE OBRA N° 2 (CAO 2)
PROYECTO: CONSTRUCCIÓN MATADERO YACUIBA
CODIGO SISIN: 253 - 00070 - 00000
CERTIFICADO Nº: 2
MUNICIPIO: YACUIBA PERIODO DEL CAO: De 01/08/2021 al 31/08/2021
PROVINCIA: GRAN CHACO Fecha inicio: 23/10/2013
DEPARTAMENTO: TARIJA Plazo (dias): 90
ENTIDAD EJECUTORA: G.A.R.G.CH. Ampliación de Plazo (dias):
EMPRESA CONTRATISTA: "THIAGO S.R.L."
NIT: 1148056012
FECHAS DE CONTROL
RECIBIDO DESPACHADO
Con documento marcar √ Supervisor:

No corresponde, marcar: X Fiscal:

Falta de documento dejar en blanco: SROPEH:

MARCAR A QUE SOLICITUD SREF:

CORRESPONDE

X
Acompañamiento

PREINVERSION

SUPERVISION

CONTROL
INVERSION
ANTICIPO

DOCUMENTOS OBSERVACIONES
Fisc. SROPEHSREF

1 Certificación Presupuestaria firmada por el Responsable de Presupuestos.

2 Fotocopia de Memorandum de Designación del Supervisor o Fiscal.

3 Fotocopia de Orden de Inicio.

Informe de Conformidad y Solicitud de Pago, Nota de Presentacion emitido por el Fiscal de Obra (firmado por Director de
4 SROPEH y Secretario Regional OPEH) Y Comunicación Interna de SROPEH a SREF.

5 Informe Técnico de Conformidad del Supervisor (Firma y Sello: Recepción).

6 Solicitud de Pago del Certificado - Planilla del Supervisor o Consultor, al Fiscal (Firma y Sello: Recepción).

Nota de la Empresa confirmando el nombre de las empresas que emiten las facturas y son beneficiarias del pago - de
7 acuerdo al % de participación (para Asoc. Accidental)

8 Solicitud de Anticipo ó Solicitud de Pago de Planilla - Certificado del Contratista al Supervisor ó del Supervisor al
Fiscal (Firma y Sello: Recepción) e Informe Tecnico de Contratista.
Factura girada a nombre de G.A.R.G.CH. que solicitará SREF (NIT: 344970020) (Para la Planilla de Liquidación Final se
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adjuntará todas las facturas emitidas).
Certificado y Planilla de Avance de Obra (CAO) o Supervision de Obra (CAS) s/g TDRs (Firma y sello: Empresa
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Constructora, Supervisor y Fiscal de Obra).
Cómputos Métricos y Croquis - Planos (Firma y sello:Empresa Constructora y Supervisión). Adjuntar Acta de
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Medicion de cantidades de obra del periodo correspondiente.
Resultados y Resumen de Ensayos y/o Análisis realizados (Firma y Sello:Empresa Constructora y/o Supervisión) y
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Copia de Certificados de Calidad y Resumen de los Materiales empleados.
Cronograma de avance real original o vigente a colores (Firma y Sello: Empresa Constructora y Supervisión). Debe
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incluir ruta critica.

14 Archivo Fotográfico Detallado por Item (a colores) con descripcion.

15 Fotocopia del Libro de Ordenes debidamente notariada (correspondiente al período).

16 Fotocopia del Certificado de Inscripción N.I.T., Cedula Identidad y SIGEP actualizado.

17 Fotocopia del Poder Notarial del Representante Legal (si corresponde)

Fotocopia de Boleta de Garantía ó Póliza de Cumplimiento de Contrato vigente y de Boleta - Póliza de Correcta
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Inversión de Anticipo vigente (si corresponde).

19 Fotocopia de Seguros vigente (si corresponde).

20 Planos AS BUILT físico y digital (Solo para Certificado - Planilla de Liquidacion Final).

21 Fotocopia de la Protocolización de la Minuta Contrato efectuado mediante Notaría de GARGCH (si corresponde).

22 Fotocopias de Contrato(s) Modificatorios (s), Orden de Cambio y Orden de Trabajo (si corresponde).

23 Fotocopia de Testimonio de Constitución de Asociación Accidental (si corresponde).

24 Fotocopias de Actas de Recepción Provisional y Definitiva (solo para Certificado - Planilla de Liquidacion Final).

No Adeudo a la Seguridad Social de Largo Plazo (SSO) y/o al Servicio Integral de Pensiones (SIP) (Para
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Empresas, Asociación Accidental y Unipersonales).

FISCAL / SUPERVISOR Director / S.R.O.P.E.H. Secretario ROPEH PROFESIONAL REVISOR Vo. Bo. RESP. CONTABILIDAD Vo. Bo. JEFE
GARGCH GARGCH GARGCH UNIDAD FINANCIERA UNIDAD FINANCIERA UNIDAD FINANCIERA

La empresa solicitante debe presentar: 2 originales y 4 copias.

Los documentos son originales a excepción de los indicados como "fotocopias". Los Diagramas y Graficos impresos a COLORES
Todos los documentos deben estar firmados y rubricados por los Responsables titulares o Firmas Autorizadas. No se aceptarán enmiendas, sobrescrituras, borrones, ni raspaduras.
TODAS LAS CASILLAS RELLENOS EN BLANCO SON LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS POR EL G.A.R.G.CH. PARA PROCESAR EL PAGO.
EL PRESENTE FORMULARIO NO DEBE SER MODIFICADO EN SU CONTENIDO Y DEBE SER LLENADO "MANUALMENTE".
Versión 1 (Vigente a partir del 1 de Septiembre de 2021)