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NIT 901349860-5
Datos personales y laborales:
Nombre(s) y apellido(s):
Número de identificación:
Fecha de nacimiento:
Profesión u oficio:
Teléfono(s):
Correo electrónico:
Dirección de
correspondencia:
Departamento y municipio
de residencia:
Entidad/Institución pública
donde labora:
Empleo (denominación,
código y grado):
Firmo en la ciudad de ________________ el día _____, del mes de _______________ del año 20___