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SAV-002
DD
Clave
Clnica
01
UMF 003
Modalidad
32
07
2015
MM
AAAA
0516966454 - 6
CURP:
SOMM960318MOCTRY10
Nombre:
Agregado de Identidad
Mes de nacimiento
01219963
03
Los datos personales recabados sern protegidos y sern incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales denominado Sistema de Registro de Beneficiarios, con fundamento en los
artculos 84 de la Ley del Seguro Social y, 67 y 68 del Reglamento de la Ley del Seguro Social en Materia de Afiliacin, Clasificacin de Empresas, Recaudacin y Fiscalizacin y cuya finalidad es
contener, proteger, ordenar y clasificar los datos de los derechohabientes del Instituto (asegurados y sus beneficiarios), el cual fue registrado en el Listado de Sistemas de Datos Personales
ante el Instituto Nacional de Transparencia, Acceso a la informacin y Proteccin de Datos Personales (www.inai.org.mx). La Unidad Administrativa responsable del Sistema de Datos
Personales es la Direccin de Incorporacin y Recaudacin del Seguro Social en coordinacin con la Direccin de Innovacin y Desarrollo Tecnolgico del IMSS y la direccin donde el interesado
podr ejercer los derechos de acceso y correccin ante la misma es la Unidad de Medicina Familiar o la Subdelegacin de control del domicilio del asegurado. Lo anterior se informa en
cumplimiento del Decimosptimo de los Lineamientos de Proteccin de Datos Personales, publicados en el Diario Oficial de la Federacin el 30 de septiembre de 2005.
JIUTEPEC MORELOS
19 OCTUBRE 2016
Firma del asegurado
Lugar y fecha
Declaro y manifiesto bajo protesta de decir verdad que lo datos asentados en cada requisito son correctos y corresponden a la verdad, apercibido que de conformidad con el artculo 314 de la
Ley del Seguro Social, se me reputar como fraude y se me sancionar como tal, en los trminos del Cdigo Penal Federal, el obtener, as como el propiciar la obtencin, de los seguros,
prestaciones y servicios que esta Ley establece, sin tener el carcter de derechohabiente, mediante cualquier engao o aprovechamiento de error, ya sea en virtud de simulacin, sustitucin de
personas o cualquier otro acto, lo cual podr ser verificado por el Instituto en cualquier momento, en uso de sus facultades de comprobacin como organismo fiscal autnomo.
Homoclave en el Registro Federal de Trmites y Servicios:
IMSS-02-066-A
IMSS-02-066-B
IMSS-02-066-C
IMSS-02-066-D
IMSS-02-066-E
IMSS-02-066-F
IMSS-02-066-G
IMSS-02-066-H
IMSS-02-066-I
IMSS-02-066-J
IMSS-02-066-K
IMSS-02-066-L
IMSS-02-066-M
IMSS-02-066-N
IMSS-02-066-O
Cadena original:
Sello digital:
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Secuencia notarial:
ff47b252-428f-49cd-b108-4eefc0d5cb72
Nmero de serie:
00000000000000000001
"De conformidad con los artculos 4 y 69-M, fraccin V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trmites y servicios debern publicarse en el Diario Oficial de la Federacin (DOF)"
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