Ciudad, _día_ de __mes__ de 202___

Señores,
Empresa y/o área a la que va dirigida
SALUD TOTAL EPS-S S.A.
Ciudad.

REFERENCIA: AUTORIZACIÓN CONSULTA ANTECEDENTES JUDICIALES FISCALES

DISCIPLINARIOS DATACRÉDITO Y LAFT, DECLARACIÓN JURAMENTADA CONFLICTO DE
INTERESES

(NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL)

identificado (a) como aparece al pie de mi firma, obrando en nombre propio o en calidad de representante
legal de (NOMBRE COMPLETO DE LA SOCIEDAD) autorizo
expresamente a SALUD TOTAL EPS-S S.A. a:

1. Realizar las consultas pertinentes de los antecedentes judiciales, fiscales, disciplinarios,

Datacrédito, listas restrictivas de lavado de activos y financiación de terrorismo (LA/FT) y demás
que se consideren necesarios para constatar la situación jurídica de la sociedad que represento.

2. Cancelar, saldar o dar por terminado todas las operaciones, negocios o contratos, en caso de
suministrar información falsa o inexacta y que afecte legal o patrimonialmente a la empresa. En
este caso, SALUD TOTAL EPS-S S.A. se exime de toda responsabilidad con el proveedor o
contratista por la información errónea, falsa o inexacta que haya proporcionado en este
documento.

Y declaro expresamente que:

1. Bajo la gravedad de juramento, que no estoy o he estado reportada(o), o que ni la empresa que
represento, ni ninguno de los miembros de la junta directiva o de sus socios está o han estado
reportados, dentro de las listas restrictivas de lavado de activos y financiación de terrorismo
(LA/FT) y demás que se consideren necesarios para constatar mi situación jurídica y/o la situación
jurídica de la sociedad que represento.

2. Bajo la gravedad de juramento, Si No tengo parentesco familiar, relación de amistad con

algún o ningún miembro de SALUD TOTAL EPS-S S.A.

NOTA: En caso de tener parentesco familiar y/o relación de amistad con algún miembro de SALUD
TOTAL EPS-S S.A. diligenciar el siguiente cuadro:

No Cargo en SALUD TOTAL EPS-S

Apellidos y Nombres Parentesco
. S.A.
1.
2.
3.
4.

3. Con el propósito de dar cumplimiento a las normas legales y en especial a lo contemplado en la

Circular Externa 009 del 2016 expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, los recursos
financieros y dinerarios como proveedor / contratista / arrendador y/o arrendatario de SALUD
TOTAL EPS-S S.A. provienen de las siguientes fuentes:

A-GADM-F007 V. 4.0 2020

1
 (Detalle de la ocupación, oficio, profesión, actividad, negocio,
etc.)___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

4. Los bienes y servicios entregados a SALUD TOTAL EPS-S S.A. No provienen de actividades ilícitas,
han sido debidamente nacionalizados, no son productos de contrabando y no son productos de
venta restringida, y si lo son, tienen las correspondientes autorizaciones o licencias.

5. Si No Manejo recursos públicos.

En el caso de que la respuesta sea afirmativa explique su razón:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

6. Si No Dispongo del manejo de recursos públicos.

En el caso de que la respuesta sea afirmativa explique su razón:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

7. Si No Ostento algún familiar hasta el segundo grado de consanguinidad, segundo de afinidad

y primero civil algún grado de poder público y/o gozo de algún reconocimiento público.
En caso que la respuesta sea afirmativa explique su razón:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Cordialmente,

_______________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS
Tipo de documento de identidad: CC ___ CE ___
Numero de documento: ____________________
Representante Legal
NOMBRE COMPLETO DE LA SOCIEDAD HUELLA
NIT _______________________________

 La autorización dada en el punto uno (1) del presente formulario tiene vigencia de un (1) año contado
a partir de la fecha de suscripción.
 Se prohíbe alterar y/o modificar el contenido de los documentos exigidos con ocasión a la presentación
de la propuesta, cualquier alteración y/o modificación dará lugar al rechazo a la misma.

HABEAS DATA -POLÍTICA PARA EL TRATAMIENTO DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES

Salud total Epss S.A. Entidad promotora de Salud, identificada con el NIT 800.130.907 – 4 con domicilio
principal en la dirección carrera 18 109 15, Bogotá, Colombia, reconoce la importancia de la seguridad,
privacidad y confidencialidad de los datos personales de sus protegidos, usuarios, colaboradores,
proveedores, accionistas, aliados y en general de todos sus grupos de interés respecto de los cuales ejerce
tratamiento de información personal, por lo que en cumplimiento de las disposiciones constitucionales y
legales, adoptó la POLÍTICA PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES al tenor de la Ley 1581 de
2012. Vigilado Supersalud
A-GADM-F007 V. 4.0 2020
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