“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de independencia”

UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR CACERES VELASQUEZ

FACULTAD DE ENFERMERÍA

HOSPITAL REGIONAL MANUEL NÚÑEZ

BUTRÓN

INTERNADO DE ENFERMERÍA

SERVICIO DE EMERGENCIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

APLICADO A PACIENTE PEDIATRICO

INTERNA DE ENFERMERÍA:

WENDY SHANELEE TRUJILLO FLORES

JEFA DE SERVICIO:

LIC.CORINA QUISPE DE LA CRUZ

PUNO - PERÙ
2021
 DEDICATORIA

Este trabajo lo dedico a:

Dios por permitirme la vida
y por estar siempre
presente en ella.

A mis padres por haberme

apoyado en todo momento y
motivarme día a día a ser
mejor.

A mi licenciada jefa de
Servicio, por permitirme
aprender de ella y
brindarme sus enseñanzas.
 INTRODUCCIÓN

La misión de la Enfermera es brindar ayuda a los individuos, las familias y

las comunidades en todas las etapas del ciclo vital; respetando los
principios científicos, humanísticos y éticos, fundamentados en el respeto a
la vida y a la dignidad humana.

Para el profesional de Enfermería se hace sumamente importante la

aplicación del proceso del cuidado de enfermería, el cual es una
metodología de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados
que permite identificar y satisfacer necesidades prestando cuidados de una
forma racional, lógica y sistemática.

El proceso implica habilidades que un profesional de enfermería debe

poseer cuando se tengan que comenzar la fase inicial del proceso. Tener
estas habilidades contribuye a la mejora de la atención del profesional de
enfermería al cuidado de la salud del cliente, incluyendo el nivel de salud
del mismo, y de su familia.

Para el plan de atención se realizó a través de la recolección de datos,

examen físico, elaboración de diagnóstico, evaluación del estado de salud
del paciente, siguiendo los pasos del proceso de enfermería: valoración,
diagnóstico, planeamiento, ejecución y evaluación.
 ÍNDICE
DEDICATORIA................................................................................................................ii

INTRODUCCIÓN...........................................................................................................iii

1. VALORACIÓN:......................................................................................................13

DATOS DE FILIACIÓN:............................................................................................13

SITUACIÓN ACTUAL:..............................................................................................13

DIAGNÓSTICO MÉDICO:........................................................................................13

TRATAMIENTO MÉDICO:.......................................................................................13

EXAMEN FÍSICO:......................................................................................................14

VALORACIÓN POR DOMINIOS:............................................................................15

II. DIAGNÓSTICO:........................................................................................................17

II. PLANIFICACIÓN...................................................................................................20

III. EJECUCIÓN........................................................................................................23

IV. EVALUACIÓN....................................................................................................24

ANEXOS.........................................................................................................................25

.........................................................................................................................................25
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

Proceso de Atención de Enfermería

Marco conceptual: Accidente cerebrovascular

1. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Un accidente cerebrovascular sucede cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro
se detiene. Algunas veces, se denomina "ataque cerebral". Si el flujo sanguíneo se
detiene por más de pocos segundos, el cerebro no puede recibir nutrientes y oxígeno.
Las células cerebrales pueden morir, lo que causa daño permanente.

Causas

Hay dos tipos principales de accidente cerebrovascular:

 Accidente cerebrovascular isquémico

 Accidente cerebrovascular hemorrágico

El accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando un vaso sanguíneo que irriga

sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de sangre. Esto puede suceder de
dos maneras:

 Se puede formar un coágulo en una arteria que ya está muy estrecha. Esto se
denomina accidente cerebrovascular trombótico.
 Un coágulo se puede desprender de otro lugar de los vasos sanguíneos del
cerebro, o de alguna parte en el cuerpo, y trasladarse hasta el cerebro. Esto se
denomina embolia cerebral o accidente cerebrovascular embólico.

Los accidentes cerebrovasculares isquémicos también pueden ser causados por una
sustancia pegajosa llamada placa que puede taponar las arterias. Un accidente
cerebrovascular hemorrágico ocurre cuando un vaso sanguíneo de

una parte del cerebro se debilita y se rompe. Esto provoca que la sangre se escape hacia
el cerebro. Algunas personas tienen defectos en los vasos sanguíneos del cerebro que
hacen que esto sea más probable. Estos defectos pueden incluir:

 Aneurisma
 Malformación arteriovenosa (MAV)
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos también pueden ocurrir cuando

alguien está tomando anticoagulantes, como warfarina (Coumadin). La presión arterial
muy alta puede hacer que los vasos sanguíneos se revienten, ocasionando un accidente
cerebrovascular hemorrágico.

Un accidente cerebrovascular isquémico puede presentar sangrado y convertirse en un

accidente cerebrovascular hemorrágico.

La presión arterial alta es el principal factor de riesgo para los accidentes

cerebrovasculares. Otros factores de riesgo importantes son:

 Frecuencia cardíaca irregular, llamada fibrilación auricular

 Diabetes
 Antecedentes familiares de la enfermedad
 Colesterol alto
 Aumento de la edad, especialmente después de los 55 años
 Origen étnico (las personas de raza negra son más propensas a morir de un
accidente cerebrovascular)

El riesgo de accidente cerebrovascular es también mayor en:

 Personas que tienen cardiopatía o mala circulación en las piernas causada por
estrechamiento de las arterias
 Personas que tienen hábitos de un estilo de vida malsano tales como el
tabaquismo, una dieta rica en grasa y falta de ejercicio
 Mujeres que toman píldoras anticonceptivas (especialmente las que fuman y son
mayores de 35 años)
 Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo durante el embarazo
 Mujeres que toman terapia de reemplazo hormonal

Síntomas:

Los síntomas de un accidente cerebrovascular dependen de qué parte del cerebro esté
dañada. En algunos casos, es posible que una persona no se dé cuenta de que ha tenido
un accidente cerebrovascular.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

La mayoría de las veces los síntomas se presentan de manera súbita y sin aviso.
Pero, los síntomas pueden ocurrir intermitentemente durante el primero o segundo día.
Los síntomas por lo general son más graves cuando el accidente cerebrovascular acaba
de suceder, pero pueden empeorar lentamente. Si el accidente cerebrovascular es
causado por sangrado en el cerebro, se puede presentar un dolor de cabeza. El dolor de
cabeza:

 Comienza repentinamente y puede ser intenso

 Puede empeorar al acostarse bocarriba
 Lo despierta si está dormido
 Empeora cuando se cambia de posición o cuando se agacha, hace esfuerzo tose

Otros síntomas dependen de la gravedad del accidente cerebrovascular y de la parte del

cerebro afectada. Los síntomas pueden incluir:

 Cambio en la lucidez mental (incluso, somnolencia, pérdida del conocimiento y

coma)
 Cambios en la audición o en el sentido del gusto
 Cambios que afectan el tacto y la capacidad de sentir dolor, presión o
temperaturas diferentes
 Confusión o pérdida de memoria
 Dificultad para deglutir
 Dificultad para leer o escribir
 Mareos o sensación anormal de movimiento (vértigo)
 Problemas con la vista, como disminución de la visión, visión doble o
ceguera total
 Falta de control de esfínteres
 Pérdida del equilibrio o coordinación, o problemas para caminar
 Debilidad muscular en la cara, el brazo o la pierna (por lo regular solo en un
lado)
 Entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo
 Cambios emocionales, de personalidad o de estado de ánimo
 Problemas para hablar o entender a otros que estén hablando

Pruebas y exámenes
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

Verificar si hay problemas con la visión, el movimiento, la sensibilidad, los

reflejos, la comprensión y el habla. El médico y el personal de enfermería repetirán este
examen a lo largo de un período de tiempo para ver si el accidente cerebrovascular está
empeorando o mejorando. Auscultar las arterias carótidas en el cuello con un
estetoscopio para ver si hay un ruido anormal, llamado soplo, que es causado por flujo
sanguíneo anormal. Revisar si hay presión arterial alta.

Le pueden hacer los siguientes exámenes para ayudar a encontrar el tipo, la localización
y la causa del accidente cerebrovascular y descartar otros problemas:

 Una angiografía de la cabeza para buscar un vaso sanguíneo que está bloqueado
o sangrando.
 Un dúplex carotídeo (ecografía) para ver si se han estrechado las arterias
carótidas del cuello.
 Una ecocardiografía para ver si el accidente cerebrovascular pudo haber sido
causado por un coágulo sanguíneo proveniente del corazón.
 Una angiografía por resonancia magnética (ARM) o angiografía por tomografía
computarizada para ver si hay vasos sanguíneos anormales en el cerebro.

Otros exámenes incluyen:

 Exámenes de sangre
 Un electrocardiograma (ECG) y un monitoreo del ritmo cardíaco

Tratamiento:

Un accidente cerebrovascular es una emergencia. Se necesita tratamiento inmediato o

busque atención médica de emergencia ante los primeros signos de accidente
cerebrovascular.

Las personas que están experimentando síntomas de un accidente cerebrovascular deben

llegar al hospital lo más rápido posible. Si el accidente cerebrovascular fue causado por
un coágulo sanguíneo, se puede administrar un fármaco trombolítico para disolverlo.
Para que sea efectivo, este tratamiento debe iniciarse dentro de las 3 a 4 ½ horas
posteriores al inicio de los síntomas. Cuanto más rápidamente se inicie este tratamiento,
mejores serán las probabilidades de un buen desenlace clínico.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

Otros tratamientos administrados en el hospital dependen de la causa del

accidente cerebrovascular. Estos pueden incluir:

 Anticoagulantes, como heparina o warfarina (Coumadin), ácido acetilsalicílico

(aspirin) o clopidogrel (Plavix).
 Medicamentos para controlar los factores de riesgo como la hipertensión arterial,
la diabetes y el colesterol alto.

Procedimientos especiales o cirugía para aliviar los síntomas o prevenir más accidentes
cerebrovasculares.

 Nutrientes y líquidos.
 La fisioterapia, la terapia ocupacional, la logopedia y la terapia de deglución se
iniciarán en el hospital. Si la persona presenta problemas graves de deglución,
probablemente será necesaria una sonda de alimentación en el estómago (sonda
de gastrostomía).

El objetivo del tratamiento después de un accidente cerebrovascular es ayudarle a

recuperar la mayor funcionalidad posible y prevenir accidentes cerebrovasculares
futuros.

La recuperación de su accidente cerebrovascular comenzará mientras usted esté todavía

en el hospital o en un centro de rehabilitación. Y continuará cuando deje el hospital o el
centro de rehabilitación para irse a casa. Asegúrese de asistir a las citas de control con
su proveedor de atención médica después de ir a casa.

Grupos de apoyo

Hay apoyo y recursos disponibles en la Asociación Americana del Ataque Cerebral

(American Stroke Association) en la página -- www.strokeassociation.org.

Expectativas (pronóstico)

El pronóstico de una persona después de un accidente cerebro vascular depende de:

 El tipo de accidente cerebrovascular

 La cantidad de tejido cerebral dañado
 Qué funciones corporales han resultado afectadas
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

 Qué tan rápido se administró el tratamiento

Los problemas para moverse, pensar y hablar con frecuencia mejoran en las

semanas o meses siguientes a un accidente cerebrovascular. Muchas personas que han

sufrido un accidente cerebrovascular seguirán mejorando en los meses o años siguientes
a este. Más de la mitad de las personas que tienen un accidente cerebrovascular son
capaces de desenvolverse y vivir en el hogar. Otras personas no son capaces de cuidarse
sin ayuda. Si el tratamiento con trombolíticos tiene éxito, los síntomas de un accidente
cerebrovascular pueden desaparecer. Sin embargo, las personas con frecuencia no llegan
al hospital a tiempo para recibir estos fármacos o no pueden tomarlos debido a una
afección. Las personas que tienen un accidente cerebrovascular por un coágulo de
sangre (accidente cerebrovascular isquémico) tienen una mejor probabilidad de
sobrevivir que aquellas que tienen un accidente cerebrovascular por sangrado en el
cerebro (accidente cerebrovascular hemorrágico). El riesgo de un segundo accidente
cerebrovascular es mayor durante las semanas o meses después del primero. El riesgo
empieza a disminuir después de este lapso.

Cuándo contactar a un profesional médico:

El accidente cerebrovascular es una emergencia que debe tratarse de inmediato.

Existe una sigla en inglés (F.A.S.T.) que facilita recordar las señales de un accidente
cerebrovascular y lo que debe hacer si cree que ha ocurrido un accidente
cerebrovascular. La acción más importante a tomar es llamar al número local de
emergencias si alguien tiene síntomas de este problema. F.A.S.T. son las siglas en inglés
de:

 FACE (cara). Pídale a la persona que sonría. Revise para ver si uno de los lados
de la cara se cuelga.
 ARMS (brazos). Pídale a la persona que levante ambos brazos. A ver si un brazo
se desplaza hacia abajo.
 SPEECH (habla). Pídale a la persona que repita una oración simple. Revise para
ver si arrastra las palabras y si la frase se repite correctamente.
 TIME (tiempo). Si una persona presenta alguno de estos síntomas, el tiempo es
esencial. Es importante llegar al hospital lo antes posible. Llame al número local
de emergencias de inmediato para asistencia de emergencia.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

2. SISTEMA NERVIOSO Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Macroscópicamente el sistema nervioso se divide en 02 partes fundamentales:

1. Sistema nervioso central (S.N.C.)

2. Sistema nervioso periférico (S.N.P.)

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Está constituido por colecciones neuronales que se interconectan en el cerebro y en le

médula espinal.

CRANEO: El cerebro se localiza dentro del cráneo y se divide en 02 partes

primordiales: el cráneo en sí mismo y los huesos de la cara.

ENCÉFALO: Pesa aproximadamente 1 kg. y medio, y se divide en 3 partes

principales:

1. Cerebro
2. Tronco cerebral
3. Cerebelo

VALORACIÓN NEUROLÓGICA: Resultante de la alteración de las estructuras.

V.N. completa suele realizarse por etapas, dependiendo del estado del paciente y

de la urgencia que requiera la recogida de datos, constará de:

 01 historia; y
 01 exploración neurológica

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: De Adulto: Exploración Física:

1. Estado Mental:

a. Nivel de conciencia

b. Orientación

c. Estado de ánimo y conducta

 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

d. Capacidad cognoscitiva

e. Vocabulario

f. Memoria

2. Función de los nervios craneales.

3. Lenguaje y Habla

4. Signos meningeos

5. Estado sensorial: Tacto, temperatura - Dolor, propiocepción.

6. Situación motriz: marcha y postura, tono muscular, vigor muscular,

coordinación, movimientos involuntarios, reflejo de estiramiento muscular

ESCALA DE COMA DE GLASLOW: Consiste en la valoración de 3 áreas de

valoración neurológica.

1. Apertura de los ojos.

2. Calidad de la respuesta motriz
3. Calidad de la respuesta verbal.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

1. VALORACIÓN:
DATOS DE FILIACIÓN:
1. Nombre y apellido: MIRIAM YASMIN BERNEDO
DIAZ
2. Edad: 2 años
3. Sexo: Femenino
4. Raza: Mestiza
5. Lugar de nacimiento: Puno
6. Lugar de procedencia: Puno
7. Nacionalidad: Peruana
8. Estado civil: Soltera
9. Grado de instrucción: -
10. Ocupación: -
11. Idioma: Español
12. Religión: Católica
13. Documento Nacional de Identidad: 91407507
14. Fecha de Ingreso: 29/08/2021
SITUACIÓN ACTUAL:
1. Tiempo de enfermedad: 5 días
2. Forma de inicio: Brusco
3. Curso: Progresivo
4. Signos y síntomas:
5. Relato cronológico: Paciente pediatrico de sexo femenino de 2 años de edad,
ingresa al Hospital Regional de Puno al servicio de Pediatria en compañía de su
madre y del personal de salud, el cual indica paciente sufrió una caída
accidental, al examen general en aparente Mal estado general, paciente no
responde a interrogatorio, con Glasgow 7/15 (TEC grave), presenta hematoma
en región parietal izquierdo con una medida de 6x6 cm2 y una herida suturada
de 4x4 cm2.

DIAGNÓSTICO MÉDICO:
 Transtorno del estado de consciencia: conceinte
 Accidente Cerebro Vascular Hemorrágico.
 Neumonía aspirativa.

TRATAMIENTO MÉDICO:
 NaCl 0.9% 1000cc + Sulfato de Magnesio > XXX gotas por minuto.
 Ceftriaxona 2g c/24 horas
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

 Clindamicina 600 mg c/8horas.

 Manitol 20% 120cc c/6horas
 Fenitoína 100 mg c/8horas
 Dexametasona 4mg c/8horas.
 Ranitidina 50mg c/8horas.
 Dimenhidrinato 50mg c/8horas.
 Nifedipino 10mg c/6horas
 Captopril 25mg c/8horas VO. PRN (P/A >160/100)

EXAMEN FÍSICO:
CABEZA: Buena implantación capilar, hematoma en región parietal izquierdo con una
medida de 6x6 cm2 y una herida suturada de 4x4 cm2.

CARA: Simétrica, debilidad en reflejos de succión y deglución. Mucosas secas, poco

turgentes.

OJOS: Simétricos, poco fotoreactivos.

NARIZ: bien implantada, presencia de secreción sanguinolenta, pelos nasales presentes.

No laceraciones aparentes. Con máscara de oxígeno con bolsa de reservorio.

OÍDOS: Simétricos, presencia de poco cerumen.

BOCA: Simétrica, con presencia de sangrado y secreciones constantes, dificultad para

abrir la cavidad, presencia de bajalenguas para administración de medicamentos y
aspiración de secreciones.

CUELLO: Cilíndrico, corto, movilidad disminuída, no adenomegalias.

TORAX: simétrico con expansión pulmonar disminuida, poca presencia de

vellosidades, manchas cutáneas acorde a edad, tetillas hundidas, presencia de tiraje
intercostal,

ABDOMEN: Piel pálida leve, no crecimiento anormal de órganos, voluminoso, ruidos

hidroaéreos ausentes. Blando depresible.

EXTREMIDADES: superiores e inferiores simétricos, inmóviles, con fuerza muscular

disminuida, tono muscular disminuido, poco turgente, presencia de ampollas en
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

miembro superior izquierdo, presencia de catéter periférico en ambos miembros

superiores. Marcas equimóticas múltiples en ambos brazos.

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO: Fuerza muscular nula; reacción a estimulo

doloroso nulo, paciente en reposo absoluto, posición semi-fowler.

GENITALES: piel oscura, poco turgente, eliminación urinaria por sonda Foley
conectada a bolsa colectora para control; meato urinario intacto.

RECTO: limpieza regular, presencia de arrugas acentuadas en región anal.

Medios Invasivos Presentes:

 Catéter Venoso Periférico con bránula #24 en miembro superior derecho.

 Electrodos de 5 derivaciones – tórax.

VALORACIÓN POR DOMINIOS:

DOMINIO 1: Promoción de la Salud

- Paciente con alteración de consciencia (coma).

- Incapacidad para realizar actividades motoras.
DOMINIO 2: Nutrición

- Paciente sin reflejos de deglución.

- Paciente con indicación de NPO.
- Paciente con mucosa oral seca
- Paciente presenta catéter periférico permeable
- Paciente con IMC elevado.
- Paciente con mucosa oral seca, con presencia de secreciones mucosas turias con
restos de hoja de coca masticada.
DOMINIO 3: Eliminación e intercambio

- Presencia de sonda vesical

- Orina ligeramente colúrica
- Presencia de pañal para deposiciones
- Presencia de flemas constantes, y dificultad para eliminarlas.
- Presencia de sangrado a nivel nasal y oral.
- Presencia de máscara con bolsa de reservorio para apoyo ventilatorio.
- Paciente con saturación de <85%
- Temperatura de 39°C
DOMINIO 4: Actividad reposo

- Paciente presenta alteración del nivel de consciencia (coma)

 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

- Incapacidad para realizar actividades motoras.

- Paciente en reposo prolongado en una misma posición
DOMINIO 5: Percepción/Cognición

- Paciente con alteración de consciencia (coma).

DOMINIO 6: Autopercepción

- Paciente con alteración de consciencia (coma).

DOMINIO 7: Rol/ relaciones

- Paciente con alteración de consciencia (coma).

DOMINIO 8: Sexualidad

- No presenta problemas en este dominio

DOMINIO 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrés

- Paciente presenta deterioro funcional.

- Familiares no aceptan la realidad y situación de su padre.
DOMINIO 10: Principios vitales

- Sus prácticas religiosas e ideas culturales no interfieren con su tratamiento.

DOMINIO 11: Seguridad/Protección

- Mucosa oral seca

- Presencia de ampollas y hematomas en extremidades superiores.
- Presencia de enrojecimiento a nivel de prominencias óseas
- Presenta inamovilidad
- Presencia de catéter endovenoso
- Presencia de sonda vesical
- Temperatura de 39°C
DOMINIO 12: Confort

- Paciente con alteración de consciencia (coma).

- Incapacidad para realizar actividades motoras.
DOMINIO 13: Crecimiento y desarrollo

- Peso: 85kg aproximadamente

- Talla: 1.60 m
- IMC: 33.2 kg/mm2
- Edad: 72 años
- Incapacidad para realizar actividades motoras.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

II. DIAGNÓSTICO:
Selección de datos relevantes/ significativos:

Paciente con alteración El coma es un estado de pérdida del conocimiento

de consciencia prolongada que puede ser causada por diferentes
problemas: lesión traumática en la cabeza, accidente
cerebrovascular, tumor cerebral, intoxicación por droga o
alcohol, o incluso una enfermedad subyacente, como
diabetes o una infección. El coma es una emergencia
médica. Es necesario actuar rápido para preservar la vida y
la función cerebral. Por lo general, los médicos ordenan
una serie de análisis de sangre y una exploración del
cerebro para intentar determinar qué está causando el coma
para que se pueda iniciar el tratamiento adecuado. El coma
rara vez dura más de varias semanas. Las personas que
están inconscientes durante más tiempo pueden quedar en
estado vegetativo persistente o con muerte cerebral. Si bien
muchas personas se recuperan progresivamente de un
coma, otras pasan a un estado vegetativo o mueren.
Algunas personas que se recuperan de un coma terminan
con discapacidades importantes o menores. Pueden
aparecer complicaciones durante el coma como llagas por
presión, infecciones de las vías urinarias, coágulos
sanguíneos en las piernas y otros problemas.
Paciente con saturación Tensión de oxígeno celular inadecuada, disminuida,
de <85% caracterizada por cianosis, taquicardia hipertensión, vaso
constricción periférica, desvanecimiento y confusión
mental. Los tejidos más sensibles a la hipoxia son el
cerebro, el corazón, los vasos pulmonares y el hígado. El
acumulo de secreciones añadido a la inflamación de la luz
alveolar produce una obstrucción dificultando el
intercambio gaseoso que se da en la ventilación y en la
perfusión.
IMC > 30 kg/mm2 El índice de masa corporal (IMC) es un número que se
calcula con base en el peso y la estatura de la persona. El
IMC es un indicador de la gordura bastante confiable para
la mayoría de las personas. El IMC no mide la grasa
corporal directamente, pero las investigaciones han
mostrado que tiene una correlación con mediciones
directas de la grasa corporal, tales como el pesaje bajo el
agua y la absorciometría dual de rayos X (DXA, por sus
siglas en inglés).1, 2 El IMC se puede considerar una
alternativa para mediciones directas de la grasa corporal.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

Además, es un método económico y fácil de realizar

para detectar categorías de peso que pueden llevar a
problemas de salud.
Inmovilización por Las ulceras por presión son lesiones que se producen en la
estado de consciencia y piel debido a la compresión continua o prolongada contra
reposo prolongado, una superficie externa, ello ocasiona que los vasos
Presencia de ampollas y sanguíneos dejen de llevar aporte sanguíneo (oxígeno y
hematomas en nutrientes) a la zona comprometida, y se produce la muerte
extremidades de los tejidos. Generalmente las úlceras se producen en las
superiores. prominencias óseas: codos, talones, caderas, tobillos,
hombros, espalda y parte posterior de la cabeza.
Se estima que al menos el 95 % de los casos de úlceras por
presión, son evitables. Pero cuando se producen, generan
gran impacto en la mortalidad, costos sanitarios y calidad
de vida del paciente. Son una complicación frecuente en
los pacientes hospitalizados, enfermos graves o con
“encamamiento” prolongado.
Incapacidad para La tos es un mecanismo de defensa del cuerpo que actúa
eliminar flemas para eliminar mocos de las vías respiratorias, cuando estos
se encuentran entre los mocos y la nariz. De este modo,
gracias a la tos las vías se limpian y se facilita la entrada de
oxígeno. Es buena para expulsar los mocos y poder respirar
mejor. Al ser un mecanismo de defensa se activa solo, no
es necesario hacerla desaparecer. De hecho, en ocasiones
es bueno provocar una tos de manera voluntaria para
eliminar flemas, o algo que tengamos atorado en la
garganta.
Presencia de catéter La flora cutánea normal es una colección de organismos
venoso, sonda que se encuentra habitualmente en el individuo sano
nasogástrica, sonda normal y que coexisten en forma bastante pacífica en una
vesical relación equilibrada con su huésped. La mayoría de los
organismos de la flora son bacterias. Algunos virus, hongos
y protozoos pueden encontrarse habitualmente en
individuos sanos, aunque sólo constituyen un componente
menor en la población total de organismos residentes.
Se ha estimado que los humanos tienen aproximadamente
10^13 células en el cuerpo y alrededor de 10^14 bacterias
asociadas a ellas, la mayoría en el intestino grueso. Al
realizar procedimientos invasivos, evitando la continuidad
fe la piel o mucosas, se abre un camino a esta flora y
fácilmente puede penetrar hacia el interior del organismo,
la zona estéril, causando una infección.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Alteración de la perfusión tisular cerebral R/C Lesión cerebral E/P Alteración de la
consciencia (coma) diagnóstico médico de ACV Hemorrágico
Limpieza ineficaz de las vías respiratorias R/C Retención de secreciones E/P
Alteración de la frecuencia respiratoria, excesiva cantidad de secreción, ausencia de
tos.
Déficit de autocuidado (alimentación, baño, uso del inodoro, vestido) R/C Alteración
de la consciencia E/P Paciente en estado de coma completamente dependiente.
Deterioro de la integridad cutánea R/C presión sobre prominencias óseas, obesidad,
reposo prolongado.
Riesgo de aspiración R/C alteración de la consciencia, disminución en el reflejo de
tos, generación de secreciones por cantidad.
Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (sonda vesical, catéter venoso),
alteración de la consciencia.

II. PLANIFICACIÓN
Diagnóstico Objetivo/respuesta Intervenciones de Evaluación
Enfermero s esperadas (NOC) enfermería (NIC)

Alteración de la La enfermera Evaluar cada hora El paciente

perfusión tisular controlará y el estado mantiene una
cerebral R/C Lesión reducirá las neurológico del perfusión
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

cerebral E/P complicaciones de paciente a través de tisular

Alteración de la la alteración del la escala de cerebral
consciencia (coma) estado de valoración de suficiente y
diagnóstico médico consciencia Glasgow que su estado
de ACV Hemorrágico (coma). Vigilar diámetro, neurológico no
tamaño y reacción empeore
pupilar
Mantener reposo
en posición de
semifowler
Vigilar el patrón
respiratorio
Monitorización
continua al
paciente
Evaluar signos
vitales completos
Monitorear presión
arterial cada hora
en caso de
hipertensión
Seguir con la
terapéutica médica
indicada
Cuidar de efectos
deseados y no
deseados de
antihipertensivos
Administrar todo
tratamiento
prescritos para
disminuir
complicaciones.
Limpieza ineficaz de Mantener Vigilar el patrón El paciente
las vías respiratorias saturación parcial respiratorio, mantiene una
R/C Retención de de oxígeno > 85% oxigenar al buena
secreciones E/P paciente para oxigenación y
Alteración de la prevenir hipoxemia ventilación con
frecuencia e hipercapnia, SPO2 >85%
respiratoria, excesiva Mantener vías
cantidad de aéreas permeables
secreción, ausencia y una ventilación
de tos. adecuada
Administrar
oxígeno
suplementario
Vigilar el estadio
de conciencia
Vigilar saturación
de oxígeno
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

adecuada a edad y
patología
Evaluar la
mecánica
ventilatoria
Aspirar secreciones
si es necesario
Déficit de Asistir al paciente Asistirlo en el baño Mantener la
autocuidado en estas Realizarle cambio dignidad del
(alimentación, baño, actividades de la de ropa de cama paciente.
uso del inodoro, vida diaria humana Ayudarle a
vestido) R/C para que se pueda vestirse, peinarse
Alteración de la mantener su Mantener su piel
consciencia E/P dignidad de lubricada
Paciente en estado de persona. Proteger de riesgos
coma completamente o daño a su
dependiente. integridad física
Respetar su
individualidad y
espacio corporal
Deterioro de la Paciente Realizar masajes Paciente
integridad cutánea recuperará estado en todo el cuerpo. mantendrá un
R/C presión sobre normal de estado
prominencias óseas, integridad cutánea. Realizar cambios aceptable de la
obesidad, reposo Paciente no de posición. integridad
prolongado. evidenciará cutánea.
enrojecimiento en
puntos de presión.
Riesgo de aspiración Paciente reducirá Aspirar restos de Paciente
R/C alteración de la riesgo de flema y sangre, en reducirá riesgo
consciencia, aspiración. zona bucal. de aspiración.
disminución en el Paciente logrará
reflejo de tos, eliminar Mantener vigilado
generación de eficazmente la y monitorizado al
secreciones por flema. paciente para
cantidad. reconocer algún
signo de
aspiración.
Riesgo de infección Paciente reducirá Monitorizar Paciente
R/C procedimientos riesgo de infección constantemente las reducirá riesgo
invasivos (sonda por diferentes funciones vitales de infección.
vesical, catéter procesos del paciente.
venoso), alteración de invasivos.
la consciencia. Monitorizar
constantemente
todos los
procedimientos
invasivos que se le
hizo al paciente
(sonda vesical y
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

catéter venoso) ver

sus características,
y evitar que
permanezcan más
del tiempo debido.

Evaluar la
evolución de la
enfermedad.

III. EJECUCIÓN
S Paciente en estado de coma, por ende, no se puede establecer entrevista y
sin conseguir mayor dato significativo.
O Paciente de sexo masculino, de 72 años de edad, en muy mal estado
general, se encuentra en su unidad en posición semifowler prolongado, con
limitación en la movilidad por alteración de la consciencia (estado de
coma) debido a ACV Hemorrágico, presenta máscara con bolsa de
reservorio con oxígeno a 10 litros, presenta abundante secreción mucosa y
sanguinolenta por fosas nasales y cavidad oral, presenta vía endovenosa
permeable en miembro superior derecho, presenta ampollas en miembro
superior izquierdo debido al uso prolongado de brazalete para controlar
presión arterial, presenta hematomas y enrojecimiento en prominencias
óseas, presenta sonda vesical #16 con bolsa colectora para evaluar orina,
ligeramente colúrica tiene. Signos Vitales: PA: 158/80 P: 99 R: 20 T°:
39°C
A  Alteración de la perfusión tisular cerebral R/C Lesión cerebral E/P
Alteración de la consciencia (coma) diagnóstico médico de ACV
Hemorrágico
 Limpieza ineficaz de las vías respiratorias R/C Retención de
secreciones E/P Alteración de la frecuencia respiratoria, excesiva
cantidad de secreción, ausencia de tos.
 Déficit de autocuidado (alimentación, baño, uso del inodoro,
vestido) R/C Alteración de la consciencia E/P Paciente en estado de
coma completamente dependiente.
 Deterioro de la integridad cutánea R/C presión sobre prominencias
óseas, obesidad, reposo prolongado.
 Riesgo de aspiración R/C alteración de la consciencia, disminución
en el reflejo de tos, generación de secreciones por cantidad.
 Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (sonda vesical,
catéter venoso), alteración de la consciencia.
P Paciente se mantendrá estable durante el turno y reducirá riesgos.
I  Evaluar cada hora el estado neurológico del paciente a través de la
escala de valoración de Glasgow
 Vigilar diámetro, tamaño y reacción pupilar
 Mantener reposo en posición de semifowler
 Vigilar el patrón respiratorio
 Monitorización continua al paciente
 Evaluar signos vitales completos
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

 Monitorear presión arterial cada hora en caso de hipertensión

 Seguir con la terapéutica médica indicada
 Cuidar de efectos deseados y no deseados de antihipertensivos
 Administrar todo tratamiento prescritos para disminuir
complicaciones.
 Asistirlo en el baño
 Realizarle cambio de ropa de cama
 Ayudarle a vestirse, peinarse
 Mantener su piel lubricada
 Proteger de riesgos o daño a su integridad física
 Respetar su individualidad y espacio corporal
 Aspirar restos de flema y sangre, en zona bucal.
 Mantener vigilado y monitorizado al paciente para reconocer algún
signo de aspiración.
 Monitorizar constantemente las funciones vitales del paciente.
 Monitorizar constantemente todos los procedimientos invasivos
que se le hizo al paciente (sonda vesical y catéter venoso) ver sus
características, y evitar que permanezcan más del tiempo debido.
 Evaluar la evolución de la enfermedad.
 Se brinda comodidad y confort.
 Se brinda apoyo emocional a paciente y familiares.
E Paciente redujo riesgos que comprometían su salud y se mantiene estable
durante el turno.

IV. EVALUACIÓN
En todo el proceso, se tuvo siempre en claro el grado de severidad del paciente y que ya
se encontraba desahuciado por el personal médico; sin embargo, hasta el último minuto
de su vida se le brindaron cuidados paliativos, paciente se mantuvo estable dentro del
turno, sin embargo, falleció luego de la entrega de turno debido a la situación tan severa
de su salud.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

ANEXOS

Puntaje obtenido en Escala Glasgow del paciente

Evaluación de riesgo de úlceras por presión del paciente