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DESISTIMIENTO AL EXAMEN MEDICO DE RETIRO

Yo, QUISPE QUISPE, ANTONIO Identificado con N° de DNI 04626414 Colaborador


de la Empresa Servicios Peruanos del Sur Ing. Contratista SRL con RUC
20115832027 y desarrollando funciones de Operario Mecánico en el Taller
Industrial de la manifestada.

Manifiesto que habiendo sido informado de la fecha de programación del


Examen Médico Ocupacional de Retiro, desisto en Forma Expresa a la
Realización del Mismo.

Ilo 04 de Octubre del 2021

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FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR

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