Yo, QUISPE QUISPE, ANTONIO Identificado con N° de DNI 04626414 Colaborador
de la Empresa Servicios Peruanos del Sur Ing. Contratista SRL con RUC 20115832027 y desarrollando funciones de Operario Mecánico en el Taller Industrial de la manifestada.
Manifiesto que habiendo sido informado de la fecha de programación del
Examen Médico Ocupacional de Retiro, desisto en Forma Expresa a la Realización del Mismo.