GSST FR 055

ENCUESTA SINTOMATOLOGÍA –
ACTIVACIÓN PROTOCOLO Versión 1
PREVENCIÓN COVID-19
Fecha 01/05/2020

El presente documento tiene como finalidad identificar sintomatología relacionada al COVID-19 y la necesidad
de activación de Protocolo de aislamiento.

1. Por favor responda las siguientes preguntas:

Pregunta Respuesta Fecha

¿Presenta síntomas como Fecha de aparición de
fiebre, tos, dificultad para síntomas:
respirar o ahogo, dolor en la ______________________
garganta o dolor para tragar,
diarrea, sensación de fatiga o
cansancio?
¿Ha tenido contacto en los Fecha de contacto:
últimos 14 días con alguna ______________________
persona con sospecha o
diagnóstico confirmado de
COVID-19?

2. Si la respuesta a una de las dos preguntas anteriores es afirmativa, comuníquese con la

línea de atención nacional gratuita del Ministerio de Salud y Protección Social 192, en
donde se informarán las acciones a seguir ante los síntomas presentados.

Por favor relacione qué acciones le pidieron tomar en la línea 192:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3. Presentarse en la IPS en donde lo atienden en su EPS e informar sobre los síntomas y

responder las siguientes preguntas:

Pregunta Respuesta
¿Le suministraron atención médica?
¿Le otorgaron incapacidad médica?
En caso afirmativo a la pregunta anterior,
¿cuántos días le otorgaron?
¿Qué diagnóstico le dieron en su IPS?

4. En caso que el diagnóstico que le hayan entregado corresponda a COVID-19 o SARS

COV 2, por favor relacione a continuación las personas de su lugar de trabajo con las que
tuvo contacto cercano:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Comprendiendo que este protocolo hace parte de las acciones de prevención para el control y
la contención del virus COVID-19. Firmo como constancia de haber realizado todo el proceso
a los ______ días del mes _______ de 2.021.

Firma: ____________________

Nombre del Trabajador: __________________________

CC. N° _____________________