ANTIBIOGRAMA

A
La interpretación se basa utilizando la concentración mínima inhibitoria (MIC) del
antibiótico y la bacteria en estudio y apartir de esta se exponen 3 perfiles a los que
puede corresponder la bacteria con determinado antibiótico
- S: Sensible
- I: Intermedio
- R: Resistente
MIC: La concentración inhibitoria mínima es la concentración mínima de antibiótico
necesaria para inhibir el crecimiento in vitro de un número determinado de
colonias luego de 18 a 24 horas de incubación. Se obtiene mediante métodos de
dilución y sistemas automatizados, y se compara con los datos provistos por los
comités de EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing)
y CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute). Estas organizaciones son las
que determinan el valor crítico de un antibiótico, es decir, la dilución a la cual una
bacteria comienza a mostrar resistencia, basadas en los parámetros de
farmacocinética, farmacodinamia, resistencia y datos clínicos. Es vital tener en
cuenta que la MIC varía para cada microorganismo y puede modificarse en el
tiempo según los factores que la determinan, por lo cual el CLSI publica
anualmente los puntos de corte para cada bacteria (estos puntos de corte pueden
ser consultados en el siguiente enlace:
http://em100.edaptivedocs.net/dashboard.aspx).
Los métodos de difusión (como el Kirby-Bauer) no permiten calcular la MIC, sin
embargo, se puede determinar la sensibilidad o resistencia de la bacteria mediante
el diámetro del halo de inhibición del crecimiento. Para esto también existen
puntos de corte determinados por el CLSI; si el diámetro del halo es mayor al valor
del punto de corte se infiere que la bacteria es sensible, por el contrario, si el
diámetro es menor se concluye que es resistente. No obstante, este método sigue
siendo cualitativo y no cuantitativo, por lo cual solo se puede saber si es sensible o
resistente, pero no qué tan sensible/resistente es la bacteria. El método
cuantitativo utilizado es la microdilución en caldo, la cual se realiza en un medio
líquido (Mueller Hinton) depositado en paneles multipozos con una concentración
estándar de antibióticos donde se ponen las colonias bacterianas. Este método
utiliza un rango limitado de concentraciones, usualmente en dilución 1:2 (...16, 8,
4, 2, 1, 0,5..., y así sucesivamente, que serán las concentraciones en los pozos y
por lo tanto son los resultados que se encontrarán en los reportes de la MIC). La
MIC corresponde al pozo con la concentración más baja donde no hay turbidez
tras la incubación (Ej. si en el pozo de 1 mg/L no hay turbidez la MIC es ≤1, si el
pozo de 64 mg/L está turbio, es decir que hubo crecimiento bacteriano, la MIC es
≥64 mg/L. Por medio de un sistema automático comercial (VITEK) se analiza el
crecimiento bacteriano, se determina la MIC y se interpretan los resultados.
Sin embargo, la importancia de conocer los mecanismos de resistencia de los
microorganismos radica en que el resultado en el antibiograma puede arrojar “S”
para algunos antibióticos a los que el MO es resistente, por ejemplo en caso de
BLEE, es decir, si el médico sabe que cuenta con BLEE pero no a qué le confiere
resistencia no se podrá hacer una adecuada lectura y elección de un antibiótico
adecuado.
Si la bacteria es sensible significa que hay una alta probabilidad de éxito
terapéutico siempre y cuando se utilicen las dosis estándar y el antibiótico se
concentre de manera adecuada en el sitio de infección. Si es intermedia puede
que la respuesta no sea tan favorable y si es resistente implica que hay una alta
probabilidad de fracaso terapéutico.
Hay que tener en cuenta que la MIC nos refleja el promedio de una población
bacteriana por medio de una campana de Gaus en la que en un extremo se
pueden ubicar bacterias resistentes sin que eso implique que la interpretación sea
de resistencia.

El problema al generar resistencia es que seleccionamos las cepas resistentes al

antibiótico y ahora la descendencia será de una población resistente, lo que se
observa como un desplazamiento de la curva a la derecha.

Clasificación:
Para todos los MO los mecanismos de resistencia pueden clasificarse como
habituales, raros o imposibles. Los habituales son fenotipos comunes (S. aureus
MRSA), los raros son fenotipos poco vistos que requieren otro método de
confirmación (S. aureus resistente a vancomicina) y los imposibles son por errores
de laboratorio en los que aparecen perfiles de resistencia que no deberían existir:

Otra forma de clasificación son las resistencias adquiridas vs las naturales.

Las naturales son por la genética del MO que hacen que no sea susceptible al
efecto de algunos antibióticos, por ejemplo estenotrofomonas cuenta
intrinsecamente con carbapenemasas sin necesidad de adquirir la resistencia. La
resistencia adquirida es aquella que un MO adquiere de otro de su misma o
diferente especia por el paso de genes.
Resistencias intrínsecas:
Antibióticos indicadores:
Los primeros que miro al ver un antibiograma dependiendo del patógeno:

Resistencia de gram negativos

E. coli:
Evaluar si tiene BLEE por medio de la ceftazidima, el antibiótico más sensible a
generar BLEE.

Los AB que no aparecen con >, < o = indican que la bacteria está comenzando a
generar cierto grado de resistencia a estos por lo que no es recomendable
utilizarlos.
Betalactámicos:
Hay 3 tipos de resistencia a betalactámicos
- Alteración del sitio blanco de acción: este mecanismos de resistencia puede
presentarse por dos vías: la producción de proteínas de unión a penicilinas
(PBPs) adicionales de baja afinidad por el antibiótico ó por modificaciones
estructural en las PBPs originales generando una enzima con muy baja
afinidad por el antibiótico.
- Trastornos de la permeabilidad: El mecanismo más importante es el que se
da por mutantes deficientes en una o más porinas de la membrana externa.
Como ejemplo de ello es la resistencia al imipenem en cepas de P.
aeruginosa donde la deficiencia de una porina por donde ingresa el
antibiótico genera resistencia a algunos carbapenémicos.
- Eflujo activo e hidrólisis enzimática mediada por betalactamasas: es el
mecanismo de resistencia más reconocido de los bacilos Gram negativos a
los betalactámicos, generando la hidrólisis enzimática de penicilinas,
cefalosporinas y en ocasiones a carbapenémicos.
Así mismo las betalactamasas tienen varios tipos y unas confieren resistencias
más extendidas que otras, hay 4 grupos según su forma de actuar (A, B, C y D):
- Las penicilinasas pertenecen a las enzimas de clase A (TEM-1, TEM-2 y
SHV-1) denominadas betalactamasas de amplio espectro (BLAE). Los
microorganismos que adquieren estas enzimas mostrarán resistencia a las
aminopenicilinas, carboxipenicilinas y ureodopenicilnas manteniendo
sensibilidad a todas las cefalopsporinas, monobactámicos y
carbapenémicos. Algunas cepas generan hiperproducción de estas
enzimas lo que se ve traducido e resistencia a cefalosporinas de primera y
segunda generación (excepto cefoxitin) y disminuyendo la susceptibilidad a
amoxicilina/clavulánato; un patrón de resistencia similar a las
betalactamasa de espectro extendido (BLEE).
- Betalactamasas de espectro extendido (BLEEs): TEM, SHV, CTX-M: Estas
betalactamasas pertenecen a la clase A de Ambler. Son enzimas que
confieren la capacidad de hidrolizar y causar resistencia a penicilinas,
oximinocefalosporinas (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima y cefepime) y
monobactámicos. Sin embargo, estas enzimas tienen unas características
adicionales como la incapacidad de hidrolizar carbapenémicos y
cefamicinas, además de ser inhibidas por los inhibidores de
betalactamasas. Esta última característica es la mayor diferencia conferida
con los perfiles de resistencia de los pacientes productores de AmpC. La
familia de BLEE tipo CTX-M tiene como característica adicional su
capacidad de hidrolizar cefotaxime y cefepime con gran eficiencia.
Otra enzima con características similares a las BLEE que pueden generar
confusión son las betalactamasas tipo OXA. Estas pueden afectar también
las cefalosporinas de tercera generación, sin embargo, la acción inhibitoria
del ácido clavulánico sobre estas enzimas es mucho menor que la ejercida
sobre la BLEE.
- Betalactamasas tipo AmpC: Las betalactamasas de la clase molecular C de
Ambler se caracterizan por hidrolizar cefalosporinas de primera y segunda
generación, incluidas las cefamicinas y, son poco eficaces para generar
hidrolisis de, las cefaloporinas de tercera y cuarta generación además de
los carbapenémicos. Este espectro de hidrólisis puede ampliarse y afectar
además a cefalosporinas de cuarta generación, conocidas como AmpC de
espectro extendido El ácido clavulanico no es un buen inhibidor.
Una característica a tener en cuenta en este grupo de betalactamasas es
cuando se expresan grandes cantidad de AmpC (hiperproducción de
AmpC), estos presentan un fenotipo de resistencia a las penicilinas, los
inhibidores de betalactamasas, cefalosporinas de primera y segunda
generación, incluidas las cefamicinas y dependiendo del grado de
hiperproduccion pueden generar resistencia a carbapenémicos,
especialmente cuando se combinan con otros mecanismos de resistencia
adicionales como el cierre de porinas. Algunas bacterias de la familia de las
Enterobacteriaceae y otros bacilos Gram negativos expresan AmpC de
manera constitutiva (E. coli, A. baumannii) o inducible encontrándose
 codificadas en los cromosomas bacteriano. (Aeromonas spp., Morganella
morganii, Providencia spp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. indol
positivo, Citrobacter freundii, Enterobacter spp. y Serratia spp.). También se
ha encontrado AmpC mediado por plásmidos en K. pneumoniae y
Salmonella spp.. Tipicamente la presencia de AmpC se sospecha cuando
existe resistencia a cefoxitin (siendo este el marcador más sensible),
resistencia a inhibidores de betalactamasas, acompañando de sensibilidad
a cefalosporinas de cuarta generación y carbapenémicos.

APM-C genera resistencia a todos los betalactámicos, si aparece resistente a

cefoxitina es porque tiene AMP-C.
- Producción de carbapenemasas, Este grupo de enzimas representan la
familia más versátil de betalactamasas hidrolizando todos los
betalactámicos incluyendo los carbapenémicos. Estas enzimas pueden
estar codificadas en el cromosoma bacteriano o estar presentes en
elementos genéticos móviles. Las carbapenemasas tienen dos grupos:
carbapenemasas tipo serina (clase A y D) y las metalobetalactamsas (clase
B), denominada así por la dependencia de metales de zinc para su
funcionamiento. Estas pueden ser transmitidas por plásmidos. La principal
diferencia es que las del grupo B no inhiben aztreonam, las del grupo A y D
(Entre las que están las tipo KPC del grupo A y las OXA del D) sí. la
mayoría de enzimas tipo OXA pueden tener el siguiente perfil fenotípico:
resistencia a las penicilinas y sus inhibidores, sensibilidad a las
cefalosporinas y disminución de la sensibilidad a los carbapenémicos.
Aminoglicosidos
Algunas metilasas, acetiltransferasas, nucleotidiltransferasas y fosfotransferasas
que inactivan en forma efectiva los aminoglicósidos. El espectro de estas enzimas
es reducido. En general, varias enzimas pueden inactivar gentamicna pero solo
algunas limitan la actividad de amikacina, sin embargo, cuando aparecen en forma
simultanea diferentes enzimas puede generar un patrón de multirresistencia a los
aminoglicósidos. Algunas enterobacterias como Providencia stuartii y Serratia
marcescens son naturalmente resistentes a los aminoglicósidos ya que portan en
su cromosoma algunas acetiltransferasas.

Quinolonas
La resistencia a quinolonas en enterobacterias se alcanza por acumulación de
mutaciones en los genes de la topoisomerasa, especialmente gyrA y parC. Otro
mecanismos de resistencia es la hiperexpresión de bombas de expulsión o
algunas alteraciones en porinas causando algunos niveles de resistencia bajo.
Además, se han descrito 3 mecanismos de resistencia residente en plásmidos:
proteínas de resistencia a quinolonas (Qnr) que protegen a la DNA girasa; la
enzima modificante de aminoglucósidos Aac (6′)-Ib-cr que le confiere resistencia
cruza a las quinolonas y adicionalmente un sistema de eflujo.
Para su reconocimiento en el antibiograma no existen marcadores fenotípicos
claros y su detección debe hacerse por métodos moleculares. Quizás una de las
pocas formas de predicción de resistencia en quinolonas es cuando hay
resistencia al ácido nalidíxico y sensibilidad ciprofloxacina, en este caso
estaríamos frente a una mutación en el gyrA, por lo que existe el riesgo de falla
terapéutica especialmente en S. entérica. Cuando hay resistencia al ácido
nalidíxico y sensibilidad intermedia o resistencia a ciprofloxacina, muy
probablemente esta cepa tiene dos mutaciones gyrA o gyrA + parC. Ello implica
resistencia a todas las fluoroquinolonas.
Trimetropim sulfametoxazol
Estos compuestos inhiben competitivamente la incorporación del ácido para-
aminobenzoico en el ácido tetrahidropteroico, un precursor del ácido fólico,
mediante la interferencia de la enzima dihidropteroato sintetasa. La resistencia a
sulfonamidas es producida ya sea por un aumento de la síntesis del ácido para-
aminobenzoico, mutaciones en la dihidropteroato sintetasa o por un mecanismo
enzimático codificado en plásmidos que hacen inefectiva la acción de las
sulfonamidas. El compuesto trimetoprim actúa en la etapa metabólica posterior al
lugar de acción de las sulfonamidas inhibiendo la dihidrofolatoreductasa
bacteriana. La resistencia a este compuesto puede ser cromosomal o plasmídico.
En el primer caso se da por mutaciones en la enzima que hacen inefectiva la
acción de trimetoprim o por hiperproducción de la misma enzima sin mutaciones.
El segundo caso es dado por la expresión de enzimas alternativas codificadas en
plásmidos, que no son inhibidas por este compuesto.
Mecanismos especiales
P. aeruginosa y Acinetobacter baumannii complex tienen mecanismos de
resistencia particulares que merecen una mención adicional.
- Pseudomonas aeruginosa:
P. aeruginosa tiene una resistencia natural a múltiples antibióticos y fácilmente
adopta resistencia a otros a través de la adquisición de elementos genéticos
móviles o mutaciones. La resistencia que presenta este microorganismo se debe,
a mecanismos como la producción abundante de enzimas inactivadoras,
incluyendo la expresión natural de AmpC cromosómica, la impermeabilidad de la
membrana, y la presencia intrínseca de bombas eflujo. El fenotipo silvestre de P.
aeruginosa es susceptible a quinolonas, aminoglicósidos, ureidopenicilinas,
ceftazidima y cefalosporinas de cuarta generación, además, sensibilidad a
aztreonam y carbapenémicos (excepto ertapenem). La presencia de AmpC
cromosómica inducible, que se expresa en condiciones normales, es responsable
de la resistencia a las aminopenicilinas, cefalosporinas de primera, segunda
generación y la combinación con inhibidores de betalactamasas. n. Cuando AmpC
aumenta en forma significativa, se puede observar resistencia a todos los
betalactámicos, excepto los carbapenémicos. Sin embargo también se puede
presentar un aumento en la capacidad de impermeabilidad de la membrana,
especialmente en el cierre de OprD, la principal porina y vía de entrada de los
carbapenémicos. Esta vía afecta principalmente al imipenem ya que es una
molécula de mayor tamaño que meropenem o doripenem. Por esta razón en el
antibiograma se puede observar una resistencia a imipenem con sensibilidad a
meropenem y doripenem.

- Acinetobacter baumanii
Normalmente A. baumanni puede expresar un fenotipo natural de resistencia al
producir en forma intrínseca AmpC en forma cromosomal. Por otro lado la
resistencia adquirida esta mediada por la producción enzimática, especialmente
carbapenemasas del grupo D (OXA) y las metalobetalactamasas (especialmente
VIM, IMP) que puede conferir resistencia a carbapenémicos.
Resistencia de gram positivos
A diferencia de los bacilos Gram negativos, la resistencia en este grupo de
microorganismos está asociada a cambios estructurales en la pared celular o en
componentes citosólicos como los ribosomas y no a mecanismos enzimáticos.
S. aureus
- Resistencia a penicilina: En la actualidad solo 5% de cepas de Staphylococcus
spp. son sensibles a penicilina. El fenotipo másfrecuente en este género incluye
resistencia a penicilina y ampicilina por producción de penicinilinasas. Esta
resistencia es mediada por una betalactamasa de clase A, que se inactiva con los
inhibidores de betalactamasa, sugiriendo su sensibilidad. Las penicilinasas no
hidrolizan las penicilinas semisiténticas, como la oxacilina o la meticilina, ni
tampoco las cefalosporinas o carbapenémicos.
- Resistencia a meticilina: Otro fenotipo frecuente entre las especies de
Staphylococcus es el fenotipo de resistencia a la meticilina por adquisición del gen
mecA el cual codifica la PBP2a. Esta tiene una baja afinidad por los
betalactámicos continuando con la síntesis del peptidoglucano en presencia del
antibiótico, lo que permite a la bacteria mantener su crecimiento a todos los
betalactámicos excepto aquellas cefalosporinas con actividad anti Staphylococcus
aureus resistente a meticilina (SAMR) conocidas como cefaloporinas de quinta
generación (ceftarolina y ceftobiprol). La detección en el laboratorio de resistencia
a la meticilina en Staphylococcus spp se identifica mediante discos de oxacilina o
cefoxitin, antibióticos que se deben buscar en el antibiograma como marcadores
de resistencia.
- Resistencia a macrólidos y clindamicina (MLSB): En Staphylococcus spp. se han
descrito varios mecanismo de resistencia al grupo de antibióticos MLS como por
ejemplo modificación de la diana blanco, expresión de bombas de expulsión o
inactivación del antibiótico generando unos fenotipos caracteristicos de
resistencia. En caso de S. aureus MLSB se debe hacer un D test para ver si la
resistencia a eritromicina induce resistencia a clindamicina.

Si es positivo no se puede usar clindamicina.

Enterococcus

Son resistentes a quinolonas In vivo, no invitro.

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clinicas/lectura-interpretada-del-antibiograma-parte-1-2