FORMULARIO DE LICITUD Y DESTINO DE FONDOS

Lugar y Fecha:

IDENTIDAD DE LA SOLICITANTE

No. RUC:
Denominación o razón social:
Ciudad:
Dirección:
Teléfonos:
Actividad económica:
Nombre del representante legal:

DECLARACIÓN DE FONDOS

Declaro que los recursos o bienes que utilizaremos en el proyecto propuesto en la presente
solicitud provienen de actividades lícitas y permitidas por las leyes de la de la República
Ecuador.

Eximo a la Autoridad Agraria Nacional de toda responsabilidad, inclusive respecto a

terceros, si esta declaración fuese falsa o errónea.

Se autoriza expresamente a la Autoridad Agraria Nacional el análisis que considere

pertinente e informar documentadamente a las autoridades competentes, en caso de
investigación o determinación inusual e injustificada.

Firma del representante legal

E FONDOS