CONTRATO DE SUMINISTRO DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO

CONTRATO DE SUMINISTRO DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO (hoja única de datos)

N° 0001
LUGAR: FECHA : PRESTADOR :

I. DATOS DE (EL/LA) TITULAR DE LA CONEXIÓN DOMICILIARIA

APELLIDOS Y NOMBRES/DENOMINACION O RAZON SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD (D.N.I/R.U.C, otro)

  N°
DOMICILIO
(AV/CALLE//PSJ) LOTE: MANZANA : DISTRITO:
PROVINCIA: DEPARTAMENTO: REFERENCIA DE SU DOMICILIO:
OTROS DATOS
TELEFONO/CELULAR (opcional) CORREO ELECTRONICO (opcional)
II. DATOS DEL REPRESENTANTE

APELLIDOS Y NOMBRES N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (D.N.I/C.E/otro)

   
DOMICILIO
(AV/CALLE/JR/PSJ/AA.HH) N°/DPTO/INT. MANZANA: DISTRITO:
PROVINCIA: DEPARTAMENTO: REFERENCIA DE SU DOMICILIO:
PODER INSCRITO EN PARTIDA REGISTRAL N° (DE CORRESPONDER)
OTROS DATOS
TELEFONO/CELULAR (opcional) CORREO ELECTRONICO (opcional)
III. DATOS DE LA CONEXIÓN DOMICILIARIA

LUGAR DE INSTALACION

(AV/CALLE/JR/PSJ) LOTE: MANZANA: DISTRITO:

PROVINCIA : DEPARTAMENTO: REFERENCIA DE SU UBICACIÓN:

IV. SERVICIOS DE SANEAMIENTO CONTRATADO/S

CONEXIÓN DOMICILIARIA
  SERVICIO DE AGUA POTABLE  

  SERVICIO DE ALCANTARILLADO SANITARIO   OTROS

CLASE DE LA UNIDAD DE USO NUMERO DE UNIDADES EXISTENCIA DE PUNTOS DE AGUA Y/O DESAGUE
  RESIDENCIAL     SI
  NO RESIDENCIAL     NO
CONDICION DEL SERVICIO NUMERO DE MESES    
  TEMPORAL      
  PERMANENTE    
DIAMETRO DE LA CONEXIÓN :
N° SUMINISTRO:

FECHA DE EMISION DE FACTURACIONES:

FORMA DE PAGO DE LA INSTALACION DE LA CONEXIÓN DOMICILIARIA

  CONTADO MONTO S/.

AUTORIZACION DEL TITULAR DE LA CONEXIÓN
solicito que las comunicaciones se realicen a través del número celular y/o correo electrónico consignado, para lo cual brindo mi autorización
expresa
 SI
 NO  
 SOLICITUD DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO
SOLICITUD DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE, ALCANTARILLADO SANITARIO O DE AMBOS N° 0001
LUGAR: FECHA: PRESTADOR:

I. DATOS DE/LA SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRES/DENOMINACION O RAZON SOCIAL N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD(DNI/RUC/otro)
   
DOMICILIO
(AV/CALLE/PSJ) LOTE. MANZANA DISTRITO

PROVINCIA: DEPARTAMENTO: REFERENCIA DE SU DOMICILIO

OTROS DATOS
TELEFONO/CELULAR(opcional): CORREO ELECTRONICO(opcional) :

II. DATOS DEL REPRESENTANTE (EN CASO CORRESPONDA)

APELLIDOS Y NOMBRES N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI/otro)
   
DOMICILIO
(AV/CALLE/PSJ) LOTE. MANZANA DISTRITO

PROVINCIA: DEPARTAMENTO: REFERENCIA DE SU DOMICILIO

OTROS DATOS
TELEFONO/CELULAR(opcional): CORREO ELECTRONICO(opcional):

III. DATOS DEL PREDIO (Marcar con una "x")

  EN CONSTRUCCION

  HABILITADO

  OTROS(ESPECIFICAR):

DIRECCION
(AV/CALLE/PSJ) LOTE. MANZANA DISTRITO

PROVINCIA: DEPARTAMENTO: REFERENCIA DE SU DOMICILIO:

IV. SERVICIOS/DE SANEAMIENTO SOLICITADOS (Marcar con una "x")

SERVICIOS DE AGUA POTABLE CONEXIÓN DOMICILIARIA Diámetro de conexión

 
  SERVICIOS DE ALCANTARILLADO SANITARIO   OTROS (especificar):  
CONDICION DE SERVICIO Numero de meses

  TEMPORAL  

  PERMANENTE  
Número de
CLASE DE LA UNIDAD DE USO NUMERO DE CONEXIONES SOLICITADAS
Unidades de Uso
  RESIDENCIAL     1
  NO RESIDENCIAL     MAS DE 1
Autorización del solicitante
solicito que las comunicaciones se realicen a través del número celular y/o correo electrónico consignado, para lo cual brindo mi autorización
expresa
 SI
 NO  

CERTIFICADO DE FACTIBILIDAD DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE, ALCANTARILLADO

N° 000
SANITARIO O AMBOS
LUGAR: FECHA: PRESTADOR:
I: DATOS DEL SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, R
    
II: DATOS DEL REPRESENTANTE (EN CASO CORRESPONDA)
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, R
   
III. DATOS DEL PREDIO
MZ: LOTE: AV/CALLE: DIST: PROV: DEPAT:
REFERENCIA:
IV: SERVICIOS DE SANEAMIENTO SOLICITADO (MARQUE CON UNA X)
  SERVICIO DE AGUA POTABLE
  SERVICIO DE ALCANTARILLADO SANITARIO
CLASE DE LA UNIDAD DE USO NUMERO DE CONEXIONE SOLICITADAS
  RESIDENCIA   1
  NO RESIDENCIAL   MAS DE 1
V: PRECIO
S/
FORMA DE PAGO DE LA INSTALACIÓN DE LA CONEXIÓN DOMICILIARIA
  CONTADO MONTO S/
VII: PARA LA CONEXIÓN DE AGUA POTABLE
diámetro de la tubería de agua otorgado al solicitante:
longitud de la tubería de agua requerida para la instalación:
ubicación del punto de empalme expresando en un esquema o el propio plano de ubicación presentado por el solicitante:
tipo de suelo sobre el cual se instalara la conexión domiciliaria:
tipo de predio:
VIII: PARA LA CONEXIÓN DE ALCANTARILLADO SANITARIO
diámetro de la tubería de alcantarillado sanitario otorgado a el/la solicitante:
longitud de la tubería de desagüe requerida para la instalación:
la ubicación del punto de empalme expresado en un esquema o el propio plano de la ubicación prestado por el/la solicitante:
la profundidad máxima a la cual la caja de registro debe trabajar:
el tipo de suelo sobre él se instalara la conexión domiciliaria:
el tipo de predio:
OBSERVACIÓN:

VERIFICADOR SOLICITANTE

--------------------------------------- ----------------------------------------------------
FIRMA DEL SOLICITANTE SELLO DE RECEPCION DEL
PRESTADOR