XXIX.

Micosis profundas
HISTOPLASMOSIS
La histoplasmosis es una micosis profunda granulomatosa, sistemática, considerada
como la micosis respiratoria más frecuente en el mundo, producida por un hongo dimorfo,
Histoplasma capsulatum. Es una entidad que afecta a carnívoros, equinos y humanos. El
hábitat de este micetoma incluye excretas de aves, gallineros, cuevas, entre otros, por lo
que se ha descrito como que ecuménico. La enfermedad se adquiere por vía inhalatoria.

Epidemiología
La histoplasmosis tiene una amplia distribución geográfica, predominando en América y
África. Siendo América el continente con más casos reportados. Las zonas endémicas de
mayor importancia corresponden a los valles de los ríos Mississipi, Missouri y Ohio en
América del Norte y en la cuenca del rio de Plata, Venezuela, Brasil y Colombia en América
del Sur. En Asia y Europa se han descrito pocos casos autóctonos.
La histoplasmosis en Venezuela no es de denuncia obligatoria, por lo que existe un gran
subregistro. Según Albornoz, “se calcula que en nuestro país puede haber una incidencia
de 5000 casos de micosis profunda por año, suponiendo, que por cada caso diagnosticado
hay 10 que no se diagnostican”.
Desde hace aproximadamente 10 años se ha incrementado el número de casos de
histoplasmosis en Venezuela, esto se cree que se debe a cambios climáticos
(calentamiento global), en la construcción de sistemas ferroviarios (tren, metro); a los
múltiples deslaves ocurridos en los últimos tiempos (Ávila, 1999), terremotos como el de la
fosa de Cariaco, y más recientemente movimientos telúricos de moderada intensidad, lo
que lleva a la dispersión del hongo. Por otro lado, de forma paradójica, el avance de la
tecnología médica ha permitido la sobrevida prolongada de pacientes
inmunosuprimidos susceptibles a contraer la enfermedad y la pandemia del SIDA.
Las zonas de mayor endemicidad en Venezuela son: Distrito capital y los estados Miranda,
Vargas, Zulia, Monagas, Sucre y Carabobo, sin embargo se han reportado casos en todo
el territorio nacional.
El carácter endémico depende probablemente de que aparezca en la naturaleza las
condiciones favorables para el crecimiento de Histoplasma capsulatum. Este vive en
suelos con alto contenido de nitrógeno, ligeramente ácidos, tales como los que
existen en cuevas habitadas por murciélagos y aves, gallineros y sus alrededores,
regiones boscosas. En ambientes naturales, el hongo se comporta como moho, con una
morfología típica, representada por macroconidias espiculadas, generalmente esféricas, de
pared gruesa, hifas delgadas y ramificadas y por microconidias. La fase parasitaria en forma
de levadura, se expresa a 37 grados, dicha forma se presenta en los tejidos.
El desarrollo de H. capsulatum está favorecido por condiciones climáticas con temperaturas
medias de 22-29 grados, precipitación anual aproximada de 1000-1200 mm y humedad
relativa entre 67-87%.

Patogenia

Br. Daniel Santos pág. 1

La enfermedad se adquiere por la inhalación de microconidias y pequeños
fragmentos de hifas. El gran número de infecciones subclínicas que no se traducen en
problemas clínicos para el hospedero, indican que existe una resistencia natural contra la
infección. La relación hospedero-H. capsulatum se inicia cuando el primero inhala los
elementos infectantes producidos por la forma de moho del segundo.
Estos elementos se transforman en levaduras a nivel del tejido y, por tanto, el dimorfismo
de H. capsulatum puede considerarse como un factor de virulencia. Las conidias
inhaladas llegan al alveolo y a los bronquiolos, donde germinan y 2-3 días después se
transforman en levaduras. Se produce entonces una alveolitis caracterizada por una
gran actividad fagocitaria de los neutrófilos y macrófagos alveolares. En una
interrelación inmunológica de gran complejidad que apenas ahora empieza a
comprenderse, el hongo se adhiere a los macrófagos alveolares y a los polimorfonucleares,
gracias a un sistema de receptores de superficie (integrinas) y es fagocitado. Cumplida la
fagocitosis, la reacción inflamatoria local facilita la dispersión de los macrófagos alveolares,
ya cargados con el microorganismo, hacia lugares distantes del pulmón, de preferencia a
hígado y bazo. En respuesta al hongo, los PMN son capaces de producir el estallido
oxidativo, el cual resulta inefectivo pues los productos intermediarios del oxígeno poco
contribuyen a la destrucción de H. capsulatum.
Los macrófagos son elementos claves en la defensa, especialmente después de ser
activados por citoquinas, especialmente por el INF-a, cuando logran destruir algunas
levaduras. A pesar de los anteriores mecanismos, H. capsulatum logra multiplicarse en el
interior del macrófago, impidiendo la acción de los mecanismos destructivos de los mismos
gracias a la producción de proteínas catiónicas (pH alcalino) que frenan las enzimas
lisosomales. Cuando la respuesta celular específica, comandada por los linfocitos CD4, se
establece, ocurre la activación de los macrófagos gracias al IFN-a y se liberan IL-12 y
TNF-a; los procesos anteriores llevan a la destrucción de las levaduras, a la formación de
granulomas y con el tiempo, a la calcificación de las lesiones deteniéndose allí el proceso.
En el hospedero inmunocomprometido VIH+, el escaso número de linfocitos CD4
activos favorece la invasión micotica, la cual resulta en compromiso de varios órganos y
sistemas, especialmente en aquellos del SER y la piel. Los linfocitos CD8 son mucho menos
importantes en la defensa y además, la presencia de anticuerpos circulantes no se
considera un factor de buen pronóstico.

Manifestaciones clínicas
Generalmente la enfermedad se autolimita, hecho que se evidencia tardíamente por la
presencia de calcificaciones en pulmones y bazo. Existe susceptibilidad a la reinfección
aunque estas son menores severas que el cuadro procedente. Pocas veces se hace crónica
y progresiva. Esto ocurre predominantemente en personas con linfomas, transplantes
renales, SIDA, extremos de la vida y desnutrición.
La clasificación clásica de la histoplasmosis reportada hasta el presente divide la
enfermedad en las siguientes categorías:
1) Pulmonar asintomática (80-95%)
2) Pulmonar aguda (60%)
3) Pulmonar crónica (10%)
4) Diseminada (10%)

Br. Daniel Santos pág. 2

A este respecto, Goodwing clasificó la enfermedad diseminada en aguda, subaguda y
crónica.
Es importante señalar que además de las formas mencionadas, también existe la forma
residual: Histoplasmona, fibrosis mediastinales (<1%), entre otras.
En los niños la histoplasmosis se presenta en una amplia variedad de formas clínicas, entre
las cuales podemos citar las diseminada aguda de curso fatal, asintomática y formas
intermedias, entre otras.
La forma pulmonar aguda se presenta predominantemente en los niños no lactantes y
adultos; esta se caracteriza por parecerse a un resfriado común, con tos productiva, dolor
pleúrico, disnea y adenopatías. Este cuadro clínico cede en dos o tres semanas o en la
minoría de los casos, puede empeorar produciéndose fiebre, sudoración, pérdida de peso
y hemoptisis, en ambos casos es autolimitada la mayoría de las veces y solamente el 1%
progresa a enfermedad que se manifiesta con mayor gravedad.
La forma crónica es una condición propia del adulto. Se observa principalmente en
pacientes masculinos, entre tercera y cuarta década de vida, generalmente en portadores
de una enfermedad obstructiva crónica (EPOC).
La histoplasmosis diseminada aguda en lactantes ocurre en un 80% en niños menores
de 1 año. Los síntomas más resaltantes de esta entidad son: Fiebre, anorexia, pérdida de
peso, tos, hepatoesplenomegalia, neumonía intersticial y alteración hematológica como
anemia, leucopenia y trombocitopenia, pudiendo progresar hasta sepsis severa. Tiene un
curso agudo, comienza como una infección pulmonar que rápidamente progresa en incluye
múltiples órganos, llegando a ser una enfermedad grave, que si no se trata a tiempo, puede
tener una evolución fatal de dos a diez semanas. Cuando ocurre la muerte, esta es debida
a la falla respiratoria, hemorragia digestiva, coagulación intravascular diseminada o sepsis
bacteriana secundaria.
En relación a la histoplasmosis diseminada subaguda, puede ocurrir en infantes y niños
de mayor edad. Se caracteriza por lesiones locales destructivas en varios órganos, entre
los cuales la sintomatología pulmonar no es prominente y la hepatoesplenomegalia es muy
característica. Otros síntomas de importancia serian fiebre baja intermitente, pérdida de
peso, debilidad, ulceraciones orofaringeas e intestinales, en esta entidad es frecuente los
ataques a un solo órgano, produciéndose endocarditis, enfermedad de Addison, o
meningitis.
La histoplasmosis diseminada crónica es una enfermedad poco frecuente en niños,
ocurriendo casi exclusivamente en adultos. El sello principal es la ulcera orofaríngea en un
75% de los casos. Es de curso lento, con pocos síntomas y frecuentemente presenta ataque
de un solo órgano. Pueden ocurrir lesiones cutáneas en el 6% de los casos, lesiones en
mucosas en un 75%, hepatomegalia en el 50% y esplenomegalia en el 3% de los pacientes.
En ocasiones se observa meningitis, endocarditis, o enfermedad de Addison.

Diagnóstico
El diagnostico micológico se realiza a partir de diferentes muestras clínicas (esputo, lavado
bronquial, medula ósea, tejido pulmonar y LCR). El examen directo se efectúa mediante
la coloración de Giemsa y permite la observación de levaduras intracelulares, ovales o

Br. Daniel Santos pág. 3

redondas con un halo claro alrededor (que representa la pared del hongo que no se
colorea). Para el cultivo de estas muestras se utilizan los medios de Sabouraud,
Mycosel y lactrimel a temperatura ambiente, en los cuales se observan al cabo de 3 a 6
semanas, las típicas macroconidias redondas y espinosas. Cuando el cultivo es positivo, el
diagnóstico es definitivo. En histoplasmosis diseminada, el hemocultivo, utilizando el
método de lisis-centrifugación es de gran utilidad (50-60%). Las pruebas inmunológicas
como son la inmunodifusion doble, fijación de complemento o
contrainmunoelectroforesis, son herramientas complementarias de gran ayuda en el
diagnóstico de esta patología. Otro método diagnostico muy utilizado es el mediante
biopsia de tejidos como ganglio, medula ósea, lesiones de piel y mucosas, entre otras con
coloración especiales para hongos, como con Grocott y PAS.
En la actualidad, se desarrollan técnicas de biología molecular, que permitan acelerar el
diagnóstico de histoplasmosis diseminada, tal es el caso del PCR.
Con respecto a la histoplasmina, es una reacción de hipersensibilidad que no ayuda mucho
al diagnóstico, en el sentido que al dar resultado negativo, significa que el paciente se
encuentra de anergia o que no ha estado en contacto con el hongo. Esta prueba suele ser
utilizada en estudios epidemiológicos y durante el seguimiento de la evolución del paciente.
Por otra parte, el diagnostico radiobiológico no es especifico, pudiendo presentar diferentes
patrones tales como adenopatias e infiltración hiliar y/o parahiliar, neumonías intersticiales,
masas mediastinales, lesiones nodulares, derrame pleural e histoplasmoma, entre otros.

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
La paracoccidioidomicosis es una enfermedad crónica, sistemática, granulomatosa,
producida por un hongo dimorfo denominado Paracoccidioides brasiliensis, la cual está
restringida para Latinoamérica.

Epidemiología
La paracoccidioidomicosis es una enfermedad crónica progresiva causada por el hongo
dimorfo Paracoccidioides brasiliensis, el cual afecta principalmente a adultos que
tienen contacto frecuente con la tierra. La principal vía de penetración es la inhalación,
de ahí a que la primoinfeccion ocurra en los pulmones desde donde se diseminada a otros
órganos.
La enfermedad ocurre en América Latina, con temperaturas medias anuales entre 17 a
24 grados, con pluviometría entre 400 y 800 mm de lluvia anual y sin largos veranos
ecológicos. No existe paracoccidioidomicosis en otras partes del mundo, pero se han dado
casos en Europa por casos de inmigrantes. En Venezuela las áreas de mayor prevalencia
de la enfermedad las encontramos en los estados atravesados por la cordillera de los
Andes, de la Costa, Macizo Guayanés y la Serranía de San Casimiro en el edo Falcón.
Los estados donde se presenta con mayor frecuencia son en Aragua, Miranda, Carabobo,
Dtt Federal, Monagas, Bolívar, Táchira, Lara, Trujillo y Portuguesa. Esta amplia distribución
de la paracoccidioidomicosis a nivel nacional es evidencia de su endemicidad
Se sospecha que Paracoccidioides brasiliensis vive en el ambiente natural, sin que hasta
ahora se haya podido confirmar su hábitat extrahumano; sin embargo, parece poco
probable que el hongo puede subsistir en el ambiente sin la ayuda de un protector. Su vía

Br. Daniel Santos pág. 4

de penetración al huésped humano permanece desconocida; aunque prevalece la hipótesis
de la vía inhalatoria, no se descarta la vía percutánea por picaduras de artrópodos,
mordedura de animales u otro traumatismo infectante. Es más frecuente en los hombres
entre 30 y 50 años de edad, que trabajan o han trabajado en el medio rural, fumadores
crónicos y alcohólicos, aunque también puede presentarse en mujeres, niños o personas
de edad avanzada en una relación de 70:1.

Patogenia
Se acepta que la fuente de infección es exógena pero se discute la puerta de entrada del
microorganismo. Aunque originalmente se postuló la vía traumática, en la actualidad se
acepta la vía inhalatoria. Como evidencias a favor de la ruta inhalatoria están datos
experimentales y observaciones clínicas que demuestran el predominio de lesiones
pulmonares. Igualmente, se conocen casos en las cuales la aparición de lesiones mucosas
tuvo lugar años después de haber sido demostrada la afección pulmonar. Si bien la
posibilidad de adquirir la afección como resultado de un trauma no puede negarse, son muy
escasos los informes sobre pacientes con lesiones externas, tipo chancro de inoculación,
que pudieran aceptarse como ejemplo de inoculación traumática.
Desafortunadamente, la historia natural de la paracoccidioidomicosis solo puede
reconstruirse parcialmente debido a la ausencia de indicadores tan importantes como
el habitar del agente y las manifestaciones que siguen al contacto inicial.
La infección primaria es pulmonar y asintomática. Es probable que el balance entre el
hospedero y el parasito determine, desde el momento mismo del primer encuentro, el curso
de tal interacción. Al lograrse el control del foco infeccioso, lo que necesariamente no
significa destrucción del hongo, la infección primaria se controla (fase regresiva) y se
hace latente. La demostración de nódulos solitarios en cuyo interior se observan levaduras
de P. brasiliensis, y la demostración del complejo primario pulmonar cicatrizado en
personas sanas, comprueban que la lesión inicial puede regresar espontáneamente. Si el
balance hospedero-parasito no logra establecerse o si, posteriormente, este se pierde el
microorganismo gana terreno y se produce la forma progresiva sintomática. En las personas
jóvenes y especialmente los niños, la enfermedad tiene curso subagudo que sugiere
diseminación temprana a partir del foco inicial. En los adultos, por el contrario, la
evolución es crónica. Si la terapia específica se instaura a tiempo y el paciente responde,
las dos formas progresivas curan pero dejan lesiones residuales, en las que suelen persistir
formas viables del hongo. Posteriormente, tales formas pueden dar lugar, por vía endógena,
a formas activas. Las lesiones residuales constituyen secuelas fibroticas que son
temidas como la enfermedad misma.
En la relación hospedero-parasito, ambas ramas de la inmunidad cumplen una misión
importante. La mayoría de los pacientes producen anticuerpos específicos, a veces en
abundancia; ocurre activación policlonal y producción de varios tipos e isotipos de
inmunoglobulinas, incluyendo IgE. Sin embargo, no es muy claro el papel de estos
anticuerpos en la defensa. Por el contrario, la inmunidad celular es definitiva en la protección
del hospedero. Se ha demostrado una disminución en el número y en la actividad de
los linfocitos T, disminución que está relacionada con la severidad de las manifestaciones
clínicas. Este déficit tiende a recuperarse con el tratamiento. El número elevado de
levaduras en los tejidos podrían también contribuir a la depresión inmune puesto que al

Br. Daniel Santos pág. 5

disminuir la carga micotica por efectos del tratamiento, se recupera la capacidad inmune
del paciente.
El 17-B estradiol ejerce también un papel en la paracoccidioidomicosis. Se ha demostrado
que in vitro esta hormona es capaz de inhibir la transformación de los elementos infectantes
(fragmentos miceliares y conidias) a las levaduras de la forma tisular. Este efecto hormonal
muy posiblemente explique la menor frecuencia de la enfermedad en las mujeres.

Manifestaciones clínicas
En cuanto a las manifestaciones clínicas, cualquier órgano o sistema puede estar afectado.
En la forma crónica del adulto son más frecuentes las lesiones mucocutanea y
pulmonares.
Las lesiones de las mucosas son casi patognomónicas: ulceraciones superficiales
granulomatosas o moriformes, que pueden estar localizadas en labios, encías,
mucosa bucal, lengua o paladar blando, los dientes se aflojan, hay una disfagia y
salivación, pérdida de peso, tos y disnea. También es frecuente la afectación de la
laringe, lo cual se manifiesta por una disfonía.
Las lesiones pulmonares se presentan en cerca del 80% de los casos, con infiltración
variable del parénquima pulmonar, parahiliar o difuso, bilateral, de predominio en campos
medios inferiores.
Las localizaciones más graves son las que comprometen las glándulas
suprarrenales, como síndrome de Addison o las del SNC, que dan síndromes
inespecíficos de difícil interpretación. En niños puede presentarse con síndrome febril
prolongado, hepatoesplenomegalia, hipertrofia ganglionar y lesiones cutáneas, sin lesiones
mucosas y pulmonares manifiestas.
Un hecho importante es que en las áreas endémicas la población se infecta dexsde los
primeros años de edad, mientras que en las no endémicas esta infeccion se hace evidente
a partir de 15 a 20 años.
Similar a la histoplasmosis, en el estudio histopatológico se observa granulomas con
necrosis y celular gigantes epiteloides en pacientes inmunocompetentes. En los pacientes
con SIDA, los hallazgos histológicos son heterogéneos: granulomas poco definidos, focos
de necrosis con un diámetro variable, en la mayoría de los casos se evidencia la forma
característica de las rueda de timón por las gemaciones múltiples del P. brasiliensis, en
otros casos solo se observan gemaciones, con pared retráctil, hallazgos muy bien
evidenciados con coloraciones de hematoxilina-eosina, Grocott y PAS.

Formas clínicas
Infección: Personas con reacción intradérmica positiva, que aparentemente estuvieron en
contacto con el miceto, pero no padecieron los síntomas.
Enfermedad:
a) Forma aguda o subaguda (juvenil), habitualmente grave con depresión de la
respuesta inmune de tipo celular. Existen dos tipos: Grave, donde se evidencia un
deterioro del estado general, con afectación del sistema macrofágico fijo, en el cual

Br. Daniel Santos pág. 6

 si no se toman en cuenta las medidas adecuadas el paciente puede fallecer.
Moderada, en la cual solo se afecta un sistema. En ambos tipos existe la presencia
de anticuerpos circulantes y es posible realizar el diagnostico a través de las pruebas
inmunológicas.
b) Crónica (tipo adulto), en donde también se presenta en dos versiones: Unifocal,
en la cual está afectada un solo órgano o sistema, la inmunidad celular se encuentra
conservada y hay presencia de anticuerpos. Multifocal, se extiende a varios
órganos y sistemas (piel, mucosas, pulmones, etc.). La respuesta inmunológica
varía de acuerdo al estado general del paciente y de acuerdo a la extensión de las
lesiones.
c) Formas residuales, la cual se manifiesta por signos y síntomas relacionados con
las secuelas cicatriciales que fueron activas.

Diagnóstico
Se realiza mediante el examen directo microscópico con KOH más tinta Parker, o
utilizando otras sustancias como clorazol B de las muestras clínicas a estudiar
(esputo, LCR, raspado de las lesiones de piel y mucosas, lavado bronquial, etc), en donde
se observa la presencia de una levadura, multibrotantes (en cuatro gemaciones o más), lo
cual le da la apariencia clásica de timón de barco, anisometrica, con doble contorno en su
pared y con vacuolas intracelulares. Con esta técnica se obtiene el 90-95% de los
diagnósticos y depende de la pericia del observador y de la toma de una buena muestra. El
uso de procedimientos fluorescentes como el calcofluor, facilita el diagnostico.
El cultivo se practica utilizando medios como Sabouraud, Lactrimel y Mycosel, 37
grados, temperatura en donde se desarrolla la forma de la levadura, la cual es de
importancia para el diagnóstico por la presencia de levaduras multibrotantes al cabo
de cuatro a seis semanas de incubación, puesto que el hongo es de lento crecimiento.
La presencia de granuloma linfohistiocitario de tipo cuerpo extraño con células gigantes y
levaduras multibrotantes en tejidos y con la utilización de coloraciones especiales, tales
como PAS o Schiff y Gomori-Grocott es diagnóstico, siendo de los métodos más confiables
con 90-95% de cobertura.
El inmunodiagnostico mediante pruebas de inmunodifusion en gel de agar, fijación
de complemento y ELISA son de gran valor en el establecimiento del diagnóstico, ya
que ellos permiten detectar anticuerpos en más del 90% de los pacientes activos. La prueba
intradérmica de la paracoccidioidina solo tiene validez epidemiológica y su positividad en
los casos previamente anergicos indican buen pronóstico.

COCCIDIOIDOMICOSIS
La coccidioidomicosis es una enfermedad sistemática causada por un hongo dimorfo,
Coccidioides immitis, endémico de américa del Sur, algunas regiones de America Central,
sur de los EEUU y norte de Mexico. En Venezuela se encuentra en las zonas xerófilas del
estado Falcon, Lara y Zulia. Dentro de las micosis profundas endémicas de nuestro país es
la menos frecuente.

Epidemiología

Br. Daniel Santos pág. 7

Ocurre prevalentemente en las zonas áridas de la parte suroccidental de EEUU y suroriental
de México, y otras áreas secas en Centro y Suramérica. En Venezuela el área endémica
está limitada a las zonas semiáridas del estado Lara, Falcón y Zulia, siendo el estado Lara
en donde se reporta el mayor número de casos.
El hábitat del hongo es el suelo de zonas semidesérticas, en la superficie de la tierra
arcillosa, alcalina, de clima desértico, vegetación xerófila y baja precipitación pluvial.
La infección se adquiere a través de la inhalación de las artroconidias que se depositan en
el bronquiolo terminal, en el cual se produce una reacción inflamatoria donde se pueden
observar levaduras características denominadas esporangios, repletos de
esporangiosporas. Las manifestaciones clínicas se observan en un 40% de los
pacientes, el resto de los pacientes pueden ser asintomáticos o bien tener una
infección respiratoria baja indistinguible de cualquier otro proceso viral o bacteriano. La
infección cutánea es rara. Uno de cada mil afectados desarrolla una enfermedad progresiva
que invade la piel, hueso y/o encéfalo. Los pacientes inmunocomprometidos con diabetes,
con órganos trasplantados y tratamientos con esteroides incrementan las condiciones para
que se dé la enfermedad como diseminada y fulminante.
Por ser Venezuela una zona endémica de Coccidioides immitis, podría esperarse una alta
incidencia de esta entidad en pacientes infectados con VIH, sin embargo, hasta donde
sabemos, se han reportado pocos casos en la literatura local.
La enfermedad se presenta en cualquier edad y sexo, aunque es más frecuente en el
hombre. La agricultura, la actividad de construcción y cavar, removimiento tierra para
constricción, las tareas militares, así como jugar baseball en áreas endémicas facilitan la
infección y la inhalación masiva de artroconidias.

Patogenia
Habitualmente la infección primaria se produce por la penetración de artroconidias a
través del aparato respiratorio, hasta el alveolo pulmonar.
Allí son fagocitadas por los macrófagos, y se transforman en esferas; estas maduran,
producen endosporas y cuando estallan, las endosporas liberadas reinician el ciclo. Las
respuestas inflamatoria inicial es supurativa, más tarde las esferas provocan la atracción de
macrófagos, iniciándose así la formación de un granuloma epitelioide. Durante las primeras
dos semanas suele haber un equilibrio entre la supuración y la producción de granulomas
y la infección progresa localmente, para luego invadir los ganglios linfáticos satélites. En
esta fase inicial los macrófagos presentadores de antígeno han informado sobre los
antígenos del C. immitis a los linfocitos T CD4 que de esta forma quedan activados e inician
la producción de citoquinas. Por lo general la respuesta es de tipo Th1, con la producción
activa de IL-12 e INF-, las que activan a los macrófagos e inducen la formación de
granulomas epiteloides compactos con gran capacidad para controlar la infección. En estos
casos la estimulación de la inmunidad humoral es escasa, se genera bajo niveles de
anticuerpos de tipo IgM e IgG y no se forman inmunocomplejo.
Clínicamente la infección evoluciona a la resolución espontanea, por el contrario, en los
pacientes con baja capacidad defensiva la respuesta de los linfocitos T sensibilizados es
de tipo Th2 con la producción de IL-4 e IL-10, la activación de los macrófagos es ineficaz y
la respuesta inflamatoria es principalmente supurativa, con escasa capacidad de controlar

Br. Daniel Santos pág. 8

la infección. El control de la infección por C. immitis depende del buen funcionamiento de
la inmunidad mediada por células con respuestas de los linfocitos T de tipo Th1, por ello, la
positividad de la prueba cutánea con coccidioidina es índice de buen pronóstico y su
negatividad, especialmente si se acompaña de hiper IgE, eosinofilia y formación de
inmunocomplejos, presagia la diseminación, debido al inadecuado funcionamiento de la
inmunidad celular. Los pacientes con SIDA, los receptores de trasplantes, y los que reciben
corticosteroides en altas dosis están predispuestos a padecer formas graves de
coccidioidomicosis.

Manifestaciones clínicas
Después de un periodo de incubación de 2 a 4 semanas, dependiendo de la cantidad de
esporas inhaladas y la susceptibilidad del huésped, se desarrollan síntomas respiratorios
de variada intensidad, que pueden acompañarse de fiebre, escalofrío o dolor torácico. Las
lesiones asintomáticas pueden manifestarse como un cuadro gripal severo
acompañándose de eritema nodoso o eritema multiforme, localizados frecuentemente en
las extremidades inferiores. En estudios radiológicos, puede revelar imágenes compatibles
con neumonitis que recuerdan a infecciones agudas bacterianas, virales, micoplasma u
otras infecciones micoticas. La infiltración pulmonar acompañada de adenopatías
mediastinicas, pueden confundirse con TBC pulmonar. Usualmente esta forma clínica cura
sin dejar alguna anormalidad que pueda ser detectada en un estudio pulmonar, sin
embargo, en un 5-10% de los casos se puede presentar en los próximos meses una cavidad
de pared delgada o un coccidiodoma. Estas son lesiones benignas que pueden degenerar
en complicaciones que ameriten tratamiento quirúrgico.
En las primoinfecciones que no se autolimitan, la micosis progresa por vía linfática hasta el
conducto torácico, se vuelca al torrente circulatorio, diseminándose así por vía sanguínea
a todo el organismo. Las lesiones extratorácicas se sitúan más comúnmente en los tejidos
blandos, los ganglios linfáticos, piel, huesos, articulaciones y SNC.

Diagnostico
Se utilizan métodos directos, como son el examen directo que se realiza a partir de
muestras clínicas como: Raspado de lesiones cutáneas, ulceras, secreción purulenta de
abscesos, esputo, etc, las cuales se aclaran con KOH al 20% más tinta Parker o mediante
el uso de Clorazol B, al microscopio se observa la presencia de estructuras redondeadas,
con doble membrana, denominadas esporangios con esporangiosporas en su interior. El
cultivo se practica en medios de cultivo como Sabouraud, Lactrimel y Mycosel, en
donde se evidencia al cabo de 10 a 5 días, el crecimiento a temperatura ambiente, de
una colonia algodonosa, blanquecina, en donde se puede comprobar la presencia de
artroconidias características de C. immitis.
Los métodos serológicos como la inmunodifusion y la fijación de complemento permiten
detectar anticuerpos circulantes contra este hongo.
El estudio histopatológico es de gran utilidad, si bien los esporangios suelen observarse
con mucha facilidad con hematoxilina y eosina, las coloraciones con PAS y Grocott son más
efectivas.

Br. Daniel Santos pág. 9