XXII.

Legionella
La enfermedad de los legionarios fue reconocida como una entidad definida cuando una
epidemia de neumonía, con una letalidad del 15% se desarrolló en Pensilvania. Se
determinó que una nueva bacteria gramnegativa era la causa del brote. Fue denominada
Legionella a partir de la convención de los legionarios. El último gran brote ocurrió en
Holanda en 1999.

Características del agente causal

La familia Legionellaceae comprende un solo género, Legionella. De todas las especies,
destaca por su mayor patogenicidad la especie L. pneumophila de la que se conocen 16
serogrupos, es la especie que infecta a los humanos, causando aproximadamente el 90%
de las neumonías asociadas a Legionella, el otro 10% se atribuye a Legionella micdadei y
bozemanii.
Las bacterias del género Legionella son bacilos gramnegativos aerobios, que poseen
flagelos y fimbrias, pueden hacerse filamentosos en cultivo. No obstante se han
observado diferentes formas cocobacilares, inmóviles en tejidos y especímenes clínicos y
gran variedad morfológica en el interior de amebas. Se tiñe débilmente con la tinción de
Gram, dificultando su observación en las muestras clínicas, recomendándose el uso de
fucsina básica al 0.1% como colorante de contraste en vez de safranina. Son
metabólicamente inertes y pertenecen al grupo de bacterias fastidiosas, ya que para
su crecimiento requieren medios suplementados con L-cisteina, hierro y CO2 al 5%. Se les
considera organismos unicelulares e invasores intracelulares.
Legionella se encuentra distribuida en ambientes acuáticos naturales y artificiales, como
torres de enfriamiento, como en sistemas de distribución de agua. Requieren cierto
grado de humedad, esto hace que la Legionella habite en aires acondicionados, fuentes
o grifos. Puede encontrarse también en la naturaleza, en el agua estancada pero su
diseminación es prácticamente imposible porque no hay formación de aerosoles. Son
relativamente resistentes al cloro. Se les ha encontrado en asociación con otros organismos
como la ameba de vida libre y con bacterias que se encuentran de manera natural en los
sistemas de agua.

Epidemiología
La enfermedad de los legionarios se adquiere a través de la inhalación de aerosoles
provenientes de agua contaminada con Legionella (duchas de presión, fuentes de agua,
humidificadores, aire acondicionado, etc.) y es facilitada por temperaturas de 24-30 grados,
por ello es más frecuente en verano. No se ha demostrado la transmisión persona-
persona. Está asociada principalmente con fuentes de aguas ambientales provenientes de
torres de enfriamiento de aire acondicionado, condensadores de evaporación y sistemas
de agua potable contaminados.
Aunque existen casos esporádicos de legionelosis, lo más frecuente son los brotes. Quizás
lo más preocupante de estos es su aparición en hospitales, debido a que los pacientes son
más propensos a contagiarse y la infección suele complicar otras enfermedades de base.
El riesgo de una persona de adquirir legionelosis va a depender de la patogenicidad del
agente etiológico, el tipo de exposición y el estado de salud de la persona. Los pacientes

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con mayor riesgo son aquellos con enfermedades inmunosupresoras, trasplantados, en
tratamiento con corticoesteroides, fumadores, alcohólicos y con enfermedades pulmonares
crónicas.
Afecta sobre todo a mayores de 50 años, y más a los hombres que mujeres (el doble). En
niños casi siempre es asintomático.

Patogenia
Entre los factores de patogenicidad de L. pneumophila se incluyen: Citotoxina, fosfatasa
acida, lipasa, DNAsa y RNAsa, así como la proteína secretora (metaloproteasa) con
actividad hemolítica y citotoxica, una porina de membrana externa conocida como MOMP,
la cual forma canales de permeabilidad para iones y se le atribuye otras propiedades
relacionadas con la patogénesis de la bacteria, al actuar como molécula de enlace con las
células del hospedero.
La enfermedad de los legionarios casi siempre es una infección pulmonar primaria y nunca
se trasmite de una persona a otra. La infección se adquiere por inhalación de aerosoles
provenientes de una fuente ambiental colonizada por el microorganismo; otra alternativa es
la microaspiracion de las bacterias desde la orofaringe o la boca hacia las vías aéreas
inferiores, durante o después de la ingesta de agua o hielo contaminado. Incubación de 2
a 10 días.
Legionella crece dentro de los macrófagos y monocitos alveolares, el ingreso a la célula
tiene lugar mediante un proceso fagocitico; en la vacuola fagosomica, a diferencia de los
que ocurre con la mayoría de los microorganismos, los mecanismos de defensa de los
macrófagos se detienen, la bacteria se multiplica en su interior hasta destruir al propio
macrófago y una vez liberadas infectan a otros macrófagos. Por este motivo Legionella se
considera un patógeno intracelular. En casos severos de la neumonía puede aparecer
bacteriemia acompañada de alteraciones en el endotelio vascular de múltiples órganos,
especialmente en el cerebro y riñones, Gran parte del daño es atribuible a la respuesta
inflamatoria.
El control de la infección se consigue gracias a la participación de la inmunidad celular, en
consecuencia que las enfermedades que alteran la inmunidad celular como el SIDA y otras,
favorecerán la infección.

Clínica
La presentación clínica puede variar desde una neumonía atípica, con predominio de
manifestaciones extrapulmonares hasta una forma similar a la neumonía neumocócica.
Puede presentarse como una neumonía grave con falla multiorganica. Las infecciones por
Legionella pueden clasificarse en: Infección subclínica, enfermedad no neumónica
(fiebre de Pontiac), neumonía y enfermedad inflamatoria extrapulmonar.
La infección subclínica suele diagnosticarse por la presencia de anticuerpos anti Legionella
spp, comúnmente del 5-10% en la población en ausencia de un episodio de neumonía
reconocido. La enfermedad no neumónica o fiebre de Pontiac está caracterizada por
fiebre, escalofríos, mialgia, malestar general y cefalea. Periodo de incubación de 6-12
horas, es autolimitada y hay ausencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.

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Las manifestaciones extrapulmonares pueden llevar a sospechar el diagnóstico. Las más
frecuentes son las manifestaciones digestivas y las neurológicas. Aunque la mayoría
de las lesiones extrapulmonares se desarrollan luego de un episodio de neumonía, se han
descrito infecciones en ausencia de infiltrado pulmonar. La diseminación a través de la
sangre se presenta frecuentemente en la neumonía severa por Legionella.

Diagnóstico
La legionelosis no es una enfermedad fácil de diagnosticar, el fracaso en el diagnostico
resulta de tres factores: Dificultad tanto clínica como radiológica de diferenciarla de
otras causas de neumonía, evitando que se realicen pruebas diagnósticas específicas y
tienen poca disponibilidad. Se requieren pruebas de laboratorio específicas que se
realizan a partir de una muestra del tracto respiratorio, orina, sangre, líquidos corporales o
heridas. En el caso de la muestra de esputo, la tinción de Gram generalmente reporta
abundante polimorfonucleares y ausencia de bacterias, probablemente por el bajo
contenido de bacterias y a que no se observan bien en esta coloración.
Entre las técnicas que ayudan a establecer un diagnóstico rápido están la detección de
antígenos en esputo mediante anticuerpos fluorescentes directos o AFD, mediante
sondas de DNA o la detección de antígenos del serogrupo 1 de L. pneumophila en la
orina por un inmunoensayo. Ninguna es lo suficientemente sensible como para ser el
único método de diagnóstico. Se considera que el cultivo y aislamiento de la Legionella de
cualquier muestra respiratoria es la forma más específica para diagnosticar la infección, aun
cuando deben ser incubados al menos por 3 días.
El aislamiento del microorganismo por cultivo a partir de las muestras clínicas
preferiblemente tomadas de las vías aéreas bajas, constituye la técnica de elección,
permitiendo también identificar todas las especies del género y serogrupos de Legionella
pneumophila. Si son adecuadas las muestras, esto tendrá sensibilidad de 70% y
especificad de 100%. El medio de cultivo más utilizado es el agar extracto de levadura y
carbón animal amortiguado. Se trata de un medio enriquecido que contiene levadura,
cisteína, pirofosfato férrico y ketoglutarato. Se hace selectivo mediante una mezcla de
antibióticos para evitar crecimiento de la flora comensal. Aunque siempre es conveniente
sembrar en medio sin antibióticos porque algunas Legionellas pueden ser inhibidas.
Las colonias son visibles luego de tres días de incubación; en el caso de hemocultivos
realizados en medio bifásico, las legionelas pueden requerir dos o más semanas para
crecer. Las pruebas bioquímicas son de poco uso, tanto para la diferenciación de
Legionella con otros géneros, como para la diferenciación de especies dentro del mismo
género. La tipificación serológica es el método más utilizado para la caracterización de
la mayoría de los aislamientos clínicos, siendo el más común inmunofluorescencia
directa con anticuerpos policlonales o monoclonales. Puede usarse ribotipificacion,
electroforesis de campo pulsado y PCR.

Prevención
Se debe descontaminar por medio de hipercloracion, irradiación ultravioleta o
sobrecalentamiento el agua de los sistemas de agua posterior a los brotes. Debe haber
evaluación, control y vigilancia, pasando por administración sanitaria para que se apruebe
y supervise la implantación de esos servicios de control en los sistemas de agua.

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