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Mark L. Weng
Ali A. Houshmand
Un grupo de administración de atención médica local que dirige varios 2 DESCRIPCIÓN DE LA CLÍNICA
hospitales en el área de Cincinnati comenzaron a trabajar en un proyecto para
analizar una de sus clínicas para determinar si puede convertirse La clínica que se está modelando se considera una clínica ambulatoria.
más rentable. La gerencia ya ha iniciado los datos en un hospital local. Varias clasificaciones de pacientes diferentes
proceso de recopilación y análisis de datos, y han visitar la clínica; hay cuidados de urgencia y cuidados agudos
concluyó que hay multitud de ineficiencias en el pacientes, la mayoría de los cuales son cuidados agudos. La mayoría de
sistema que causa la rentabilidad reducida. Dándose cuenta de que Los pacientes de atención de urgencia son enviados al hospital de emergencia.
la simulación podría ser una herramienta útil para analizar la clínica, habitación. Además, hay pacientes que regresan, es decir, pacientes
el grupo de gestión de la atención médica patrocinó un proyecto con citas y pacientes nuevos, es decir, sin cita previa. Un flujo
bajo la dirección del Dr. Ali Houshmand en la Universidad gráfico del proceso de un paciente típico sería similar al
de Cincinnati para modelar y analizar la clínica. siguiente: Un paciente llega a la clínica y se dirige al
Las reuniones con la gerencia indicaron que querían sala de espera para registro. El registrador llama al
un modelo base que capturó la esencia del sistema paciente a la cabina de registro para su registro. Después
sin sacrificar la precisión. Una vez que el modelo base fue el registro está completo, el paciente vuelve a la espera
completado, se proporcionaría una serie de escenarios para espacio para esperar a que el asistente médico lo llame para comenzar
análisis, siendo las medidas clave de rendimiento: su consulta. El asistente médico llamará al paciente.
volver a tomar su peso en una báscula y su presión arterial en
• Para maximizar el rendimiento del paciente y la sala de examen del médico. Una vez que el médico está listo, va
• a la sala de examen y comienza la consulta con el médico.
Reducir el tiempo del paciente en el sistema.
Por lo general, más de la mitad de la consulta, el
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El médico generalmente tiene que reunirse con el preceptor (médico en Nelson (1995) proporciona descripciones interesantes
cargo) para asesorar y verificar su diagnóstico. Siguiente y análisis de Poisson no estacionario
el encuentro con el preceptor, el médico vuelve a la procesos, y Kelton, Sadowski y
paciente, todavía en la sala de exploración, para el diagnóstico final. Él Sadowski (1998) describe un modelo
puede solicitar una prueba de laboratorio específica, en cuyo caso el paciente técnica denominada adelgazamiento utilizada en este modelo.
•
procede al laboratorio para la prueba respectiva, o el paciente puede La duración de la simulación es de 600 minutos,
dejar. En cualquier caso, la consulta ha terminado y el de 8 a. m. a 6 p. m. que consta de dos
El paciente debe dirigirse a la recepcionista para programar una sesiones.
visita de seguimiento. Este es el proceso estándar que fue La clínica generalmente opera entre
modelado sin embargo, existen variaciones en este proceso que 8 a. M. Y 5 p. M., Pero el tiempo adicional es para
no se abordará. Permitir que la clínica saque a los pacientes del
sistema. La clínica no cierra hasta el
3 RECOGIDA DE DATOS último paciente se va. El horario de atención de la clínica
incluye dos sesiones separadas, la primera de
Los datos recopilados por los ingenieros de evaluación comparativa durante un 8 a. M. A 1 p. M. Y el segundo de 1 p. M. A
Se proporcionó un período de dos meses para su uso en este proyecto. 6:00 p. M.
Estos datos consistieron principalmente en tiempos de proceso del paciente y •
El modelo base contiene un personal "promedio".
tiempos de llegada del paciente. Una entrevista con el director de personal El modelo base utilizará lo que la clínica
proporcionó los horarios estándar de programación del personal y director de personal definido como la dotación de personal estándar
requisitos, así como las probabilidades de proceso requisitos enumerados en la Tabla 1 a continuación.
sucursales. Datos recopilados sobre los gastos de la clínica basados en
16.188 casos para el año fiscal 1998 siempre que Tabla 1: Requisitos de recursos utilizados en
información como datos de ingresos y gastos totales para el Modelo de simulación
mano de obra variable y fija, oferta variable y fija, RECURSO Número en
gastos generales, depreciación y educación médica. Modelo de simulación
Además, un desglose de los salarios medios de los
Recepcionista 2
El personal incluyó lo siguiente:
Empleado de registro 2
• Asistente médico 4
Asistente médico
• R1 4
Preceptor
• R2 4
Registrador
• Preceptor 2
Recepcionista
•
R1 (residentes de primer año) •
• Los pacientes nuevos y los que regresan tienen diferentes
R2, R3 (residentes de segundo y tercer año)
tiempos de proceso para varios procesos.
Los pacientes nuevos y los que regresan tienen diferentes
Dado que la gerencia está interesada solo en analizar
requisitos y tiempos de servicio. Por lo tanto,
efectos de los R1 y los residentes restantes (R2 y
esos tiempos se utilizan cuando corresponda.
más alto), los salarios de los R2 y R3 se promediaron •
La clínica se modela como un sistema pull.
entre los dos grupos.
En un sistema de extracción, el flujo de entidades es creado por
demanda generada por los procesos posteriores.
4 SUPUESTOS DE MODELADO
Después de ingresar a la clínica y completar
registro, los pacientes deben esperar hasta un examen
Con el fin de eliminar posibles malentendidos o
habitación y su médico está disponible. Solo en
expectativas no realizadas, una lista de los supuestos del modelo
esa vez pueden salir de la sala de espera para
se proporcionaron al equipo de gestión para su revisión. Estas
iniciar su consulta. Es erróneo
Los supuestos se expresan de la siguiente manera:
modelar la clínica como un sistema de empuje, donde el
• El flujo de entidades se crea mediante la introducción de entidades.
La tasa de llegada de pacientes se modela como un
en el sistema. Para modelar un tirón válido
proceso de Poisson no estacionario.
sistema, los pacientes no pueden dejar la espera
Dado que la tasa de llegada no es constante
habitación a menos que haya un asistente médico disponible.
a lo largo del día, con más pacientes •
Los datos de gastos del modelo se basan en
llegando a la apertura de la clínica y justo después
mediodía que en las otras horas, un promedios por hora.
Para asegurar que los salarios anuales
La tasa de llegada de Poisson no estacionaria es
permanecen constantes independientemente de la simulación
apropiado. Law y Kelton (1991) y
tiempo, la parte de flujo de efectivo del modelo utiliza
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datos convertidos en promedios horarios en lugar de excelente descripción general de la simulación con Arena para principiantes
basándolos por caso. y expertos por igual.
5.1 Selección de software Los procesos clínicos son de naturaleza estocástica, tan discretos
los datos no se pueden utilizar en su forma actual. Para modelar un
El lenguaje de simulación, Arena, se utilizó para modelar el proceso estocástico con entradas aleatorias, probabilidad
clínica. Arena es una plataforma basada en Windows que es popular es necesario especificar las distribuciones. Por tanto, los datos
y ampliamente utilizado debido a su tremenda flexibilidad y facilidad debe instalarse en una distribución de entrada para que Arena
de uso. Los modelos se pueden construir sin ningún utilizar. Dado que hubo muy pocas observaciones generales,
conocimiento de programación debido a su uso de cuadros de diálogo y Algunas de las distribuciones de entrada resultantes reflejan la
interfaz gráfica, pero la programación de bajo nivel puede ser escasez de datos; había algunos triangulares y uniformes
hecho si así lo desea. Arena se ha utilizado para modelar distribuciones ajustadas que fueron verificadas a través de expertos
todo, desde la fabricación de células de trabajo hasta complejas conocimiento, es decir, interrogar al director de personal de la clínica.
interacciones en una sala de emergencias. Sin embargo, la mayoría de las distribuciones de entrada ajustadas para el
Además, los analizadores de entrada y salida de Arena procesos fueron distribuciones gamma y beta, que son
Proporcionar excelentes herramientas para ajustar las distribuciones de probabilidad
Representante
de entrada.
del tiempo requerido para completar una tarea y
basado en datos reales y analice los datos de salida utilizando ausencia de datos. Las distribuciones de entrada utilizadas en la Arena
medidas estadísticas. La animación de la clínica proporciona una Todos los modelos se ajustaron de acuerdo con el analizador de entrada de Arena.
representación visual de la clínica para aquellos sin el La Tabla 2 muestra los procesos y sus respectivos insumos.
Comprensión técnica de un modelado de simulación. distribuciones. Véase Law y Kelton (1991), Banks, Carson,
idioma. Para una mejor comprensión de Arena, Kelton, y Nelson (1996), y Nelson (1995) para más información sobre la adaptación
El libro de Sadowski y Sadowski (1998) proporciona una distribuciones de entrada.
5.3 Técnicas especiales de modelado original enviado a una cola donde debe esperar una señal
Quizás la característica más importante de la clínica es el hecho antes de que pueda
otro duplicado seguir
enviado a loadelante
largo deenuna
el modelo,
rama de yseñal
el separada. En esto
que es un sistema pull. Para modelar este aspecto de la clínica, rama de señal, el modelo comprueba si hay un médico disponible
los pacientes se duplican después del registro, con el asistente, ya que el asistente médico debe iniciar la
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proceso de consulta del paciente. Si el asistente médico es Dado que el sistema de la clínica tiene un inicio y una parada definidos
disponible, se envía una señal a la entidad paciente en espera en el tiempo (sistema de terminación), el modelo no requiere ningún
modelo principal que permite que el paciente original continúe tiempo de calentamiento.
a través del sistema. Mientras tanto, el duplicado se elimina
de todo el modelo. 6 VALIDACIÓN DEL MODELO
Para incorporar el flujo de caja en el sistema, una
Se construyó un submodelo que tiene la variable gasto Para validar los aspectos del sistema del modelo, varios
entidades que llegan al submodelo cada 60 minutos. los se han tomado medidas. Primero, el modelo incluye
los datos contables se desglosaron de los ingresos medios animación, y los pacientes proceden a lo largo de sus respectivos
y el gasto por año al ingreso promedio por hora y caminos. No ocurre nada fuera de lo común; las entidades se mueven a
Gasto variable por hora. Una variable, llamada VExpenses, los lugares a los que se espera que vayan. Segundo, después
suma los gastos variables por hora cada hora para cada ejecutando 60 repeticiones, un análisis estadístico rápido
proceso de la clínica utilizando gastos variables. Al final comparar el diagnóstico inicial y final promedio real
del tiempo simulado, un valor final para los VExpenses es tiempos para los R1 y los R2 a los resultados que
desplegado. Además, un gráfico de series de tiempo en el modelo Se hizo la arena generada. Las comparaciones junto con un
muestra cómo la variable VExpenses cambia con el tiempo. El porcentaje de error se muestra en la Tabla 3. Como se puede ver en la
Similar a la animación, esto le permite a uno simplemente ver el tabla, el error porcentual para los R1 es muy bajo, menos de
gráfico para comprender cómo es el flujo de efectivo de gastos variables uno porciento. Sin embargo, el error porcentual para los R2 es
cambiando con el tiempo. De la misma forma, una variable llamada mucho más alto, 6.5% para el diagnóstico inicial, 22.1% para el
Ingresos fue creado para agregar los ingresos de la diagnóstico final y 8,7% para la interacción total del paciente
pacientes que ingresan al sistema. Asimismo, un gráfico que indica tiempo. Esta disparidad numérica probablemente se deba a la naturaleza de
se proporciona el cambio en los ingresos totales. Por lo tanto, para utilizando errores porcentuales. Dado que los números de los R2 eran
para determinar el beneficio final, el valor de Vexpenses es relativamente bajo, cualquier desviación de esos números
restado del valor de los Ingresos y los gastos fijos producir un error porcentual mayor que la misma desviación
calculado a partir de los datos. El valor de los gastos fijos también es de un número mayor. Además, debido a la escasez de
restado del valor de los ingresos para obtener un valor final datos, no se puede garantizar que las distribuciones de entrada sean
indicando la rentabilidad de la clínica. correcto. La recopilación de datos adicionales puede probar que
Como se indica en los supuestos, el tiempo de simulación base Las distribuciones de entrada ajustadas no son precisas.
es un día hábil, diez horas. Esto es para reproducir lo que Una medida más precisa sería mostrar dónde
uno podría esperar observar durante un día determinado. Para Los datos reales se encuentran en los intervalos de confianza proporcionados por
validez estadística, es decir, reduciendo la varianza, una gran Arena. Si el tiempo medio real se encuentra en el 95% de confianza
número de réplicas necesarias. Examen de intervalo que genera el Analizador de salida de Arena, luego uno
las medias anchuras del intervalo de confianza para la media simulada puede concluir que, a largo plazo, los tiempos reales medios
los valores indican menos del cinco por ciento de error. En profundidad estará dentro del intervalo de confianza el 95% del tiempo.
La discusión sobre la validez del modelo sigue en la siguiente sección. Los intervalos de confianza se muestran en la Tabla 4.
Con la excepción del diagnóstico final R2, el analizado es el tiempo de flujo agregado total a través de la clínica;
los tiempos caen dentro de los intervalos de confianza del 95% dados por es necesario comparar los resultados de Arena con los reales
Arena. EstoSin
modelado. indica que elpara
embargo, tiempo de consulta
determinar es bueno.de todo el
la exactitud datos paraArena
réplicas, validar el modelo
obtuvo completo.
un tiempo Para
de flujo 60
promedio de pacientes de
modelo, el aspecto esencial del sistema que necesita ser 95,2 minutos con un intervalo de confianza del 95% de (92,8,
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97,5). El tiempo de flujo promedio real del paciente es 97,41 comparando dos medias, pero como no había suposición
minutos. Por tanto, podemos concluir que la simulación de independencia estadística, la prueba t pareada es la correcta
modela con precisión todo el proceso del paciente. prueba para usar. Para los tres escenarios, hay una estadística
diferencia entre el modelo base y cada escenario. los
7 ANÁLISIS Las pruebas de hipótesis rechazaron la hipótesis nula de que no hay
diferencia entre los dos medios. Los dos escenarios
7.1 Análisis y comparación de escenarios con solo los R2 resultó en una reducción significativamente
tiempos de flujo que el modelo base, y el tercer escenario con
Como se mencionó al comienzo de este artículo, la atención médica todos los R1 dieron como resultado un tiempo de flujo significativamente mayor que el
El grupo de manejo está interesado en maximizar al paciente. modelo base. Esto conduce a un hallazgo muy importante: hay
rendimiento y reducción del tiempo total en el sistema. Con toda una diferencia significativa entre el tiempo de consulta R1
variables que permanecen constantes y varían solo el número y el tiempo de consulta R2, que en última instancia conduce a una
y tipos de residentes, les gustaría saber cuál de Diferencia significativa en los tiempos de flujo del paciente. Por lo tanto, para
los siguientes tres escenarios maximizan el rendimiento y minimizar el tiempo de flujo del paciente, solo se deben usar los R2.
minimiza el tiempo total en el sistema: Sin embargo, usar solo R2 es imposible; R1 todavía necesita
ganar experiencia. La siguiente mejor alternativa es separar los
•
Escenario 1: solo 8 R2, R1 y R2; optimizar la programación utilizando todos los R2
• y todos los R1 cuando sea posible. El siguiente paso es comparar
Escenario 2: solo 6 R2 y
• los escenarios de 8 R2's versus 6 R2's. Hay realmente
Escenario 3: solo 8 R1.
diferencia entre los dos sistemas cuando, todo lo demás constante,
Un análisis estadístico del rendimiento y el tiempo total en el número de R2 varía en dos? Una comparación de t pareada
El sistema ayudará a determinar cuáles son las alternativas óptimas. entre el tiempo de flujo medio del paciente con 8 R2 y con 6
R2 indica que no hay diferencia significativa
están. El analizador de salida de Arena puede ejecutar una prueba t pareada en
datos recopilados en las 60 réplicas para comparar cualquier entre los dos escenarios. Antes de saltar a cualquier
dos escenarios. Después de ejecutar 60 réplicas para cada conclusiones, debe tenerse en cuenta que el rendimiento del paciente necesita
escenario, los intervalos de confianza de Arena para el paciente para ser considerado en este caso. Al comparar el
El rendimiento se muestra en la Tabla 5. Es evidente que el rendimiento medio de pacientes para el escenario 1 (20,8 pacientes)
diferentes escenarios proporcionan diferentes tiempos de flujo medios, pero contra el rendimiento medio de pacientes para el Escenario 2 (20,3
para determinar si existe una diferencia estadística, se pacientes), el escenario 1 produjo 0,5 pacientes más que
Es necesario realizar la prueba t pareada. Bajo la suposición Escenario 2. La prueba t pareada indicó que no hay
que las varianzas son iguales, la prueba t pareada es apropiada. diferencia estadística entre los dos escenarios. Por lo tanto,
El analizador de salida también incluye una prueba t de dos muestras para podemos concluir que el escenario 2 (6 R2) es óptimo.
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Los costos fijos de cada día ascienden a lo siguiente: Sin embargo, los costos laborales fijos se desglosan según
tamaños de personal.
Mano de obra fija: $ 784.22
Suministros fijos: 53,26 $ Nuevo estándar:
Varios fijos: $ 2000,76 •
4 R1: $ 128.08 * 4 = $ 512.32
Depreciación: $ 20.97 •
4 R2: $ 133,85 * 4 = $ 535,40
Gastos generales del departamento:
$ 780.03 Total: $ 1047,72
Gastos generales del hospital: $ 2555,67
Educación médica: $ 365.60 Escenario 1:
Preceptores (2): 769,24 $ •
8 R2: $ 133,85 * 8 = $ 1070,80
Enfermeras (2): $ 384.62
Total: $ 6945.13
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Por lo tanto, los estándares R1 se reducen a 12, 11 y 10 pacientes, y un diseño experimental que investiga al personal
minutos, prácticamente sin cambios en el número de pacientes el tamaño será objeto de trabajos futuros. De lo contrario, los esfuerzos
salió, 133. En este punto, con la estación de cuello de botella todavía para traer al menos 160 pacientes por día se requiere
los R1, el estándar de recepcionista se redujo a cinco alcanzar niveles en cualquier lugar cercanos a 160 pacientes vistos.
minutos, y el número de pacientes abandonados aumentó a No se mencionan los resultados de la implementación, ya que
140. Esto indica que aunque la estación R1 es una Este análisis aún debe presentarse a los médicos y
cuello de botella en términos de longitud de la cola, hay otros factores personal de la clínica. Pendiente del resultado de la presentación
que están provocando que el número de pacientes permanezca constante. y qué tan bien este análisis es recibido por el personal,
Por lo tanto, el estándar de preceptor se redujo a 5 minutos, y la implementación seguirá poco después. Un favorable
el número de pacientes que abandonaron se elevó a 149. El El resultado puede ser más probable si los médicos pueden comprender
Los valores para los parámetros de entrada que cambiaron son: que la simulación es una herramienta creíble que puede ayudar a agilizar una
operación que actualmente se está ejecutando de manera subóptima. Como el
Declaración de consulta inicial R1 10 La inclusión de Vexpenses e Ingresos indicaría, costo
Preceptor R1 Regresar 5 es la fuerza impulsora detrás de un sistema, y su incorporación
Nuevo 5 como medida de desempeño debe ayudar tanto a la atención de la salud
Preceptor R2 Regresar 5 el grupo de gestión y los médicos y el personal mejor
Nuevo 5 comprender cómo se pueden hacer cambios en la clínica.
Recepcionista 5 La simulación permite al usuario realizar cambios en la clínica.
que de otro modo sería imposible de implementar.
Estos estándares han alcanzado el límite en términos de
ser alcanzable; algo más bajo sería muy difícil de REFERENCIAS
alcanzar. Desde el número final de pacientes que abandonaron la clínica
es 149, se puede concluir que lo más probable es que 160 pacientes Banks, J., JS Carson, II; y BL Nelson. 1996.
salir de la clínica no se puede lograr. Incluso 149 serían Simulación de sistema de eventos discretos , 2.o Edición,
muy difícil de lograr, ya que estos parámetros de entrada son Prentice-Hall, Upper Saddle River, Nueva Jersey.
valores de tiempo discretos y no tienen en cuenta la Kelton, WD, RP Sadowski y DA Sadowski. 1998.
variabilidad inherente del sistema. Simulación con Arena , McGraw-Hill, Inc., Nueva York.
Law, AM y WD Kelton. 1991. Modelado de simulación.
CONCLUSIÓN and Analysis , 2ª edición, McGraw-Hill, Inc., Nueva
York.
El grupo de gestión de la atención de la salud estaba interesado en dos Lowery, JC 1998. Introducción a la simulación en
principales áreas de actuación de su clínica: Cuidado de la salud. En Actas del invierno de 1998
Conferencia de simulación , ed. DJ Medeiros, EF
•
Maximizar el rendimiento del paciente y Watson, JS Carson y MS Manivannan, Instituto
• de Ingenieros Eléctricos y Electrónicos, Piscataway,
Minimizando el tiempo de flujo del paciente.
New Jersery
Sobre la base de los tres escenarios iniciales, la simulación ha mostrado Nelson, BL 1995. Modelado estocástico: análisis y
el de los tres escenarios, el segundo escenario utilizando: Simulación , McGraw-Hill, Inc., Nueva York.
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