Los nuevo engl y revista de medicamento

Práctica clinica

Baja estatura en la infancia: desafíos

y opciones
David B. Allen, MD y Leona Cuttler, MD

Esta diario La característica comienza con una viñeta de un caso que destaca un problema clínico común. Luego se
presenta la evidencia que respalda varias estrategias, seguida de una revisión de las pautas formales,
cuando existen. El artículo termina con las recomendaciones clínicas de los autores.

De la División de Endocrinología y Diabetes Una familia busca evaluación y tratamiento de baja estatura en su hijo de 11,5 años. Anteriormente estaba en el
Pediátrica, American Family percentil 3 de estatura, pero su tasa de crecimiento se ha desacelerado durante los últimos 2 años y su estatura
Children's Hospital, University of Wis-
ahora está justo por debajo del percentil 1 (fig. .1). Su madre mide 152 cm (5 pies 0 pulgadas) y su padre mide 167 cm
Escuela de Medicina y Salud Pública de Consin,
Madison (DBA); y el Centro de Política y Salud (5 pies 6 pulgadas). El tamaño del niño al nacer era normal. Su historial médico y una revisión de los sistemas son
Infantil y la División normales. Su examen físico es normal y muestra un desarrollo prepuberal. El recuento sanguíneo completo, la
sión de Endocrinología y Diabetes,
velocidad de sedimentación globular, la tirotropina, el anticuerpo transglutaminasa tisular y el factor de crecimiento
Rainbow Babies and Children's Hospital, Escuela de
Medicina Case Western Reserve, Cleveland (LC). similar a la insulina I (IGF-I) y los niveles de la hormona del crecimiento después de las pruebas de provocación son
Reimpresión de dirección normales. Su maduración esquelética (edad ósea) es de aproximadamente 9 años y su estatura adulta prevista es de
solicitudes al Dr. Allen en la Universidad de
5 pies 5 pulgadas (165 cm) más o menos 1,3 pulgadas (3,3 cm). 1
Escuela de Medicina y Salud Pública de Wisconsin, H4 /
448 CSC, Departamento de Pediatría,
600 Highland Ave., Madison, WI 53792- ¿Cómo debe manejarse su condición?
4108, o en dballen@pediatrics.wisc.edu.

NEngl J Med 2013; 368: 1220-8. DOI:

El problema clínico
10.1056 / NEJMcp1213178

Copyright © 2013 Sociedad Médica de Massachusetts.

La baja estatura en la infancia es un motivo muy común de derivación a endocrinólogos pediátricos. Aunque a menudo
se indica la evaluación de los trastornos que inhiben el crecimiento, la mayoría de los niños con estatura baja son
esencialmente sanos. Las pruebas de secreción de la hormona del crecimiento a menudo no distinguen claramente la
deficiencia aislada de la hormona del crecimiento de la estatura baja idiopática. El tratamiento con hormona de
crecimiento humana recombinante puede aumentar la estatura adulta de niños con estatura baja idiopática al

Una versión de audio 3,0 a 7,1 cm (1,2 a 2,8 pulg.), Con una amplia variación en la ganancia incremental. 2-5 En 2003, la Administración de
de este artículo es
Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el tratamiento con hormona de crecimiento humana para niños con baja
disponible en
NEJM.org
estatura idiopática y estatura por debajo del percentil 1 (-2,25 DE). En consecuencia, al menos 500.000 niños en los
Estados Unidos (es decir, aproximadamente el 1% de los niños de 4 a 13 años de edad) 6 se consideró que padecían
una afección para la que existe un tratamiento disponible, eficaz y costoso (aproximadamente de $ 10,000 a $ 60,000
por paciente por año). 3 La aprobación de la FDA dio lugar a controversias, incertidumbres e inconsistencias con
respecto a las opciones terapéuticas que a menudo eclipsan el problema de la baja estatura en sí.

Estrategias y evidencia

Evaluación
Los médicos que evalúan a niños con baja estatura deben considerar muchas causas potenciales (Fig. 2). 7 Aunque
se necesita una evaluación para descartar trastornos como la deficiencia real de la hormona del crecimiento y el
hipotiroidismo, el síndrome de Turner y enfermedades crónicas, la mayoría de los niños con estatura baja finalmente
reciben un diagnóstico de

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puntos clínicos clave

baja estatura en la infancia

• Se justifica una evaluación exhaustiva de la estatura baja en la infancia cuando el déficit de estatura del niño es severo (<1er percentil para la edad), la tasa
de crecimiento es anormalmente lenta (<10o percentil para la edad ósea), la altura prevista difiere significativamente de la altura media de los padres, o
las proporciones corporales son anormales.

• El tratamiento con hormona del crecimiento humano aumenta la tasa de crecimiento, aumenta modestamente la estatura adulta y hasta ahora se ha

demostrado que es seguro, pero es caro y la relación riesgo: beneficio a largo plazo para niños esencialmente sanos sigue siendo incierta.

• La observación y la tranquilidad son razonables para la mayoría de los niños con baja estatura, dada la falta de pruebas sólidas que relacionen la baja

estatura con el daño psicológico o que muestren un beneficio psicosocial a largo plazo con la terapia para mejorar el crecimiento.

• La oxandrolona oral en dosis bajas es una opción efectiva y relativamente económica para la aceleración del crecimiento, pero no se ha demostrado

que aumente la estatura adulta.

baja estatura idiopática debido a variantes fisiológicas
como la baja estatura familiar, el retraso constitucional del
crecimiento y la pubertad (CDGP), o ambos. En general,
una tasa de crecimiento anormalmente lenta para la edad
cronológica y ósea debe motivar un examen minucioso y
una posible evaluación de laboratorio. Los patrones de
crecimiento en un niño que difieren notablemente de la
estatura media de los padres (estimados promediando los
percentiles de estatura específicos del sexo de los dos
padres) también son motivo de preocupación, aunque
estas estimaciones son menos precisas cuando los
percentiles de estatura de los padres son más dispares y
se basan en el supuesto de que la altura de los padres no
se vio disminuida por una condición que restrinja el
crecimiento. Un historial familiar de inicio tardío de la
pubertad y la edad en la que se alcanza la estatura adulta
pueden sugerir un "ritmo" más lento de crecimiento y
desarrollo (como en el CDGP). 7
El examen físico debe evaluar lo siguiente: proporciones
corporales anormales (p. Ej., Un aumento de la relación entre el
segmento superior e inferior del cuerpo, calculado comparando
la altura en una posición sentada con la altura en una posición
de pie, lo que sugiere displasia ósea o el síndrome de Turner);
características que sugieren condiciones genéticas (p. ej.,
linfedema o una línea del cabello posterior baja, que ocurren en
el síndrome de Turner, o un soplo relacionado con la estenosis
de la válvula pulmonar, que ocurre en el síndrome de Noonan); o
hallazgos (p. ej., bocio) que sugieran hipotiroidismo. Poco
aumento de peso (es decir, aumento de peso que
es desproporcionado al aumento de altura) puede sugerir un trastorno
nutricional o una enfermedad crónica. Aunque los niños con una
verdadera deficiencia de la hormona del crecimiento pueden tener
hallazgos físicos clásicos como un aumento de la grasa subcutánea, la
mayoría se presenta principalmente con un crecimiento atenuado desde la
infancia (deficiencia congénita de la hormona del crecimiento) o más tarde
(deficiencia adquirida de la hormona del crecimiento).
La baja estatura familiar, CDGP o ambas son las causas más
comunes de estatura baja. Sin embargo, cuando la altura para la
edad es menor que el percentil 1, la tasa de crecimiento es menor
que el percentil 10 para la edad ósea, la altura adulta predicha 1 difiere
significativamente de la altura media de los padres, o las
proporciones corporales son anormales, se justifica una evaluación
de laboratorio (Fig. 2). Los estudios de laboratorio de detección se
dirigen a posibles trastornos hormonales (p. Ej., Con medición de
los niveles de hormonas tiroideas), trastornos renales (con medición
de los niveles de electrolitos y creatinina), trastornos inflamatorios e
inmunológicos (con medición de la velocidad de sedimentación
globular y pruebas para anticuerpos transglutaminasa tisular) y
trastornos hematológicos (con hemograma completo). Las pruebas
genéticas para síndromes específicos pueden estar indicadas por
hallazgos físicos o simplemente por un patrón de crecimiento y una
proyección de altura que difieren significativamente de los de otros
miembros de la familia. La evaluación del eje de la hormona del
crecimiento - IGF-I comienza con la medición del nivel de IGF-I en
suero, pero como los niveles aumentan rápidamente con el inicio de
la pubertad, los resultados deben interpretarse en relación con la
edad ósea y no con la edad cronológica. Un nivel de IGF-I normal
para la edad ósea

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ser útil en estos niños, ya que los hallazgos anormales como la

cm pulg. en.
disminución del tamaño de la hipófisis o el realce de la hipófisis
200 78
78 posterior ectópico o ausente apoyan aún más este diagnóstico. 11 En
195 76 Percentiles de estatura por edad:
76
190 74 Niños, 2 a 20 años 97º la gran mayoría de los niños pequeños, sin embargo, la historia y el
95º 74
185 90
examen no son reveladores y las pruebas arrojan resultados
72 72
75º
180
70 equívocos o normales. Por lo general, se considera que estos niños
50º 70
175
68 25 68 tienen una estatura baja que no está relacionada con la deficiencia
170
66 Décimo 66
de la hormona del crecimiento: estatura baja idiopática debido a
165 Quinto
Tercero 64
64
160 variantes fisiológicas (es decir, estatura baja familiar, CDGP o
62 62
155 ambas). La talla baja familiar y el CDGP se incluyen comúnmente
60 60
150
58 58 bajo el paraguas de estatura baja idiopática. 12
145
56 56
140
Altura

54
135 54
52
130 52
50
125 50
48 administración
120 48
46 Los niños con estatura baja que no está relacionada con la deficiencia
115 46
44
110 44 de la hormona del crecimiento pueden recibir recomendaciones
42
105 42
marcadamente diferentes para las opciones de manejo que varían en
40
100 40
Niño de 11,5 años
38 complejidad y costos y para los cuales los beneficios y riesgos
95 38 Altura, percentil 0,9
90 36 Edad ósea, aproximadamente 9 años Altura 36 relativos son inciertos. Las decisiones de manejo a menudo dependen
85 34 adulta prevista, 5 pies 5 pulg. ± 1,3 pulg. 34 de la decisión del médico de atención primaria acerca de si derivar al
80 32 32
niño a un especialista para descartar una causa patológica de baja
75 30 30
estatura, la perspectiva del endocrinólogo pediátrico sobre el uso de
0
0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 medicamentos que promueven el crecimiento, la cobertura del seguro, 13-16
Edad (año)

Figura 1. Curva de crecimiento y datos clínicos del paciente.

La altura adulta prevista se calcula con el método de Bayley-Pinneau. 1 Los círculos
amarillos indican medidas de altura.
descarta formas graves de deficiencia de hormona del crecimiento, pero
y la preocupación de los padres de que su hijo sea notablemente
más bajo que otros niños o de que se burlen de él debido a su
tamaño. Su preocupación potencialmente válida - "mi hijo es bajo y
necesita ayuda para ser más alto" - varía en el significado de "¿mi
hijo tendrá una discapacidad de baja estatura como adulto?" a "¿la

no necesariamente formas más leves. 8 La medición de los niveles de la baja estatura será una desventaja en la vida social y la carrera de

hormona del crecimiento después de la provocación con varios agentes es mi hijo?" 17 a "¿se sentiría mejor mi hijo a una altura más normal?" 18

el método clásico para evaluar la deficiencia de la hormona del

crecimiento, pero la interpretación de los resultados se complica por la
variación en los procedimientos de prueba y la sensibilidad y especificidad
poco claras (y la variación entre países) de niveles de corte utilizados para
el diagnóstico. El valor diagnóstico de los niveles bajos de hormona del
crecimiento estimulada (especialmente de 5 a 10 ng por mililitro, con
niveles de> 10 ng por mililitro que se cree convencionalmente indican una
secreción adecuada de la hormona del crecimiento) es controvertido.
Además, los niveles relativamente bajos de hormona del crecimiento
durante la infancia tardía pueden volver a los niveles normales después de
que comienza la pubertad. 9 o con preparación de esteroides sexuales. 10
Una vez que el niño es referido a un endocrinólogo, las
decisiones sobre el tratamiento dependen de las perspectivas del
médico y la familia con respecto a si la baja estatura es un
trastorno o una discapacidad que justifica el tratamiento médico y,
de ser así, si el objetivo terapéutico debe ser crecimiento más
rápido durante la niñez o una altura adulta normal, aumentada o
máxima alcanzable. El uso responsable de los recursos y las
preocupaciones sobre la seguridad a largo plazo son
consideraciones adicionales. 15,19

El fundamento del tratamiento de la baja estatura en la infancia

Un nivel bajo de IGF-I y un nivel bajo de hormona del crecimiento
provocado (p. Ej., <5 ng por mililitro) en un niño con crecimiento atenuado
sugieren fuertemente una deficiencia de la hormona del crecimiento. Las
imágenes por resonancia magnética de la glándula pituitaria y el
hipotálamo pueden
incluye el aumento de la estatura y el alivio de la discapacidad
psicosocial, al tiempo que se mantienen relaciones favorables de
riesgo: beneficio y costo: beneficio. Por tanto, la selección entre las
opciones de gestión puede depender del grado en que cada una
cumpla con estos objetivos.

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Mide y grafica con precisión la altura y el peso

Percentil de peso <altura

Percentil de altura <percentil de peso
percentil
(falta de crecimiento)
(fracaso para prosperar)

Determinar la velocidad de crecimiento y la edad ósea.

Evaluar la ingesta calórica

y considerar la evaluación
de riñón, intestino y
función tiroidea Normal o casi normal
Velocidad de crecimiento normal, Velocidad de crecimiento subnormal,
velocidad de crecimiento, edad ósea
edad ósea <edad cronológica edad ósea <edad cronológica
similar a la edad cronológica

Fracaso para prosperar Brevedad intrínseca Crecimiento retrasado Crecimiento atenuado

Ingesta calórica inadecuada
Pérdidas calóricas (p. Ej., Por
malabsorción, diabetes)
Necesidades calóricas excesivas (p. Ej.,
De origen pulmonar o
enfermedad cardíaca, hiper-
tiroidismo, la diferencia
síndrome fálico, neuro-
tumores ectodérmicos)
Baja estatura familiar Demora constitucional de Trastornos endocrinos (p. Ej.,
Síndrome genético de baja estatura crecimiento y pubertad GHD, hipotiroidismo,
(p. Ej., Turner Enfermedad crónica leve Síndrome de Cushing,
síndrome, Silver-Russell Crecimiento previo resuelto hipogonadismo)
síndrome) trastorno atenuante Retraso marcado de la pubertad
Otros trastornos congénitos Enfermedad crónica grave
(p. ej., RCIU, displasia (insuficiencia renal crónica
ósea) deficiencia, EII, celíacos
Limitación de crecimiento adquirida enfermedad)
(p. ej., de irradiación espinal) Medicamentos (p. Ej., Estimulantes
lantes, glucocorticoides)

Figura 2. Aproximación conceptual a la evaluación y diagnóstico diferencial del crecimiento lento y baja estatura en la infancia.

El crecimiento lento y la estatura baja se definen como la altura por debajo del percentil 3 para la edad, la tasa de crecimiento por debajo del percentil 10 para la edad ósea, la
estatura adulta prevista que difiere significativamente de la altura de los padres medios o proporciones corporales anormales. Los percentiles se basan en percentiles de la
curva de crecimiento. Si la evaluación de retraso del crecimiento es negativa, se debe reconsiderar el diagnóstico diferencial potencial de retraso del crecimiento (flecha
discontinua). GHD denota deficiencia de hormona del crecimiento, enfermedad inflamatoria intestinal IBD y restricción del crecimiento intrauterino IUGR. Los datos son de Nicol
et al. 7

Observación y tranquilidad sin tratamiento
La observación es una estrategia razonable para la mayoría de los niños
con talla baja familiar o CDGP. 20 Aunque un niño puede ser objeto de
burlas o sentirse triste por ser bajo, las comparaciones de niños con baja
estatura que no están relacionadas con la deficiencia de la hormona del
crecimiento con compañeros más altos 21,22 y psicosocial
infancia tardía debido al retraso de la pubertad (Fig. 3), la angustia
psicológica se puede abordar con asesoramiento, 29 y la altura
adulta predicha (y la altura finalmente alcanzada) probablemente
se aproximará al límite inferior del rango normal de altura objetivo
que es consistente con la altura de los padres.

evaluación de adultos de baja estatura 23 indicar que la psi Tratamiento estimulante de la altura con crecimiento humano
el estrés psicológico puede ser 22 pero no es predecible 21
relacionado con la estatura. Además, los aumentos en la tasa de
crecimiento y la altura resultantes de los andrógenos 24
o tratamiento con hormona de crecimiento humana (incluidos
aumentos en un ensayo doble ciego controlado con placebo) 25 no
han mejorado predeciblemente el bienestar psicosocial, incluso
cuando se aumentó la medida sustituta de la estatura final. 26,27 Sin
tratamiento, aunque la baja estatura en comparación con la estatura
de los compañeros puede empeorar temporalmente en
Hormona
Aprobación de la FDA de la hormona del crecimiento humano para
niños con baja estatura idiopática 30 implica que la causa de la baja
estatura y el estado de secreción de la hormona del crecimiento no
son factores críticos en las decisiones sobre si estos niños deben ser
tratados. 31 Datos de ensayos controlados aleatorizados, 4 estudios
observacionales de dosis-respuesta, 5 y revisiones sistemáticas 2 indican
que la terapia con hormona de crecimiento humana en niños con
cortocircuito idiopático

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Tratamiento con hormona de crecimiento humana hasta la altura máxima, con aumento
de la dosis en la pubertad
Tratamiento con hormona de crecimiento humana hasta completar el crecimiento
positivamente por una edad más joven al inicio del estudio, retraso en la
maduración esquelética, 4 y padres más altos (y negativamente por padres
más bajos). 2

Tratamiento con hormona de crecimiento humana hasta el inicio de la pubertad o la La hormona del crecimiento humano se administra por vía
estatura normal
subcutánea a una dosis de 0,2 a 0,375 mg por kilogramo de peso
Oxandrolona hasta el inicio de la pubertad
corporal por semana. La administración diaria de hormona del
Observación sin tratamiento
cm pulg. crecimiento humana es superior a la administración menos frecuente. 32
76 La modulación de la dosis puede influir en el efecto; dosis en el
190 97º
95º extremo superior de este rango 32,33 y ajuste de la dosis para lograr
74
90 niveles de IGF-I normales altos 34 conducir a un crecimiento más
185
72 rápido y tal vez a una altura adulta más alta, 35 aunque esto no se ha
75º
180
70 evaluado en ensayos aleatorios. En un ensayo controlado, la
50º
175 duplicación de la dosis de hormona del crecimiento humana durante
68
25 la pubertad hasta el cierre epifisario aumentó aún más la estatura casi
170
66 Décimo final (Fig. 3). 28 Por lo general, el tratamiento continúa hasta la
165 Quinto
Tercero
finalización del crecimiento o hasta que el niño alcanza una altura que
64
160 el niño, la familia y el médico consideran subjetivamente satisfactoria.
62
Altura

Alternativamente, dado que la mayoría de los niños con resultados

155
60
equívocos de las pruebas de la hormona del crecimiento tienen una
150 Percentiles de estatura por edad para niños
secreción endógena normal de la hormona del crecimiento y un
58
145
crecimiento normal sostenido hasta la altura normal después del inicio
56 de la pubertad 36 Se puede considerar un período de 4 a 6 meses sin
140
hormona de crecimiento humana (con reinicio de la terapia si el
54
135 crecimiento se ralentiza de manera anormal) cuando los signos de
52 pubertad son evidentes 31 ( Fig. 3). El efecto de tal enfoque sobre la
130

50
estatura adulta no se ha examinado en ensayos aleatorios.
125

48

0
0 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Edad (año)

Figura 3. Proyecciones aproximadas de la trayectoria de crecimiento y la estatura adulta asociada con La amplia experiencia clínica indica que los riesgos de efectos
varios tratamientos para la estatura baja. adversos de la hormona de crecimiento humana durante el tratamiento
En el niño en la viñeta del caso, las proyecciones aproximadas son más o menos (p. Ej., Casos de hipertensión intracraneal, intolerancia a la glucosa o
3,3 cm (1,3 pulgadas) de acuerdo con las predicciones de Bayley-Pinneau de estatura adulta a los 11,5 años con deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral) son bajos. 37 Sin
una edad ósea de 9 años 1 y se basan en informes publicados sobre los efectos de los tratamientos. La curva de
embargo, los datos de seguridad de los estudios de vigilancia
oxandrolona (naranja) asume un aumento en la tasa de crecimiento a aproximadamente 3,1 pulgadas (7,9 cm) por
poscomercialización probablemente subestiman los riesgos asociados
año hasta el inicio de la pubertad. 24 La curva para el tratamiento con hormona de crecimiento humana hasta la
finalización del crecimiento (verde) asume un incremento promedio informado en la ganancia de altura para con dosis más altas de hormona del crecimiento humana y factores de
estatura baja idiopática más aproximadamente 0,4 pulgadas (1,0 cm) por año de tratamiento. 3,4 La curva para el riesgo cambiantes (p. Ej., Una mayor prevalencia de obesidad, que
tratamiento con hormona de crecimiento humana hasta el inicio de la pubertad (amarillo) asume un crecimiento
conlleva un mayor riesgo de diabetes) y no informan el metabolismo
puberal normal después de la interrupción del tratamiento con hormona de crecimiento humana al inicio de la
postratamiento. riesgos o el riesgo de cáncer. 38-40 Un estudio de
pubertad. La curva para el tratamiento con hormona de crecimiento humana hasta la altura máxima de un adulto
(azul) supone un incremento adicional de 1,4 pulgadas (3,6 cm) de altura (en comparación con la terapia de seguimiento a largo plazo realizado en Francia en el que participaron
hormona de crecimiento humana de dosis estándar) debido a 2,5 años de crecimiento humano de dosis alta. personas que tenían deficiencia de la hormona del crecimiento o baja
tratamiento hormonal (0,7 mg por kilogramo de peso corporal por semana). 28 estatura idiopática o que eran bebés pequeños para la edad
gestacional mostró una tasa de mortalidad estandarizada aumentada
de 1,33 después

La estatura aumenta la tasa de crecimiento y el tratamiento medio con la hormona del crecimiento en adultos, en comparación con la estatura, de
1,2 a 2,8 pulgadas, o aproximadamente 0,4 pulgadas, la población general en Francia. 41; evaluación (1,0 cm) por año de tratamiento con hormona de
crecimiento humana de la mortalidad por causa específica identificada aumento. 2,4,5,12 La respuesta es variable e influye en los riesgos de muerte
atribuibles al cáncer de hueso y

1224 n engl j med 368; 13 marzo de nejm.org 28, 2013

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Tabla 1. Estatura promedio estimada de un adulto, beneficio o daño psicológico y costo asociado con varias opciones de manejo para la estatura baja del niño en la viñeta del
caso. *

Adulto estimado
Altura en pulgadas Psicológico
Tratamiento (± 1,3 pulg.) Beneficio o daño Costo estimado del tratamiento

Sin medicación sesenta y cinco Incierto Sin costo por medicamentos con o sin costo por asesoramiento Oxandrolona,

Andrógenos en dosis bajas (es decir, oxandrolona) Hormona del sesenta y cinco Incierto 2.5 mg / día, $ 2,920 / año × 2.5 años = $ 7,300

crecimiento humano hasta el inicio de la pubertad 66 Incierto Hormona de crecimiento humana en dosis para corto idiopático
estatura (0,375 mg / kg / semana) × 2,5 años = $ 76,050

Hormona de crecimiento humana hasta rango normal 66 Incierto Hormona del crecimiento humano × 4 años = $ 133,087
(p. ej., percentil 5) de la estatura adulta

Hormona de crecimiento humana hasta su finalización 66–67 Incierto Hormona del crecimiento humano × 5 años = $ 176,962
de crecimiento

Hormona de crecimiento humana hasta alcanzar el máximo 68 Incierto Hormona de crecimiento humana en dosis para corto idiopático
altura capaz estatura × 2,5 años más la dosis "puberal" de la hormona del crecimiento
humana (0,7 mg / kg / semana) × 2,5 años = $ 264,420

* Para convertir los valores de pulgadas a centímetros, multiplique por 2,54. Los costos de la terapia se basaron en estimaciones de peso derivadas del percentil 3 para la edad: una media de
28 kg de 11 a 13 años, 36 kg de 13 a 15 años y 45 kg de 15 a 16 años. Los costos de los medicamentos, obtenidos de Epocrates Online, fueron de $ 50 por miligramo de hormona de
crecimiento humana (el costo actual más bajo disponible por miligramo enumerado fue de $ 50 a $ 75 por miligramo) y $ 8 por tableta de 2.5 mg de oxandrolona.

trastornos del sistema circulatorio entre personas que recibieron
hormona del crecimiento y un mayor riesgo de muerte con una
dosis de hormona del crecimiento humana superior a 0,35 mg por
kilogramo por semana. Sin embargo, un estudio de vigilancia
similar de Bélgica, los Países Bajos y Suecia no confirmó estos
hallazgos. 42 Además, el tratamiento con hormona de crecimiento
humana para la baja estatura idiopática es costoso (estimado de
manera conservadora en $ 35,000 a $ 50,000 por pulgada de
altura ganada). 3,43
Los regímenes de dosis más altas y una duración más prolongada del
tratamiento aumentan los costos y también pueden aumentar los riesgos 30
( Tabla 1).
Otros tratamientos para aumentar el crecimiento
Para los niños pequeños peripuberales, las alternativas promotoras del
crecimiento a la hormona del crecimiento humana son la terapia con
andrógenos en dosis bajas con testosterona inyectable y la terapia con
andrógenos en dosis bajas con oxandrolona oral (p. Ej., 1,25 a 2,5 mg
por día). Ambos regímenes tienen un costo relativamente bajo y, aunque
no están aprobados por la FDA para la aceleración del crecimiento,
aumentaron la tasa de crecimiento de 1,2 a 2,0 pulgadas (3,0 a 5,1 cm)
por año durante 1 a 3 años en controles controlados. ensayos. 44,45 Para
evitar la maduración epifisaria acelerada mediada por estrógenos,
teóricamente se prefiere la oxandrolona (no aromatizada con estrógeno)
a la testosterona cuando la edad ósea es menor de 11 años. La
oxandrolona generalmente se suspende después de un aumento
documentado en los testos endógenos.
terona; Los estudios de seguimiento a largo plazo indican que el
tratamiento va seguido de un crecimiento puberal normal y el logro
final de una estatura adulta igual o ligeramente superior a 43 la altura
prevista antes del tratamiento (Fig. 3). Una amplia experiencia clínica
indica que los riesgos del tratamiento con andrógenos en dosis bajas
(p. Ej., Efectos adversos hepáticos o lipídicos)
estan bajos. 24,44,45
Los inhibidores de la aromatasa (que reducen la producción de
estrógenos y retrasan la maduración esquelética) se han utilizado
experimentalmente en niños para prolongar el crecimiento puberal y
aumentar la estatura, pero son más caros y tienen menos efecto de
aceleración del crecimiento que los andrógenos y las ganancias reales de
estatura adulta. 46 no han alcanzado las predicciones anteriores de 1,6 a
2,4 pulgadas (4,1 a 6,1 cm). 47 En vista de las preocupaciones sobre los
posibles efectos adversos de la deficiencia de estrógenos durante el
crecimiento puberal, incluidas las deformidades del cuerpo vertebral, 46 Los
inhibidores de la aromatasa no pueden recomendarse para el tratamiento
de la baja estatura fuera de los estudios de investigación.
Áreas de incertidumbre
Las decisiones con respecto al tratamiento de la baja estatura que no
está relacionada con la deficiencia de la hormona del crecimiento se
complican por las incertidumbres sobre las consecuencias adversas de
la baja estatura, los objetivos terapéuticos apropiados y las relaciones
riesgo: beneficio y costo: beneficio. La suposición de que corto

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 Los nuevo engl y revista de medicamento
la estatura se asocia de manera predecible con la angustia
psicológica se ve desafiada por estudios que muestran solo
dificultades menores en la adaptación conductual y la función
psicológica normal en los niños 21,48
y adultos 23 con baja estatura. Por tanto, no está claro si incluir
factores psicosociales en la determinación de los objetivos
terapéuticos o cómo.
Si se instituye el tratamiento, ¿debería el objetivo ser la aceleración
del crecimiento a corto plazo o el aumento de la estatura adulta? Si el
objetivo es el último, ¿debería el objetivo ser una altura adulta dentro del
rango estadísticamente normal (por ejemplo, el percentil 5 al 10, que es
aproximadamente de 5 pies 5 a 5 pies 6 pulgadas (165 a 167 cm)? para
los hombres y aproximadamente de 152 a 155 cm (5 pies 0 pulg. a 5 pies
1 pulgada) para las mujeres), una altura que coincida con la de otros
miembros de la familia o la altura más alta que se pueda alcanzar con
seguridad? Estos diferentes objetivos están asociados con costos
marcadamente diferentes; el último 1 a 3% de la ganancia de altura
potencial puede aumentar el gasto total en un 20%. 19
Sin evidencia de que la medida sustituta del aumento de la
altura mejore el bienestar del paciente, 25
varias estrategias de tratamiento no se pueden diferenciar de acuerdo
con los resultados de la calidad de vida.
Finalmente, se necesitan más datos para informar nuestra
comprensión de los riesgos potenciales de la terapia a largo plazo con
hormona de crecimiento humana. Dada la evidencia que respalda el
papel de la hormona del crecimiento y el sistema IGF-I en la
patogénesis de varios cánceres, 48 Se necesitan más datos
(preferiblemente de grandes estudios de colaboración internacional con
controles apropiados) para identificar y medir cualquier riesgo de
enfermedad a largo plazo asociado con el uso de la hormona del
crecimiento humana. 40,48
Directrices
Directrices y declaraciones de consenso sobre la
tratamiento de la estatura baja que no está relacionado con la capacidad
La deficiencia de la hormona del crecimiento en los niños está disponible
de las sociedades profesionales, incluida la Sociedad docrina y las
Sociedad de Investigación de la Hormona del Crecimiento, Endocrinología
directrices de la FDA de la Sociedad Europea de Paedireview,
Enatric Pediátrica. 12,49 Estas recomendaciones pruebas de estimulación
interpretación de las dosis de crecimiento sible y los riesgos y beneficios
hormonal y niveles de IGF-I, tratamiento hormonal poscrecimiento y
del seguimiento en humanos. Sin embargo, no especifican cómo la
aspectos del tratamiento para seleccionar entre las opciones terapéuticas
estatura, los objetivos y la rentabilidad de los medicamentos
para abreviar
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intervención cal, y cuándo o si interrumpir el
tratamiento.
Conclusiones
y recomendaciones
El niño peripuberal descrito en la viñeta es
marcadamente corto pero por lo demás parece ser saludable.
Aunque su patrón de crecimiento en la vida anterior y la altura
prevista coinciden con las esperadas en función de la altura de los
padres, su tasa de crecimiento más lenta y la gravedad de su baja
estatura justifican estudios de detección para descartar una
enfermedad subyacente y una franca deficiencia de la hormona del
crecimiento. Los hallazgos normales en estas pruebas apoyan el
diagnóstico de estatura baja idiopática (estatura baja familiar
combinada y agravada por CDGP). Las opciones para el tratamiento
de la baja estatura idiopática deben discutirse con el niño y sus
padres; estas opciones incluyen observación y tranquilidad, terapia
con hormona de crecimiento humana y terapia con andrógenos en
dosis bajas. La observación es una estrategia razonable que está
respaldada por la falta de buena evidencia que relacione la baja
estatura con el daño psicológico o que muestre un beneficio
psicosocial a largo plazo de la terapia para mejorar el crecimiento, y
la expectativa de un eventual logro de la altura adulta que se
aproxime altura media de los padres. Alternativamente, se ha
demostrado que el tratamiento con hormona de crecimiento humana
aumenta la tasa de crecimiento y, en grados variables, aunque
generalmente modestos (1,2 a
2.8 pulg.), Eventual altura adulta. Aunque el tratamiento con hormona
de crecimiento humana tiene un sólido historial de seguridad hasta
ahora, es costoso, requiere inyecciones diarias y podría tener efectos
adversos en el futuro que son relevantes para las decisiones de
tratamiento para un niño sano. 50 Una tercera opción es baja
dosis, tratamiento con oxandrolona oral, que también estimuló un efecto
ula crecimiento y tiene un costo relativamente bajo pero no por ello, las
saludable sobre la altura alcanzada eventual. ampliamente dispares, con
opciones de manejo para la estatura baja son respecto al costo y la
importantes implicaciones con
complejidad de la atención. 15
Si bien el aumento de estatura tiene un papel en la deficiencia de la
algunos casos de baja estatura que no se relacionan con beneficiar a los
hormona del crecimiento y, en particular, puede ser necesario, los
niños con una baja estatura extrema e incapacitante un gran número de
beneficios del tratamiento son inciertos para la estatura marginal baja que
niños por lo demás sanos con una estatura adulta relativamente baja pero
probablemente alcance un
normal Más lejos-
 Práctica clinica

Además, para los niños que reciben tratamiento, los objetivos de
tratamiento adecuados y la duración más adecuada de la terapia
siguen siendo controvertidos. Por lo tanto, para un niño como el que
se describe en la viñeta (que actualmente se encuentra justo por
debajo del percentil 1 de estatura, pero cuya estatura proyectada
está en el extremo inferior del rango normal para los adultos),
brindaríamos tranquilidad y recomendaríamos la observación como
un opción de gestión razonable. Si se elige la intervención debido a
angustia psicológica,
Consideraríamos que un objetivo de tratamiento apropiado es una
estatura en el rango normal más bajo (por ejemplo, aproximadamente
el percentil 5 al 10 para los adultos estadounidenses en lugar de la
altura máxima alcanzable), y tendríamos en cuenta tanto los costos
de la terapia como el potencial Riesgos de la terapia prolongada o de
dosis altas.
Apoyado en parte por una subvención (R01HD030053) de la Na-
Institutos Nacionales de Salud (al Dr. Cuttler).
El Dr. Allen informa haber recibido subvenciones a través de su instituto.

asesoramiento, tratamiento con dosis bajas (y rela- ción de Novo Nordisk. Ningún otro posible conflicto de intereses
relevantes para este artículo. el texto completo de
oxandrolona de bajo costo), o ambas. Si se usa Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con

hormona de crecimiento humana, este artículo en NEJM.org.

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