FICHA DE AUTORIZACIÓN

NOMBRE Y APELLIDOS___________________________________________________

FECHA DE
NACIMIENTO______________N.I_________________.TELÉFONO________________

DIRECCIÓN_____________________________________________________________

LUGAR Y FECHA DE APLICACIÓN__________________________________________

RESPONSABLE DE LA APLICACIÓN________________________________________

ZONA DEL CUERPO DONDE SE REALIZA LA APLICACIÓN______________________

IDENTIFICACIÓN DE LOS PRODUCTOS UTILIZACIÓN EN LA APLICACIÓN:

PIERCING: Agujas desechables.

ANTES DE REALIZAR EL PIERCING Y/O TATUAJE TE AGRADECERÍAMOS QUE NOS

COMUNICASES ALGUNOS DETALLES DE TU HISTORIAL MÉDICO:
-TENSIÓN ALTA: SI NO
-PROBLEMAS CARDÍACOS: SI NO
-EPILEPSIA: SI NO
-ALERGIAS: SI NO
-V.I.H: SI NO
-HEPATITIS: SI NO
-ENFERMEDADES DE LA PIEL: SI NO Indica ¿cuál?_________________________
-ALGÚN DATO QUE CONSIDERES IMPORTANTE_____________________________
EL CLIENTE MANIFIESTA HABER RECIBIDO INFORMACIÓN E INSTRUCCIONES SOBRE CICATRIZACIÓN Y
PRECAUCIONES, HACIÉNDOSELE LA ADVERTENCIA DE QUE EN CASO DE COMPLICACIONES CONSULTE
CON SU MÉDICO Y OTORGA SU CONSENTIMIENTO PARA LA APLICACIÓN:

FIRMA______________________

IDENTIFICACIÓN___________________

NOMBRE COMPLETO Y CLARO_______________________________________.

 AUTORIZACIONES A MENORES

EN CASO DE QUE EL CLIENTE SEA MENOR O INCAPAZ:

YO________________________________CON NUMERO DE IDENTIFICACION
___________________ DE ______________; AUTORIZO A __________________________
IDENTIFICACO CON DOCUMENTO __________________________.

EN SU CONDICIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZA LA APLICACIÓN DE UN:

TATUAJE O PIERSING EN LA ZONA DEL CUERPO _____________________

FIRMA_____________________

CONFORMIDAD
Comprendo que un piercing y/o tatuaje es una herida en la piel que puede sufrir la evolución de
cualquier herida, incluyendo infecciones, irritaciones, inflamaciones y otras dolencias causadas
por motivos muy diversos, entre los cuales se incluyen una curación inadecuada, sensibilidad
específica de cada piel, alergias, estado del sistema inmunológico de cada persona y otras
causas.
Estoy informado de que el tatuaje en la zona lumbar puede resultar un problema en caso de
necesitar anestesia epidural.
Entiendo y acepto que en la realización de un tatuaje y/o piercing puedo desarrollar alergia a
alguno de los materiales utilizados.
Cualquier problema derivado de mi tatuaje y/o piercing que no esté demostradamente causado
por una mala praxis (esterilización, desinfección del material o instalaciones) serán a mi cargo.
Deberé seguir las siguientes indicaciones:

PARA TATUAJE

 No rascar ni rozar la herida, evita quitar las costra.

 No tocar con las manos sucias el tatuaje.
 Lava bien el tatuaje con agua abundante y un jabón neutro.
 No exponer al sol durante la cicatrización.
 Retirar el plástico después de 3 horas.
 Utilizar la crema indicada y ninguna otra BETHENE o BEPANTHEN.
 Si se realiza en las extremidades superiores (manos), deberás tener en cuenta que
corres un riesgo más elevado de infección y otros problemas causados por los roces y
el contacto.
 Evita usar ropa ajustada en el área del tatuaje.
 No tomar drogas ni alcohol durante el proceso de cicatrización, no fumar.
 Tenga en cuenta que el periodo de cicatrización va desde 20 a 30 días.
 Evite tener relaciones sexuales durante los primeros 8 días.
 Después de la cicatrización procure utilizar protector solar, esto ayuda a prolongar la
vida de su tatuaje.