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Modelado y
Modelo a seguir:
Un paradigma para
Práctica de enfermería

VISIÓN DE CONJUNTO

En los capítulos anteriores presentamos nuestra filosofía, definición de

enfermería, bases teóricas desde las que trabajamos y nuestros propios
planteamientos teóricos sobre las relaciones entre estas bases teóricas. A
continuación, describimos nuestro paradigma para la práctica de la
enfermería profesional, enfatizando dos conceptos principales:modelado y
modelo a seguir. Dado que estos términos tienen varias connotaciones,
seremos muy específicos acerca de nuestras definiciones. Describiremos cada
uno de forma explícita y luego resumiremos la relación entre los dos (1).

MODELADO

El término modelado A menudo se define como el acto de imitar un

estándar o copiar una representación de algo. La palabramodelo a
menudo se refiere al estándar o representación que se va a copiar. En el
capítulo 5 dijimos que cada individuo tiene un únicomodelo de su mundo.
Uno percibe su entorno desde sus propias perspectivas,
 Modelado y modelado de roles: un paradigma para la práctica de enfermería 95

basado en las propias experiencias, aprendizajes pasados, estado de vida,

etc. El acto de modelar, entonces, es el proceso que la enfermera usa
mientras desarrolla una imagen y comprensión del mundo del cliente, una
imagen y comprensión desarrolladas.dentro del marco del cliente y desde
la perspectiva del cliente.
Modelado contiene el arte y la ciencia de la enfermería. Eso es elarte
de modelar es el desarrollo de una imagen especular de la situación desde
la perspectiva del cliente. Requiere habilidades comunicativas básicas para
la enfermería. Estas habilidades ayudarán a la enfermera a poner un pie
en una palabra ajena a ella. losciencia del modelado es la agregación
científica y el análisis de los datos recopilados sobre el modelo del cliente.
La ciencia del modelado requiere mantener el otro pie firmemente
plantado en las bases teóricas discutidas anteriormente.

MODELO A SEGUIR

Modelo a seguir no puede ocurrir hasta que la enfermera la haya modelado el

mundo del cliente y ha agregado y analizado los constructos de ese mundo. El
modelo de roles es la facilitación del individuo para lograr, mantener o
promover la salud a través de intervenciones intencionadas. Estas
intervenciones se planifican en función de los análisis de datos.
Modelo a seguir es también un arte y una ciencia. losarte de modelar
ocurre cuando la enfermera planifica e implementa intervenciones que son
únicas para su cliente. losciencia del modelado de roles ocurre cuando la
enfermera planea intervenciones con respecto a su base teórica para la
práctica de la enfermería. Por ejemplo, un cliente puede tener necesidades
básicas de seguridad insatisfechas y estar trabajando en la etapa de
autonomía. Científicamente, la enfermera planificaría intervenciones que
promoverían la confianza y el control percibidos, pero estas intervenciones
tendrían que diseñarse en función de las percepciones y creencias personales
del individuo.el modelo individual del mundo.
Modelo a seguir es, en nuestra mente, la esencia de la crianza. Es la
base del componente predictivo y prescriptivo de la práctica de
enfermería. El modelo a seguir requiere una aceptación incondicional de
la persona tal como es, al mismo tiempo que se fomenta y facilita el
crecimiento y el desarrollo a su propio ritmo ydentro del propio modelo de
la persona.
96 Capítulo 7

MODELADO Y MODELADO DE ROL

Un autor tenía un cliente cuya historia de desarrollo resultó en la no

resolución de todas las tareas de desarrollo. Sus déficits de necesidades
básicas eran múltiples y graves; había experimentado esos déficits a lo
largo de sus 28 años. Su modo recurrente de intentar satisfacer esas
necesidades básicas (modelado) era alternar entre bañar a los demás con
regalos ("No necesito nada. Te lo daré") y enfermar gravemente,
requiriendo hospitalización ("Cuídame por completo"). Sus deficiencias de
necesidades básicas se vieron gráficamente en su incapacidad para
identificar sus fortalezas personales. En un intento de llevar a este cliente
hacia un estado más saludable, la enfermera le dio a este cliente regalos
de sus fortalezas (modelo a seguir). Es decir, la enfermera anotó las
fortalezas que había identificado en este cliente, las envolvió de manera
atractiva y las presentó como obsequio (2).
Hemos encontrado que es primordialmente importante entrar por un tiempo en
el mundo de nuestros clientes, para compartir con la mayor empatía posible. el modelo
del cliente de ella. Mientras trabajamos desde dentroese modelo—En una verdadera
asociación con nuestro cliente— podemos apoyar mejor el afrontamiento adaptativo y
sugerir estrategias que sean aceptables tanto para el enfermero como para el cliente.
Modelado ocurre cuando la enfermera acepta y comprende a su cliente; modelo a seguir
A partir del segundo, la enfermera pasa de la fase de análisis del proceso de enfermería
a la planificación de las intervenciones de enfermería.

Porque cada uno tiene un modelo personal del mundo, las personas con
necesidades de enfermería no reciben ayuda de manera estandarizada. No
tenemos dentro de nosotros saber cómo se puede ayudar mejor a un individuo
único; solo el individuo conoce el tipo de ayuda que necesita para movilizar sus
fortalezas y recursos. En cierto nivel, las personas saben qué las ha enfermado o
angustiado, y saben qué las curará o las ayudará a sentirse mejor. Si las personas
no saben esto de manera consciente, una enfermera capacitada puede ayudarlos a
aprender a conocerse y expresarse, identificando así la asistencia particular que
desean y necesitan. Es en este contexto que ha tomado forma nuestro concepto de
autocuidado. Para nosotros, el autocuidado no es simplemente una elección de
opciones dentro de un marco elegido para un paciente o designado por la
enfermera u otro profesional. Creemos que el autocuidado para la salud es más
amplio que eso. Nuestras experiencias en enfermería nos han convencido de que
las personas tienen más control y responsabilidad sobre su salud de lo que ellos (o
sus proveedores de atención) a menudo se dan cuenta. Ellos tomarán ese control
cuando
 Modelado y modelado de roles: un paradigma para la práctica de enfermería 97

se les permite, invita y anima pacientemente a hacerlo. A largo plazo, la persona

mejor equipada para permanecer a cargo y, en última instancia, responsable del
establecimiento de metas y la coordinación de su propia atención médica es el
consumidor que contrata para obtener ayuda.
Cuando nos referimos a la responsabilidad que tienen las personas por el
cuidado de su salud, no es nuestra intención culpar por las desviaciones de los
estados deseados de comodidad y función. Más bien, dado que cada persona tiene
unmodelo único—Una forma específica de satisfacer las necesidades básicas—
cada persona también tiene la clave de lo que necesita personalmente.
Las personas también conocen mejor su momento individual para el
cambio. Dado que viven en familias y sociedades que inevitablemente se ven
afectadas por los cambios en un miembro, es posible que avancen hacia el
cambio más lentamente de lo que desearíamos. Nos libera de asumir una
responsabilidad excesiva recordar que, por muy grande que sea nuestra
preocupación y buena voluntad por nuestros clientes, tomar la decisión de
cambiar es en última instancia su prerrogativa y debe hacerse de acuerdo con
su línea de tiempo. Indiscutiblemente, ellos tienen el control sobre tales
decisiones y siempre lo tenemos en cuenta. Podemos extender invitaciones
genuinas para vivir y vivir bien, sin dejar de rechazar o abandonar a nuestros
clientes. Mientras los esperamos y los aceptamos incondicionalmente,
continuamos facilitando y alimentando su crecimiento y desarrollo. Las
enfermeras interesadas en brindar atención integral encontrarán que
modelado y modelo a seguirles dará la libertad de ayudar a sus clientes a
explorar y utilizar muchos medios alternativos para lograr, promover y
mantener la salud. Hay más formas de relajarse, perder peso, reducir el dolor,
combatir infecciones, curar heridas, volver a caminar, “mejorar”, etc.

RESUMEN

Nuestro paradigma para la práctica de la enfermería profesional integra

modelado y modelo a seguir. Modelado es el proceso mediante el cual la
enfermera busca comprender el modelo único del mundo de su cliente.
Modelo a seguir es el proceso por el cual la enfermera entiende ese modelo
único dentro del contexto de las teorías científicas y, utilizando esa misma
perspectiva del modelo único de su cliente, planifica intervenciones que
promueven la salud. En la Parte III trataremos cómo se aplican estos
conceptos en el proceso de enfermería.
98 Capítulo 7

NOTAS

1. La formulación inicial de modelado y modelo a seguir era

articulado por primera vez para nosotros por Milton H. Erickson, MD, un
maestro en la operacionalización de ambos conceptos. Nos sentimos
profundamente en deuda con él por muchos aprendizajes importantes
relacionados con estas ideas. Su trabajo ha sido una inspiración y nos ha
proporcionado una dirección. Puede que disfrutes leyendo su trabajo. Aunque
hay muchas cosas que ha escrito que serían de ayuda, le recomendamos que
comience conTerapia poco común: las enseñanzas de Milton Erickson por Jay
Haley (Nueva York: WW Norton & Co., Inc., 1973).
2. Este cliente había estado hospitalizado durante más de 300 días
año antes de que la enfermera comenzara a trabajar con ella. Los tres años
anteriores había pasado de 200 a 300 días al año en el hospital. Ella tenía
discapacidad del seguro social, no había tenido un trabajo durante más de
cinco años y no podía funcionar de forma independiente cuando comenzó a
trabajar con la enfermera hace cuatro años y medio. Al momento de escribir
este artículo, ha estado hospitalizada menos de 100 días en cuatro años y
medio, ha regresado al trabajo, no tiene seguro social por discapacidad, se ha
mudado a otro estado y funciona de forma independiente. Ella todavía llama a
su enfermera cuando surgen emergencias (aproximadamente cada cuatro a
seis meses). Desde su perspectiva, la relación enfermera-cliente le ha "salvado
la vida". Cuando le preguntan qué hace la enfermera por ella, comenta que la
enfermera "se preocupa por ella", la acepta tal como es y la ha ayudado a
"convertirse".
 III

MODELADO Y
MODELO A SEGUIR:
PRÁCTICO
CONSIDERACIONES
En la Parte II presentamos nuestra teoría y paradigma de enfermería,
incluyendo las relaciones funcionales entre los conceptos. En la Parte III
presentaremos consideraciones prácticas para implementar estas ideas.
Usar un paradigma de enfermería que incorpore modelar el mundo del
cliente antes y durante la planificación de las intervenciones requiere una
enfermera flexible y creativa. Sería tan simple si pudiéramos estandarizar
las intervenciones con fórmulas, como "Déficit básico de amor-necesidad:
¡da cinco abrazos al día!" Desafortunadamente, no es tan simple. El
modelado de roles requiere que nos adentremos en el mundo del cliente
antes de planificar las intervenciones. Tomemos, por ejemplo, al cliente
que había tenido un infarto de miocardio que parecía no poder
recuperarse hasta que consiguió un perro. Luego se recuperó
notablemente. Ciertamente, su perro cumplió con varias necesidades
básicas y, a estas alturas, probablemente puedas nombrar cuáles, y cómo
los conoció el perro. Todos sabemos que la solución de este hombre no
significa que se deba alentar a todos los clientes postinfarto a tener un
perro. A algunas personas no les gustan los perros. Sin embargo, para
este hombre, un perro simbolizaba muchas cosas, todas relacionadas con
la satisfacción de necesidades básicas y, por lo tanto, era una
intervención importante.
Diseñar intervenciones que realmente ayuden a las personas
requiere que se lleve a cabo un proceso de enfermería. El paradigma
expuesto en las páginas anteriores sugiere que la enfermera no
necesita utilizar un enfoque directo y sencillo al hacer diagnósticos de
enfermería y planificar la atención. Al mismo tiempo, le instamos a
que sea sistemático, manteniendo la mente inmersa y anclada en las
bases teóricas que está utilizando. Esto, por supuesto, no es algo
sencillo de hacer. Algunos dirían: "¿Cómo mantienes la cabeza
102 Parte III

y el corazón en marcha al mismo tiempo? " Nuestra única respuesta es

que se necesita práctica y coraje, pero con el tiempo se vuelve tan
cómodo como un zapato viejo. La Parte III lo ayudará a organizar su
pensamiento para que pueda aprender a implementar nuestras ideas.
Está organizado en torno a los siguientes temas principales:

Proceso de enfermería: consideraciones generales

¿Cómo se recopilan los datos?
¿Cómo se agregan, analizan y sintetizan los datos? ¿En qué
piensa uno al planificar intervenciones? ¿Qué
características personales se necesitan para utilizar el
paradigma?
 8

Proceso de enfermería

VISIÓN DE CONJUNTO

El término proceso de enfermería Actualmente, las enfermeras lo utilizan de dos

formas distintas pero relacionadas. Quizás más comúnmente, la expresión
representa la terminología especial de enfermería para la resolución de problemas
simples, un proceso formal y ordenado que incluye recopilar y analizar datos,
sugerir posibles soluciones, implementarlas, evaluar los resultados y reiniciar el
ciclo completo según sea necesario.
Un segundo uso más básico del término se refiere al intercambio
continuo e interactivo de información, sentimientos y comportamiento entre la
enfermera y el cliente (s), en el que el objetivo de la enfermera es nutrir y
apoyar el autocuidado del cliente. Nuestro énfasis en el modelado y el
modelado de roles vuelve a centrar la atención en la importancia del proceso
de enfermería interactivo e interpersonal.
En este capítulo discutiremos brevemente cómo vemos la relación entre
las dos connotaciones actuales del proceso de enfermería y describiremos
algunas implicaciones prácticas de nuestro énfasis en la relación interactiva
enfermera-cliente en la prestación de cuidados holísticos.
104 Capítulo 8

EL PROCESO DE ENFERMERÍA INTERACTIVA

ES PRIMARIO

Valoramos un nuevo énfasis en la primacía de la naturaleza interactiva e

interpersonal del proceso de enfermería. En nuestro afán por establecer la
enfermería sobre una base científica firme, algunos de nosotros hemos perdido de
vista esta connotación más amplia, históricamente anterior y más fundamental del
proceso de enfermería como el intercambio interactivo y continuo que ocurre
cuando una enfermera competente y solidaria se relaciona con un cliente. nutrir y
apoyar el crecimiento y desarrollo del cliente hacia la salud (1).
Coincidimos con Kinlein en que el cuidado de enfermería comienza desde el
momento del contacto (2). Cada enfermera en ejercicio recuerda vívidamente a los
clientes inicialmente contactados en situaciones de cuidados agudos que
expresaron una gran ansiedad tanto en palabras como en el cuerpo. Estas
personas necesitan una intervención de enfermería inmediata que no pueda
esperar a una entrevista formal de enfermería (3). Para comenzar a expresar sus
necesidades reales, la mayoría de las personas necesitan las habilidades integrales
de una enfermera que entabla una relación interpersonal con ellos. La primera y
principal contribución de la enfermera a estos clientes es todo su yo: su presencia,
aceptación y habilidad para promover la comodidad expresada tanto de manera
concreta como simbólica (4). Ya sea dentro o fuera de las instituciones, la
enfermería experta facilita la expresión de un cliente de lo que trae al cliente para
la atención y ayuda al cliente a descubrirlo que él o ella ya sabe que le ayudará a
sentirse mejor o lograr una salud óptima.
La base y el apoyo de una relación enfermera-cliente eficaz son las bases
teóricas y las habilidades desarrolladas mediante la práctica sistemática de
hábitos de pensamiento científicos. Los hábitos científicos de pensamiento no
son exclusivos de la enfermería. Lo que es único y muy especial es una relación
interpersonal e interactiva holística entre la enfermera y el cliente.
A menudo, cuando las enfermeras utilizan el término proceso de enfermería,
piensan primero en un conjunto ordenado de operaciones mediante las cuales
recopilan y analizan una secuencia particular y una cantidad de datos de un grupo
predeterminado de categorías y luego identifican los problemas que ellos y sus
pacientesresolver “juntos” (5). En nuestra opinión, esta connotación del término ha
llevado a muchas enfermeras a ver el proceso de enfermería como una tarea
engorrosa de realizar. Algunos han llegado a creer que deben concentrarse en
mantener una secuencia rutinaria paso a paso, recopilar cantidades completas de
datos e identificar todos los problemas de un paciente.
 Proceso de enfermería 105

antes de pueden iniciar cualquier cuidado de enfermería. Hemos contradicho

directamente esta noción al afirmar que el cuidado de enfermería comienza desde el
primer momento del contacto con el cliente. Al enfatizar un método y un contenido
preespecificado, esta visión favorece el proceso de enfermería formalizado sobre el
proceso interactivo e interpersonal que es tan central para la enfermería.
Por lo tanto, no solemos seguir una secuencia rígida, en la que primero
recopilamos todos los datos, nos sentamos a analizarlos, planificamos cada
intervención con anticipación, luego intervenimos y finalmente evaluamos.
Creemos que esto no es necesario ni práctico en muchas situaciones. Una
enfermera se arremanga desde el primer momento de contacto,interviniendo
desde el principio, por escuchando mientras analiza y evalúa; analizando mientras
escucha, interviene y evalúa; evaluando mientras interviene, analiza y escucha; en
resumen, realiza el proceso de enfermería (como resolución de problemas
generales) en su cabeza y al mismo tiempo brinda cuidados. Difícilmente podemos
enfatizar lo suficiente que, para poder participar hábilmente en un proceso
terapéutico intencionado y en el lugar, una enfermera necesita internalizar un
marco o paradigma integral para brindar atención.
Estamos diciendo que las enfermeras pueden sentirse cómodas incluso si
la recopilación de datos formales y completos no se trata como una prioridad.
Pueden estar seguros de que la enfermería es muy eficaz antes de que se
recopile, analice y registre formalmente cualquier dato. Sin embargo,
valoramos el aspecto formal del proceso de enfermería porque creemos que
existen importantes hábitos científicos y terapéuticos por desarrollar. Los
profesionales de enfermería calificados que han internalizado estos hábitos de
pensamiento pueden colapsar y variar el proceso como hemos descrito
anteriormente (6).
Cuando vemos el proceso de enfermería predominantemente como una relación
interpersonal, interactiva y continua que incluye Con el uso del modo de pensamiento
científico formal, podemos considerar la documentación del proceso de enfermería
principalmente como una forma valiosa de comunicarse con los demás y mantener
registros. Las enfermeras de atención primaria y consultoras encuentran que las
grabaciones sistemáticas y claras sirven para transmitir a los colegas la razón
fundamental de sus recomendaciones. Esto tiene un beneficio particular cuando
promueve la coherencia en la atención de enfermería brindada por otros miembros del
equipo de enfermería. Naturalmente, también, una documentación cuidadosa nos ayuda
a formular preguntas para la investigación en enfermería, lo que nos permite comparar
y contrastar las experiencias de nuestros clientes.
Hay ocasiones en las que nos ha resultado útil evaluar, analizar,
diagnosticar y planificar en ese orden preciso. En situaciones de cuidados de
enfermería particularmente complejas o frustrantes, el tiempo y el esfuerzo
106 Capítulo 8

registrar datos y luego reflexionar sobre ellos ha dado como resultado conocimientos que no son tan
evidentes de inmediato durante los momentos reales de contacto con el cliente.

IMPLICACIONES DE NUESTRA VISIÓN

DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

Necesidades expresadas directas

la evaluación física

Porque siempre empezamos donde está el cliente (modelando), invitando a la

expresión plena y libre de preocupaciones, preguntas o inquietudes, rara vez
hacemos evaluaciones integrales de "rutina" durante las cuales nosotros dirigir el
contenido, la secuencia y la cantidad de información recopilada. Esto es
particularmente cierto en la evaluación del subsistema biofísico y sus estados
físicos o sistemas corporales relacionados.
A menos que el cliente solicite personalmente una evaluación integral, de todos
los subsistemas, todos los estados dentro de los subsistemas, como resultado de la
atención de enfermería que brindamos, no perdemos nuestro tiempo recopilando y
registrando de manera rutinaria cantidades arbitrarias de datos que no son necesarios
para lograr los objetivos de enfermería. Clientes cansados o aburridos por largos
exámenes biofísicos ya realizados por un médico entran en conflicto con el principio de
enfermería anterior de reducir los factores estresantes de una persona. Duplicar el
trabajo de los médicos es un desperdicio; también roba tiempo y energía a los clientes.
Confiamos en lo que ha hecho el médico. Por lo tanto, pensamosexhaustivoLas
evaluaciones físicas realizadas por enfermeras solo se necesitan con poca frecuencia
para brindar una buena atención de enfermería. Empobrecido las personas y clientes
que desean ayuda en contextos especiales de prevención de enfermedades y mejora de
la salud proporcionan excepciones (7).
Si el cliente indica una inquietud o necesidad de ayuda en relación con un
estado físico en particular, se le puede pedir o invitar al cliente a compartir
detalles adicionales, y puede seguir un examen físico de una parte específica.
Esto se hace con tanto detalle e incorpora tantos estados o sistemas
corporales relacionados como la enfermera considere necesarios para
promover el autocuidado óptimo de la persona. La naturaleza, profundidad y
amplitud particulares de la investigación se desarrollan en sincronía con las
aportaciones continuas del cliente a quien invariablemente invitamos y
alentamos a participar.con nosotros en el examen. Esto se hace a través, entre
 Proceso de enfermería 107

otras cosas, compartiendo nuestros hallazgos inmediatos de una manera natural,

sensible y no amenazante (8).
A continuación se muestra un ejemplo en el que este enfoque facilitó el autocuidado
integral de un cliente. Su razón identificada para acudir en busca de atención fue consultar a
uno de nosotros acerca de sus bultos recurrentes en los senos.

El cliente se había sometido a repetidas biopsias negativas. Ahora su

preocupación por detectar temprano cualquier posible cáncer comenzó a
chocar con los temores de futuras biopsias potencialmente interminables. A
su llegada a la oficina, fue invitada a comenzardonde quiera que ella quisiera
empezar. Mientras la enfermera escuchaba activamente, la clienta empezó a
hablar sobre las tensiones familiares actuales y no volvió a mencionar los
bultos hasta media hora después, cuando le pidió a la enfermera que sintiera
el bulto que tanto la preocupaba en ese momento. La enfermera palpó
suavemente un bulto ovalado de uno por dos centímetros mientras
verbalizaba sus hallazgos de manera simple y descriptiva. Colocó la mano de
la clienta sobre el pecho para que la clienta sintiera por sí misma lo que la
enfermera le había descrito. Un momento después, cuando el cliente
comentó: "Me siento tan relajado con usted" (y lo miró), la enfermera
inmediatamente reexaminó el bulto (sin ningún cambio en la posición del
cliente) y descubrió que había desaparecido. La mano de la clienta fue guiada
hacia atrás sin comentarios, lo que le permitió notar ese fenómeno por sí
misma. Al integrar sus dos autoexámenes con su propio último comentario y
la discusión anterior sobre su familia, la clienta llegó a su propia conclusión,
lenta y pensativamente, y luego dijo: “¿Es posible que mis tensiones sean
responsables de algunas de las señales aterradoras que ha estado recibiendo
una y otra vez? Ihacer ¡sé que soy más consciente del bulto cuando estoy
molesto! " (9).

El ejemplo ilustra una vez más ese holismo dinámico en el que las
preocupaciones psíquicas tienen influencias fisiológicas y viceversa. Destaca
principalmente cómo la respuesta de la enfermera al utilizar un paradigma
teórico para el cuidado de una persona integral facilita una calidad de
autocuidado y autodescubrimiento que no es posible con un modelo de
enfermería lineal (10).
Queremos que nuestras opiniones sobre este tema sean muy claras.
Creemos firmemente que las enfermeras deben sabercómo para recopilar una
gama completa de datos en cada uno de los subsistemas (biofísico,
psicológico, social, cognitivo) y cómo agregar esa información dentro del
contexto de nuestra comprensión actual del funcionamiento normal. Si la
enfermera lo recolecta, y cuánto la enfermera recolecta desde y dentro
108 Capítulo 8

cada subsistema, siempre relacionado con las necesidades y deseos expresados

por el cliente. Por ejemplo, cuando un cliente quiere ayuda con una inquietud física,
como adoptar medidas de alivio para la dificultad para respirar, o aprender a vivir
con dificultad respiratoria crónica, necesitamos recopilar los datos importantes
para establecer una línea de base que lo haremos.Cuota para implementar juntos
medidas de socorro que son seguras para el cliente, y también para monitorear
con el cliente las mejoras que observamos a lo largo del tiempo. Hay situaciones en
las que recopilamos datos biofísicos sin que el cliente lo indique. En situaciones de
cuidados intensivos, en las que los individuos a menudoempobrecido,
naturalmente establecemos líneas de base biofísicas inmediatas para nuestros
intercambios periódicos anticipados con estos clientes. Nuestros clientes de
cuidados intensivos han aceptado con mucha más facilidad, e incluso han
adoptado, sus recomendaciones médicas sobre restricciones de líquidos cuando,
de mutuo acuerdo, se les informó regularmente sobre los niveles de líquido en sus
pulmones.

Preocupaciones del cliente Problemas identificados

por la enfermera de forma anticipada

Prácticamente hemos abandonado el enfoque orientado a problemas dentro de

este paradigma. Este enfoque implica que las enfermeras sepan objetivamente qué
pacientes necesitan y que pueden decidir, basándose en su experiencia, qué es lo
mejor para pacientes. En otras palabras, consideramos que la noción de un
problema identificado por la enfermera es contraria a nuestra opinión de que
clientesabe mejor qué contribuyó a la enfermedad y qué mejorará al cliente.

Cuando las enfermeras identifican problemas que no tienen relevancia actual para
las preocupaciones expresadas por el cliente, sus esfuerzos para desarrollar planes e
intervenir con estas personas a menudo son ineficaces. Se sienten frustrados al intentar
implementar intervenciones para diagnósticos que tienen prioridad solo para los
miembros del equipo de atención médica. La documentación, si se hace, se disuelve en
un trabajo ajetreado y poco inspirador que proporciona poca información o ayuda a los
colegas. Las personas cuyas preocupaciones reales e inmediatas están desatendidas no
progresan como esperan las enfermeras. Ante la necesidad de ayudar a numerosos
clientes al mismo tiempo y trabajando sin una base teórica unificadora, las enfermeras
tienden a sustituir el material superficial por las grabaciones orientadas a problemas y
todo incluido que alguna vez aprendieron a escribir. Algunos siguen luchando todo el
tiempo por el tiempo y la oportunidad de hacer algo que llaman "el proceso de
enfermería". Queremos alentar a las enfermeras del personal a que dejen a un lado sus
falsas culpas y comiencen a
 Proceso de enfermería 109

Experimentar un proceso interpersonal interactivo basado en la teoría con los

clientes que puede conducir a una atención de enfermería satisfactoria y eficaz que
incorpore la documentación posterior de significativo Observaciones de enfermería
(no médicas): metas, medios y progreso de enfermería (no médicos).
Nuestra experiencia con clientes que tienen múltiples preocupaciones de
salud ha sido que cuando comenzamos con la preocupación más inmediata del
cliente y ayudamos al cliente con lo que es más importante para el cliente,
sucede una de dos cosas: O se produce un descubrimiento gradual sucesivo de
necesidades importantes no satisfechas. o el cliente, por sí mismo, se ocupa de
muchas de sus necesidades no satisfechas restantes como una consecuencia
natural de su interrelación dinámica y el impulso inherente hacia la salud.
Debido a la naturaleza holística de la persona, si la persona resuelve una
inquietud, ese estado más saludable impacta en otros aspectos de su ser total.
A continuación se muestra una ilustración:

Una mujer de unos sesenta años estaba siendo tratada médicamente

con radiación y quimioterapia después de una cirugía para extirpar un
cáncer que posteriormente se había extendido ampliamente por todo su
cuerpo. Sus médicos juzgaron que ella no estaba respondiendo a su
tratamiento actual como esperaban.
Su recuento de glóbulos blancos y su resistencia a las
infecciones eran peligrosamente bajos. No tenía apetito, había
desarrollado neumonía y sufría un intenso dolor al moverse en la
cama, especialmente al levantarse de la cama para atender sus
necesidades de ir al baño. Ella pidió ayuda a la enfermera. Quería
hablar sobre cómo prepararse para lo que sus médicos habían
concluido que sería su muerte pronto y segura.
Cuando la enfermera la vio por primera vez, la mujer se quejó
de una fatiga profunda. Su color era gris. Le faltaba el aliento, estaba
rígida en la cama, tenía arrugas en la frente y tenía los ojos
apagados. Habló lenta y suavemente con muchos suspiros cortos
intercalados.
Cuando la enfermera se sentó junto a su cama lista para cumplir
con su contrato explícito para lidiar con su preocupación por la muerte,
la enfermera notó que su cliente variaba de manera aleatoria de un tema
a otro, ninguno de los cuales tocaba el tema de la muerte. Habló de su
extrema debilidad y fatiga, de su tristeza al ver la respuesta emocional de
su esposo a su condición deteriorada, de la naturaleza insoportable de su
dolor al levantarse de la cama, de su terror a su inevitable recurrencia
porque la alternativa de nosotros-
110 Capítulo 8

usar un orinal era "incluso peor". Lamentó su incapacidad para creer a

sus médicos cuando hablaron de sus hallazgos y expresaron
anteriormente su esperanza por su respuesta favorable a la terapia. Se
sentía agotada por sus visitantes, pero no les pedía que acortaran sus
estadías ni pospusieran sus visitas. Ella sacrificaría cualquier mención de
sus deseos o necesidades particulares por una necesidad preeminente
de ser apreciada y aprobada por las enfermeras como una "buena
paciente" poco exigente. Ella decía: "Hay otras personas en la unidad que
necesitan la atención de las enfermeras más que yo".
Había gastado una energía preciosa en dar regalos y
"entretener" a muchas de las enfermeras que con genuino afecto
personal y simpatía con frecuencia pasaban junto a su cama para
decir una palabra alegre a esta "dama increíble" que tenía tantos
amigos y cuya condición y pronóstico eran tan "desesperada y
trágica".
Después de establecer mediante la escucha activa que la principal
preocupación del paciente ahora Fue su dolor al levantarse de la cama, la
enfermera contrató para establecer un tiempo juntos para intercambiar
información, sentimientos, conocimientos y habilidades en un esfuerzo por
encontrar una manera de trabajar o reducir ese dolor a un nivel tolerable.
Establecer este simple objetivo en sí mismo requería mucha tranquilidad de
la voluntad de la enfermera de dedicar el esfuerzo necesario para llevar a
cabo el plan. La Sra. A sufrió una severa pérdida de autoestima y le costaba
creer que ella pudiera "valer tanto tiempo y atención". Con vacilación, le dio a
la enfermera los datos más esenciales que ella, sola, conocía sobre sus
esfuerzos y experiencias pasadas durante los intentos de levantarse.

Los 15 minutos que pasaron trabajando juntos en este problema

requirieron atención continua al sentido de seguridad y protección de la
Sra. A: su miedo a encontrar un dolor sobre el que no tendría control, su
renuencia verbalizada repetidamente a molestar a la ocupada enfermera
tomándose su tiempo en de esta manera. Al principio, se creía indefensa
y carecía de la capacidad para hacer una contribución al proyecto, incluso
descartando la utilidad de describir sus miedos anticipados y las
sensaciones del momento presente, hasta que se sintió tranquilizada por
una variedad de medios, incluida una voz suave pero segura. tonos,
toques cuidadosamente colocados, sonrisas suaves y un poco de humor.

El tiempo que la enfermera se tomó para lidiar con el miedo creciente

de la Sra. A, y el control que la enfermera le devolvió repetidamente sobre los
"y si" que planteó, finalmente valió la pena. Como la Sra. A eligió
 Proceso de enfermería 111

a partir de las sugerencias de la enfermera, aquellas que ella sentía que

podía manejar, se basó en cada paso exitoso de un proceso incremental para
llegar a una posición sentada en el costado de la cama completamente por su
propia voluntad.
Sentada en el borde de la cama, sacudiendo la cabeza con
incredulidad por haberse levantado sin una punzada de dolor, dio un
profundo suspiro de alivio y dijo: “¡Por primera vez tengo
esperanza!”. Inmediatamente se lanzó a una descripción animada de
cómo ahora podría subir al baño libremente, donde asumiría “la
única posición sentada” que le permitiría respirar profundamente y
toser sin agravar su dolor. Aunque sabía lo importante que era la
respiración profunda para combatir la neumonía, había estado
informando falsamente a las enfermeras de su cumplimiento de las
“órdenes” del médico debido al dolor extremo y al temor de disgustar
a sus cuidadores. También dijo que había estado limitando su propia
ingesta de líquidos para reducir la cantidad de veces que necesitaba
levantarse de la cama, pero que ya no correría el riesgo de contraer
una infección del tracto urinario a través de esa práctica. Ella solicitó
su sándwich favorito para la cena, afirmando que sabía que ahora
sería capaz de "reprimirlo". Y remató sus comentarios al anunciar su
intención de vivir al menos "hasta la Navidad" (a seis meses de
distancia) para cumplir un sueño especial que había abandonado
anteriormente.
De hecho, cumplió con cada una de sus propias decisiones. A
los pocos días, sorprendió a sus médicos que le preguntaron: "¿Qué
hizo esa enfermera para 'darle la vuelta'?" Ella se rió alegremente
cuando informó que querían aprender el método particular por el
cual ella se había subido a un lado de la cama. Ella misma sabía que,
si bien se había aprovechado de algunos principios importantes de la
mecánica corporal, lo que realmente había sucedido era una
reactivación y reanudación de sus acciones de autocuidado a través
de un proceso de enfermería integradora que le había devuelto la
esperanza y la fe en sí misma como una mujer. persona valiosa. ¡Ella
misma había aceptado la invitación de la enfermera para aprovechar
activamente sus fortalezas y el poder que aún tenía para elegir vivir!

Habiendo dicho todo lo que tenemos sobre enfoques integrales, formales y

orientados a problemas del proceso de enfermería, es posible que se pregunte por
qué estructuramos los siguientes capítulos en un formato tradicional. Sabemos que
las personas necesitan poder incorporar nuevos conocimientos en
112 Capítulo 8

su marco cognitivo existente si ese conocimiento ha de ser útil. Por lo

tanto, para ayudarlo a asimilar y acomodar el conocimiento, hemos
ordenado nuestros pensamientos de esa manera. Nuestro
descontento no es con el proceso científico formal en sí, sino con la
manera en que ese proceso formal ha sido interpretado. Nuestras
objeciones son triples:

1. No se ha enfatizado lo suficiente la naturaleza interactiva e

interpersonal del proceso.
2. El énfasis excesivo en la exhaustividad y la resolución de problemas
tiende a ignorar la modelo del cliente de su mundo y las fortalezas
del cliente.
3. El énfasis en la documentación sistemática en primer lugar no es realista en
muchas situaciones porque frustra a las ocupadas enfermeras que podrían
estar brindando atención científica.

Aceptamos como legítimos los pasos de un proceso terapéutico científico. En los

siguientes capítulos discutimos ese proceso formal de enfermería en detalle desde
la perspectiva del paradigma de modelado y modelado de roles. Debido a que el
aspecto formal ocurre dentro del aspecto interactivo e interpersonal del proceso de
enfermería, todavía hay mucho espacio para la flexibilidad y la creatividad de
formato en la organización de nuestras ideas. Todavía tenemos que aprender todas
las "mejores" formas de comunicar los principios y prácticas de enfermería entre
nosotros.

RESUMEN

Existe un uso dual del término proceso de enfermería. El término se utiliza para la
resolución formal de problemas y para el proceso interpersonal interactivo más
básico que nutre y apoya el autocuidado de la persona. Los estudiantes y
graduados de enfermería han cumplido con requisitos tan exigentes para el trabajo
escrito que algunos han perdido de vista la forma en que elproceso de enfermería
de resolución de problemas encaja en el concepto más amplio de proceso de
enfermería interactivo. El papeleo detallado que contiene una multitud de
problemas identificados por la enfermera es un mal sustituto de uno o más
diagnósticos de enfermería clave que se relacionan con las preocupaciones
principales del cliente. Cuando las enfermeras experimentan el proceso de
enfermería como la interacción viva, significativa y productiva entre la enfermera y
el cliente, ya sea queproblema Se produce la identificación por parte del cliente:
recopilarán y registrarán datos que sean realmente relevantes para alcanzar los
objetivos mutuos. Se comunicarán claramente con sus colegas para el beneficio
final de los clientes y su propia satisfacción personal y profesional.
 Proceso de enfermería 113

NOTAS

1. Considere las siguientes citas de Hildegard Peplau,

Relaciones interpersonales en enfermería (Nueva York: Putnam's, 1952).

La enfermería es un proceso interpersonal terapéutico significativo (p. 16)

Las interacciones interpersonales entre un paciente y una enfermera, ya sea como una
persona reconocida por derecho propio o como una personificación de una figura
anterior en la vida del paciente, a menudo son más reveladoras en el resultado del
problema de un paciente que muchos procedimientos técnicos de rutina (p. .6)

A los efectos de la práctica de la enfermería, una relación personal es aquella en la que

dos personas llegan a conocerse lo suficientemente bien como para afrontar el
problema en cuestión de forma cooperativa. (pág.9)

. . . el proceso de enfermería interpersonal es terapéutico cuando las necesidades se

satisfacen de una manera que refresca y restaura al paciente para enfrentar nuevos
problemas, (p. 9)

2. Lucille Kinlein, Práctica de enfermería independiente con clientes

(Filadelfia: Lippincott, 1977), pág. 61. Los autores hemos notado que los estudiantes
de enfermería a quienes se les dice explícitamente que no pueden brindar cuidados
de enfermería hasta que no hayan recopilado información, analizado, identificado
un “problema” y planificado previamente sus acciones de enfermería, fácilmente
concluyen que el “proceso de enfermería” es una tarea que se convierte en un fin
en sí mismo, más que en una descripción de lo que está presente en un
intercambio abierto, honesto y cálido entre dos personas holísticas, la enfermera y
su cliente. De manera similar, hemos escuchado a las enfermeras del personal
lamentarse por la falta de tiempo para "hacer" el proceso de enfermería. Esto
sugiere que se están enfocando en un conjunto formal de operaciones,
generalmente "orientadas a problemas", que requieren un bloque de tiempo
medible para su finalización. Parecen estar diciendo que debido a que el tiempo
para "el proceso de enfermería" no se ha escrito en sus contratos con las
instituciones que los emplean,
3. Clientes atendidos por primera vez al ser admitidos en una unidad de pernoctación en un hospital.

pital se encuentran a menudo en un estado de empobrecimiento por haber gastado

energía en las salas de hospitalización o de emergencia o por haber dado ya a un
médico cualquier dato que ayude a iniciar las primeras medidas de socorro médico.

4. Uso terapéutico de uno mismo tiene una larga trayectoria en la literatura de enfermería
eratura. Véase la declaración de Peplau de la p. 16 en la nota 1 anterior.
114 Capítulo 8

5. Esta descripción particular de un proceso de enfermería, aunque

muy común, entra en conflicto con nuestro paradigma porque la enfermera
predetermina la secuencia, la cantidad y las categorías de recolección de datos. La
enfermera, luego identifica los "problemas" que la persona (que está siendo
tratada como unpaciente) debería resolver. Muchas enfermeras hablan de labios
para afuera para resolver problemascon persona, pero nuestra experiencia sugiere
que, aunque se solicita la opinión del paciente sobre posibles soluciones, rara vez
se consulta al paciente sobre su opinión sobre si el problema identificado por la
enfermera es realmente un problema. problema para el o ella.
6. Ver Enfermería: una declaración de política social, Enfermeras americanas
Association, 1980, págs. 12-13.
7. Algunos podrían objetar la expresión "mejora de la salud",
dada una definición de salud como función bio-psico-socio-espiritual óptima. Uno
de nosotros usa la expresión para referirse a clientes que, para todos los
observadores, pueden estar funcionando con un alto nivel de salud y, sin embargo,
desean ayuda para alcanzar un potencial cada vez mayor en su crecimiento y
desarrollo.
8. Compartir de forma sensible y no amenazadora presupone una experiencia previa eficaz
modelado de El mundo del cliente.
9. En el momento de este contacto, no pudimos confirmar de manera asertiva
una relación entre los bultos en los senos y la tensión psíquica porque no
conocíamos estudios controlados que establecieran una correlación entre los
cambios en los senos de este tipo y los estados de sentimientos subjetivos.
Creemos que las experiencias en procesos de enfermería de este tipo pueden
volverse más comunes para las enfermeras y se convertirán en la sustancia a partir
de la cual una ciencia de enfermería desalud seguirá desarrollándose. Creemos que
aún no hemos comenzado a grabar y organizar el vasto fondo de información
enterrado en las mentes, corazones y experiencias de enfermeras efectivas (y sus
clientes) sobre el funcionamiento normal y saludable de personas holísticas en
constante cambio. Todavía tenemos que formular hipótesis, probar y formular
principios científicos de la salud y el cuidado de la salud que, naturalmente, caen
dentro del ámbito de interés de la enfermería profesional.

Pregunta: En este punto de su experiencia de vida, ¿el miedo de esta clienta al

cáncer más biopsias potencialmente interminables se combinaron para crear
cambios corporales asociados con la secreción neuro-humoral y los cambios de
fluidos relacionados? ¿De qué manera su experiencia de las “tensiones” actuales
dentro de la familia podría contribuir a algún efecto fisiológico?

Pregunta: Si los clientes reciben enfermería holística, ¿harán e integrarán

observaciones suficientemente significativas sobre sí mismos para
 Proceso de enfermería 115

¿Cómo evitar que los procedimientos como las mastectomías profilácticas

bilaterales se conviertan en un eco trágico de innumerables histerectomías
pasadas que ahora se reconocen abiertamente como innecesarias?

10. Los modelos lineales participan de relaciones simples: causal o

correlativo. El modelo médico a veces se ha llamadoModelo
lineal.