MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA – MEDICINA

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA

Fecha:
ESTUDIANTE:

DATOS PERSONALES
Fecha y hora de atención:
Apellido y Nombre:
Edad:
Sexo:
Fecha y lugar de Nacimiento:
Estado Civil:
Ocupación:
Procedente:
Residencia:
Religión:
Identificación de género:
Escolaridad:
Nivel socioeconómico:
N° de teléfono:
Acompañante:
Grupo sanguíneo:
Tipo de afiliación:

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL
 ANTECEDENTES PERSONALES

1. Patológicos:

2. Quirúrgicos:

3. Alérgicos:

4. Traumáticos:

5. Tóxicos (tabaco, alcohol, sustancias psicoactivas):

6. Medicamentos:

7. Inmunizaciones: (de la infancia, antitetánica, antidiftérica, hepatitis B,

antineumococcica, otras).

8. Epidemiológicos: (contactos de TB/SIDA/brucelosis/COVID) Tipo de vivienda

y medio ambiente.

9. Ginecológicos: menarca, ciclo menstrual, inicio de vida sexual, Inicio de vida

obstétrica, fecha última menstruación, embarazos, partos, actividad sexual,
planificación, otros.

10. Psicosociales: alimentación, actividad física, sueño.

 ANTECEDENTES FAMILIARES

1. Linea materna

2. línea paterna

3. Hermanos

REVISION POR SISTEMAS

Síntomas Generales: fiebre, perdida de peso, astenia, fatiga, otros.

Cabeza y cara: ojo rojo, secreción ocular, disminución de la visión, odinofagia, disfonía,
afonía, otalgia, otorrea, tinitus, hipoacusia.

Cuello: dolor, adenopatías, tumefacciones,

Cardiovascular: disnea, palpitaciones, dolor precordial, síncope, claudicación

intermitente, otros.

Respiratorio: epistaxis, tos, expectoración, hemóptisis, dolor torácico, cianosis, otros.

Digestivo: halitosis, disfagia, regurgitación, acidez, pirosis, nauseas y vómitos,

hematemesis, alteraciones del hábito intestinal, otros.

Genitourinario: disuria, polaquiuria, nicturia, hematuria, incontinencia, dolor, alteraciones

ciclo menstrual, alteraciones sexuales, otros

Osteomuscular: dolor, tumefacción, fuerza muscular, limitación del

movimiento, otros.

Sistema Nervioso: cefalea, mareos, vértigo, sensibilidad, motricidad, temblor, alteraciones

de la visión, audición, otros.

Piel y faneras: prurito, lesiones primarias y secundarias, alteraciones de uñas y cabellos,

otros.
 EXAMEN FISICO

Inspección General
Nivel de conciencia:
Estado general y musculonutricional
Actitud:
Decúbito:
Facie:

Signos vitales:
TA: mmHg. FC: x minuto FR: x minuto PULSO: x minuto Tº. C Sat.O2:

Medidas antropométricas: Peso: Altura: IMC: Perímetro Abdominal:

Perímetro cefálico: Perímetro torácico:

Cabeza y cuello: cráneo, oídos, ojos, nariz, boca, tiroides, carótidas, yugulares, otros.

Respiratorio: inspección, expansión de V y B, vibraciones vocales, claro pulmonar,

murmullo vesicular, auscultación de la voz, ruidos patológicos, otros.

Mamas:

Cardiovascular: precordio (inspección, zona máximo impulso, latidos patológicos, ruidos

cardíacos normales y patológicos), pulsos periféricos, auscultación arterial, otros.

Abdomen: inspección, auscultación, palpación superficial y profunda, puntos dolorosos,

orificios herniarios, percusión, otros.

Genitourinario: puño percusión, puntos reno-ureterales, examen genital, tacto rectal,

otros.

Extremidades: várices, circulación colateral, edema, adenopatías, otros.

Osteomuscular: huesos (conformación y sensibilidad), músculos, articulaciones.

Sistema Nervioso: pares craneales. Motricidad (tono, trofismo, motricidad voluntaria y

fuerza muscular). Reflejos superficiales y profundos. Sensibilidad (superficial y profunda).
Función cerebelosa.

Piel y faneras: color, turgor, elasticidad, humedad, temperatura, lesiones primarias,

lesiones secundarias, pelos y uñas.

PARACLINICOS

DIAGNOSTICOS

TRATAMIENTO
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