TALLER DE HISTORIA CLINICA

NOMBRE: Fecha:
Edad:
Identificación:
Sexo:
Raza:
Estado Civil:
Ocupación:
Escolaridad:
Religión:
Natural:
Residente:

MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES PERSONALES:

Patológicos:
-

Quirúrgicos:
-
Hospitalarios:

Traumáticos:
-

Alergias:
- Medicamentos:
- Alimentarios:

Hábitos:
- Tabaquismo:
- Consumo de alcohol:
- Farmacodependencia:
- Exposición a humos de biomasas:
- Exposición a químicos o macropartículas:
- Sexuales:
- Dieta
- Patrón de sueño:
- actividad física:

Transfusionales:

Farmacológicos:

Ginecológicos:
Gestaciones: Partos: Abortos: Cesáreas: Mortinatos:
Menarquia:
Inicio vida obstétrica:
Inicio de Vida sexual:
Menopausia: Citología:
Métodos anticonceptivos:

Epidemiológicos:
Vivienda urbana o rural:
Núcleo familiar: Servicios
públicos:
Zoo contactos:
ANTECEDENTES FAMILIARES:

Línea materna:

Línea paterna:

Hermanos:

REVISION POR SISTEMAS:

Generales: astenia, adinamia palidez, hiporexia cefalea, mareos

Otorrinolaringológico: odinofagia, disfonía, afonía, otalgia, otorrea, tinitus,
hipoacusia.
Cardiopulmonar: palpitaciones, disnea, ortopnea, dolor torácico, edema, tos ,
cianosis, expectoración, hemoptisis.
Gastrointestinal: dieta, deposiciones liquidas, nauseas, constipación, dolor
abdominal, vómitos, disfagia, regurgitación, pirosis diarrea, hematemesis , melenas,
hematoquezia, ictericia
Genitourinario: disuria, coluria, polaquiuria, nicturia, incontinencia urinaria, tenesmo
vesical.
Osteoarticular: artralgias, limitación para la movilidad, rigidez matutina, edema.
Neurológico: convulsiones, sincope, vértigo, acufenos, temblores, tics, alteración de la conciencia,
amnesia, cefalea.
Piel y faneras: caída de cabello o fragilidad de uñas

EXAMEN FISICO:
Apariencia General:
Paciente en (buen, regular, mal) condiciones generales, consciente o inconsciente,
,(bueno – regular – mal) estado musculo nutricional, palidez mucocutanea marcada,
tolerando el decúbito (posición que adopte), eupneico (taquipneico). edad cronológica
coincide con edad aparente.
***También se incluye : usa oxigeno por Canula o venturi o conectado a ventilación
mecánica, con sonda nasogástrica etc..

Signos vitales:
TA: mmHg, FC: ; FR: , Temperatura: °C, pulso:

Cabeza: Normocéfalo, cabello de implantación normal. sin áreas de alopecia. no hay

deformidades. artérias temporales normotensas. Articulacion Temporo mandibular con arco
de movilidad conservado sin dolor ni chasquido.

Cara: Rostro simétrico, cejas bien implantadas, conjuntivas normocromicas, escleras

anictericas, senos paranasales indoloros.
Ojos: pupilas isocorica reactiva a la luz. No Ptosis.
- Fondo de ojo bilateral: normal. No hay cruces arteriovenosos, no hay alteraciones de la
mácula. Movimientos oculares conservados.

Nariz: normoconfigurada, tabique central, mucosa nasal indemne sin pólipos, ni erosiones,
no hipertrofia de cornetes. No sangrado.

Boca: simétrica mucosa oral húmeda, lengua de coloración y aspecto normal movilidad
conservada, dentadura completa en (buen – regular – mal) estado, orofaringe de aspecto
normal, sin exudados ni placas, uvula central, paladar duro sin lesiones.

Oidos: Pabellones auriculares normoconfigurados, bien implantados. no lesiones externas.

- Otoscopia: Conductos auditivos externos permeables, mucosa indemne reflejo luminoso
presente, membranas timpánicas integras de aspecto perlado sin perforaciones.

Cuello: simétrico, con arcos de movimientos conservados, sin ingurgitación yugular, no

soplos carotideos, tiroides no palpable, no adenopatías.

EXPLORACION FISICA DEL TÓRAX – CARDIORESPIRATORIO

Estatica:
- Piel: cicatrices por cirugías o traumatismos previos, hematomas en trauma reciente,
circulación colateral
- Forma del torax: simetría - Diametro AP menor que el transverso
- Deformidades – masas – protrusiones
- Latidos – Choque de punta visible

Dinamica:

- Tipo respiratorio: Toracica , toracoabdominal y abdominal

- Frecuencia respiratoria (FR) y amplitud respiratoria
o Aumento de la FR: taquipnea.
o Disminución de la FR: bradipnea.
o Aumento de la amplitud respiratoria: batipnea.
o Disminución de la amplitud respiratoria: hipopnea.
o Aumento de la FR y de la profundidad: polipnea o hiperpnea.
- Ritmo respiratorio:
o La relación cronológica entre inspiración, espiración y apnea normal es 3:2:1.
o Buscar respiraciones anomales (Respiración Suspirosa, Cheyne Stokes,
Atáxica de Biot, Kussmaul)
 - tirajes subcostales, intercostales.

PALPACIÓN DEL TÓRAX

- Palpación general de las partes blandas y de la caja torácica: presencia del dolor,
crepitaciones o enfisema, adenopatías
- vibraciones vocales
- Palpacion del choque de punta (ubicación)

PERCUSION:
- claro pulmonar presente.
- matidez cardiaca

AUSCULTACION

- Pulmonar :
o Murmullo Vesicular: presente, disminuido o abolido, presencia o no de agregados
: crepitos, sibilantes
o La voz
- Cardiaca:

o Ruidos cardiacos ( Ritmo, timbre)

o Soplos
o S3 – click.

Abdomen: plano o globoso (panículo adiposo) no circulación colateral, Ruidos hidroaereos

positivos, no soplos en línea media, timpanismo presente, blando depresible no doloroso, no se
palpan masas ni viceromegalias, no hay signos de irritación peritoneal. Puño percusión
negativa.