1.

Año 2 0 2 1
Solicitud de Autorización de Embarque

2. Concepto
y/o Registros Previos
0 2
602
Espacio reservado para la DIAN 4.Número de formulario

20. Tipo de
18. Número de identificación 6. DV. 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
Documento
Exportador

NIT 9 0 0 2 1 4 5 3 5 4
11. Razón social 24. Diplomático

SENSA REGALO S.A

25. Tipo de
Declarante

26. Número de identificación 27. DV. 28. Primer apellido 29. Segundo apellido 30. Primer nombre
Documento 31. Otros nombres
900214535 4
32. Razón social SENSA REGALO S.A
33. Tipo de
34. Número de identificación 35. Primer apellido 36. Segundo apellido 37. Primer nombre
Documento 38. Otros nombres

51010723
Destinatario

39. Razón social

RELOJES GOLD S.A.S
40. Domicilio (Dirección) PAIS Cód. 42. Ciudad

CALLE 24 ENTRE 26 Y 28 BARRIO LA INDEPENDENCIA CHILE SANTIAGO DE CHILE

43. No. Formulario anterior 44. No. de referencia 45. No. Autorización global 46. No. de programa especial de MSVC o Contrato de suministro
de energía

47. RégImen aduanero Cód. 48. Aduana despacho Cód. 49. Región Procedencia Cód. 50. Tipo de embarque Cód.
Datos del Negocio

DEFINITIVO BUENAVENTURA CALI UNICO

51. Tipo datos Cód. 52. Naturaleza de la transacción Cód. 53. Tipo de solicitud Cód. 54. Cód. Incoterms 55. Lugar de entrega
DEFINITIVOS COMPRA-VENTA UNICA CIF SANTIAGO DE CHILE
56. Cód. Moneda de 57. Valor factura en moneda de 58. Tasa de cambio 59. Forma pago Cód. 60. Cantidad pagos 61. Fecha 1er. pago
transacción transacción
CLP 14.590,62 CONTADO
62. Mercancía a la mano del 63. Sistemas especiales 64. Exportación en tránsito 65. Modo de transporte Cód. 66. Tipo de carga Cód.
viajero
SI NO X SI NO X SI NO X Maritimo CARGA SUELTA
67. Aduana de salida Cód. 68. Lugar de embarque Cód. 69. País destino final Cód.
Lugares

BUENAVENTURA BUENAVENTURA CHILE

70. Lugar destino final Cód. 71. Lugar destino final Colombia Cód. 72. Depósito habilitado Cód.
SANTIAGO DE CHILE
73. Tipo de 74. Número de identificación 75. DV. 76. Primer apellido 77. Segundo apellido 78. Primer nombre 79. Otros nombres
Transporta

documento
Datos

NIT 900435260 0
80. Razón social
ENVIA LOGISTIC SAS
82. No. Aprobación solicitud 83. Dirección ubicación mercancías
Inspe-cción

81. Lugar Cód. 84. Solicita inspección

inspección zona secundaria
Sociedad Portuaria Regional de Buenaventura
BUENAVENTURA S.A SI NO X
Acumulados

85. Valor total fletes USD 86. Valor total seguros CLP 87. Valor total otros gastos USD 88. Total valor FOB USD 89. Valor total exportaciones USD
933,75 638,4 13018,47 14590,62
Total

90. Total valor agregado nacional USD 91. Valor a reintegrar USD 92. Total series 93. Total número de bultos 94. Total peso bruto kgs.
14590,62 7 1299
95. No. de aceptación 96. Fecha 97. No. de radicación

Mes Día

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.

Firma de quien suscribe el documento

JOHAN ALARCON ECHAVARRIA

1001. Apellidos y nombres

1002. Tipo Doc. 1003. No. Identificación 1004. DV

1005. Cód. Representación

1006. Organización

997. Fecha de aceptación AAAA MM DD hh mm ss