John

C.
Huan
Greg
King
ySKap
uni
CAPíTULO
o
Prmclplos
o
1
o
de
o ; o

lomecanlcas................................................................................................. 1
B
Andrew Kuhlberg y Ravindra Nanda

CAPíTULO 2

Mecanismos Biológicos en el Movimiento

Dental Ortodóntico.................................................................................................................... 17

CAPíTULO 3

Diagnóstico Ortodóntico Individualizado................................................................. 38

FlavioUribe y Ravindra Nanda

CAPíTULO 4

Planificación Individualizada del Tratamiento Ortodóntico........................ 74

Ravindra Nanda y Flavio Uribe

CAPíTULO 5

Psicología Social de la Apariencia Facial................................................................. 94

Jill Bennett Nevin y Robert Keim

CAPíTULO
; o
6

stetlca en xposlclon
o o;

enta I y
o -
Iseno d e Sonrlsa
o

...........................................
110
D
E
D
E
Bi0rn u. Zachrisson .
 CAPíTULO 7

Ram
S.
Nand
Taris
C.
Dan
yRNan
av
Maneio de Maloclusión de Sobremordida Profunda ....................................... 131
Ravindra Nanda y Andrew Kuhlberg

CAPíTULO 8

Maneio de Maloclusión de Mordida Abierta ......................................................... 156

Flavio Uribe y Ravindra Nanda

CAPíTULO 9

Estrategias Biomecánicas para Maloclusión

Clase 11sin Extracción ............................................................................................................. 177

CAPíTULO 10

Bases de Biomecánica de Extracción para Cierre del Espacio .................. 194

Ravindra Nanda, Andrew Kuhlberg y Flavio Uribe

11
CAPíTULO
Principios de Prácticas Clínicas para el Desarrollo
de la Maloclusión Clase 111................................................................................................... 211
Junji Sugawara

CAPí
12
CAPíTULO
Estrategias de Tratamiento para Pacientes que Desarrollan
Clase 111 ............................................................................................................................................ 243
Frank Hsin-Fu Chang y Jenny Zwei-Chieng Chang

13
CAPíTULO
Aspectos de Biomecánica de un Aparato de Protracción
Modificado ..................................................................................................................................... 264
Ravindra Nanda

14

Anclaie Ortodóntico e Implantes Esqueléticos ...................................................... 278

Nejat Erverdi, Ahmet Keles y Ravindra Nanda

CAPíTULO 15

de Anclaie Esquelético Bioeficiente ................................................... 295

UnSistema
Junji Sugawara
L.
Lega
yR.
CAPíTULO 16
o

Vinee
G.
Kokie
yVo.
Kok
ine
Factores
o

lomecamcos
# o

en Ias rto d onclas

o # o

ulrurglcas................................ 310

O
Q
B
Harry Seott Con ley

CAPíTULO 17
#

Estrategias Biomecánicas para el Acabado Optimo ........................................

330
FlavioUribe y Ravindra Nanda

CAPíTULO 18

Interrelación de Ortodoncias con Periodoncias

y Odontología Restaurativa...............................................................................................
348

índice 373
 / \{~,
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.
\

.~~,\:.~-\'::
.J. .'

ción
de
fuerz
a
l
dien
Los
apar
os
orto
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fuerz
Los
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y
s
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de
us
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perio
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La
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a
U
pr
d
..
::.:'::~:~""'"

pue
des
pla
de
tra
parm
i
log
res
m
pL an
r
l movimiento ortodóntico dental resulta de la aplica- de los mecanismos de acción de los agentes terapéuticos a fin
de obtener los resultados odontó10gos deseados. Los ortodon-
cistas dependen de una aplicación similar de sistemas de fuerza

la
respu
del
tratam
Es
nece
el
cono
de
los
que el odontólogo selecciona, coloca y activa, producen
E
mecánica para tratamiento exitoso.
responden a estas fuerzas con una reacción biológica compleja

La
base
ortod
se
encu
en
la
que finalmente resulta en el movimiento dental a través de su madamente de 2 años; discutible debido al tiempo que toma pa-
ra corregir los efectos secundarios invo1untarios (movimientos

aplica
clínic
de
los
conc
biom
La
mec
Es
nec
un
co
de
va
com
las fuerzas aplicadas, son insensibles al diseño de bracket, forma
de alambre o aleación de los aparatos ortodónticos-su activi- atención deficiente puede surgir tanto de la imprecisión técnica,

relaci
con
los
sistem
bioló
El
trata
orto
dad se basa solamente en la tensión y presión que ocurre en su

El
pri
es
ce
re
T lo
o
ambiente. Para alcanzar una determinada respuesta biológica, se te. Si se aplican principios biomecánicos a la mecanoterapia,
no solo se puede reducir el tiempo del tratamiento, sino que se

una
varied
de
apara
ortod
Una
anal
es
el
uso
complejidad y variabilidad asociada con los sistemas biológicos

1in
sin
nin
ro
es
de
e
c d
me
estimulan la precisión clínica en la aplicación de cualquier estí-

tos
para
alcan
una
respu
bioló
espe
con
mir
mulo.Reduciendo los factores desconocidos relacionados con la

un
"pu
de
eq
de
ob
L
F
l-
de principios biomecánicos aumenta la eficacia del tratamiento

cen
ma
un
cu
ge
liU
su
presentación del tratamiento se puede reducir la variabilidad en mediante mejor planificación y suministro de atención.

principios mecánicos que gobiernan las fuerzas para el control

del tratamiento ortodóntico. Conceptos mecánicos
de ortodoncia

es la disciplina que describe el esfuerzo de las fuerzas sobre los

cuerpos;la biomecánica se refiere a la ciencia de la mecánica en fundamentales a fin de entender la importancia clínica de la
biomecánica para la ortodoncia.
aplica fuerzas sobre los dientes; las fuerzas son generadas por
tienen un centro de masa. Este es el punto a través del cual
de agentes farmacéuticos en la medicina. Se usan medicamen- se debe aplicar una fuerza para que un objeto libre se mueva

a resolver o aliviar los problemas o síntomas del paciente. Pres-

cripción sensata de medicamentos requiere una comprensión
2

lim
po
el
pe
al
muE
c
cen
de
ma
pa
la
ub
mi
qu
El d
cu
re
equ
eq
1Bap
ca
un
cen
de
re
de
un
d r
e
y
L
c
d
tie
ce
r
d
la
e
"
d
F
1
r
p - Estrategias en Ortodoncia Clínica

óse
alv
(F
1-
La
ub
ecr
sistema de apoyo periodontal no es un cuerpo libre porque está

B@A
Fig.
1-1
Centr
B
Fde
resis
eOA
C
de
mas
yD
Vde
un
cue
libr
en
mesi
del
cent
ront
resi
de
clu
un
isto
cia para un diente simple. Observe que el centro de resistencia

ma
arc
de
co
osdL
e
se puede describir en cada plano espacial (Fig. 1-2). Dientes
simples, unidades de dientes, arcos dentales completos, y las

un segmento de diente doble y para una maxila.

$ de la raíz y la morfología, el número de raíces y el nivel del apoyo

tencia para un diente no se identifica fácilmente, sin embargo, los

estudios analíticos han determinado que el centro de resistencia
e para dientes con una sola raíz con niveles óseos alveolares norma-
les es cerca de un cuarto a un tercio de distancia desde la unión
cementoesmalte (CEJ) al vértice de la raíz.1-6También se pueden
estimar el centro de resistencia de los huesos faciales (es decir, la
diente individual.

estudios experimentales y analíticos señalan que el centro de re-

Fig.
1.2
Centr
de
resis
poro
A
usegm
de
dos
dien
yB
uma
nn
A
B
 Fuerza1 --------------

, ,,
Resultante
,,
, ".,
,,

ma
co
dir
es
im
la
si
a
m
Fuerza2

má
de
can
sede
ve
L
s
con
la
red
o
Lo
vev
u
se
pc
Resultantede Fuerza = Fuerza 1 + Fuerza 2

Fig. 1-5 Vectorde adición. Losumode dos o másvectoreses la resul-

com
en
dir
El
re
e
tante. Estose descubre conectondo los vectoresde "cabezo o colo"
mientrasse mantieneel largo y dirección de la linea de acción.

apara
ortod
La
relac
del
siste
de
fuer
actu
A e

Lo
vec
tam
se
pu
dic
variedad de formas-la desviación de alambres, activación de re-

La
des
de
un
fu
en
lo
co
a
1
l
Fig.1-3Lolocalización del centrode resistencia
dependede lo altura
sortes y elásticos son métodos comunes.
delhuesoalveolary lo longitudde la raíz.BLocalización
delcentrode

Es
la
aplic
de
una
fuerz
que
prod
el
mov
Vectores múltiples se pueden combinar mediante adición
resistencia
conpérdidade huesoalveolary e Conunoraízreducido.

to
denta
ortod
Las
son
las
acci
apli
a
de vectores (Hg. 1-5). Puesto que los vectores tienen tanto

cuerp
Una
a
l la
fuerz
es dir
de
mo
igual
masa
mul
a
por
ace
tros/s
Los
gram
se
susti
frec
porde
Dn
sd
sistencia para una maxila es ligeramente inferior al orbital para la

La
fue
ort
se
ap
m
ca
l
maxila, y distal a las raíces de incisivos laterales para movimientos locando el origen de un vector en la punta de otro, mientras que
intrusivos de los dientes anteriores del maxilar.5,6 se mantiene la línea de acción de los vectores (tanto en longitud

mente
Una
fuerz
es
un
vecto
ys
defi
por
las
cara
e
Aunque su ubicación precisa se desconoce generalmente,
es importante tener un conocimiento conceptual del centro de tando el origen del primer vector en la punta del vector final.

tener
tanto
magn
como
direc
(Hg
1-4)
La
mag
resistencia de un diente (o dientes) al seleccionar y activar un Determinación cuantitativa de las resultantes requiere cálculos

del
vecto
repre
su
tama
La
direc
se
desc
por
la
trigonométricos.
sobre el diente al centro de resistencia determina el tipo expre-
sado de movimiento dental. Esta relación se discute más deta-

de
aplica
Las
fuerz
ortod
son
prod
en
una
lladamente en el capítulo. de los ejes x, y, z puede ayudar en la adición del vector. (Fig. 1-
6). Clínicamente, la determinación de componentes horizontal,
vertical y transversal de una fuerza mejora la comprensión de

ción (F=ma). Sus unidades son Newtons o gramos x (milíme- la trigonometría para calcular los valores de los componentes
del vector.
Newtons en ortodoncia clínica porque la contribución de ace-
leración(m/s2) a la magnitud de la fuerza es irrelevante clínica- corona de un diente. Por 10 tanto, la aplicación de la fuerza no es
generalmente a través del centro de resistencia de un diente.
cas de vectores.9Las cantidades de vectores se caracterizan por

línea de acción del vector, sentido y punto de origen (o punto

Componente
Línea
de acción vertical

~
$ Sentido/
Puntode origen/
Dirección Componente
Aplicación
horizontal

Fig.1.4 Fuerzode vectorescaracterizada por magnitud, línea de ac- Componentesvectoriales. Un vector puede ser analizado por
Fig.1-6
ción, puntode origen y sentido suscomponentesa lo largo de un eje referencia!.
 Biom
X
EEstr
en
Ort
Clí
sté
es
dec
ell
de
la
fo
(fu
xd de
al
Es
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ocu
geen
lo
br
L
est
fij
al
di
es
en(m
a
lo
bU
mt
c
e
ú
¡p.;j!¡L"g.,¿

de la ranura de bracket son métodos para producir momentos,

Fig.
1-7
Mom
de
lo
fuerz
Uno
fuerlen
en
el
que
no
pos
por
elce
de
cenre
de
die
unidad apropiada para el torque aplicado es gramo-milímetro

de
resist
produ
mov
rotac
así
com
líne
de
Distancia

sistema de fuerza y el diseño del aparato.9

Las
fuerz
que
no
actúa
a
t delres
qu
es
eq
cent
de
ravéal
resisi
df
aEu
Sistemas de fuerza equivalente

no
produ
solam
za
da
demov
porlinea
orige
(Hg.El
mom
resul
tamb
mov
1-7).
Las
unid
de fue
ciert
rota
El
med
están
en
gram
(mmdese
apl
loslos
ve
mom
New
La
imp de
fu
en
el
ce
movimiento.

d
rL
para predecir el tipo de movimiento
activación del aparato es determinar
dental que ocurrirá con la
el sistema defuerza equiva-

un concepto que describe o define una alternativa, pero com-

binación de fuerzas y momentos iguales a la fuerza y momento
aplicados en el punto de aplicación, usualmente el propio brac-
ket. Este análisis encuentra el sistema de fuerza en el centro de

Dos
varia
deter
la
magdel
mom
de
una
de
res
La
ma
y
dd
uasi
sistema de fuerza en el centro de resistencia refleja exactamente

ind
de
su
ub
L
atsc
el tipo de movimiento. Una fuerza pura en el centro de resisten-

con
co
ve
lib
su
ef
so
e
oe
cia da por resultado movimiento lineal (no rotacional), mientras
que un acoplamiento puro produce rotación.7

Otro
méto
para
alcan
los
mov
rota
s
e s
momento de fuerza es la tendencia para una fuerza de producir Determinar el sistema de fuerza equivalente en el centro

media
el
mom
de
un
acop
(Hg
1-9)
Un
aco
rotación. Se determina multiplicando la magnitud de la fuerza

tan
el
mofu
co
el
mas
p
de resistencia es un procedimiento simple (Hg. 1-11) Primero
por la distancia perpendicular de la línea de acción al centro de
resistencia (Hg. 1-7). Su dirección se encuentra siguiendo la lí- cualidad lineal del vector fuerza es independiente de su ubica-

mo
ne
El
sis
de
fu
re
de
m
nea de acción alrededor del centro de resistencia hacia el punto

decir,
difere
línea
acció
La
mag
de
un
ción en el cuerpo; el vector se coloca simplemente en el centro
de resistencia, manteniendo su magnitud y dirección. También
se determina el momento de fuerza (como se describió antes);

mos-m
La
direc
de
la
rota
se
dete
si-
del momento de una fuerza con frecuencia no se reconoce en
puesto que la fuerza en el bracket también genera un momento
ortodoncia clínica, pero es necesario su conocimiento para de- de una fuerza, este momento es igual a la magnitud de la fuerza

resist
al
orige
de
la
fuerz
cont
El
aco
da
sarrollar diseños de aparatos efectivos yeficientes.9 multiplicada por la distancia del punto de aplicación al centro

fuerza-la magnitud de la fuerza y la distancia (Hg. 1-8). Cual-

quiera puede ser manipulado efectivamente por los odontó10-

de
acopl
como
el
mom
aplic
en
orto
El
gos para alcanzar sistemas de fuerza deseados. mismo sin tener en cuenta su ubicación, y siempre producen
rotación alrededor del centro de resistencia del objeto. Por eso,

tos
fuerz
de
acop
El
torq
se
des
miento consiste en dos fuerzas paralelas de igual magnitud ac- den colocar en el centro de resistencia. Hnalmente el momento

Los
grado
de
torsió
del
alam
olangu
del
dise
a
tuando en direcciones opuestas y separadas por una distancia (es de fuerza y el momento aplicado se añaden para determinar el

miento se calcula multiplicando la magnitud de 1a(s) fuerza(s) vimiento dental esperado. Determinando los sistemas de fuerza
por la distancia entre ellas; las unidades también están en gra- equivalentes, se hace evidente que alcanzar los movimientos
dentales deseados y predecib1es requiere un conocimiento tanto
guiendo la dirección de cualquier fuerza alrededor del centro de de las fuerzas como de los momentos aplicados.

por resultado movimiento rotacional puro alrededor del centro

de resistencia sin tomar en cuenta el lugar donde se aplica el aco- Tipos de movimiento dental
plamiento sobre el objeto (Hg. 1-10). Con frecuencia se habla
Se puede describir el movimiento dental en muchas formas; sin
torque es un sinónimo común para el'momento (tanto momen- embargo, la variedad esencialmente infinita de movimientos se
pueden clasificar en cuatro tipos básicos: inclinación, traslación,
erróneamente en términos de grados por muchos ortodoncistas. movimiento de raíz y rotación. Cada tipo de movimiento es el
resultado de diferente momento y fuerza aplicadas (en términos

..
 B

clíni
de
dire
dede
con
por
la fue
A
perm
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Nan
R. F
me
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Biom
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rotac
El
mom
que
ocu
dep
de la
ra
E
ap
al
cec
d
r
re
L
ir
a
m
d
se
n Fig. 1-8 Ejemplos
de rotación del diente "sobre sí hacía mesial". B Fuerzas

fuerza y momento aplicado determina

se puede

el tipo de movimiento o
de expansiónen unmolar,creanmovimientos de inclinaciónde
la corona. e Fuerzasíntrusivasen el bracketde un molar, crean movimientosde inclinación de la corona. (Reproducida

el sistema de fuerza aplicada y el tipo de movimiento

Inclinación
19961

puede clasificar adicionalmente en base a la ubicación del centro

la relación momento/fuerza y de la calidad del soporte perio- de rotación en inclinación controlada y no controlada. Inclina-
danta!: raíces mas cortas o menor altura ósea alveolar altera el ción no controlada incluye inclinación con un centro de rotación
tipo de movimiento que ocurre basado en la relación momen- entre el centro de resistencia y el vértice. Inclinación controlada
to/fuerza. es inclinación con el centro de rotación en el vértice de la raíz.
 Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fig.
1-9
Mom
de
una
pare
La
pare
oppro
pur
rota
ar
Fig
un
die
ASde
fu
ap
saudbfieB
S
cidu
509

fue
en
el
cere
E
1009

~
Distancia =

10mm
1009
8mm
1
--------

509

ción sobre el centro de resistencia. 1-11 Sistema equivalente de fuerzas en el centro de resistencia de

resistencia describe el movimiento esperado del diente.

Fig.
1-10
Ejem
unde
pare
A
brack
angu
laB
A Fig
clíni1-1
Inc
com
en
duc
po
un
recta
coron
en
direc
contuna
Este
es
el no
co
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2
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tipo
más
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m cB
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den
Se
alc
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un
fu p m l
c
AB
es
desea
A
mse
deno
incl
(Fig.no
con
1-12A
La
Figuenu
com
se
ha
en
la
in
n
co ya u o
de estrés en el ligamento periodontal. Nótese que el ápice de la raíz
ranura del bracket.
se mueve en dirección opuesta al movimiento de lo corona.

raíz
y
lmedio
coron
1relac
a
mom
de para
este
tipo
de
altur
ósea
a1ve
En 00%
alinLa
Fig
Tip
1,1-
m
el
Di- el
pa
Inclinación

cierta
circu
incli
nocon
pue
ten
envé
ded
la
ra
es
m t p
1qae
no controlada

Una fuerza simple, horizontal, en dirección de la lengua al ni-

ser
útil,
tal
como
con
pacie
con
mala
vel de un bracket causará movimiento al vértice de la raíz y

de movimiento dental a producir (la corona del diente simple-

mente requiere ser empujada o jalada), pero con frecuencia no

1-12B muestra un patrón de tensión

típica generada por inclinación no controlada. Las tensiones no
momento
ameritan

Inclinacióncontrolada

Inclinación
abrirse.

controlada

para "controlar"
es un tipo muy deseable de movimiento

1-13A muestra el movimiento de inclina-

o mantener la posición del vértice
delaraíz.LaFigura
son uniformes y se crea el máximo de tensión en el vértice de la ción con el centro de rotación del diente en el vértice de la raíz.
Generalmente se necesita una relación momento/fuerza de 7:1
movimiento dental es de 0:1 hasta aprox. 5:1.1,9(Observación: para la inclinación controlada.
relaciones de momento/fuerza son para longitudes de raíz pro-
el ligamento periodontal para este tipo de movimiento dental.

mantener la integridad del vértice y la concentración de tensio-

 raíz
mi
se
ma
es
vim
de
la
(R
es
en
el
bo
aum
má
cio
mo
La
Rg
ten
pela
co
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1-
m
dese
c
El
ce
d
inc
o
b r
ac
12
ó
co
esa
p
la
tip
de c
d
dr
Lm
o
la
e este tipo de movimiento
el periodontio.1,9

Movimiento de la raíz
dental produce tensiones uniformes en

El
mo
de
la
ra
en
el
tro s
Cambiando la inclinación axial del diente al mover el vértice de la

El
movi
dent
dese
A

des
fre
trasl
tam
con
com
deco
"t
torE
col
en
elt
ala
L
m el
a
a o
a
s
B
Fig.1.13 Inclinacióncontrolado. A Inclinación controlado con el cen-
trode rotaciónen el ápice del diente. B Patrónde estrésen el ligamen-
to periodontalcon inclinación controlado. Lofuerzo de estréses mayor

den
La
ma
de
to
pode
de
rea
dita
Po
ejedl
mqa
enel margencervical.

com
la
nesen el área cervical permite oportuno movimiento dental.l,9
En pacientes con incisivos maxilares salientes, el vértice de la
raíz con frecuencia está en una buena posición y no requiere ser
movida. El único movimiento grande es el de la corona.

Traslación
niveles de tensión en el área del vértice requieren considerable re-
sorción ósea en esta área para que se produzca movimiento dental.
Esta consideración de tensiones puede producir debilitamiento de
la resorción, 10 que causa un considerable retardo en la velocidad
de movimiento. Este paso más lento de movimiento de la raíz se
puede usar de manera ventajosa para aumentar el anclaje.

de fuerzas que tienden a causar rotación. Colocando torsiones en

un alambre rectangular, o el ángulo de la muesca de bracket con

La
rot
pu
de
un
di
re
ua E
el eje largo del diente y el plano oclusal, con frecuencia se llama
torque. Generalmente se cuantifica midiendo el ángulo del grado

ocu
Cl
es
m srm e
"movimiento corporal". La traslación de un diente tiene lugar
cuandoel vértice de la raíz y la corona se mueven en la misma
malas para describir las características mecánicas del diseño del
distanciay en la misma dirección horizontal. El centro de rota-
resorte o las tensiones que ejercen influencia sobre el movimiento
ción esinfinitamente lejano.
La Rgura 1-14A muestra traslación o movimiento paralelo
ca, dimensión del alambre, cantidad de juego entre las dos, así
de un incisivo. Una fuerza horizontal aplicada en el centro de
resistencia de un diente dará por resultado este movimiento.
un alambre de 0.018" x 0.025" tiene un torque de 17 para cuatro
Sin embargo, el punto de aplicación de la fuerza en el bracket
incisivos maxilares no da indicación de la magnitud del momento
estálejos del centro de resistencia. Al igual que con inclina-
o de la tensión medible aplicada sobre los dientes.
ción controlada, el movimiento corporal requiere la aplicación
simultánea de una fuerza y un acoplamiento en el bracket.
Rotación
Comparado con la inclinación controlada, la magnitud del aco-
plamiento aplicado debe aumentar a fin de mantener la incli-
nación axial del diente. Una relación momento/fuerza de 10:1 vista de que no actúa fuerza neta en el centro de resistencia, solo
generalmenteproduce traslación. La Figura 1-14 B muestra que

Mo
de
lo
ra
A
Fig
1.1Md
lra
l'
\

ceo \
AB
A B

Fig.1.14TraslaciónA Traslación
o movimientodel cuerpo del diente. de rotación en el borde inciso!. B Patrónde fuerzasen el ligamento
B Patrónde estrés(fuerzo)en el ligamento periodontal con traslación. periodontal con movimientode lo raíz. Losfuerzasson mayoresen el
Fuerzasuniformesocurre o travésdel ligamento periodontal. ápice.
 - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fig.
1.9
Mom
de
uno
pare
La
pare
oppro
pur
rota
ar
un
die
A
Sde
fu
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saudbfieBS
cidu
509

fue
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el
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E
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Distancio =

10mm
1009
1
8mm
-_uuu

509

ción sobre el centro de resistencia. Fig. 1.11 Sistema equivalente de fuerzas en el centro de resistencia de

resistencia describe el movimiento esperado del diente.

~,~~~.~,
Fig.
1-10
Ejem
clíni
unde
pare
A
brack
angu
B
\

laA
recta
coron
en
direc
cont
Este
es
el Inc
com
enno
co
unoA
la
duc
po
un
fu
se
lam
vis
2
Y
C11
do
tipo
más
sim I
(n
ap
lo
in
e d\

n
mc B
d
ln
p
P ,
""

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V~B
den
Se
alc
ap
un
fu p m l
c
AB
es
desea
A
mse
deno
incl
(Flg.no
con
1-12A
La
FIgu enu
Fig. 1-12

típica
gener
por
incli
no
cont
Las
tens
no
de estrés en el ligamento periodontal. Nótese que el ápice de la raíz
ranura del bracket. se mueve en dirección opuesto 01 movimiento de lo corona.

raíz
y
lEn
coron
relac
a
mompara
este
tipo
de
La
Fig
1-
m
enel
pa
el
vé
ded
la
ra
es
m
de movimiento

t p
loqa e
Inclinaciónno controlada

cierta
circu
incli
no
con
pue
ten
Una fuerza simple, horizontal, en dirección de la lengua al ni-
vel de un bracket causará movimiento al vértice de la raíz y

dental a producir (la corona

mente requiere ser empujada o jalada), pero con frecuencia no

1-12B muestra
del diente

un patrón de tensión
simple-
ameritan

Inclinacióncontrolada

Inclinación
abrirse.

controlada es un tipo muy deseable de movimiento

como se hace en la inclinación no controlada y aplicando un

momento para "controlar" o mantener la posición del vértice
1-13A muestra el movimiento de inclina-
delaraíz.LaFIgura
son uniformes y se crea el máximo de tensión en el vértice de la ción con el centro de rotación del diente en el vértice de la raíz.
Generalmente se necesita una relación momento/fuerza de 7:1
movimiento dental es de 0:1 hasta aprox. 5:1.1,9 (Observación: para la inclinación controlada.
relaciones de momento/fuerza son para longitudes de raíz pro-
medio y 100% de altura ósea alveolar.) el ligamento periodontal para este tipo de movimiento dental.

ser útil, tal como con pacientes con mala alineación Tipo 1, Di- mantener la integridad del vértice y la concentración de tensio-
 raí
mi
se
ma
es
la
(F
1-
La
Fi
ten
en
el
pe
coco
s
El
cio
mo
de c
ce
d
12
ó
m r
p
la
es
tip
de
m c
ddm
m
Lo
le este tipo de movimiento
el periodontio.1.9
Principios de Biomecánica

dental produce tensiones uniformes

7

en

de
mo
Es
pa
m
lde
m e
dlrsa
Movimiento de la raíz
Cambiando la inclinación axial del diente al mover el vértice de la

El
de
la
ra
en
el
des
fre
cotr
"t
E
t oa o
vimiento de la raíz

es en el borde incisal o bracket. El movimiento de raíz requiere

El
movi
dent
de
trasl
tam
se
con
com
aumentar más la magnitud del acoplamiento aplicado. Las rela-
A B

de
tor
col
en
el
ala
Lm a s
vimiento de raíz.9
Fig.1-13 Inclinacióncontrolada. A Inclinacióncontrolada con el cen-
trode rotaciónen el ápice del diente. B Patrónde estrésen el ligamen-
to periodontalcon inclinacióncontrolada. Lafuerza de estréses mayor niveles de tensión en el área del vértice requieren considerable re-
sorción ósea en esta área para que se produzca movimiento dental.

den
La
ma
de
to
de
de
tadlm a
enel margencervical.
Esta consideración de tensiones puede producir debilitamiento de

Una
fuerz
horiz
aplic
en
el
cen
de
la resorción, lo que causa un considerable retardo en la velocidad

com
la
po
rea
di
Po
eje q
nesen el área cervical permite oportuno movimiento dental.l.9
En pacientes con incisivos maxilares salientes, el vértice de la puede usar de manera ventajosa para aumentar el anclaje.

está
lejos
del
centr
de
resis
Al
igua
que
con
incl
raíz con frecuencia está en una buena posición y no requiere ser
movida. El único movimiento grande es el de la corona.
de fuerzas que tienden a causar rotación. Colocando torsiones en
Traslación un alambre rectangular, o el ángulo de la muesca de bracket con

La
rot
pu
de
un
di
re
ua c
el eje largo del diente y el plano oclusal, con frecuencia se llama
torque. Generalmente se cuantifica midiendo el ángulo del grado

ocu
Cl
es
m se
rem
"movimiento corporal". La traslación de un diente tiene lugar
cuando el vértice de la raíz y la corona se mueven en la misma
malas para describir las características mecánicas del diseño del
distancia y en la misma dirección horizontal. El centro de rota-
resorte o las tensiones que ejercen influencia sobre el movimiento
ción esinfinitamente lejano.
o movimiento paralelo
del alambre, cantidad de juego entre las dos, así
LaFigura1-14Amuestratraslación
ca, dimensión
de un incisivo.
resistencia de un diente dará por resultado este movimiento.
un alambre de O.O18"x 0.025" tiene un torque de 17" para cuatro
Sin embargo, el punto de aplicación de la fuerza en el bracket
incisivos maxilares no da indicación de la magnitud del momento
o de la tensión medible aplicada sobre los dientes.
ción controlada, el movimiento corporal requiere la aplicación
simultánea de una fuerza y un acoplamiento en el bracket.
Rotación
Comparado con la inclinación controlada, la magnitud del aco-
plamiento aplicado debe aumentar a fin de mantener la incli- En
nación axial del diente. Una relación momento/fuerza de 10:1 vista de que no actúa fuerza neta en el centro de resistencia, solo
generalmente muestra que
producetraslación.LaFigura1-14B
Trasl
A
Tom Fig
1-1
Mo
delde
la
ra
cuer
delA
M
dien
rasl
ov
de
rot
en
el
bo
in
Bdlra
Pde
fucleai J
AB
A B

Fig.1-14
B Patrón de estrés (fuerza) en el ligamento periodontal con traslación. periodontal con movimiento de la raíz. Las fuerzas son mayores en el
Fuerzas uniformes ocurre a través del ligamento periodontal. ápice
 de
ine
De
msi
acc
y
r
acc
se se
d
El
al
log
a
t
cue
lade
co
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e
ra
d
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la
fu
y
mateel
su
E
u
o
fdie
ne
el
cu
ue
pe
r (Ee
Biomecánicas,J: en Ortodoncia Clínica

"cu
se
pu
co
el
al
oe yt
m
los
die
a
lFu
se
aj
os Le
fuerza sobre los dientes y los dientes están aplicando una fuerza
igual y contraria sobre el alambre. Con las fuerzas "activas" (so-
bre los dientes) y "reactiva" (sobre el alambre) siendo opuestas e

El
an
de
eq
se
pe ef
iguales, no actúa fuerza neta y se mantiene el estado de reposo.
Una aplicación más importante de la ley de acción y re-

ve
=
O
equilibrio estático implica que, en cualquier punto dentro del

cuerpo es cero; es decir, si no actúan sobre el cuerpo momentos

comú
para
mov
com
se
ve Mo
desd
la
per (e
Es
ratve
for
se
de
ortm
f
tip
ca
L
F 1 e
Au
ma
á
tica es un campo de la mecánica que considera los efectos de un

la
vis
bu
de
un
ar
in
in t
conjunto de fuerzas actuando sobre cuerpos en reposo.
Aplicando los fundamentos de equilibrio estático al aná-

apa
fij
a
lin
E
a
o
si l
n
lisis del sistema de fuerza producida por aparatos ortodónti-
cos ayuda a predecir la respuesta dental al movimiento de los

La
estáti
es
un
camp
de
mec
que
exa
las
fue
de ecuación:

que
actúa
sobre
cuerp
en
repo
El
equ
está
es
Fig. 1-16 Rotación:Lo rotación puro ocurre alrededor del centro de Fuerzas horizontales

Co
se
an
la
su
dl f d
a
resistenciadel diente.

=O
Fuerzas transversales

=O
Las
leyes
de
New
dest
algu
de
los
con
Momentos (eje horizontal)

=O
funda
la
mecá
Las
tres
leye
son
Momento (eje transversal)

=O
(so
fue
muigu
y
o
elno
co
sis
de
fu
L
f
v L F
sp1
u
oclusal (F1g. 1-16).

El
cam
de
mov
es
proest
ac
so
un
so
b
E m de
lar, pero no fijado a los incisivos; la Figura 1-17B muestra el
Equilibrioestático
auxiliar del molar y se fija al segmento anterior (recubierto) de
tal manera que no está insertado en la ranura del bracket del

debel
m
ua i
t
mC1S1VO.
una aplicación valiosa de las leyes de Newton de movimiento

kets
mal
aline
El
alam
debe
desv
o
aa
f cti
in
al análisis del sistema de fuerza aplicada por un aparato orto- ser igual a cero. Por lo tanto, las fuerzas de intrusión vertical

aila
co
di
nc
L dm e
dóntico.9,13,14
actuando sobre los incisivos deben ser contrarrestadas por las
fuerzas verticales de extrusión actuando sobre el molar. Para

evide
tanto
la
prim
com
la
terc
ley
de
mo La
Fig
1-
m
ot
si
cuaqpD
las fuerzas verticales, el estado de equilibrio se ve fácilmente.
1. Ley de inercia. Todo cuerpo continúa en su estado de reposo

un
Las fuerzas verticales también establecen un acoplamiento

exa
ad
de
es
de
eq
o movimiento uniforme en una línea recta a menos que se
le obligue cambiar por la fuerza ejercida sobre él.
2. Ley deaceleración. considerar que son un acoplamiento entre bracket, ya que cada
nal a la fuerza motriz ejercida y se hace en la dirección de
una línea recta en la cual se ejerce la fuerza. acoplamiento debe ser contrarrestado por otro momento igual
3. Ley de accióny reacción.Para cada acción hay siempre una en magnitud y actuando en dirección contraria. Este momento
reacción igual y contraria.
Para comprender la aplicación de estas leyes a la ortodoncia, bracket, producido por fuerzas aplicadas por el alambre dentro
considere lo que sucede cuando un alambre se inserta en brac- del bracket o tubo. Esta dirección del momento obliga al molar

de que se ajuste a los brackets. Una vez insertado el alambre, se
Primero, el alambre y los dientes están en reposo; el alambre no
se mueve y tampoco los dientes (aunque las estructuras perio-
dontales sienten una tensión que producirá la reacción biológi-
ca necesaria para el movimiento dental. Así se demuestra la ley
igual a la distancia entre los puntos de aplicación de las fuerzas
verticales pares.
incisivos se inclinan entre sí; las coronas se ponen en contacto
cerca del borde incisal, pero la inclinación axial de los incisivos

-
 ala
lader
El
sis
yqui
equ
Elde
fu
Fig
1-1
Lare
fig
oc
ecom
mi
ala
pr
die
Enm
est
Est s
e
un
p
lín
ac
n
asu
p
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lo
sim
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de
eqde
de
ap
L
as
so
ig
e
m
có
de
la
rd
c
e
p
pue
suc
co
m
a
pla
lad
b
to(
c
en
"V
1
el
para mantener la distancia entre los brackets y se inserta un

ña fuerza horizontal sobre cada incisivo. Estas fuerzas actúan

con
dif
de
mE
mc
en direcciones contrarias (forzando cada corona hacia la otra)

tru
La
fue
ve
po
da
pr
m e
y opuestos en dirección (los momentos que actúan sobre ambos
dientes tienden a mover las raíces a nivel medio).

Diagr
a esqu
de
compun
arco
de
intru
AF
lcontra
incis
B
A
os
intru
activ
por
enla
o or
rco
desiguales dan por resultado sistemas de fuerza más complejas,

del
tra
Lo
m de
bdl
o codos de remate, o el uso de resortes auxiliares de oclusión
espacial. Siempre que los momentos aplicados sean desiguales

sec
me
ha
po
la
co
a
en magnitud, deben estar presentes fuerzas "adicionales" para

fuerzas "adicionales" son verticales en dirección (extrusivalin-

eiLos
brack
gual
son
"figu
de
och
uni
mientos extrusivos del diente (dependiendo de la sobremordida
o erupción de dientes posteriores y un aumento en la altura fa-
cial/dimensión vertical inferior) o un cambio en el plano oclu-
Fig.1-17
pasiva: el arco de intrusión se inserta en el tubo del molar, pero no sal. Determinación del sistema completo de fuerza en equilibrio
ayuda al reconocimiento de estos efectos secundarios.
uniónal segmento. Estando consciente del sistema de fuerza producida por un
aparato ortodóntico en equilibrio ayuda a predecir la respuesta

dientes se pueden prever junto con los potenciales efectos se-

es mala, con divergencia excesiva de raíz. Esta situación puede
surgir con cierre inicial de un diastema de línea media. Para
fines de demostración asuma que los incisivos se inclinan me-
dialmente de manera igual y que los bracket se colocan exac-
tamente. Para enderezar los incisivos, se requieren momentos
cundarios negativos. Conocimiento previo de cualquier efecto
que ocurran estos efectos. Estos efectos secundarios no se pue-
den eliminar. Ellos deben ser tratados mediante diseños alter-
nativos o aparatos adicionales (es decir, el uso de aparejo) a fin
de anular o minimizar los efectos secundarios.

Fig.1-18Sistema de fuerzas de un arco de intrusión en equilibrio. Las fuerzas verticales (en azul) están balanceadas por
el movimiento de inclinación que actúa en el molar (en roio)
 ,,m'Y"
-:"'-'",¡ht,'

, \-, Biomecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

A xib
Último fuerzo
de tensión

o
...
..
al
:)
11. .
.......

El
mó de
ela
es
la
pedl
r ea
lit : Módulo de elasticidad= inclinación
lit
al
..
'"..

de
produ
fuerz
parauna
cu
trata
orto
Los
alam
y un
ala
El
u
inh
de
alEae
up
o
Fig. 1-19 Cierrede

La
relde
cad ta
dl
diastema por inclinación mesial de los incisivos,
Contacto en los coronas, pero excesivo divergencia de los raíces,
Sistema de fuerzas paro poner derecho o los incisivos, los fuerzas y Estiramiento/ deflexión
B
movimientos son equivalentes en magnitud y opuestos en dirección.

Un
ala
fle
deucp (
Fig. 1-20 Curva de estiramiento/fuerzo paro alambres de ortodoncia.
Véase el textoparo descripciónde los característicosde los materiales

alamb
para
el
uso
en
el
trata
Lo
fund
es
que
ten
uncu
em
(ma A
m m
demostrados.

Las
carac
mecá
de
un me
fue
mat
se
dete
A
l
invpo
un
am
ry
dmfu
íeal
Consideraciones del material

por
vario
facto
Las
prop
intrí
son
cua
El
límelá
ta
ll
líp o
de la curva de esfuerzos unitarios. Representa la rigidez o fle-
Alambres y resortes ortodónticos
intrínseca de la aleación, es decir, el módulo de elasticidad es

mism
Las
propi
extrí
son
cara
ma
Alambres de arcos, resortes y elásticos son los principales medios

cópic
del
mate
tal
com
el prá
diám
o
l
long
della
alam
a fu
pr
se
idce d
al módulo es la proporción carga-deformación de un alambre.
los resortes son fabricados de una miríada de aleaciones.21 Acero

bre.
El
odon
pued
dete
esta
inoxidable, desde hace tiempo material estándar, ha sido unido a piedades intrínsecas como extrínsecas del alambre (diámetro,

un
alamá
all
de
lím
elph ue
aleaciones de níquel-titanio, 22aleaciones de titanio-molibdeno, longitud, condición de carga, etc.).
23y una variedad de otras aleaciones. Comprensión de las carac-

La
ca en
ua l
terísticas básicas de los materiales es esencial al seleccionar los lo bajo) en el rango elástico, mientras que un alambre rígido

alamb
El
diagr
de
esfu
unit
rela
la
car
los alambres actúen como resortes en ortodoncia clínica.

curva
la
regió
elást
y
lregió
plás
La
a
regi
elás
elá
mase
pu
ac
m ql
a co
alto con fuerza mayor por unidad de desvío.

es
porci
linea
la
curv
La
defo
del
mat
en
inherentes del alambre. Estas propiedades se determinan por la

La
resa
lte
fin
da epd
l
composición del material a nivel mo1ecular o cristalino. Variación fuerza producida, es el punto en el cual cualquier fuerza mayor

ma
origin
con
remo
de
la
tens
(car
dist
cur
(en
el
lím
pl
E
lte dfq
de las propiedades intrínsecas altera la naturaleza de la aleación producirá deformación permanente en un alambre. Técnica-

del
mater
más
allá
del
límit
elás
da
por
resu
def
pue
mente es un punto difícil para medir con exactitud. Para fines

mació
perm
mate
es sop
deci
el
mat
cam
la un
mL re
se mide 0.1% de la deformación. Más allá del límite elástico

está el límite plástico. Se necesita distorsión o desviación de

fra
yeala
se
ro
plecem
Las características fundamentales describiendo las propie-
dades del material se representan por la curva de esfuerzos uni-
un alambre.
tarios o de carga-desvío (Rg.1-20). Unas cuantas características
claves de esta curva expresan las características clínicas de un
elástico representa el límite elástico del alambre. Esta característi-
o fuerza (tensión) ejercida sobre el materia! con la deformación ca es útil clínicamente porque determina la cantidad permisible
(tensión) de aquel material. Se pueden describir dos áreas de la de activación de un alambre o resorte. Alambres con límites

límites menores.

esta región es temporal-es decir, el material retornará a su for-

tencia final de tensión muestra un debilitamiento del material.

forma. Alambres y resortes ortodónticos se usan generalmente Si un alambre se desvía bastante lejos, se alcanza el punto de
en la región elástica para el movimiento dental.
es
el
salto
de
regre
del
delmate
(A
mater
La
curvaale
men
que
el
clínic
impo
caracde de
ala
En
pun
de
de
mó
carg
dicion
intrín
como
extrí
El
diám
del ve
de
pr
má
alam
Un
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elásti
de
un
alam
son
más
imp m
elá
ot
sob
la
ale
Ge-de
al
y
du
s
pa
ev
d
bdl
sec
me
la
et
t(d
r
.

efic
del
tra
U
etí
re
la
mn
regresará a su forma original después de eliminación de la carga
tamaños de alambres, «diferentes módulos ortodónticos» permi-

fracaso se alcance). ten el uso de alambres de gran dimensión que aprovechan mejor

(pr
ord
La
ca
bá
de
be
d
Cada una de las características mencionadas de la curva de la prescripción de brackets progresando a través de materiales

Tasas
de
carga
infer
se
asoc
gen
esfuerzosunitarios se determina por las propiedades intrínsecas
mensión fueron las propiedades del material del alambre, lo que
se convirtió en la característica básica a la hora de su selección.

ord
La
an
de
br
su
po
so
l
ción para un alambre individual se determina tanto por las con-

En
terapi
aparame
fijos,
los
brac
y
t
sonver
la
m
los
medde
br
uboy
ad
r u
a
longitud y condición de carga todos afectan las características desvía mucho del elemento técnico del tratamiento fuera de la

princi
de
ajusta
las
fuerz
activ
con
los
dien
La
ma-
de carga-desviación de un alambre. Para movimiento dental las «torsión de alambre» tradicional hacia la ciencia de materiales y la

ling
(to
co
mi
a
la
ra
en
su
in
selección y colocación del aparato (prescripción de bracket).

tos
origin
canto
desa
por
Edw
H.
Áng
en
neralmente disminución del diámetro del alambre da por resul-

los
comie
1900
Un
avan
espe
nota
el
tado índices de carga-desviación reducida. Aumentando la ar- cir, movimientos de primer, segundo y tercer orden) ayuda a la
cada del alambre tiende a disminuir la tasa de carga-desviación.
Aumentando la longitud del alambre aumentando la distancia clusión con el énfasis principal hacia un plano a la vez. Primero
entre bracket es un método común de aumentar el límite de se corrigen las rotaciones de los dientes respecto a la vista oclusal

efic
del
tra
El
de
de
no
fi
e
l
d o
activación, así como disminución de la tasa de carga-desviación.

sobre
el
tema;
estos
diseñ
se
desc
amp
com
sión es su anchura mesiodistal. Ajustando un alambre flexible en
con constancia de fuerza mayor sobre el límite de activación. el bracket facilita el control rotacional. Segundo, se alcanzan nive-

Fund
el
brac
orto
actú
un
lación oclusogingival y paralelismo mesiodistal de la raíz (segundo
Brackets
ortodónticos

fuerza
sobre
los
dient
Los
de
tipo
late
util
me
dim
so
m
ef
en
e
e
t
del alambre contribuyen a obtener estas correcciones. FInalmente,
se usan alambres rectangulares para expresar acoplamientos buco-

sob
los
bra
qu
los
ala
de
m
d L
yoría de los diseños de brackets pueden remontarse a los apara-

adecuadas de tercer orden. Aunque no necesariamente suficiente

ala
de
arc
má
gr
a
fpr
la
in
i
bracket básico de canto ocurrió con la introducción de Andrew para resultados óptimos, la atención cuidadosa a las posiciones de

La
ranur
en
el
brackdel
die
origipa
el
cu
later
está
se
encse
co
el
br
Eu
p
del «aparato de alambre continuo». Desde entonces muchos los bracket sobre cada diente, y progresión a través de una selec-
ción de alambres de diferentes tamaños, dimensiones (redondo
otros han introducido mejoras en los conceptos de alambre
frente rectangular), y/o aleaciones, con frecuencia aumentan la

sin
distin
del
dient
al
cual
se
ajus
El
con
trid
continuo, dando por resultado una gran cantidad de variaciones

y
m(C
en
la
fa
d
a
e
de la colocación de bracket pueden incluso conducir a movimien-

Un
com
de
el
o
rlio
aparatos preajustados.
tos negativos debido a errores en la posición de brackets.
asa, es decir, es el mecanismo a través del cual el odontólogo su- Una consideración importante en la selección de la prescrip-
ción de bracket es la "snugness" de ajuste de alambres rectan-

Los
apara
preaj
difie
de
los
brac
late
jeta alambres, resortes, elásticos, u otros dispositivos que ejercen
gulares en las ranuras. Alambres cuadrados o rectangulares de

ref
est
(la
ela
de
to
se
ma
1L
una ranura de alambre rectangular que permite la aplicación

bre.
Las
angul
espec
las
ranu
del
plan
oclu
de una combinación de fuerzas múltiples, simultáneas (es de-
diseños de bracket con valores menores de «torque» requieren

sal
se
determ
por
la
presc
del
apar
El
«ap
de
cir, acoplamientos), dando a los ortodoncistas un grado alto de
control clínico tridimensional.

brack
ylcoloc
sobre
ala
curv
alam
Un
des
tra más o menos perpendicular a la superficie facial/labial del adicional de estos conceptos, la atención se dirige hacia la se-
lección de prescripciones de bracket en base a las necesidades

ta
un
aum
de
14
en
rig
diente. Además, la profundidad de estos brackets era constante,
individuales de pacientes y diseños con ayuda de computadoras
mensional del movimiento dental se alcanzó por torsión precisa
del alambre. Inclinación bucolingual requiere curvatura de tipo
basado en el diámetro revela el efecto del tamaño del alambre
torcional en el alambre rectangular para generar el torque nece-
sario para este movimiento. sobre los valores de fuerza relativa que los alambres expresan
sobre los dientes (FIg. 1-21). Para los fines comparativos, alam-
estándar básicamente por incorporar características de diseño bres de diámetros de 0.014" y 0.016" se usan como puntos de
con miras a reducir o eliminar la necesidad de doblar el alam-
elasticidad de un alambre varía con el cuarto poder del cambio
en diámetro ([d/2d]4). Por ejemplo la rigidez y por lo tanto los
alambre continuo» introducido por Andrés, enfatiza el diseño de niveles de fuerza aplicada aumentan 71% cuando se mueve de
un alambre de 0.016" a un alambre de 0.016", mientras que
rrolloclave,pero independiente en la tecnología ortodóntica que moverse de un alambre 0.016" a un alambre de 0.020" represen-
mejoró el uso de brackets preajustados fue el uso de diferentes
 -O
06R
da1
12 Biomecánicas en Ortodoncia Clínica

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Diámetro del alambre (pulgadas)

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Fig. 1-21

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no ocurrirá movimiento adicional (hasta que las reacciones bio-

El
papel
del
alam
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en
el
trata
es
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rigidez o elasticidad relativa de un alambre. Una consideración es el producto de la magnitud de la fuerza multiplicada por

como
un
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y/o
una
guía
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requ
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importante es la magnitud de la fuerza del alambre usado pa-

El
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activa
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el
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0.014" es de 50 g, un aumento de 71% solamente aumenta la sobre el alambre continuará hasta que el momento de torsión

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bargo, aumentando el diámetro del alambre de 0.018" trae los mento de torsión del alambre se determina por las propiedades
del alambre (es decir, tamaño del alambre, aleación, distancia
deseado en la fuerza debería considerarse cuando se aumenta la

pro
moA
m qu
se
u
la c
o
entre brackets). Si el alambre es de muy poca rigidez, se desviará
dimensión del alambre.
de un alambre muy rígido, ocurrirá poca o ninguna desviación.
Naturaleza del movimiento dental Desde este punto el bracket se deslizará a lo largo del alambre.

A
m
que
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el
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el
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clen
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a lo largo del alambre ortodóntico
fuerza de fricción equivale al producto de la fuerza normal (la fuer-
za empujando las dos superficies juntas) yel coeficiente de fricción.

el alambre en la muesca del bracket proporciona la energía de perficies en contacto y la presencia de lubricación y es diferente en
situaciones de estática (sin movimiento) y cinética (movimiento).
elástico, la tensión dentro del alambre es la recíproca de la ten-

interactúa e influye en la respuesta clínica. la fuerza aplicada, disminuyendo la fuerza efectiva que actúa para
Imagine un alambre de arco en la ranura de un diente con
bracket. Usando un elástico o resorte de espiral estirado, se apli- rieles para deslizar los dientes en posición, no se puede eliminar la
ca una fuerza a nivel de bracket, paralelo al alambre. Esta fuer- fricción. Reduciendo ya sea las fuerzas normales o los coeficientes
za empuja al diente, haciendo que se incline, según lo descrito. de fricción disminuirá la fuerza friccional.

bracket ejercerá fuerzas sobre el alambre, y el alambre ejercerá bastante compleja. Sin embargo, se pueden derivar varios con-
fuerzas iguales y contrarias sobre el bracket. Debido a que el ceptos clínicos útiles. Para deslizamiento efectivo, alambres más
diente está restringido por las estructuras de apoyo periodontal, rígidos evitarán mayor inclinación que alambres más flexibles
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Constancia defuerza es la consistencia de la fuerza aplicada
zar alambres muy flexibles, se deben usar fuerzas muy ligeras tipo sobre el límite de activación del aparato. Para movimientos den-
retracción a fin de mantener el control de inclinación axial. Para tales a largas distancias, es deseable con frecuencia continuidad
condiciones similares un bracket más ancho ejercerá fuerzas nor- completa de los niveles de fuerza. Se puede obtener constan-

Un
ala
de
gr
se
tra
pm
males menores comparado con un bracket estrecho; por lo tanto, cia de fuerza reduciendo la proporción de carga-desviación en
una o más de las siguientes formas: (1) reduciendo la sección
FInalmente se debe considerar el efecto de la movilidad del transversal de un alambre, (2) aumentando la distancia entre
los bracket; (3) incorporando asas en el alambre; y (4) usando
aleaciones de memoria.
entreel alambre y los lados del bracket, técnicas de ligadura y
la movilidadinherente del diente dentro del ligamento perio- Reducciónde la seccióntransversaldel alambre

La
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ortod
ideal
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dontaltodos contribuyen a alterar la interface alambre-bracket

prede
indiv
espe
Los
tres
prin
y por lo tanto conducen a cambios frecuentes en la condición de pequeño diámetro es que la flexibilidad alivia la ligadura
de carga. Masticación y mordedura producen una forma de en los bracket, especialmente en las primeras etapas del tra-
vibracióno jiggling (tintineo) de los dientes, potencialmente tamiento de dientes mal alineados. Sin embargo, a menor sec-
rompiendoo descontinuando el contacto instantáneo del alam- ción transversal del alambre, menor control expresado sobre un
bre y el bracket. Siempre que ocurra esto, el efecto de fricción diente en tres planos espaciales.
se pierde,y el diente está libre de moverse de acuerdo con las

Un
dis
gra
en
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die
ícn
fuerzasque actúan sobre él (incluyendo las fuerzas ortodónticas compromiso de bracket y control en la posición del diente, pero
y laslimitaciones del apoyo periodontal). al mismo tiempo el índice carga-desviación y la magnitud de la
fuerza generada puede ser demasiado alta. Sección transversal

del
die
La
lon
de
al
da
prme
Consideraciones en el diseño más grande y alambres rectangulares (laterales) permiten ex-
presión mayor del control tridimensional diseñado en bracket
de aparatos modernos. Pero al aumentar la rigidez, el margen de activación

porciona excelente control en las etapas finales del tratamiento

componentes del tratamiento son: (1) diagnóstico-identifica-
ción de los problemas específicos del paciente que requiere el
tratamiento; (2) Planificación del tratamiento- estableciendo
cuando se requieren movimientos dentales pequeños, detalla-
dos. Alambres de grandes dimensiones también se pueden usar
para anclar unidades en las etapas tempranas del tratamiento.

objetivos de tratamiento que identifican objetivos precisos para

Aumento de la distancia
entre bracket
el resultado del tratamiento; y (3) suministro del tratamiento
- el curso de acción (tratamiento) seleccionado que se dirige a

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los problemas del paciente y se enfoca hacia la satisfacción de los desviación y ayuda a proporcionar magnitud de fuerza constan-

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en
el
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objetivos individualizados. Estos componentes implican que pa- te, proporcionando mejor control direccional del movimiento
cientes diferentes requieren tratamientos diferentes, es decir, un
diseño de aparato (prescripción de bracket, secuencia de alambre flexibilidad del alambre. Muchos bracket y diseños de resortes

términ
"fuer
óptim
Una
óptim
es
men
de arco, etc.), no solucionará todos los problemas del paciente. auxiliares se integran en mayores distancias entre bracket para

que
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Aplicando los conceptos de biomecánica a la selección y diseño alcanzar constancia de fuerza mejorada. Una aplicación práctica

posib
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Desa
in una
me-
de los aparatos ortodónticos mejora la precisión del tratamien- del principio de gran distancia entre bracket es evitar los o el
toY Ningún diseño o prescripción de bracket puede proporcio- diente en necesidad de mayor movimiento usando un resor-

visto
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de
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tan
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com
2gprod
nar automáticamente objetivos de tratamiento individualizados. te simple o un cantilever de un tubo auxiliar sobre el primer
Solamente los ortodoncistas pueden controlar las características molar.
específicas del sistema de fuerza usada en el tratamiento.
Incorporaciónde asasen el alambre
Consideraciones
específicas Antes de introducir las aleaciones de memoria, uno de los mé-

mite apropiado para producir una respuesta biológica eficiente
sin efectos secundarios perjudiciales. Frecuentemente se usa el
dición exacta de la fuerza óptima elude la determinación.25
movimiento de dientes,26mientras que las fuerzas del aparejo y
de los aparatos ortopédicos con frecuencia exceden 500 g.
mayoría de las asas usadas en ortodoncia son asas simples, que
solo aumentan la cantidad de material de alambre, con lo cual
reducen la proporción de carga-desviación. Sin embargo, para
un sistema de aparato práctico biomecánicamente, es impor-
tante comprender el diseño de asa para reducir efectivamente
Se ha la proporción de carga-desviación y deformación del alambre.
Con una forma de asa diseñada cuidadosamente y colocando
más alambre en el área de la deformación de asa, se puede au-
mentar la eficiencia de asa.
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l - Estrategias en Ortodoncia Clínica

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1-22A-D muestran cuatro inclinaciones diferentes de los inci-

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Uno de los avances más importantes en la práctica de la orto-
doncia clínica en los últimos 15 años ha sido la introducción de sivos centrales: inclinación ideal; recta; considerablemente en-

Un
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efectivamente la proporción de carga-desviación.22 Ahora los

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alambres de aleaciones de memoria de grandes dimensiones se

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yor el momento que moverá la raíz hacia la lengua y la corona
tiene un módulo considerablemente menor de elasticidad que
fuerza y la cantidad sean similares, el tipo de respuesta dental

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los alambres de acero inoxidables. Una reducción en el módulo

tal.
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el
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de elasticidad se traduce en reducción de casi 1:1 en la carga-
podría ser bastante diferente.
1-22D muestra que una fuerza in-

fue
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desviación del alambre del arco.

Alainversa,lafigura
trusiva vertical aplicada a incisivo muy inclinado hacia la len-

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del momento establecen una relación de momento/fuerza. Co-

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además inclinaría el incisivo hacia la lengua en vez de mejorado

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tipo de movimiento del diente. Una fuerza pura aplicada a la ya que la línea de fuerza es lingual al centro de resistencia de
los incisivos.

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corona del diente o bracket produce una inclinación "no con-
trolada", dando por resultado que la corona y el ápice se mue-

puro (acoplamiento) rota un diente alrededor de su centro de auxiliar para intrusión de incisivo y/o inclinación molar hacia
resistencia. Se debe aplicar un momento y fuerza combinada
simultáneamente para alcanzar otros tipos de movimiento den- Ejerce una fuerza vertical a través de un "punto de unión" a los

la combinación de alambre-bracket, mientras que la fuerza se la zona de activación, con lo cual se reduce la magnitud de la
obtiene del elástico o resortes.27
la aplicación de la fuerza puede variar dependiendo de la incli-
embargo con frecuencia se pasa por alto, la consideración fun-

y la dirección de la fuerza relativa al centro de resistencia del la inclinación hacia atrás actuando sobre los molares equivale
diente tienen un efecto significativo sobre el tipo de movimien-

resistencia generan momentos de fuerza, potencialmente pro- figura 1-23 muestra un diseño cantilever para extrusión de un
duciendo movimientos indeseados de los dientes. canino impactado del maxilar.

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Fig. 1.22 Efecto de inclinación axial y localización del punto de fuerza, aplicado al movimiento del diente. Fuerza intru'

lingualmente.
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c e Así un momento de la fuerza producida, tiende a inclinar dis-
talmente las coronas. Además, el vector de fuerza se puede des-

vertical es extrusivo (dirigido hacia la parte inferior) y la fuerza

horizontal es distal (dirigida hacia la parte posterior).

Consi
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de acción pasa a través del centro de resistencia estimado. Por

parac
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lí-
vertical y horizontal de la fuerza son distales (dirigidos hacia
parte posterior) e intrusivo (dirigido hacia la parte superior).
Aunque ambos aparatos son aparejos, sus características
biomecánicas son bastante diferentes. Dependiendo de los re-
querimientos particulares del tratamiento de un paciente, se
puede seleccionar cualquiera de estos diseños de aparatos.

Resumen
Fig.1.23 Fuerzode tipo contileverporo lo extrusiónde un canino

1.-
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Los principios biomecánicos explican los mecanismos de ac-
ción de los aparatos ortodónticos. Ellos son de vital impor-

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cognitiva de los conceptos biomecánicos en el suministro de

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nea de acción de la fuerza producida por un aparejo cervical se atención ortodóntica, puede ser beneficiosa para alcanzar trata-

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l objetivo de este capítulo es examinar las relaciones comprensión de los principios biológicos subyacentes que
entre biomecánica ortodóntica y los procesos biológicos determina el movimiento dental.
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afectan la velocidad de movimiento dental, consideraciones de Movimiento dental

Los
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anclaje, causas de recaídas y resorción de las raíces. Todos los
principios biológicos relevantés subyacentes al movimiento
Respuestas clínicas

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Cinéticadelmovimiento dental ortodóntico

resultante de cambio dinámico en las formas y composición Desde la perspectiva clínica el movimiento ortodóntico dental
tiene tres fases definidas: (1) fase de desplazamiento; (2) fase de
retardo; y (3) fase lineal y de aceleración (Flg. 2-1).

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com
uce
y peridenta1 (dentina, cemento, ligamento periodonta1 (PDL),

yel huevo a1veo1ar) todos tienen mecanismos de reparación y

se adaptarán bajo las fuerzas normales de los aparatos orto- pués de la aplicación de fuerza es casi instantánea (en una frac-

to
inic
com
de
mo
de
ne
(F
2L
e
ción de un segundo) y refleja el movimiento inmediato del dien-
áreas localizadas de "presión" y "tensión" en los tejidos adya-

que
el
mó
Yo
PD
es
men
aq
centes a los dientes y las respuestas subsecuentes satisfacen los son generalmente previsibles por los principios biofísicos y ge-
principios de la ley de Wo1f de remo delación ósea.1 Cuando neralmente no implican cantidades extensivas de remodelación
los ortodoncistas usan aparatos fijos para aplicar fuerzas a o deformación de tejido del hueso a1veo1ar de revestimiento.2
los dientes, se anticipa movimiento dental previsible. Esto
se acompaña por aumento transitorio de la movilidad dental importante en la transmisión y amortiguamiento de las fuerzas
y, ocasionalmente, evidencia radiográfica de leve resorción de
raíz. Odontó10gos experimentados esperan que ocurra una desplazamiento también depende de la longitud de la raíz y la
cierta cantidad de recaída después del tratamiento ortodóntico. altura del hueso a1veo1ar,los cuales son factores que determinan
Otros tipo de migración dental natural comúnmente encontra- la ubicación de un centro de resistencia del diente y el centro de
rotación (véase Capítulo 1).4,5Por ejemplo la pérdida de hueso
cambio mesia1 o dista1 de dientes. Estos procesos fisiológicos alveo1ar da por resultado un centro de resistencia ubicado más
no son necesariamente estimulados por señales biomecánicas. apica1mente,10 que afecta la naturaleza tanto del desplazamien-
Raras veces los dientes no logran hacer erupción o moverse
en respuesta a fuerzas (es decir, anquilosis). Cada uno de estos es otro factor que afecta el desplazamiento. Se ha demostrado
hallazgos clínicos comunes, se pueden explicar con una mejor
 ánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

ABL
Fig.
2.1
Fases
de
mov
orto
del
dien
La
clás
cur
Retraso
o
e
.~E
~
S
o
:2: Aceleración y
lineamiento
¡

cuand
el
hueso
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proc
de
rem
El
tiem
" Desplazamiento

Tiempo (- 30 días)

en
el
PDL
en
los
adul
cir
la Fig
2.2
El
Esto
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de
esto
pud
red
respu
bioló
del
PDL
y
a
reta
el
mo
sí
tiene tres fases: un desplazamiento inicial que reflela las propiedades

denta
adu1
La las
raí
y
capa
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alt
desp
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un hu
al
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viscoelásticas de las estructuras de soporte del diente, un periodo de

dient
pued
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del
misca
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la
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la
p
retraso o retardo, caracterizado por el no movimiento y un periodo

cen
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rot
(C
ha
la
ce
(a
y
lca
post-retardo con movimiento lineal del diente. Movimientos mínimos

ticida
del
y
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tiene
el
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ser
con
res(x
8
Smc
L
del diente ocurrendurante las 2 primerasfases y la mayoría de los

en
alt
hu
al
puaaC
y
a
C
(=
movimientosdel diente ocurrendurante la aceleración y fase lineal,

Fase
de pro
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de
cicl
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or-
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L
is
vdlx
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lineal es considerablemente individual debido a las diferencias bioló-

hu
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clínic
y
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cono
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ya
gicas y mecánicas de cada caso.

dient
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p
d
TK
adolescentes, y esta diferencia en propiedades biomecánicas se

vante
como
la
fuerz
relat
aplic
por
unid
área
Dep
Na
T,
In
Y,
Sa
M
BeJ
M
correlacionan con un nivel de tensión equivalente o algo mayor

diend
de
comp
loca
del
PDL
pue
hab
ya
sea
Am
J
libertad sin viscoelasticidad del aparato del liga-
mento periodontal (desplazamiento), esta afectado por la longitud de

do
fuerz
exce
altos
En
caso
de
bloq
par
los
me
la
ac
prde
la
cdP
y
p
derablemente menor al final del movimiento dental. 7

todóntico dental se caracteriza por la ausencia de movimiento

mien
denta
que
es
más
lento
para
com
emp
pués
de des
aprox
1-2
sem
Enmá
ráp
cuaen
in
jó
situqeaN
o
Durante este período no hay movimiento dental pero ocurre re-
modelación extensiva en todos los tejidos de revestimiento del de desplazamiento en los dientes serán determinados por el cambio
en la posición del CRe, producido por cambios en la altura del hueso

iniciales del diente asociados con la longitud de la raíz a la altura de los huesos
(1) oclusión parcial de los vasos sanguíneos en el área; o (2) una alveolares. Orthod Dentofacial Orthop 1991; 100: 66-711.
oclusión absoluta de los vasos sanguíneos cuando se han aplica-

vasos sanguíneos que suministran nutrientes al área tienen la ca- Se ha demostrado que el envejecimiento afecta considerable-
pacidad de adaptarse al nuevo ambiente y pueden experimentar
angiogénesis para evitar áreas ocluidas. Sin embargo, completa movimiento dental, particularmente durante la fase de retraso.8
oclusión del flujo vascu1ar conduce a necrosis temporal del área Sin embargo, algunos estudios sobre el movimiento molar en
inmediata y sigue una senda completamente diferente del movi- modelos de animales han demostrado movimiento dental inicial

una vez que el movimiento dental había alcanzado la fase lineal,

los cambios estructurales y biomecánicas inician una cascada de la velocidad del movimiento dental llega a ser igual en ambos
mecanismos celulares requeridos para remodelación ósea. grupos. Esto indica que el aumento observado clínicamente en

.
Fase
de
acele
y
l La
denta
se
apoyo
y
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terce
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10
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se
e
2
c
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d
f
en
a
ap
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co
c
vis
c
so
U
"
y
p
1
el tiempo del tratamiento ortodóntico para adultos se puede
atribuir básicamente a la fase de retraso antes del comienzo del
Mecanismos Bio1ógicos en c1 Movimiento

dad celular (Fig. 2- 3A). Adicionalmente se reconoce que fuerzas

muy bajas producen velocidades bajas de movimiento dental

vimie
Gran
fuerz
más
100
g
utan
no
pu
enser
co
un
in
e
sadl
e a
que las fuerzas mayores (Fig. 2-3B)

ra
de
raí
y
e
hu
alv
El
pu
de
l u
f
movimiento dental, pero la velocidad de migración es igualmente hasta un umbral óptimo

eficiente una vez que comience el movimiento dental. 9 específico. Exceder esta fuerza óptima no produce velocidades

vía
sigue
siend
impo anq
clíni
La es
tra
loc
den
dife
en ex
gra
tal
co
av
o
iE
c
hd
t
n
a
l
mea
puesta de osteoclastos de resorción ósea después de activar los
aparatos ortodónticos indican que cuando ocurre la reactivación
Anquilosis

en
el
capítu
Tan
com
la
mag
sin
emb
de los aparatos durante la aparición de reactivación de osteo-

go,
es
la
inclin
de
la
aplic
depro
alv
fuer
El en
pa
régi
de en
cr
L
pc
clastos, se pueden reclutar inmediatamente un segundo grupo
de osteoclastos. Esto produce inmediatamente, considerable

magnitud de la fuerza afecta directamente la velocidad del mo-

un
estado
sensi
De
mane
inve
la
aplic
de
fuer
terapia ortodóntica convencional para retraer los caninos han
demostrado que producen una fase de retraso de hasta 21 días directa de la capa de cemento al hueso cortical del alvéolo den-
antes del movimiento dental. Fuerzas inferiores pueden inducir tario. Aparte de la anquilosis idiomática, la causa principal de
traslación dental sin una fase de retraso a velocidades que toda-

las velocidades de los movimientos dentales se pueden explicar brana periodontal dando por resultado una fusión directa del
por las diferentes respuestas biológicas (resorción frontal versus hueso alveolar con el diente. Las consecuencias de esta condi-
resorción debilitada paulatinamente) discutidas posteriormente ción incluye resorción progresiva de la raíz con el reemplazo por
hueso (resorción de reemplazo) y detención de crecimiento del

fuerza tiene mayor influencia sobre la velocidad del movimiento dientes permanentes sucedáneo s perdid~s congénitamente ex-

dental ortodóntico que la magnitud de la fuerza.l2 Fuerzas leves hiben de manera característica infraoclusión y sobrerretención
continuas son mucho más conducentes a movimiento dental de dientes deciduos anquilosados.14 Anquilosis parcial también
ortodóntico porque el sistema biológico celular permanece en puede ocurrir cuando solo áreas limitadas de los dientes se fusio-
nan al hueso. Si estas regiones localizadas de unión hueso-diente
intermitentes crea un ambiente fluctuante de actividad/inactivi- se pueden superar con la aplicación de suficiente fuerza, el resto

6 6 6

5 5 5
E4
S
~4.Q
~4
10cN
25cN
o o
25cN
2fprod
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el
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continuas
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E3
E3
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Ora
Sci
N
N
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el el
CL
8 2 8 2 8 2

o o
o 20 40 60 80 100 120
OBO
40 60 80 100 120 40 60 80 100 12
20 20
e
O
Tratamiento (dios) Tratamiento (días) Tratamiento (días)
A
~
Fig. 2-3 Curva del tiempo de poro el movimiento de un premolor en un perro sabueso, el modelo expe- desplazamiento

rimental demostró que las ligeras fuerzas continuos de (25cN) son más efectivas en el movimiento de los dientes que los
fuerzas discontinuas A, y
fuerzascontinuosde25cNproducenmovimientosmayoresde10cNenunanimalB,mientras
en otro animal las

individuales y un efecto plateau en el animal.

(ReproducidaconpermisodevanLeeuwenElMalthaJC,KuijpersJagtmanAM.ligeromovimientodeldienteconfuerzascontinuasy
discontinuas en perros sabuesos. Eur J 1999; 197 468-474)
de
los
dient
que
Lano
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PDL
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impl
intra
buc
y
mtorn
20

BiomecánicasYoOrtodonciaClínica
lap
va
hip
co
y
n tC
patrón normal de remodelación de tejido y movimiento dental. en casos multidisciplinarios, los implantes y otros aparatos fi-
jos de restauración deben y deberían incorporarse en el plan de

El
ancla
denta
es
un
térm
apli
al
min
a
Principiosde anclaje en ortodoncia tratamiento para usarse como unidades de anclaje durante la
ortodoncia.

estruc
óseas
alveo
de
apoy
La
sigu
sec
trat
mover los dientes. Para algunos casos,la intención del odontólo-
Respuestas histológicas

bioló
a
lespec
fuerz
ortod
as
El
ancl
den
pue
ser
go puede ser la de mantener la posición de algunos dientes en el

El
cur
má
ob
de
md
f ei
arco, o usar grupo de dientes formando una "unidad de anclaje"
para servir de base para empujar o forzar otros dientes. Se usan revestimiento con o sin evidencia histológica de la lesión tisular.

para
mejo
resis
el
mov
oaEn
gen
mb
varios tipos de anclajes en ortodoncia: (1) aparatos de anclaje

hue
alv
se
en
en
un
cr
Ecst
extra bucal (por ejemplo, aparejos) donde se usan estructuras es- tal durante la erupción fisiológica, cambio o recaída es mediada
por los procesos patológicos.15-17 Sin embargo, la mayoría de los
que están integrados en el hueso y por 10tanto son extremada- estudios sobre el movimiento dental ortodóntico han descrito

de
ost
la
ví
qu
ya
ha
to
la E
f
mente estables; y (3) anclaje dental, que es esencialmente la pre- procesos patológicos en lugares de compresión, incluyendo co-
paración y consolidación de dientes en unidades para empujar o
forzar el resto de los dientes.
bios hiperémicos no están restringidos a los tejidos periodonta-
les adyacentes para compresión, pero también han sido descritos
intencional de la migración de dientes específicos a través de varios en espacios adyacentes a médula ósea y la pulpa dental.

tale
co
pr
re
co
la
h p
de anclaje dental ya que se basa en la premisa de adaptación Movimiento dental sin lesión

eru
de
no
y
e
la
ce Ln
c
mayor, ya sea aumentando el número de dientes consolidados
intra alveolar dental. Cuando la corona de un diente completa

El
movi
de
dient
con
reso
fron
ocu
a
l
3-os
en la unidad de anclaje o por angulación intencional de dientes
la mineralización y comienza su proceso de migración por el
ral, los dientes con mayor área de superficie de la raíz tenderán
corporalmente por un esfuerzo combinado de resorción ósea os-
a moverse menos cuando se usen para mover dientes con menor
teoclástica a 10 largo de la senda de erupción y formación ósea

ocurr
la
resor
debil
paul
En
este
cas
la
área de superficie de la raíz. Esto ocurre porque la habilidad pa-
ra resistir el movimiento está relacionada directamente con las
que limita la velocidad de la etapa más temprana (intraósea) de
fibras periodontales y el área de superficie ósea que toma parte
en resistir el movimiento dental. Cuando las fuerzas son leves la erupción dental es la resorción ósea y la erupción puede ser

de
un
die
en
el
ar
co
E
ad
er u
y están distribuidas a 10 largo de grandes áreas superficiales, la acelerada o retardada por la aplicación local de factores que alte-
compresión sobre estructuras periodontales subyacentes condu-
ran la velocidad de actividad osteoclástica.18 Ciertas hormonas,

ancla
influy
tanto
la
mag
de pen
fuer
aplide
la
ub
com
el de
co L
cen a una oclusión vascular parcial del sistema y una isquemia
transitoria. Aunque limitada, todavía hay oxigenación en el área, (PTHrP), se ha demostrado que es crucial en los procesos de

im
cso
su
lí
m E
e
permitiendo al microsistema adaptarse y reclutar nuevos vasos
ciones sistémicas patológicas con PTH/PTHrP disfuncional o
sanguíneos para que ocurra el comienzo de la resorción frontal.
sus receptores análogos pueden conducir a impedir la erupción
4 días. Sin embargo, cuando ocurre hialinización del hueso en normal de dientes y a inhibir la cementogénesis normal.
Cuando se hace erupción dental en la cavidad oral, y aún

die
de
m E
c
al
s au
áreas de compresión periodontal durante la aplicación de fuerza,
hay un significativo retardo del movimiento dental mientras que a 10 largo de la vida, hay una tendencia natural de los dientes
a continuar moviéndose a 10 largo de la senda de menor resis-
tencia hasta que ellos finalmente encuentran un obstáculo de

do
qu
de
15
dí
de
hi
ePe
resistencia al movimiento dental se debe a completa oclusión
resistencia. Usualmente esta barrera viene en forma de contacto

unida
de
ancla
denta
así
com
el
uso
de
apa
de
anc
vascular en el área de compresión causando necrosis localizada
de hueso y debilitando lentamente la resorción. Cuando esto interproximal desde un diente adyacente o contacto oclusal des-
sucede los dientes comienzan a moverse solo después de 12-15
días de remodelación ósea. Por lo tanto, en la preparación del habrá inclinación mesiodistal continuada o supra-erupción, de-

área superficial total de la raíz del diente sobre el cual se aplican han demostrado que el cambio mesial de un diente puede tener
las fuerzas, y la angulación de los dientes.
Actualmente una creciente cantidad de adultos están bus- proceso de migración mesial, las fuerzas tensionales sobre las
cando tratamiento ortodóntico y en estos casos el anclaje se superficies distales de la raíz pueden ser responsables del au-
convierte en una preocupación crítica. Aparatos de anclaje extra mento del grosor del cemento sobre las superficies distales de los
bucales no son generalmente una alternativa viable para estas
personas. Por 10 tanto los odontólogos deben maximizar todos en un modelo de ratón donde se extrajo el molar contrario para
los recursos disponibles tales como el compromiso y coligación inducir hipofunción oclusal, la tinción histológica ha demostra-
de segundos molares (y terceros molares si están presentes) en la
considerablemente y la naturaleza fibrosa fue muy desorganiza-

.
 Mec
mínim
de
30
días
y
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de
comp
en
el
espa
PDL
no.
Lasdoc
técnic
morf
mod
han
acla
que
las
por un

deposición coincidente

largode los lados de remodelación.22 Por lo tanto, se hace evi-

dente que la carga es una parte integral del mantenimiento de
las estructuras de apoyo alrededor del diente.

Movimientodental con lesión

de fabricar hueso, desorganizada
en la de mayor movilidad en los dientes
activamente de manera ortodóntica.
bución entre eliminación del tejido y la osteogénesis también
explica la necesidad de retener dientes que han sido desplazados
recientemente.

Además de la remodelación ósea, las pruebas histológicas

han mostrado que la resorción inicial de la raíz ocurre en las pe-
que están siendo tratados
Esta diferencia en distri-

La
est
óse
se
pu
ca
en
3
fp (
o
(Hg. 2-5). Este es un resultado de la actividad celular parecida a

Las
respu
del
tejido
en
sitio
de
tens
son
con
los cambios histológicos que acompañan el movimiento dental fibroblasto y macrófago mononucleado no clástico.26,27Lagunas
ortodóntico.23 Estas áreas se conocen como "zonas de hialini- de resorción menor formadas sobre la superficie de la raíz por

el
tejido
bland
separ
el
hues
Ade
PDL
tale
sitio
zación" debido a su semejanza en apariencia al cartílago hiali- cementoclastos se pueden reparar gradualmente con el tiempo.
Sin embargo, grandes fuerzas crean grandes defectos sobre la
llamadas"hialinizaciones" son de hecho áreas de necrosis focal superficie de la raíz, que exceden la capacidad de reparación y

bla
usu
ca
reL
o
detejido.24Mientras persistan estas lesiones, no ocurre movi- conducen a topografía parecida al cráter sobre la superficie de la
miento ortodóntico dental. Este período coincide con la fase de raíz y el ápice (Hg. 2-6).
retardo del ciclo de movimiento dental. Las células fagocíticas
Cambios del hueso en ortodoncia
son reclutadas y migran al lugar a fin de eliminar estas lesio-
Movimiento dental

El
mo
se
ca
po
fo
óset
nes necróticas. Estas células eliminan el tejido lesionado de la
periferia,dando por resultado la resorción no solo de la lesión Osteogénesis, formación y remodelación ósea
necróticadel tejido blando, sino también del hueso alveolar ad-
yacentey del cemento.25 osteogénesis; (2) formación del hueso; y (3) remodelación ósea.
La osteogénesis
es cuando se forma el hueso sobre el tejido blan-
tes con aquellas que han sido descritas para otros sitios donde do y generalmente ocurre durante el desarrollo embrionario, las
primeras etapas del crecimiento y curación. Hay dos subclasifi-
pueden encontrarse naturalmente en el complejo craneofacial en caciones principales: osificación intramembranosa y osificación
suturasy artificialmente en sitios de desviación ósea. Se sabe que endocondral, en la cual se forma hueso sobre el tejido fibroso
las fuerzas de tensión inician una considerable respuesta osteo-
génica en estos sitios, siendo depositado el primer hueso sobre son un producto de diferenciación de células mesenquimáticas
el andamiaje estirado del tejido blando (Hg. 2-4). Mediante los y actúan independientemente de los osteoclastos, dando por re-
procesosde remodelación se depositan finalmente nuevo hueso sultado un gran potencial para crear cantidad significativa de
denso en estos sitios. Este supuesto proceso de consolidación hueso.
ocurre lentamente y por lo tanto tiende a quedarse detrás de la
actividadde remoción del tejido que ocurre simultáneamente en do 6seo existente en amplias áreas superficiales por períodos de

mor
en
el
Iodo
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ten
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el
mo
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lo
di
A
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Fig. 2.4 Cambios
inicialessoncaracterizadosporunestiramientodelosfibrasdelligamentoperiodontal(PDLI,vistosaquicomounoorienta-ciónlinealdecélulasnuclearesadyacentes01diente.BLoscambiostardíosmuestrandeposicióndehuesoporestiramiento
de los fibras del ligamento periodontallPDLI orientados perpendicularmente 01 diente
y01socoperiodontal(flechas)T=raízdeldienteBn=huesoalveolar.eLoorganizacióntridimensionaldeespeculasóseosinicialespuedenservistoscon
un scanner microgramo electrónico del hueso alveolar y de lo pared del soco periodontal, despuésde lo remocióndel
dienteydelPOL.Elmicrogramosesitúodentrodelopareddelsoco,conlotensióndelsocohacialoderecho.
 - Estrategias en Ortodoncia Clínica

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A
Fig. 2.5 Cambios morfológicos en el lado de compresión, durante el movimiento ortodóntico del diente, mostrándose res-
puestadeltejidocelularliderizadoporresorcióndelaraíz,ALoscambiosinicialessoncaracterizadosporáreasfocalesnecróticasdelligamentoperiodontal,llamadahialinizacióncomoseobservaeneláreaclaradelPOl,verticalmentedeba-jodelcentroporelmicrogramo,ÁreasdecongestiónvascularpuedenservistasadyacentesalPDLnecrótico(flechas),BLoscambiostardíosmuestranremocióndelPDLnecróticoyeltejidoadyacente,incluidoelcementoradicularyladentinadelaperiferiadelososteoclastos,cementoclastosymacrófagos(flechas),ElPDLnecróticoremanentesevencomoáreasrosadasclarasenlaparteinferiordelmicrogramo,ElPDLvitaladyacentesevecomoáreascelulareselevadasarribay
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un
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el
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del
hues
El
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rem
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2-
7). de
re
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L
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ca
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co
en
las
ma
ós
qu
mpn
s
l
e
i
e
d
c
la
mo
tiempo considerable. Este tipo de renovación ósea es prevalen-

perío
cono
com
activ
que
se
cara
te durante el crecimiento y desarrollo craneofacia1, y conduce a
cambio en la forma de la estructura o traslación de la superficie.
Por ejemplo, el proceso a1veo1ar mandibu1ar aumenta en
longitud por modelado de resorción sobre la superficie anterior
del ramus y por modelado de formación sobre su superficie pos-

portante

el movimiento
en el crecimiento

La remoJe/ación
una serie de acontecimientos

fisiológico para mantenimiento

por el reclutamiento y activación de osteoclastos en el sitio a ser

dental.
normal

es un mecanismo
celulares
de la estructura

de reparación
que ocurren

y reparación
craneofacial,

e implica
clínicamen-

de la integridad
un "paquete" de hueso se elimina. Después de un tiempo
tado se detiene el proceso de resorción. Esta fase se califica de

caracterizada por el reclutamiento de células de formación

en el sitio y reparación activa del defecto creado durante la fase
de resorción. Una vez que se completa el ciclo, la superficie

superficies óseas están principalmente en un estado

aunque una pequeña fracción de la población celular se puede

del hueso en respuesta a la carga alterado. Remodelación y mo-

delado de hueso se diferencian por el hecho de que mientras
que las actividades de osteob1asto y osteoclasto se encuentran
en el mismo sitio en la remode1ación, en el modelado ocurren
en diferentes sitios, 10 que permite cambios morfo1ógicos en
limi-

ósea

de reposo,

remodelado. Esto es seguido por una fase de resorción cuando el hueso.

 T"~,
deba
de
lo
necr
T
=
r
del
dien
Bn
=
haíz
alv
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lf
sa
Fig. 2.5 Cambios morfológicos en el Iodo de compresión, durante el movimiento ortodóntico del diente, mostrándose res-
puestodeltejidocelularliderizadoporresorcióndeloraíz.ALoscambiosinicialessoncaracterizadosporáreasfocalesnecróticasdelligamentoperiodontal,llamadohialinizacióncomoseobservoeneláreaclarodelPDL,verticalmentedeba-jodelcentroporelmicrogramo.Áreasdecongestiónvascularpuedenservistosadyacentes01PDLnecrótico(flechos).BLoscambiostardíosmuestranremocióndelPDLnecróticoyeltejidoadyacente,incluidoelcementoradicularylodentinadeloperiferiadelososteoclastos,cementoclastosymacrófagos(flechas).ElPDLnecróticoremanentesevencomoáreasrosadasclarosenloparteinferiordelmicrogramo.ElPDLvitaladyacentesevecomoáreascelulareselevadasarribay
así
La
remo
tees
un
mec
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terior
Desd
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7).
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orto
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2- E
po
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en
p l
i
e
d
co
tiempo considerable. Este tipo de renovación ósea es preva1en-

perío
cono
comen
el
mi
sit
en
la
re
activ
que
se
caraemo
te durante el crecimiento y desarrollo craneofacial, y conduce a
cambio en la forma de la estructura o traslación de la superficie.
Por ejemplo, el proceso alveo1ar mandibu1ar aumenta en
longitud por modelado de resorción sobre la superficie anterior
del ramus y por modelado de formación

portante

el movimiento
en el crecimiento

una serie de acontecimientos

fisiológico para mantenimiento

por el reclutamiento y activación de osteoclastos en el sitio a ser

dental.
normal

celulares
sobre su superficie pos-

de la estructura

que ocurren

y reparación
craneofacial,

clínicamen-

de la integridad
un "paquete" de hueso se elimina. Después de un tiempo limi-
tado se detiene el proceso de resorción. Esta fase se califica de

caracterizada por el reclutamiento de células de formación

en el sitio y reparación activa del defecto creado durante la fase

superficies óseas están principalmente en un estado de reposo,

aunque una pequeña fracción de la población celular se puede

en las matrices óseas que modifican las propiedades mecánicas

del hueso en respuesta a la carga alterado. Remodelación y mo-
delado de hueso se diferencian por el hecho de que mientras
que las actividades de osteob1asto y osteoclasto se encuentran

en diferentes sitios, 10 que permite cambios morfo1ógicos

ósea

en
remodelado. Esto es seguido por una fase de resorción cuando el hueso.
 Mecanismos Biológicos en el

Fig.
2-6
Lesió
denta
resu
en
por
x
414 reso
lingu
de
lo
raíz
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O
se
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de
en
c P
longitud de lo raíz en asociación

lesiones

pri
pa
de
la
ve
d
R
invasivas extensos.
con múltiples hoyos reabsorbídos

e Aspecto língual de un premolar derecho

exploración con microscopio electrónico. Angle Orthod 1982; 52 235-258)

de lo superficie lingual de lo raíz, como resultado de 2

bicúspide mostrando resorción apical temprano

ytrav
lde
Lo
me
oc
lo
o
pim
na
Mecanismos celulares y moleculares

La
unión
de
RAN
as
rece
cogn
Rec
u
tales humanas.36 Patológicamente los linfocitos y los macrófa-
gos enJos tejidos de periodontitis muestran correlación con la
producción de proteína de RANKL, y se han asociado las células
cipalmente por células del tipo de osteoblasto el cual, además endoteliales con la producción de OPG.37 Desde una perspec-
de formación de hueso, también es responsable de la activación tiva ortodóntica, es muy probable que los cambios de presión
y reclutamiento de los precursores de los osteoclastos.28-30 Sin

var
me
enin
la
h
en el microambiente del alvéolo dental puedan hacer que la
embargo, la base de comunicación entre osteoblastos y osteo- regulación fluctuante de los genes de RANKL
yOPGcomo
clastos no fue claro hasta que varios grupos identificaron inde- un medio de modular la producción de proteínas y finalmente
pendientemente la presencia de un factor intermediario sobre la re modelar hueso.

Por
lo
tanto
las
intera
de
RANdism
lacom
un
int
pa
re
el
eq
do
superficie de osteoblastos que fue responsable de la inducción de
osteoclastogénesis. Este factor es un miembro de la superfamilia en la regulación de osteoclastos por osteoblastos, la velocidad de
del Factor de Necrosis Tumoral (TNF) y se calificó de Liga del remodelación ósea se controla por otros mecanismos sistémicos

Se
cree
que
la
veloc
la
expr
RAN
por
Receptordel Activador del Factor Nuclear KB (RANKL).31,32

rosas citocinas inflamatorias (es decir, interleuquinas, TNFs y

mient
yaya
de
osteo
inma
ctiva
En
odo
del Activador del Factor Nuclear KB (RANK), expresado en la

estos
genes
se
les
han
cons
bast
com
los
fact
factores de crecimiento) que tienen actividades biológicas que
superficie de las células progenitor as de osteoclastos, inducen influyen sobre las fases individuales del ciclo (Fig. 2-9).38 Ade-
osteoclastogénesis y activa osteoclastos (en presencia del factor más hay prueba de que las alteraciones en la expresión genética
que estimula la colonia de macrófagos), resultando en mayor de los agentes bioactivos pueden ocurrir directamente sobre las
resorción ósea. 33,34Sin embargo, el RANKL también tiene células óseas. Control sistémico de remo delación ósea ocurre a
el potencial de ligarse a osteoprotegerina (OPG), un señuelo
soluble de proteína receptora que se une competitivamente a nas calciotrópicas (es decir, la hormona paratiroidea [PTH] y
las proteínas RANKL ligadas a la membrana de la superficie la, 25-(OH) 2 vitamina D3) y los esteroides sexuales (es decir,
celulare inhibe la activación de RANKL de osteoclastogénesis. estrógenos).39-41 Estos factores actúan sobre los osteoblastos

resorción ósea (Fig. 2-8).35 t%steoclasto y puede regular de manera fluctuante una cascada
de vías de señalización hacia abajo que finalmente afectan la ex-
osteoblastos es la clave determinante de la velocidad de recluta- presión de genes específicos necesarios para sintetizar proteínas
implicadas en la remo delación ósea. Por ejemplo los estrógenos
inhiben resorción ósea, por lo menos en parte, regulando la pro-
 24 Biomecánicas en Ortodoncia Clínica

Reposo (principio) Reposo

Formación
,
LCLC[~~l"r~~~~~l
, Activación

POC@(?;~JG>.@~..~f~-
Fig.
2.7
Las
5
fde
activ
celu
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en
el
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o del
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La
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red
P
de
ós
pn
ducción de varias citocinas, incluyendo interleuquinas
l J Hueso

-6 (IL-6),
nuevo

niveles altos de remo delación ósea, el hueso puede perderse per-

ven

Re
deD
nivel
de
la
activi
de
remo
delac
regr
alnorm
a
implicaciones potenciales de este conocimiento a la ortodoncia Por el contrario, mayor densidad ósea que acarrea osteope- en
se discuten al final de este capítulo. trosis es una manifestación clínica de ciertos síndromes, tales
En«
ses y se caracteriza por un rápido período de resorción seguido donde hay una excesiva hiperactividad de los osteoclastos que ben
dan por resultado una deposición excesiva compensatoria con- cons
la resorción ósea se acopla a la formación de tal manera que de cc
no haya ni pérdida ni ganancia neta. Sin embargo, en ciertas aumentar hasta 20 veces, pero este acoplamiento es imperfec- 2-10
condiciones de enfermedad, este acoplamiento se puede perder, to. Puesto que el hueso recién formado se deposita tan rápida- en es
dando por resultado una pérdida o ganancia neta de hueso. De- mente, es irregular y caótico, dando por resultado una mezcla corto
compuesta de lamelar y hueso entretejido que compromete la tratal
la formación ósea que el que toma la resorción, la estimulación calidad del hueso. Las consecuencias clínicas de esta actividad conch
de gran cantidad de remodelación con frecuencia conduce a pér- celular ósea anormal, incluye esclerosis difusa de todo el esque- siend
dida neta de hueso. Esto puede ser una condición temporal si el leto acompañado de fragilidad ósea patológica y desarrollo físico del en
retardado, anemia mielotísica profunda intratable, déficit neu- dad di
permitiendo la formación para "alcanzar" la resorción. Esto es rológicos y osteomielitis, especialmente de la quijada y el cráneo. radosJ
característico de curación de fracturas. Sin embargo, si persisten Se puede dificultar y retardar la erupción y el desarrollo de la despla:

.
 PTH/PTHrP

~»PTHRec
RANKL
""."..
Citoquinas#'~
(e.g. interleuquinas) ~""~

(R
in
1a,25-(OHh Vil. 03-,

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ten
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fa
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\;

la
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del
gen
(OPG
yesobr
el
fec
PT
=
hpaP=
Po
Fig. 2.8 Regulación teórica de osteoclastogénesis x osteoblastos. Receptor activador del factor nuclear
Resorción ósea

KB

En
el
movi
denta
ortod
los
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y
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os
lo
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N
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proteína relacionada.

consis
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(Hg.
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los
sitio
cue
que
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movse
ca
com
rue en
sit
de
El
úl
mte
y
s
pr
datee
dentición debido a remodelación ósea irregular adyacente a la
yemadental y corona.

del
ensan
de
PDL
ypclíni
de
Respuestas biológicas

los
siti
de
ten
onLa
pr
ta
in
oql
en el tratamiento clínico

ben osteogénesis en una amplia área superficial, una estructura

de compresión pasan por fases de un ciclo de remodelación (Hg.

2-10B).43 Puesto que gran cantidad de remodelación se inicia
en estos sitios, hay una pérdida neta de hueso alveolar en un
corto período que posteriormente

siendo desplazados
regresa a los niveles de pre-
tratamiento durante el curso del tratamiento ortodóntico. Esto
conduce finalmente a la caracterización clínica de los dientes
activamente

dad dental). Esto, junto con la persistencia

(es decir, pruebas radiográficas

rados y fibras gingivales, conduce a recaída rápida de los dientes

de ligamentos esti-
menos, hasta que la formación ósea sea capaz de retornar a los
niveles de pre-tratamiento.44
Hay una relación predecible entre la tensión mecánica y la
renovación ósea. Mayor grado de tensión estimula la osteogénesis
e inversamente la falta de tensión sobre el hueso (es decir, ingra-
videz durante el vuelo espacial) conduce a osteopenia. Superfi-
cialmente esto parece contradecir lo que sucede en el movimiento
dental ortodóntico, porque los sitios de compresión pierden hueso

infiltración de células inflamatorias que liberan citocinas, las cua-

les también estimulan gran cantidad de resorción ósea. Estudios
recientes muestran que el hueso alveolar en lugares distantes de
las paredes de alvéolos dentales contribuyen a la respuesta de re-
modelación ósea, y esto se corresponde con lo que se había men-
cionado en la literatura ósea (es decir,trabéculas óseas adyacentes
a los sitios de compresión son osteogénicas y aquellas próximas a

tejidos son directamente sensibles a las deformaciones y tensiones

desplazados ortodónticamente y necesitan estabilización, por lo en su ambiente inmediato además de presión o tensión.46

-
 26' - Estrategias en Ortodoncia Clínica

I TNF-(x I
I Oncostatin

MI
~

~
t
I IL-6

+slL6RI~
I PTHrP I
IlonomicinaI

~
11 a,25(OH)2D21 Extracelulor ¿+
t t
.[]-
A CX):=:

=O
EP4 EP2

PTHRl
L ,
J
Osteoblostos/Células estromoles" [Ca2+j/PKC

y
fVDR
de
citoc
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1
av
D(
a,2
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1
ita
PT
=
hpa
T
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VDR~
cAMP /PKA

la
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=
rPTH
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T.
datos la
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Célu
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a
c pa
TN
ost
variEn
Bi
inteR
ontn
e
tu
L
R
Gfa
eP G
~

Diferenciación y función
de los Osteoclastos

Fig. 2.9 Regulaciónporacrina y endocrino en receptoresactivadores del factor nuclear KB (RANKL)en osteoblastos,los

Cómo
altera
la
dens
dent
el
mov
den
Cuá
es
res
de
la
ra
Lo
ag
bap
cuales inducena una osteoelastogénesisy resultaen la alteración del equilibrio de osteoblastos/osteoelasto.Hormonas

la
relaci
entre
el
nive
de
fuer
yl
resp
clín
a
Cóser
cap
di
la
de
ólE
u
do
IL-1, IL-6,

sIL-6R = interleukina-l, interleukina-6,soluble IL-6 receptor; = progesterona; LlF = factor inhibidor de leucemia. Vía
PGE2
= monofosfato de adenosina cielica/vía de proteína kinasa A; STAT3 = señal
transductora
y actívadorade transcripción3 (importantepara la señalde transducción
de IL-6 y citocinarelacionada);

La
rel
en
el
mdy
m
[Ca2+]/PKC = concentración calcio/vía de proteína kinasa e (Reproducida con permiso de Takahashi N, Udagawa

más
el
grado
en
que
impa
la
dens
ósea
sob
la
reso
N, Takami Suda
biológicos del hueso. San Diego Academic Press, 2002: 109-126).

supon
que
los
dient
se
mov
más
lent
atde
rav
pu
mu
a
nm
a
Apd
l
p
il
da
en modelos con animales aumenta cuando la densidad del hue-
clínicamente importantes en el movimiento dental ortodóntico. so alveolar disminuye experimentalmente con menor riesgo de

ort
de
no
ha
pr
deL
e
se comparan las fuerzas aplicadas intermitentemente con fuer- tales agentes junto con aparatos fijos convencionales puede pro-
zas constantes? Cuál es el ritmo más efectivo para la re activación porcionar movimiento dental más rápido de dientes individua-
de aparatos? Hay cierta controversia respecto a la relación entre les con menor riesgo de resorción de la raíz.
densidad ósea alveolar y movimiento dental ortodóntico. Ade-
la fuerza también es controversial. Algunos datos sugieren que
de la raíz, no está del todo comprendida. Algunos enfoques so- existe una fuerza óptima, donde hay una relación lineal directa
bre el tratamiento ortodóntico recomiendan sacar provecho del a los niveles de baja fuerza y una inversa a fuerzas altas. Los
hueso cortical más denso para aumentar el anclaje. Este enfoque datos de animales han confirmado la relación lineal directa a
niveles bajos de fuerza, pero parece que sugieren que hay un
un hueso alveolar más denso. Aunque esto parece ser una supo-
sición razonable, los estudios clínicos no han podido apoyar la enfoques biomecánicos con respecto al tratamiento ortodóntico
efectividad de este enfoque. Algunos estudios han encontrado que asumen la existencia de una fuerza óptima para movimiento
una relación entre la resorción de raíz y el movimiento de los
dientes a través del hueso cortical denso, mientras que otros no. dios clínicos con miras a abordar el concepto son técnicamente
Se ha demostrado que el movimiento ortodóntico de los dientes bastante complejos debido a la dificultad de medidas exactas de

J
 Mecanismos Biológicos en el Movimiento

. Osteoblastos --o- Osteoclastos ra5

10l

91
---o- Osteoclastos
T fa5
101
9
1 . Osteoblastos

75 IJ. 1-75
a J. a

7 1 65 ex 7 65 ex
</) </)
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2

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o
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4 6 a 10 12 14

Un
cue
rel
se
sa
cu
tic
2 o 2 4 6 a 10 12 14
Día
Día
B
A

Fig. 2-10 Células

dinámicosasociadosconmovimientoortodónticodeldiente.ASitiosdetensiónsoncaracterizados
por un incremento de osteoblastos
compresión es caracterizado por uno influencia de osteoclastos en la primera parte del movimiento del diente seguido por

pre
se
tra
en
un
remr a
un retroceso en el nivel base, seguido por un aumento de osteoblastos en la parte tardío del movimiento del diente

Los
ortod
se
dan
cuen
que
los
uso
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s
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El
obje
de
fue
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e
i
súper
elást
Los
odonLo
usa
ames
nt
so
an
hs
movimiento dental, y la magnitud de fuerza y distribución en un

berían llegar a estar disponibles sensores biomecánicos intrao-

rales con capacidades de almacenamiento

decir,
masti
deglu
y
hmay
de
los
estu
abl
de datos. Estos están
actualmente en desarrollo para los aparejos. Métodos suma-
mente sensibles para medir movimiento ortodóntico dental en
tres dimensiones usando instrumentación de imagen moderna
también se están convirtiendo rápidamente en una realidad.48
Estas dos innovaciones deberían hacer viables los estudios de
dental en respuesta a la aplicación de fuerza menor que la cons-
tante (es decir, aparejos y aparatos funcionales). Esto se sustenta

vimiento

los cambios
dental con exposición

de los tejidos
parcial

estimulados
dental ortodóntico después de retirar los aparatos? Pese a rá-
pida recaída bajo estas condiciones, hay evidencia de que los
a señales

durante
mecánicas.50

el movimiento

Qyé
inicia
el
movi
ortod
de
los
dien
La
cambios celulares persisten por un período de tiempo, 10 que
esta relación en un futuro próximo.

dis
len
el
tra
cl
pL
vdce
la activación del segundo aparato después de un intervalo de

sione
dinám
Los una
ser
ortod
espe
ver
el de
ap
movde
fu
in
ser bastante compleja. Se puede considerar que la mayoría de reposo.51 Algunos estudios clínicos no han señalado diferencia
en el movimiento dental al comparar protocolos de fuerza cons-
constante puede no alcanzarse de manera rutinaria aún con el
que el factor clave puede ser la duración de la aplicación de la
comúnmente aparatos con duraciones interrumpidas e intermi- fuerza, siendo efectivas fuerzas de aproximadamente un cuarto
tentes de aplicación de la fuerza. Superpuestas en la mecánica del tiempo, aunque otros estudios sobre animales han mostrado
están las fuerzas usuales asociadas con la fisiología bucal (es que las fuerzas movedizas de duración extremadamente corta
pueden estimular gran cantidad de osteoclastos y la característi-
dios han intentado modelar este complejo ambiente mecánico ca movilidad dental de ortodoncia.52,53 Este puede ser el caso
formulando preguntas simples o creando modelos simplificados debido a que los protocolos intermitentes con duraciones cortas
acercade las partes que 10integran. de aplicación de fuerza proporcionan períodos largos de tiempo
para que ocurran considerables recaídas.
literatura sobre huesos sugiere que considerable cantidad de os- Debido a que la mayoría de los aparatos ortodónticos se
teogénesis puede ser estimulada por exposiciones cortas a las ten-
fE
La
res
de
la
ra
es
tra
or
raí
El
dien
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se
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y
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-'6 0.6

h
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d
m
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E~1
.92
e

a
e
i
(])
0.8
. Biomecánic~~y.gstética
¡¡¡."';dice"", - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Resorción de la raíz

ent
el
tra
or
y
lre
dl
r
aA
vilidad dental leve que resulta de poca resorción de raíz hasta
completa pérdida de dientes debido a excesiva resorción de la
~0.4
(])

interv
corta
lO
"""D0.2
>

derablemente desde leve debilidad apical de la raíz en una gran

OO:2:O
3 5 7 10 14
mayoría de los casos, hasta resorción lateral de raíz y hasta po-
Tiempo (días) co frecuente, pero lamentable pérdida excesiva de la raíz (Fig.

termi
despu
del
deter
del
apar
Los
estu
de
2-12). Debido a posibles, importantes implicaciones clínicas y
Fig. 2-11 Curvas del movimiento
legales de resorción de la raíz, evaluación de la base biológica
intervalos cortos (1 día) y largos (10 días). Nótese el gran movimiento
del diente sin periodos de retraso.
investigación y discusión por casi un siglo. Sin embargo, debido
a los múltiples factores que contribuyen a este proceso, los resul-
tados de las investigaciones no son concluyentes y permanecen

mode
ósea
inici
por
la
prim
acti
Los
dat
siendo un tema sumamente debatido en la literatura. 57,58

clínic
sobre
el
ritmo
de
reac
son
extr
im-
Ya

con
a
mdi
en
lo
eF á
perimentales de modelos con animales sugieren que reactivar en 1914 los observadores clínicos sugirieron un nexo directo

De
nuevo
en
ausen
med
sens
para
mon
la
un aparato ortodóntico por intervalos más largos estimula más
eficientemente el movimiento dental que las reactivaciones por finales de 1920 se presentó la prueba radiográfica demostran-

rad
mu
má
fa
et
phi
do discrepancias en la morfología de la raíz antes y después del
Análisis biomecánicos de marcadores conocidos del meta-

pos
en
cu
co
siU
m
tratamiento ortodóntico.60,61 Desde entonces se han propuesto
y estudiado numerosas posibles relaciones causales y factores

ción
es
como
el
ritmo
circa
se
desc
en
fact
en
bolismo óseo activo han demostrado que cantidades significati-
vas de renovación ósea alveolar continúa por un período inde- que contribuyentes, pero explicaciones definitivas de por qué
se reabsorbe la raíz, y qué factores contribuyen a su aparición,
siguen creando controversia. Todavía no hay una comprensión

rroga
de
si
esto
se
hace
más
favo
o
m
des
paren
movimiento dental y respuestas de tejidos después de las reac-
tivaciones indican que el movimiento dental lineal y rápido re- amplia de este problema debido a la dificultad de comparar los
clutamiento de osteoclastos se pueden alcanzar si la reactivación resultados y las conclusiones de varios estudios que han utili-

pac
ies
de
la
ra
Uc h
se planea para que coincida con la parte final del ciclo de re- zado diferentes diseños experimentales, población de pacientes,
mecánica de tratamiento y análisis. Además, la variabilidad en

hal
mo
un
co
cm
las técnicas radiográficas y materiales en los diferentes estudios
portantes para mejorar la eficiencia y seguridad del tratamiento.
debido a las diferencias inherentes tanto en las características del

Los no
resul
dem
que
el (Fi
2-1
mov
de En
el
die d
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biomecánica y el movimiento dental en tres dimensiones, estos paciente como del tratamiento, en estos estudios se han conside-

mente
el
doble
que
del
grup
de
la
noch
La
eva
hist
experimentos serán difíciles de realizar (Fig. 2-11).
Relacionado con el concepto de reactivación, la distribu-
comprensión de este importante problema clínico requiere estu-

exp
la
rel
de
po
de
la
fu
a
cl
v
dios controlados que sean diseñados para examinar la asociación

ygener
een
los
grupo
de
las
hora
luz
n
y
macti
oste
ás
la biología del movimiento dental. Puesto que hay un metabo-
entre un conjunto limitado de variables y la resorción dental.

lado
presi
com
con
el
grup
de
la
noc
En
lismo disminuido en la noche durante el sueño, surge la inte-
Si bien se desconocen los factores causativos o contribuyen-

el
luz
exhi
men
hial
de
PD
el movimiento dental. Se realizó un estudio de investigación tes para la resorción ortodóntica de la raíz, varios estudios han
, espectro de factores que pueden predisponer a los

La
mo
de
la
ra
es
dfa
sobre individuos divididos en tres grupos: los aparatos fueron propue::
activados por un tiempo base de 21 días ya sea continuamente
durante el período experimental, solo durante las horas del día para la resorción ortodóntica dental ha sido sugerida por los
(07:00-19:00 horas), o solamente durante las horas de la noche
(19:00-07:00).56 alta de resorción de la raíz entre hermanos que entre no herma-

en los grupos de todo el día y período de luz era aproximada- a la resorción de la raíz, hallazgos recientes también apoyan la
noción de una asociación, aunque pequeña, entre polimorfismos
lógica de los tejidos periodontales, confirmaron que había mayor IL-1a yTNF-a y resorción de la raíz.63,64 Otros estudios han
formación de hueso nuevo en el lado de tensión en todo el día
cidad y dirección del movimiento dental, hasta la resorción de
la raíz con hallazgos no consistentes.65.66 Se ha demostrado
una asociación positiva entre la duración del tratamiento y la
que el grupo de todo el día. Por lo tanto, es obvio que los ritmos resorción de la raíz. 67,68
diurnos en el metabolismo y fisiología ósea tienen considerables
ramificaciones sobre el movimiento ortodóntico de dientes. o raíces dilaceradas, también parece que influyen en la grave-
 Mecanismos,Biológicos en el

v
'1
lo

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la
raíz
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Fig. 2-12 Tipos
perior) y esquemáticamente (panel inferior) y lo clasificación desde el contorno del ápice muy suave A, ápice suavemente
(Modificado por

En
gener
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ortod
de
la
ósea ció
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enfo
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los
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so
m
deD
m
an
q
l
(F
2
diferentes grados ha sido observada en todos los tres planos de

previo a los dientes

pocos
tratados

pacientes.
ortodónticamente

Sinembargo,debido a la baja incidencia de trauma en los dien-

sidosobre las variables mecánicas, con poca atención prestada

también
serun factor de riesgo importante para la resorción de la raíz.73

tes,estefactor posiblemente representa la resorción de la raíz en

relativamente

ala potencial contribución de factores biológicos a la resorción

puedeestar asociada con la resorción ortodóntica de la raíz se

basaenlapresunciónde que el huesoy las raícescon nivelessi-
milaresde calcificación es probable que experimenten un grado
comparablede degradación cuando se aplican las fuerzas exó-
genas.Mientras no haya evidencia concluyente para esta hipó-
puede
tesis, algunos estudios han proporcionado evidencia indirecta
para una posible asociación entre densidad ósea y resorción
de la raíz. Por ejemplo, se ha demostrado que grandes fuerzas
aplicadas a los dientes en hueso alveolar menos denso causa la

en hueso alveolar denso sometido

hueso cortical denso experimentan

ratas con deficiencia

a fuerzas, mucho menores.66
Además los dientes siendo movidos en cercana proximidad a
niveles mayores de resor-

de calcio presentando
muy baja tienen niveles marcadamente

similar, los estudios sobre ratas hipocalcémicas

demostrado una relación proporcional entre densidad ósea y la
magnitud de resorción de la raíz.75 Estos estudios proporcio-
nan importante perspectiva de la posible asociación entre la
densidad ósea y la resorción de la raíz, pero requieren de una
comprobación más definitiva.
densidad
bajos de resorción
alveolar

también
de la

han
 - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Genotipo

EARRA
~B
Fig.
ápice
de
la
raíz
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dura
el
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hered
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la
reso
la
raíz
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D
Severidad de maloclusión Severidad de maloclusión

2-13 Modelos competitivos para la vio por la cual genotipos individuales modulan el alcance de la resorción del

El
po
pa
la
re
es
gr
dup
c
maloclusión ambos tienen efectos modulantes en la extensión del (EARR), pero ellos operan por vías separadas biológica

movi
denta
en
la
ortod
De
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fin
de
(H
2-
En
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y incorporar medidas de maloclusión severa dentro del diseño estadístico que no afecta la condición de heredable [h2,

ortod
La
recaí
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el
á
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Con este modelo, la inclusión esqueletodental co-variantes, puede alterar el h2 estimado-no esta claro a priori si esta

ción
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el
arco
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de
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Orthop 1997; 111. 301-3091

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Recaídas ortodónticas

denta
y
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fibra
gingrec
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ran
del
lEn
tico de tiempo inmediatamente después del tratamiento ortodón-

tico, cuando los dientes y raíces se han desplazado a la posición

ort
to
lo
ca
es
ap
qem
Muchos factores biológicos y mecánicos imponen la tasa de

ambiente fisiológico dinámico complejo también impone el la resorción ósea ocurre en áreas de presión y ocurre la deposi-
grado de recaída que ocurrirá después de finalizar el tratamiento ción ósea en áreas de tensión, según definido por la ley de Wolff.l

natural para un diente o dientes de migrar de nuevo a su posi- bien una matriz osteoide desorganizada. Este hueso se remodela
posteriormente en arquitectura ósea lamelar para proporcionar un
general, la cantidad de movimiento dental activo se correlaciona apoyo alveolar más fuerte, un proceso lento que puede tomas más
grandemente con posible recaída (es decir, mayor distancia o
mayor rotación da por resultado mayor tendencia a recaídas).76 septales unidas a las raíces de los dientes. Las fuerzas de tensión
Los factores implicados en recaída ortodóntica clínica incluye hacen que las fibras transeptales ajusten su longitud remodelando
parámetros de duración de la fuerza, distancia del movimiento
tró por mayor renovación de proteína de colágeno dentro del ter-
cio medio de las fibras transeptales después de eliminar las fuerzas
tiempo de remo delación ósea después del movimiento ortodón-

tico de los dientes también desempeñan importante papel en la de retención inmediatamente después de quitar los aparatos orto-
magnitud final de la recaída que ocurre. dónticos es un componente crucial del plan de tratamiento.
 Mccanismos Biológicos cn cl Movimiento Dental Ortodóntico

. Baia densidad

DControl
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l
Fig. 2-14 Comparación de lo resorción de lo raíz entre un (control) normal y hueso de boja densidad. Nótese que hoy
menosresorcióndeloraízenelgrupodebajadensidad.IReproducidoconpermisodeGoldieRS,KingGJ.Resorciónde
1984;
85: 424-430).

.S
rei
dientes migrar fuera de la posición durante

lógicos y de micrografia electrónica han mostrado que remodela-

principal de recaída dental y que la hialinización formada poste-

riormente a la compresión y/o tejidos mineralizados sometidos a
compresión se reabsorben rápidamente por los osteoclastos y cé-
esta remodelación lógicos han proporcionado evidencia de que los dientes muestran
una mayor tendencia a recaída cuando las fuerzas continuas se
usan en comparación con las fuerzas intermitentes.78

posibilidad
Esto se

de que los dientes regresen a sus posiciones iniciales.

se
corre
con
laps
de
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Perro sin retención y = 0.471x - 0.2439
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Días Moviemiento del diente
B
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(mm)
Fig. 2-15 La estabilidad de retención aumenta después del movimiento ortodóntico del diente, y movimientos largos
cantidadtotaldeintervalosconosinretención.Eldibujorepresentaregresioneslinealesparadoscondicionesdiferentes.
2003; 111: 111-116)
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Este fenómeno de "energía de recaída" también se puede
observar en situaciones donde los dientes requieren corrección
en Ortodoncia

sus fibrillas en el hueso alveolar y cemento durante la deposición

de nuevo hueso y cemento. Sin embargo, este proceso es lento

zación se facilita por la gingivectomía o fiberotomías supracres-

tales dirigidas a la liberación quirúrgica de las fibras gingivales
libres estiradas y permitiendo reajustar estas fibras en una con-
Clínica

microscopio
de dientes
electrónico
posfiberotomía
explorador
confirman
y la evaluación

de tratamiento activo valida que las fiberotomías supracrestales

circunferenciales (CSF) son eficaces en mejorar la retención de
la posición denta1.44Este estudio también convalida que no hu-
bo ni aumento significativo clínicamente ni en la profundidad
del surco periodontal ni una disminución en la gingiva unida
histológica
que hay un reajuste repa-

y 2-18). Evaluación a largo plazo de 4-6 y 12-14 años después

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Fig.2-16

Marca de tatuaje en la gingiva del diente antes de la retención del

tacional del diente tratado por ortodoncia. e ligamento periodontol

Aumento original x 64. (Reproducida de Edwards Estudiodel pe-

JG
1968; 54: 441-461)
Secc
histo
de
un
incis
de
con
el
cua
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fue
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cco
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gr
si
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ro
irce
.

Fig.2-17Cambios histológicos
en las adaptacionesde las fibrasdel ligamentoperiodontal (PDL) con la presenciay
ausenciade intervencionesquirúrgicas. A Muestra la distribución del ligamento periodontal de un incisivo después de
42 días de habérselerealizado una intervenciónquirúrgica. Engeneral se observó una buena orientación del ligamento
periodontal, a medida que poco a poco se organizan paralelamentecon el colágeno El te¡¡do supragingival muestra
unazona de calentamientodonde las fibras estánmás esparcidasque las fibras adyacentesatadas. Laorganización de
las fibras fuera del área caliente fue muysimilar a las fibras distribuidas observadas en áreas no rotadas del incisivo B

diente
no
se
debe
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fibra
de
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as
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sino
más
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c
va
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o
p
el A. Lasfibras del ligamento periodontal muestranáreas de compresióny daño en el aspecto distolingualy un ensancha-

de
todo
el
tejido
gingi
Addel
hues
y
P
que
ifer
DL
mientodel aspecto mesiolabial Observacionesdel tejido supragingival despliegan una discontinuidad generalizada de
las fibras patrón, áreas de hemorragia y desorganización de fibras. No hay evidencia de ningún área de calentamiento

útil
com
me
de
pr
observada. A = área de reabsorción bajo calentamiento B = hueso D
=dentinayGE=epiteliogingival(Modificada
de Brain, 1969)

Los
facto
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múscanter
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con
estruc
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de
PDL
y
ha1v
al-
ylinter
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pdeues
los
nu-
esa
después del procedimiento

continuo esquelético
quirúrgico. Sin embargo, estudios
bioquímicos recientes proponen que la recaída rotaciona1 de un

bien es un resultado de un cambio en las propiedades

craneofacial,
relacionada

rededor de los dientes. Estos factores de recaída deberían

ferenciarse de los factores extrínsecos,
elásticas

recupera su estructura original después de retirar la fuerza, el te-

jido gingiva1 no gana su estructura pre-tratamiento

tores intrínsecos de la recaída ortodóntica

y puede ser
esta tensión la que contribuye a la recaída ortodóntica.84

tales como crecimiento

fuerzas externas
con las

di-

desde los
merosos estudios durante los años definiendo
y factores que contribuyen con la recaída ortodóntica, hasta hoy
en día el grado de apiñamiento anterior postratamiento

en el tratamiento ortodóntico
es to-

tratamiento, ya sea de los hallazgos clínicos, moldes o radiogra-

fías cefa10métricas antes o después del tratamiento, parecen ser

Usos futuros de principios biológicos

Se espera que en el futuro los principios recopilados de la bio-

logía molecu1ar e ingeniería de tejidos sea parte de un régimen
terapéutico utilizado durante el tratamiento ortodóntico.
todas las variables
 -
34

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Fig. 2.18 Dienteque ha sido liberado de una cirugía, las fibras gin-
givales demuestranuna gran estabilidad postratamiento-ortodóntico

per
Am
JO
DO2r
Primariamenteesto es debido a la capacidad de fijaciónde las fibras

Microscopio electrónico de Scanner (SEM) de fibras supra alveolares

en el paladar, parte bucal y áreas gingivales transeptales revelan una
buena organización, paralela, densa y compacta de fibras colágenas

regiones gingivales después de rotación y retención revelan unas fi-

bras rotas y desorganizadas. e Después de una fiberotomía y poner
en libertad la retención del diente estable en las diferentes posiciones

densa de las fibras colágenas interconectadas con fibras delgadas

praarveolar del colágeno en movimientos de rotación ortodóntica en

mecá
conv
Cada
mes
cal
y se
seña
num
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svendr
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y
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datos
sobr
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com
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de
Este paradigma del tratamiento ortodóntico puede implicar Avances en los ensayos biológicos tecnológicos también
la presentación de agentes bioactivos en combinación con bio- pueden facilitar el diagnóstico biológico y el monitoreo de re-

ya existentes que tienen actividades que deberían tener impor- han intentado establecer relaciones entre marcadores biome-
tancia para acelerar o prevenir el movimiento dental, y otros. Por cánicos moleculares de remo delación ósea (es decir, osteocal-
ejemplo aplicaciones localizadas de agentes calciotrópicos tiene cina, fosfatasa alcalina, y procolágeno 1) y la tasa metabólica de
efectos significativos sobre la dinámica de remodelación ósea lo- la renovación ósea en sujetos odontólogos.85 Sin embargo, la
correlación e interpretación de los resultados se complica por
retracción de caninos en espacios de extracción o movimiento
afectado de dientes en casos con necesidades grandes de anclaje pubertad, velocidad de crecimiento, acumulación mineral, regu-
donde los odontólogos no quieren que los molares se muevan lación hormonal, estado nutricional, y variación circadiana. Sin
embargo, la progresión rápida en el desarrollo de ensayos espe-
nismos biológicos en el movimiento ortodóntico dental, se desa-
rrollarán métodos de reparto farmacéutico local. Próximamente nuevos marcadores óseos metabólicos específicos, hacen que es-
ta evaluación de la posible renovación ósea una realidad factible
entrega en el contexto del tratamiento ortodóntico. en un futuro próximo. 86
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Orthmo
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liT
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lnfrao
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King
G],
Keeli
SD,
McC
EA,
War
TH.Na
Ac
MeaSc
US
19
den
tivation stimulates immediate appearance of osteoclasts and mature monocytes and macrophages are capable of differentiat-

34.
N,
Ki
M
Y K
e
a
R i
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ing into osteoclasts under a suitable microenvironrnent pre-

ous
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Caree
in
adult
rats.
Am]
Orth
Den
Or-
pared by baile marrow-derived stromal cells. Proc Nat] Acad

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ost
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SC
ir,
Schro
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Toot
erup
theo
and
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O a
movement in response to continuous stress of low magnitude.

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Y
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basic
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biol
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Parathyroid hormone-related protein is required for tooth

activator NF

-
 de
un
caso
de
enfe
En
el
caso
de
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la
me
de
de
es
Eg
ese
maloc
se
requi
una
apre
de
lo
que
es
nor
Es
a definición de diagnóstico, según el Diccionario de Me- tados actualmente se derivan de la falsa premisa de que buena
dicina de Dorland, es la determinación de la naturaleza

ma
y
lticas
que
cons
norm
ose
pued
enco
en
un
am
anatomía (buena interdigitación oclusal es análoga a función
adecuada) (Fig.3-1).
L
característica anormal o de enfermedad es la maloclusión, con

me
po
pr
En
es
en
e
p
s
e
Desde el punto de vista estético, los ortodoncistas basan su

com
un
tod
Se
ev
ca
fa
qpd
frecuencia relacionada con la deformidad facial. Aunque la ma- juicio sobre las normas cefalométricas obtenidas hace muchas
loclusión no es una enfermedad, ella tiene implicaciones en la décadas atrás de muestras de población con parámetros vaga-

cer
inf
so
el
tra
L
irn
a
estética y funcionalidad que se pueden calificar de desventaja.

La
inves
exha
ha
dete
las
cara
que una buena oclusión esta relacionada directamente con una

tra
de
his
de
y
m c
y
Desde el punto de vista estético, hay implicaciones psicológicas

de
la
oclus
func
norm
Los
con
tale
com
que tienen que ver con la aceptación y el éxito social, 2 y desde buena estética facial.Aunque estas medidas proporcionan ciertas
el punto de vista funcional, la masticación, el habla y protección directrices objetivas para comenzar a definir cómo cada paciente
de estructuras en todos el sistema estomatognático son aspectos difiere de la norma, hay ciertas limitaciones para estos análisis.
importantes a considerar. Además, no son las cantidades numéricas absolutas y sus varia-
Para definir las características de defecto físico o anormal ciones las que imponen en el tratamiento, sino la interpretación
exacta de esos y otros datos obtenidos del examen clínico y otros

estéti
ideal
La
may
de
los
conc
oclu
ace
importante considerar que en la naturaleza la variación es la nor- registros del paciente.
Para diagnosticar adecuadamente una maloclusión, la or-
rango. También, en el campo de la ortodoncia, la percepción esté- todoncia ha adoptado el enfoque basado en el desarrollo de la
tica, varía a través de la historia y entre individuos, razas y culturas.
Por otro lado, la oclusión ideal y sus implicaciones funcionales se
caracterizan por rasgos morfológicos estrictos, de tal manera que la etiología, que podría contribuir a la anomalía o pudiera ejer-
la definición de una oclusión normal es más objetiva que ésta.

que incluye modelos, fotos, y radiografías. Se genera una lista de

cúspide a fosa, cúspide a espacio oclusal interproximal, orien-
tación lateral y anterior y oclusión protegida recíprocamente
se describen ampliamente en otros textos.3 Huelga decir que
aunque hay un cierto margen de acción, los criterios de función
oclusal ideal se definen mejor en comparación con los valores
problemas del análisis de la base de datos que contiene una red
de factores interrelacionados que ejercen influencia recíproca. Se
establece el diagnóstico después de una continua retroalimenta-
ción entre el reconocimiento del problema y la base de datos. Fi-
nalmente, el diagnóstico debería proporcionar cierta percepción
de la etiología de la maloclusión (Fig.3-2).

...
 Diagnóstico

oclusión ideal.
Fig.3-1A-CVistafrontalylateraldeuna
~
P~ro
Base de datos

Modelos Fotografía Examen clínico Imagen radiográfica

[plaster, Extraoral Intraoral Demanda Rx. panorámica

3D digitall Frontal Oclusal superior Historia médica Rx. cefalométrica lateral

Labiostocándose ligeramente Oclusal inferior Historia dental

Labios relajados Bucal derecha Examen extra ora I

Sonriendo Bucal izquierda Examen intraoral
Perfil Frontal Examen funcional

Labios tocándose ligeramente

Labios relajados
Ángulo de 45 grados

.
El
diagn
yl
lista
de
prob
a
son
la
bas
de
adap
espelos
ob-
anece
as
de
cad
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co
ci
la
c
a a Síntesis y
diagnóstico
--+- Tratamiento

ob¡etivo --+-
Lista de

Plan
mecánico
problemas

Secuencia
~ratamiento
del
--+- Trat'
amlen o
t Tratamiento
--+-reevaluación
y
Fig.3-2Pasoseneldiagnósticoyplandetratamiento.
opció
del
trata
Por
últim
el
plan
de
trata
dict
Este capítulo trata de algunas de las medidas objetivas y de-

el
pla
de
tra
so
pr
di
A
m
fine la zona de normalidad tanto desde el punto de vista oclusal

qs
jetivos del tratamiento, y un plan de tratamiento posterior se

debería hacer un esfuerzo para evitar clasificar al paciente sola- énfasis en todo el complejo dentofacial, hay limitaciones res-
mente en categorías (Clasificación de Angle) y tiende a simplifi- pecto a la cantidad de corrección que se puede alcanzar con el
car demasiado el diagnóstico y conduce a la adopción de ciertos tratamiento ortodóntico.
tratamientos estandarizados.

Desde la perspectiva objetiva del tratamiento, se puede deter- y límites. La membrana de tejido blando solo permite una cierta
minar uno o varios planes de tratamiento que ayuden esencialmen- cantidad de corrección. Movimientos mayores pueden abarcar
te a organizar el orden de los procedimientos y los pasos necesarios
puede alcanzar una zona mayor de movimiento, también está
paraalcanzarlosobjetivosdeseados.Elconsentimientodelpacien-
te con información que incluye la descripción de las ventajas, des- limitada por esta membrana de tejido blando. Por lo general y
ventajas y riesgos de cada plan de tratamiento, determina al final la dadas las limitaciones, el objetivo es alcanzar el mejor equilibrio
facial y oclusión funcional posibles.
el plan mecánico diseñado para alcanzar los objetivos deseados con Finalmente, es importante comprender que el diagnóstico y
la mayor eficiencia y mínimos efectos secundarios.
Como
ya
se
menc
se
u La
his
requ
úna
exaclí
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reco
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de
mode
radio
nece
y in
clín
n
tem
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y
dp
es
ms
l
oe
U
ea
implementa el plan, es necesario continuar monitoreo yevalua-
Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica'

niño también debería estar involucrado mediante un conjunto

Cu
tra
m
ta
cd
d
ción efectiva de los objetivos. Apropiada reevaluación, adapta- de simples preguntas que guiarán al médico a encontrar la moti-

es
cuál
es
la
queja
princ
Esta
es
la
base
de
la
ana
y
e l
ción y medidas correctivas al plan original son decisivos si se han vación del niño para el tratamiento, si es que lo hay.

plan
de
tratam
debe
com
mín
inte
abo
las
de alcanzar todos los objetivos específicos y no sólo los objetivos
oclusales.

neces
impo
del
paci
Es
el
trab
del
odo
cuanto al bienestar físico del paciente. Muchas condiciones mé-

Ot
coco
pe
dicas pueden afectar de una u otra manera al tratamiento (Cua-
de datos para alcanzar un diagnóstico adecuado. Esta base de dro 3-1)5 Por ejemplo, una historia de malformación cardíaca

der
las
expec
pacie
En
los
paci
jóve
gen
datos debería incluir una historia clínica y dental completa, un o anomalía podría ser una indicación para premedicación antes

que
los
pa
co
as
qu
se
so
a
tor
de ciertos procedimientos ortodónticos.6 Una historia de artritis
co junto con las fotografías extra e intra orales. reumatoidea puede tener implicaciones directas sobre la unión

Lo
ex
an
al
clín
má
ped
l
c
es
im
q a
o
paciente hemofílico puede optar por un enfoque de tratamien-
Examen clínico
to de no extracción. Todas estas condiciones pueden afectar la
forma de proporcionar el tratamiento en varias fases: pre-trata-
Historia dental y clínica
miento, tratamiento y postratamiento.
La cuestión principal en cualquier interrogante clínica y dental
ser bien controlados antes y durante el tratamiento, ya que el
proceso de curación se obstaculiza en tipos de diabetes no con-
troladas.7

Mo
cad
6m
pa
ev
de
Ee
logo experimentado interpretar esta queja, la cual puede ser vaga
en algunos casos. Buena comunicación es la clave para compren- en pacientes jóvenes, es el asma, no solo debido a las implica-
ciones respiratorias, sino también porque hay cierta evidencia de
ralmente son los padres los que expresan su preocupación acerca
de los dientes del niño. Comúnmente, el niño carece de moti- dóntico tienen una mayor incidencia de resorción de la raíz.8
vación o es demasiado tímido para expresarse. Las inquietudes
de los padres deberían ser una consideración importante, pero el

Tabla3.1: Condiciones
médicas a ser consideradas en el tratamiento ortodóntico.

Re
has
rev
co
m
Condición médica Implicaciones Acción

Resorción de la raíz

Alergias Reacción alérgica Determinar material causante de la alergia y sustituciónpor uno no alérgico
Desórdenes de coagulación Riesgo de sangramiento Evitar tratamiento que envuelvan extracciones
Diabetes

Deg
del
TM
Enfermedad periodontal Control de la diabetes. Manejo con periodoncista.
Epilepsia Hipertrofia gingival Control monitoreado de la placa. Manejo con periodoncista para
(medicación) posible intervención quirúrgica.
Condiciones de las válvulas Endocarditis Premedicación con bandas adecuadas.
del corazón

Paciente de presión sanguí- Hiperplasia gingival Consulta con fisioterapeuta para evaluar, condición general
nea alta tomando bloquea- secundaria a del paciente. Monitoreo del estado periodontal
dores de calcio medicamento y la higiene oral.
HIV
Enfermedad periodontal,
infecciones oportunistas
Leucemia

Mucositis, infección oral Cepillos eléctricos pueden ayudar en la higiene oral. Consideración de
Impedimento mental planes mecánicos, donde la destreza no se necesita.
Gingivitis, (actividad hipo o
o físico
hiper del músculo)
Artrítis reumatoidea Monitoreo del TM]. Manejo por un médico, si la artritis es severa.

Paciente con transplante Hiperplasia gingival Monitorear higiene oral. Complementos químicos como la clorhexidino
relacionada con drogas para el cepillado.
inmunosupresoras
Xerostomía(primariaCariesConsiderareniuaguescomosuplementodehigieneoral.
o secundaria!
TMj=ArticulacióntemporomandibularEARR=ResorcióndelaraízexternaopicalAsma
-
 puede
afecta
el
tratam
siónyodirec
más oiméd
ampli
de
estos Una
ndir
rev
efe
me
trast
comso
la
ce
L
tros
re- eemx Diagnóstico

te tirón ha suscitado interés de los ortodoncistas. Durante este

La
eda
cro
el
de
de
yl
sda
cionesclínicas sean revisadas y además investigadas (es decir, con
período los ortodoncistas deberían poder influir sobre el creci-

yrespu
lmo
existe
de
cualq
a alerg
Los
med
tale
co-
una llamada al médico del paciente) en caso necesario, ya que

Los
ind
bio
ta
co
la
m(h
miento de la mandíbula y el tercio medio de la cara ejerciendo

fenito
(antic
nifed
(blo
del
can
lacionados con la ortodoncia pueden encontrarse en otra parte.5 los con animales han demostrado la posibilidad de aumento del
crecimiento mandibular durante este período.16 Desafortuna-

gingi
hiper
Las
alerg
que
pod
ser
Otro punto a revisar en la historia clínica, específicamente
respecto a pacientes femeninos, es el embarazo. Generalmente damente, no hay evidencia clara que este aumento adicional del
crecimiento mandibular sea factible de predecir en humanosY

gen
Lo
es
ha
deu
c
es mejor retardar el tratamiento hasta que pase el embarazo.
Las tres razones básicas para posponer el tratamiento son: las Aunque los estudios clínicos han mostrado resultados impre-
radiografías generalmente no se recomiendan durante el emba- sionantes a nivel oclusal, los resultados pueden ser la suma de
una combinación de pequeños movimientos dentales y ortopé-

cobal
Es
impo
sabe
la
natu
de
las
reac
a
razo; hay mayor posibilidad de hiperplasia gingival debido a la
dicos.18,19 Algunos de los movimientos ortopédicos implican

todo
alerge
Las
alerg
relac
con
el
con
par
influencia hormonal; y a veces puede comprometerse la nutrición
de la futura madre al producirse dolor por el movimiento dental. remodelación dentro del hueso temporal que es difícil de cuan-
Otra información importante relacionada con la historia tificar con los métodos de investigación tradicional.20

mo
ma
En
es
pa
ud
clínicaes la lista de medicamentos que podría tomar el paciente
erupción no son buenos indicadores de la madurez esquelética.

Fmalm
se
debe
raroaveri
sobr
encon
adoletaba
así
comNo
es
paci
adu
que
fu-
de calcio)y ciclosporina (inmunosupresivo) ameritan atención cambio de voz (varones), secuencia de la osificación de la ma-
especialya que tienen capacidad potencial de producir una no-muñeca, secuencia de la osificación metacarpal, morfología
de vértebras cervicales y curvas de crecimiento de estatura, se
han usado para evaluar la madurez craneofacial esquelética

de
las
herid
Los
médi
tamb
tiene
un
deb
imp
importantesson aquellas relacionadas con las aleaciones usadas
en ortodoncia. Se ha reportado hipersensibilidad al níquel con
unafrecuenciade hasta 28%.10 Se han señalado alergias a otros estrecha entre la velocidad máxima de la altura y máxima acele-
metalesusados en ortodoncia, tales como cromo y aleaciones de ración en el crecimiento en la maxila y la mandíbula.21, 24
Generalmente, no hay métodos que puedan predecir exacta-
mente el tamaño craneofacial que un paciente alcanzará al final
aire también son un hallazgo importante ya que perjudican la del crecimiento activo. Esta incapacidad de predicción se con-

pat
de
cre
Co
su
ha
se
sc
respiración nasal normal, con 10 cual afectan potencialmente el vierte en un problema en pacientes jóvenes con discrepancias
crecimiento y desarrollo de las mandíbulas.12
entre un enfoque quirúrgico o una modificación de crecimiento
no es simple. Además, ambas estrategias de tratamiento (cirugía

nológ
Más
impo
aún,
este
gráf
dest
cua
man.Fumar puede tener un efecto adverso sobre la condición pe- y modificación del crecimiento) difiere en distribución, objetivos
riodontal de pacientes, 13 es un factor de riesgo para enfermedad y con frecuencia en la dirección del movimiento dental. Algunos
periodontal y se ha demostrado que retarda el proceso de curación estudios sugieren que se pueden inferir leves correlaciones entre

esque
del
pacie
Larazón
fund
suby
par
la forma craneofacial final de niños en crecimiento y sus padres
te de disuadir a los adolescentes y adultos de utilizar tabaco. y otros hermanos.25,26

tamie
ortod
sea
más
efica
y
eEsto
imp
fec
Aunque la cantidad absoluta de crecimiento no se puede
Crecimiento y desarrollo predecir con exactitud, la dirección de crecimiento es más pre-

la
últi
eta
de
ma
es
E
m p
decible. Se ha demostrado que se han mantenido los patrones

zona
de
movi
ampl
con
10
cual
se
corr
disc
Una secciónespecífica en la entrevista médica y dental debe-

ra
con
qu
no
oc
m
c e
l
re
c
ra
ríadedicarsea la información sobre el crecimiento y desarrollo. faciales.27,28 Skiller y cols., también publicaron hallazgos rela-

panci
dento
gran
cionados con la morfología de la mandíbula en la predicción de

El
tirón
creci
pub
eral
se
asoc
con
el
crec
Muchospediatras guardan un registro de crecimiento de todo
(Hg. 3-3A

to
difere
maxi
que
impl
una
posi
más
niño desde el nacimiento
YB).Ungráficodecre-
controversia ya que su muestra estaba formada por patrones ex-

anteri
la
mand
(Fig.
3-4).
El
mom
exac
de
es-
cimiento clasifica al niño según la altura y peso percentil para
tremos de crecimiento vertical. Por 10 tanto, se podría limitar
comparar con las normas establecidas para género y edad cro-
la aplicabilidad de estos métodos de predicción a personas con
aceleración o pico de crecimiento que pudiera haber ocurrido.
desviaciones menos graves en sus patrones de crecimiento.30
Con esta información el objetivo es evaluar el nivel de madurez
Hnalmente, la información respecto a la distribución de la
suspensión activa del crecimiento es importante para los pacien-
esta información es elegir el momento adecuado para que el tra- tes jóvenes que ameritan cirugía maxilofacial. Se pueden usar
radiografías para evaluar esta característica. Si una radiografía
de mano-muñeca muestra fusión de epífisis y diáfisis del radio,
que el tratamiento no solo depende del movimiento dental, sino
también de la modificación del crecimiento para alcanzar una sólo se puede esperar mínimo crecimiento adicional, indicando

neofacial es tomar dos radiografías de la cabeza en serie lateral

con un intervalo de 6-12 meses; la superposición de estas dos
radiografías no debería revelar cambios óseos. 31

--
 en Ortodoncia Clínica

171819

150

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 111213141516171819
A
Fig. 3-3 Curvo
decrecimientoparoAvaronesyBhembras(pesoytablal.(ModificadodeTannerJM,DaviesPS.Estóndares
Iongitudinales clínicos paro altura y velocidad de crecimiento en niños norteamericanos. j. Pediatr 1985; 107: 317-329)
 Diagnóstico

1 2

120..

110

100

90

80

70

60

tualun
pac
ad
éxito
del Es
in
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Tam
com
se
me
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tratam
La
etiol
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lm
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50

frecue
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En
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fact
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se
I I

del
cre
El
co
ge
es
pim
1 3 4 5 7 8 9 10 11 12 131415 16 17 18 19
B
Fig. 3-3 continuación

queinfluyensobreel crecimiento
Factores craneofacial una combinación de los dos. Se puede recopilar información
Sesabeque muchas condiciones afectan el crecimiento y de- genética de la entrevista con el tutor del paciente infantil o de
sarrollo del complejo craneofacial. Conocer la etiología de la
maloclusiónes de vital importancia para el diagnóstico y even- cientes con síndromes o grandes desviaciones craneofacia1es.

puede ofrecer cierta percepción de la forma craneofacia1 al final

pueden clasificar en factores genéticos, factores ambientales o
-
44 I Biomecánicas y Estética - Ortodoncia Clínica

denta
tal
como
Elel
impa
músc
es
yunde
cani
logía
de
la
malo
El pérd
ejemcon
clás
es
el
etejid
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puedde
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la
si
tipo
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ro
y
ghf
L
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dn
s
h
u
e
f
tr
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Fig. 3-4 Crecimiento diferencialde la mandíbulacomparado con el maxilar.

zon
y
vco
pl
pro
Lo
plde
re
hoe
p
ta
ce
e
i
cia ya que se relaciona con anomalías de desarrollo y morfología básicamente a los cambios anteroposteriores (es decir, clasifi-
cación angular). Con la aparición de la tecnología de imagen

clin
(H
3-
La
pr h
dientes y anomalías en la forma dental.32, 33 tridimensional estará disponible mayor información desde la
Se han atribuido numerosos factores ambientales a la etio- vista frontal en el futuro, especialmente respecto al análisis de

la
vis
fro
las
lín
de
re
vsm
i
tejido blando.38
parse el pulgar. Se ha demostrado que una fuerza aplicada a
largo plazo (presión) afecta todos los tejidos duros esqueléticos.
agradable y atractiva se ha relacionado con ciertas proporciones
y simetrías.39,40 Desde la vista frontal, el análisis facial se limita
disfunción muscular ya sea por hiper o hipo actividad en ciertas a las dimensiones vertical y transversal.
enfermedades también puede afectar el normal crecimiento y
desarrollo de las mandíbulas.35 Si las fuerzas ejercidas por los antiguos las proporciones faciales ideales. Se usan líneas hori-
músculos no están en equilibrio, el efecto neto se reflejará sobre
los tejidos duros en forma de desplazamiento y eventualmente
en condición que conducen a la maloclusión y discrepancia es- interauricular, base alar, y planos oclusales deberían compararse
quelética maxilomandibular. 36,37 unos con otros y prestar atención especial a la presencia de in-

zontales también se pueden evaluar en la vista de perfil. Desde

Análisisfrontal
Tradicionalmente, los ortodoncistas han prestado poca atención tantes puesto que es solo desde esta vista que se puede evaluar la
al análisis facial desde la vista frontal y en vez de eso se abocaron dimensión transversal (Fig. 3-6).
 líne
me
fac
y
dEs
im
con
la
lín
me
ded
pu
se
bie
def
Un
an
m q
e
a
en
U
m
dde
la
líde
Diagnóstico .Qrtodóntico Indi"idiÚilizado 11

m
..,.;XU;;Y&kY¡:L'!f;1

Línea media

La vista frontal también es útil para evaluar la relación entre la

lisis de la línea media facial puede ser difícil, especialmente en

pacientes con desviación del tabique nasal (Fig. 3- 7). Por eso, la
técnica usada comúnmente de colocar un trozo de hilo dental
verticalmente a través de la línea media facial para relacionarla

es evaluar la relación entre el arco de Cupido y la línea media

dental (Fig. 3- 7B).41 Por 10tanto, la línea dental media se puede

.,. ...;;.. relacionar con una estructura anatómica adyacente medio sagital

se discute posteriormente puesto que se deben considerar mu-

chos otros factores.

~..

Fig.3-5 Elmaxilarno puedeserevidenciado en lo sonrisa.Más exhibi-

cióngingivalseaprecioen el segmentobucal superiorizquierdoque en
elsegmento bucolderecho.

sep
Es
la
lin
mfut
la
n
a
clea
r
~~
~í- iJ,;.'. I

Fig. 3-7 A Pacienteexhibiendo asimetríafacial, incluyedesviacióndel

Fig.3-6 Referenciade lineasverticalesusadaspara evaluarla simetría.
la caroestádividida en 6 posicionesen el análisistransverso.la línea
amarillo
esunestimadode la línea media facial.
tura de referencia, resultará en una línea de referencia inadecuada.
BEl
mismo paciente mostrando una línea media acorde en relación al filtrum

--
.

En
conc
el
men
se
eval
por
paracua
detec
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(Fig
3-8B
De
man
sim
de
la
son
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en
lare
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EL
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c
e
««<:.<:.<:0<:.<¡¡W¡r¡.!1i~.t¡""~'.'.. ,.;'f'l¡i~I¡:"'¡<R~I¡¡

Un
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labio
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paci
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6
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<.II.".'.'."'..'¡¡¡JJB¡'om..e..c.a.'nicasyg~!~ti~;-EstrategiasenOrtodonciaClínica'...'-
n"gxif".g",,$.;, i."¡,,;ifx.i'i;.xXi'i""""'" . .

bic
de
pr
msen
ua s
uc
pacientes con una exposición inadecuada de incisivos superiores

lar
sobre
el
cierr
La
long
del
labi
sup
ción en relación con la línea media facial (Fig. 3-8A). Una vista (Fig.3-11).

du
La
esan
lila
cde
tomada del paciente desde arriba (corona!) mejora la habilidad

perfil
La
longi
del
labio
supe
al
obse
aisl
no
es
Corredores bucales y línea de sonrisa

cal
am
po
atL
s
p a
lp
a
lar, observando al paciente desde la parte inferior (ventral) de

repos
y
asonre
La
relac
adec
l
entr
e11 con
Otras relaciones importantes que sólo pueden evaluarse desde la

exno
bico
Le c
la mandíbula se puede complementar este análisis (Fig.3-8C). vista frontal son los corredores buca1esy la curvatura de la línea
Esta parte del examen clínico es muy importante, ya que una

clave
en
la
cons
estét
mod
(Fig
3-lO
YBLa ).
gran desviación del mentón es una indicación para más análisis,
ceptos de corredores buca1es y línea de sonrisa han sido debidos
tal vez con más imágenes.
tético ideal en el diseño de la sonrisa en la dimensión transversal

Un
diagn
difer
entr
un
labi
cort
olycio
arg
co
es
alp1
L
atee
labios
se ha relacionado con arcos dentales amplios y corredores bu-
cales estrechos (Fig. 3-12). Algunos autores han descrito exhi-
de reposo y con los labios ligeramente tocándose (Fig. 3-9A

Y
B). Se deberían observar indicios de cualquier tensión muscu- una característica de una sonrisa atractiva.44 Aunque esto parece
ser un atributo de sonrisas bonitas, su validez y ap1icabilidades
e inferior se puede evaluar desde la vista frontal así como de
pansión transversal necesaria para disminuir los corredores bu-
tan importante como su relación con los incisivos superiores en

y la cantidad de exposición de dientes superiores es un factor tomografía axia1 computarizada han mostrado que expansión
indiscriminada del arco maxilar conduce a dehiscencia bucal de
exposición total de la corona del incisivo superior al sonreír se ha la raíz ya que se extiende más allá de las placas corticales.45 Otra
relacionado con sonrisas juveniles.42 razón importante para evitar expansión indiscriminada se rela-

una deficiencia o exceso vertical a nivel maxilar es valioso en (huesos y dientes) están generalmente en equilibrio con la mus-

Fig.
3-8
AP
con
asim
en
la
man
sobre
la
asim
Las B
V
aci
cor
flech
mue
asimpar
ev
ent
ella
ladas
derm
eide
lad
is
e
zq clínico. e
VistaventralquecomplementalaasimetríamandibularEnestepacienteestavistaproporcionamejorinformación
.
 Diagnóstico Ortodóntico

'."

Fig.3-9 A Pacientemuestralabios inadmisibleen descanso.B Se nota el contactodel labio superiorcon el mentalesstrain.

Fig.3-10 Sonrisasestéticasen A hombrey B muier.Nótese la relación del labio superiorcon el margengingival y el labio
inferiorcon el orco de la sonrisa.

-
48 Biomecánicas en Ortodoncia Clínica

Fig. 3-11 Diag

dife
par
la
exh
de
los
inc
A
Pco
in
ega "

\
'~"
j
"!
l1li

I
debidoalocortodellabiosuperior.BPacienteconmaxilarexcesivodebidoaunmaxilarverticalexcedente.ePaciente
con una inadecuada cantidad de incisivos mostrados debido a lo corto de la maxila vertical.

su
ye
lab
in
E
celin
ye
o
l ~",,"ii\1I.
'""\
1\.
(t~~.
~"~~
...~.. ~
.,...

(. 1

cie
Un
ob
ra
es
ev
u
ld
s p
í
Fig.3-13 Paralelismo ideal entre los bordes de los incisivos anteriores

Y
oci
gc b
es muy leve.

Fig.3-12 Estéticamente
primeros molares con una galería bucal muy angosta y arcos dentales
muy anchos.

culatura circundante; la estabilidad a largo plazo podría estar

comprometida cuando los dientes invaden el confinamiento de
músculos cercanos.36,37
Otro concepto que se ha relacionado con sonrisas estéticas
es el paralelismo de la curva de los dientes anterior superior con
La
sim
essie
ha
sor
qu
tare
se
ha
cobuN
d
una sonrisa agradable. Paciente exhibe los
la curvatura del labio inferior al sonreír (Fig. 3-13). Aunque esto
parece ser un objetivo ideal, hay que destacar que hay diferentes
tipos de sonrisa y por ende varía la postura del labio inferior.47
Además, el arco de esta sonrisa es una resultante de la inclina-
ción del plano oclusal y angulaciones de la corona de segundo
orden en los dientes anterosuperiores.48 Por lo tanto, hay ciertas
limitaciones para alcanzar este arco de sonrisa ideal en todo pa-

o invertida (Fig. 3-14A)

recida a la del labio inferior (Fig.

las características
3-14B).

de una sonrisa bonita. Esta simetría se puede

.
 la
son
Se
ha
de
qu
un
dd<
m
( Fig.3-15 Sonrisa asimétrica con más estructuras en el Iodo derecho.
Uno sonrisa invertido curvo también es evidente

0.5
mm
inc
al
niv
de
lo
ca
e
icn
(
3
ha considerado que la línea media dental superior es más impor-

ría
se
ap1
ymq
lco
.
tante que la línea media dental inferior en el diseño estético de'

los
tejido
intra
con
los
labio
tant
a
lder
com
a
la derecha o izquierda) entre la línea media dental superior y la
línea media facial no sepercibe fácilmente (Fig. 3-16A).50.51 Sin
embargo, cualquier tipo de relación sin igual entre los contactos
interproximales de los incisivos relacionados con la línea media

ort
se
pu
co
lo
pta
c
Fig.3.14A Relacióninvertidoentreincisivo superiory el labio inferior,
elcualesfrecuenteen pacientescon hábito de succiónde los dedos. facial (canto incisal) se percibe más fácilmente (Fig. 3-16B) 52
B Correcciónde estorelación invertido despuésdel tratamiento Uno Otras dos características de una sonrisa atractiva son la altu-

8.7
%
dlos
adult
norm
tiene
son
e
asim
(Fig
mejorrelaciónestéticose logro con el labio inferior ra gingival de los dientes anteriores y el matiz dental. La altura
gingival de los seis dientes superiores, son similares. Los caninos
y los incisivos centrales están en el mismo nivel, mientras que el
nivel gingivallibre de los dientes laterales es aproximadamente

17). Además, la altura gingival de los premolares y molares debe-

relacionar con tamaño y forma de los dientes a ambos lados de
cadaarco (véase Hg. 3-10A) También se refiere a la relación de respectivamente (Hg. 3-18A Y B).53 La importancia del matiz
de los dientes en la sonrisa estética ha sido examinada amplia-
izquierda.Por consiguiente, debería verse la misma cantidad de mente en la literatura prostodóntica.44 Matices claros siempre se
exhibicióngingival al sonreír, a ambos lados del arco. Las razo- han considerado una de las características más importantes de
nesparacualquier asimetría incluyen una inclinación en la base una sonrisa estética. Por 10tanto, después de retirar los aparatos
esquelética
del maxilar, cantidad diferente de erupción dental a
la derechae izquierda o sonrisas asimétricas. Se calcula que el el blanqueo dental. El matiz dental también se torna en un fac-
tor importante en pacientes donde se considera la sustitución de
3-15).49 caninos por laterales superiores perdidos. Diferencias en el tono
El último rasgo relacionado con la simetría de la sonrisa es entre los caninos (amarillo oscuro) e incisivos puede ser una indi-
la línea media dental. La relación ideal de la línea media dental cación para optar restaurar los laterales protésicamente en vez de
respecto a la línea media facial se mencionó anteriormente. Se cerrar el espacio desdentado (sustitución de caninos).

-
 50 en Ortodoncia Clínica

Fig.
3-16
A
P
Bcon
line
med
sup
des
ap
ac
líne
sup
me de
2
m
h
el
1la
fde
lad
illifa
lín
m L d am
lna ,
.
'1

~
""-". I
,,

nos
tiene
la
mism
altur
ging
la
enc
de
los
late
est
1
m m
media.

línea descrita por un área de contacto interproximal acentuada por discrepancia en la línea media.

El
últim
facto
desta
Losen
la
sonr
idea
denta
75-80
de
la
el es
la
for
incis
son
dien
pred
en
espec
los son
cent
supe
La
pro
altur
(Hg.
3-19
Asim
el
tam
del
result
del
trata
glob
La
form
del
dien
se
dis
Fig.3-17 Alturagingival apropiada. Losincisivoscentralesy los cani-

por debajo de los caninos y centrales.

Los
ortod
invie
Lamuc
tiem
en
eva
a
l
pa-
ciente
desde
la
vista
de
perfi
La
may os
part
de
la
lite
latera
clasi
ma1
tam
se
bas
en
ideal de este diente se encuentra

vista,
se
perdi
el
inter
en
esta
dim
Los
cap
pos
cuando el ancho se aproxima
3-18 Disminucióngradual de la altura gingival de los caninos
Fig.
A
incisivo lateral es con frecuencia pequeño en la dimensión me- hasta los molares B Cambio abrupto en la altura gingival entre cani-
no y el segundo premolar. Estasituación es común en extracción del
siodista1y se debería considerar al determinar la oclusión final y
primer premolar.

cutirá posteriormente en este capítulo.

Vistade perfil

se basa en el análisis procedente de radiografías cefa10métricas

la dimensión anteroposterior (es decir, clasificación de Ang1e).

Aún cuando la dimensión vertical se puede analizar desde esta
Fig. 3-19 Proporción y forma adecuada de díentes. Especialmente en
los centrales, es un elemento clave en la sonrisa.
teriores describen la importancia de la dimensión vertical en el

.
 La
dimen
anter
es
la
colu
lavert
de
ortod
más
la los
anális
conte
En
esta
dim
la
relaci
espac
entre
frent
max
y
lman
rante
la
puber
comoEs-
a
resul
de
crec
dife
de
tratamiento de varias maloclusiones
piosbiomecánicos.
aplicando buenos princi-
Diagnóstico

rado
con
maxi
Es
impo
dest
que
al
fina
de!
crec
Dimensión anteroposterior

según
el
sexo.
En
prom
e!
perfi
Una
vezfem
es
más
con
deter
la
mag
de
la
conv
per
convexidad del tejido blando se evalúa inicialmente observando

tas son estructuras anatómicas separadas, pero interre!acionadas

con distribución independiente en e! desarrollo. Cada estruc-
tura proporciona retroalimentación a otras a fin de mantener
un patrón de crecimiento facial normal. 55 Normalmente estas 3
estructurasmantienen una leve convexidad que disminuye du-

la mandíbula.28 Durante e! tirón de! crecimiento pubertal, la

mandíbula tiene un desplazamiento anatómico mayor compa-

rencia
Dura
el
exam
clíni
se
pued
hace
la
eva
miento también hay diferencias en la convexidad de los perfiles,

más
fácil
usand
la
posic
natu
de
la
cabe
lasEsto
se
cuand
se
toma
imáglog
extra
Aná
más
deta
debido a menor proyección de! mentón.56

fil facial,el siguiente paso es evaluar cual de las 3 estructuras

contribuyea la anomalía. Con mayor ángulo de convexidad o
concavidad,la interrogante a contestar es cual estructura está
causandola deformidad (mandíbula o maxila). Se ha señalado
Fig. 3.20 Paciente con contorno nasal anormal.
que la mayoría de las convexidades esque!éticas exhiben una
mandíbuladefectuosa.57 Por otra parte, los estudios muestran

Aún
más
impo
la
posic
ante
de
los
labi
los
die
an
yl
mor
Ea
l
dva
queaproximadamentela mitad de las concavidades esque!éticas
sepresentancon una maxila deficiente. 58
Paraevaluarla posición maxilarlmandibular durante e! exa-
men clínico,hay que determinar un adecuado plano de refe-

La
rel
ve
a de
lo
la
a
n
lio
ha establecido que si ocurre algún cambio en los labios, esto será
en dirección de! movimiento de! diente anterosuperior.60,61
Durante e! examen clínico, es necesario hacer una evaluación

La
respu
labia
a
torto
ratam
es
quiz
uno
de
pue
al
mo
de
in
lin
as
cea
do de las relaciones espaciales de tejido blando en dimensiones global de los labios en reposo. Se debe prestar atención especial

ciente
interé
en
la
estét
los
paci
com
los
méd
noen
e!
la
su
e
i o
r
n
anteroposteriores se obtienen de cefalogramas laterales. a la tonicidad y postura labial. Se ha sugerido la influencia de la
presión labial en la etiología de ciertos tipos de maloclusión.62
Nariz

so,
la
bre
int
no
flu
en
1
y
3
mC
Para evaluar la postura labial, se examina la relación anteropos-

tamie
Am
que
se
mue
los
dien
hay
un
efec
edi
terior y vertical de los labios (posición en reposo) con los incisi-
Aunque la nariz está fuera de los límites de 10 que e! tratamiento

tur
per
tal
co
ten
mpu
se
in
d
u
vos (Fig. 3-21A
YB).63Enladimensiónanteroposterior,puede
ortodóntico puede afectar, es importante para e! equilibrio facial.
estar ausente o presente una brecha entre la superficie labial de

de
la
respu
labia
preci
al
mov
orto
La
puedeafectarla aparente proyección de la nariz. Durante e! exa-
la línea labial puede ser alta (mitad de la raíz de! incisivo) o baja.
men clínico, se evalúan la longitud y la altura de la nariz. Se ob-
Si los labios y los incisivos se ponen en contacto, se observa la
serva cualquier variación morfológica en la forma (Fig. 3-20).
ubicación exacta (incisal, media o tercio apical) de esta unión.
labios
pueden ayudar a predecir e! movimiento labial superior en res-

los temas más discutidos en la ortodoncia moderna. Con cre- a largo plazo de los incisivos al movimiento labial.64

soloestán interesados en cambios dentales y esque!éticos, sino importante que debe evaluarse. Cuando los labios están en repo-
tambiénen la respuesta de los tejidos blandos cercanos al tra-
e! paciente cierra sus labios, cualquier tensión sobre la muscula-
directosobre el soporte labial. Aunque esto es un tema de cons-
tanteinvestigación,no se ha identificado ningún buen indicador brecha interlabial excesiva. Otra dimensión muy importante a
observar es la cantidad de exhibición de incisivos con los labios
única variable previsible es la dirección de la respuesta labial. Se mantenidos en posición de reposo.

--
 '"'"'XL""
, ~'i(,~' "

I 52 Biomecánicas y~t?!tllcal'_-,~;~~~~~~~giasen Ortodoncia Clínica

sopo
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de
los
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lab
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sobr
el
mov
de
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de
posde
go
cor
de
la
raí
B
R
ceplrki
la
qm
Fig. 3-21
APacientesincontactoentrelascoronasdelosincisivossuperioresyellabiosuperior,Ellabiosuperiornoestá
vertical y anteroposterior de los labios con los incisivos, Se nota contacto íntimo con el proceso alveolar de los dientes
anteriores del maxilar,

Una exhibición o tejido gingival puede ser

excesivadedientes
elresultadodeunsolofactorounacombinacióndefactores,tales
como exceso maxilar vertical, labio superior corto o incisivos supe-
rioresconexcesivaerupción.Desdelavistadeperfil,esevidenteunindiciogeneraldeunlabiosuperiorcortocuandoseencuentraunánguloobtusoentrelalíneatrazadadesdelacomisuradelabocaal
labial superior y al plano de referencia horizontal (Hg. 3-22). En

general, el labio inferior es casi paralelo al plano horizontal; por lo

tanto, estos pacientes tendrán una brecha interlabial excesiva.

Otra característica importante es el grosor del labio. Se sabe

bien

puede
Además,
que

ser
el grosor

diferente
la
labial varía

respuesta

entre
al

los
entre

movimiento

labios
las diferentes

delgados
ortodóntico

y
razas.65-67

gruesos. Cierta
dental 1\
....
evidenciasugierequeloslabiosmásgruesosrespondenmenosydemaneramásvariablealmovimientodentalqueloslabiosmás
.
delgados (Hg. 3-23).68
Muchosestudiosusandodiferenteslíneasdereferenciahandeterminadolaposiciónanteroposterioridealdeloslabios.Ladefinicióndelabiosprotuberantesoretrusivosvaríaconlaedad,sexo
y raza. Para definir protrusión labial, se han usado diferen-
tesplanosdereferencia.UnodelosplanosdereferenciamáscomúnmenteusadosenortodonciaclínicaeslalíneaEdefi-nidaporRicketts.69Lalimitacióndeestalíneadereferencia
Fig.3.22 Aberturainterlabiallarga Hay un ángulo largo entre el pIa-
es que y nariz. Cualquier gran está iniluenciada por el mentón
no horizontaly la línea del ángulo de la boca al labio superior,
desviación de la normal, ya sea del mentón o nariz dará falsa

1
 Diagnóstico

mien
de
los
incis
pued
hanesta
limit
por
la
mas
usado
difere
yángu
punto
de del
usan
el
menteji
B
olZ,
refere
sinco
la
incom
Sabi
nari
(áng
líne
Fig.3.23 A Pacientecon labios muy gruesos. La respuestaal movi-

Pacienteconlabiosmuyfinos que debe ser mássusceptiblea cambios

dellabioconmovimientode los dientes.

impresiónde posición labial. Para controlar la variabilidad de

lanariz,Burstone propuso la línea Sn-Pg (Rg. 3-24)7°.71 Otros
Fig. 3-24 Relación de los labios a 2 líneas comunesde referencia:
línea E (influenCiadapor la nariz en rojo) y Sn-Pg(amarillo).

teral
es
la
proye
del
ment
En
paci
adu
el
índ
de Steiner y el ángulo de Holdaway).72-74
Otra medida importante respecto a la protrusión labial es el
ángulo nasolabial. Aunque este ángulo también está influencia-
do por la angulación de la nariz (aumento o disminución de la
punta nasal) da una indicación de la inclinación del labio supe-
rior (Hg. 3-25).
Aunque numéricamente el análisis de los tejidos blandos se
puede analizar mejor en una radiografía cefalométrica lateral,
durante el examen clínico se alcanza una visión de conjunto.

Como
se
indic
anter
esta
dim
se
pue
ana
Usar una combinación de todos estos planos de referencia per-
mite una interpretación adecuada de la posición labial.
Otra estructura importante que se analiza desde la vista la-

delaextensiónde profundidad del mentón al cuello comparado

con la altura facial inferior es de 1.2:1.75 Parece que no sólo
lalongitudde esta línea sino la angulación al plano horizontal
reales una característica importante en caras bien equilibradas.
Normalmente,se encuentra una relación paralela o ángulo le-
vementenegativo (punto de cuello sobre el mentón) en caras
estéticamente agradables (Rg. 3-26A
YB).
Dimensión vertical
Fig. 3-25 Ángulo obtuso nasolabial. La punta nasal volteada y labios
retrusivoscontribuyenal ángulo obtuso.
zar tanto desde la vista de frente como de perfil. Ambas vistas

....
 iií
~ Estética;t~~strategias

m
Biomecánicas en Ortodoncia Clínica

...'

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l.
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tratam
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tercio
Se
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en
2
a po
unde
an
an
prop
Un cl
un
fu
ltu e
la
mp
nn
i
Fig.3-26

una inclinación no estética a la línea barbilla-garganta.

~j
l'

son
má
im
qlo
ra
an
in
u
f
se pueden relacionar mediante la dimensión vertical para pro- cara larga son mayor la altura facial anterior respecto a la altura
facial posterior, ángulo pronunciado del plano mandibular, po-

El
análi
verti
no
se
limi
l
part
ante
de
a
la
car
de dividir en tres tercios iguales: altura facial superior, media e sible incompetencia labial con gran brecha interlabial y surco

sino
que
tamb
inclu
a
lpost
La
rela
aent
es-
mentolabial poco profundo (Hg. 3-28A).

Alotroladodeles-
mand
La
relac
norm
de
la
altu
faci
infe
l a
se mide desde el trichion hasta la glabela. Más comúnmente pectro, la cara corta se caracteriza por un ángulo chato de plano
mandibular con una altura facial anterior y posterior similar, re-

altura
facia
poste
es
de
0.69
Una
eval
gen
de
dundancia labial con profundo surco mentolabial y altura facial
(glabela a subnasal y subnasal al mentón de tejido blando) (Fig. inferior corta (Fig. 3-28B).

3-27A)

por 10 tanto, es importante durante el examen prestar atención a

la animación de los tejidos blandos faciales. Durante este tiem-

En
la
dime
verti
desd
la
vista
de
perf
la
car
ge-
tercio de la altura facial inferior normalmente corresponde de diferentes alturas de sonrisa, simetría de sonrisa y la cantidad de

gente
(cara
larga
Las
cara
faci
gen
de
una
Sn hasta el estomio y dos tercios del estomio al mentón (Hg. exhibición de incisivos superiores e inferiores durante el habla,
3-27B).

zados poco naturales.

Fotografías
tas dos determina, hasta cierto punto, 10 pronunciado del plano
Fotografías extraorales
Aunque el examen clínico proporciona una excelente oportuni-
esta relación se puede determinar desde el plano mandibular. dad para evaluación del paciente, es importante documentar la
Palpando y colocando un objeto plano a 10 largo del borde in- información específica (imágenes, impresiones intraorales). Esta
ferior de la mandíbula se puede obtener una idea general de 10 información se puede usar posteriormente para análisis de datos
pronunciado de este plano. (radiografías, fotografías y modelos), razones médico legales y
progreso de tratamiento y valoración del resultado.
neralmente se clasifica como convergente (cara corta) o diver- Se recomiendan imágenes fotográficas diferentes de vistas
de perfil y frontal. Inicialmente, se hace una fotografía del pa-

..J
 Diagnóstico

1/3

50%

1'0
'11
2/3

50%
A Alturafacial dividida en 3 terciosiguales:trichion-glabela,glabela-subnasaly subnasal-mentón.B Alturafacial
Fig.3-27
boja dividido en 3 tercios desiguales subnasal-stomion (1/3) Y stomion-mentón (2/31

Una
imag
con
ángu
de
45°
entre
la
vista
de
perf
yduna
eca
am
son
Es
di
un
so
nsp Cara corta (braquiocefólicao mesoprosópica)B Cara larga (dolicocefólica o leptoprosópica).
Fig.3-28A
ciente con labios relajados y labios con ligero contacto entre sí de nencia malar y forma de la mandíbula inferior (ángulo del plano
perfil así como de frente (Flg. 3-29A-D). Se toman fotografías mandibular y ángulo gonial). Esta vista generalmente confirma
de frentey especialmente de perfil en la posición natural de la los hallazgos de un análisis de la vista frontal y de perfil (Fig.
cabeza. 3-29E).
Flnalmente, se debería tomar una foto frontal exhibiendo
frente proporciona información respecto a la cantidad de promi-

--
m~BiomecánicasY.-enOrtodonciaClínica
....-

.
~A
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B
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\1 "
~~
l.

""""""

"
I F )

3-29 Fotografíasextraoralespora la ficha. A Frontalcon labios en descansoy B labios tocándose ligeramenteunos

Fig.
con otros.e Perfilcon labiosen descansoy D Labiostocándoseligeramenteunoscon otros E Fotografíaen ángulo de 45
grados. De estavista seqbtiene proyecciónde las mejillasy ángulo del plano mandibulor.F Fotografíafrontal sonriendo.
 exam
clínic
para
regis
mo
la
enlos
dato
imp
detale
co-
cantid
de
exhib
dien
la
rela
de
los
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Com
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la
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clínila
Ui a
e
l
g
n a
se. Generalmente esta fotografía no refleja la amplitud total de
la sonrisa. Por 10 tanto, se requiere especial atención durante el

dientes superiores con respecto al labio inferior y el ancho de

pasa por alto y puede ocurrir la recesión, ya que los dientes se
desplazan hacia los labios fuera de su hueso alveolar. Hay que
destacar que la recesión también puede existir antes de comen-
zar el tratamiento (Fig. 3-31).
Continuando con el análisis de tejido blando intraoral, se

camb
de
relac
céntr
cént
(CR
(cam
los corredores bucales (Fig. 3-29F). Durante el análisis de los
datos, esta información se puede correlacionar con las imágenes unida podría contribuir a un diastema persistente (Fig. 3-32).78

Exam
intra
Además, uniones de frenillo altas también se han relacionado
usar una imagen de video de las diferentes características faciales con recesión de la superficie labial de los incisivos inferiores,?9

El
exam
intrao
para
un
paci
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una
ins-
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la
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ed
Fotografías
intraorales Buena higiene oral es muy importante durante el tratamiento or-

patoló
Al
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el
tejid
blan
debe
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Se toman en total 5 vistas de la dentición y de la oclusión. Es- todóntico y se debería hacer énfasis desde el comienzo. Después

espec
al
tejido
gingi
La
eval
del
esta
peri
tas fotografías incluyen dos fotografías bucales (izquierda y de la inserción de un aparato solo empeora si no se proporciona

es
de
vital
impo
espe
en
el
adu
No
es
raro
derecha),dos fotografías oclusales (arco superior e inferior) y adecuada educación y motivación antes de comenzar el tratamien-

La
len
es
un
mpo
qepc
una vista intraoral frontal. Estas fotografías deberían tomarse to. Está bien establecido que los aparatos ortodónticos dificultan
en máxima interocupación (Fig. 3-30). Además, se toman fo- la higiene bucal. Por 10tanto, se necesita evaluación cuidadosa de
tografíasde relación intraoral céntrica si existe un considerable la higiene bucal en el examen inicial y se debería retrasar el trata-
miento hasta que el paciente alcance buen control de placa.
bio mandibular).

te,
se
eva
el
fre
de
la
le
Eapsl
Lengua
Inicialmente, se debería hacer una exploración de toda la muco-
sa de la lengua para chequear signos de lesiones patológicas. Se
debería realizar una evaluación general de la forma y tamaño y
pección general de la mucosa oral en busca de cualquier lesión
indentación en los bordes laterales de la lengua, acompañada
de espacio generalizado entre los dientes puede sugerir macro-
glosia.
encontrar enfermedad periodontal activa en adultos alrededor
de las áreas molares. Se debería hacer una exploración aleato- tante sobre las superficie lingual de los dientes, contrarrestando
ria alrededor del primer y segundo molar y en algunos dientes la presión labial sobre las superficies bucales.37 Evaluación fun-
anterioresen cada paciente adulto. Luego se examina la calidad cional de la lengua durante el habla y deglución podría arrojar
dela encíaadherida. También es muy importante el grosor (gin- alguna luz acerca de la etiología de la maloclusión. Finalmen-
givo-oclusal)y el ancho de la gingiva unida. Muchas veces esto

intro
AV
buc
Fig.
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t
Estrategias en Ortodoncia Clínica

oral del paciente, es decir, frecuencia del cepillado, uso del hilo
dental, etc.

la
raí
y
aEl
monp s
También es importante la historia de tratamiento ortodón-
tico previo. Esto podría dar alguna percepción de las expecta-

Po
últ
un
hi
de
háta
c
decir, resorción de la raíz, lesiones de descalcificación), después
del tratamiento. Además, la información puede permitir antici-
par complicaciones que podrían haber pasado con terapia orto-
dóntica previa.

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f
E
p
oLe
malo en algunos casos síntomas de TM]. Se debería anotar una
historia de trauma y la naturaleza del trauma (es decir, avulsión,
luxación, fractura, etc.) a los dientes. Ciertos tipos de traumas
Fig. 3-31 A fotografío preoperatoria de lo encía de los incisivos in- dentoa1veolares han sido relacionados con resorción externa
feriores. Resección incipiente con uno delgado bando de gingiva
adherido. B Fotografíopostoperatoriamostrandogingiva no adherido
en los incisivoscentralesinferioresderechosy uno ligero proyecciónde un factor de precipitación a la resorción en dientes gravemente
reseccióngingival. Estáindicado injertoen estoárea. traumatizados (Fig. 3-33). 82

parse el dedo pulgar o un hábito de postura de la lengua, podría

explicar en parte, la etiología de la ma10clusión. Con respecto a
un hábito es importante descubrir si este es un hábito activo o

dientes primarios deberían diferenciarse de los permanentes y se

debería anotar cualquier transposición dental. Una radiografía
panorámica es una ayuda útil para corroborar los hallazgos del
examen clínico.

denta
detal
Prim
se
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preg
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ella
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de
Figpa
co
hi
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Fig.3-32 Bando gruesode frenillo labial que posiblementecontribuye
01diastema.B cierre de diastema postratamientocon el frenillo labial
todavía presente.Pacienterechazo frenillectomía.Un retenedorlingual
adherido fue colocado entre los incisivos.

encuentra anquilog10sia o anclaje de la lengua y puede ser una

razón para problemas del hab1a.80

Dentición
Antes de comenzar el examen dental per se, se hace una historia

tá bajo atención dental regular. Aunque una respuesta afirmativa

no significa que no haya enfermedad activa, se puede suponer superior.Tomadodespuésdel tratamientoortodóntico. Nótese lo calci-
que el paciente o tutor tiene interés en conservar una buena sa- ficación de lo cámara pulpar en el incisivolateraly lo severoresorción
de lo raiz del incisivo central.
lud bucal. También se debe tomar nota de los hábitos de higiene

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Fig.3-34 Morfología de las clavijas laterales,crean tronerasincisales
antiestéticas.
mendada.
La restauraciónde estos dientes es generalmente reco-
Fig.3-36 Triángulonegro postratamientodespuésde la extracción de
incisivo inferior.

mient
Las
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estudio demostró que si el contacto interproximal de dos dientes

com
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las veces estará presente una papila.84 Así, los dientes de forma
triangular tendrán un contacto incisal bajo que aumenta la dis-

La
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tancia al hueso crestal, dando por resultado un triángulo negro.

te
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la
forma
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(Fig.
3-35
Y
cfrec
son
un
on
terales proyectadas, dientes en forma cónica u otras anomalías
dentales en esta zona estética. Las estructuras laterales proyec- to entre los incisivos superiores puede desplazar el contacto ha-
tadas son dientes feos que usualmente generan discrepancia en cia las encías; por lo tanto, al alcanzar adecuado alineamiento en

ocl
en
el
pla
tri
Uá
a e
ln
las fases iniciales del tratamiento, el contacto se puede desplazar
tamiento se observan con frecuencia discrepancias sutiles en el
tamaño y forma de los dientes, cuando no se han conseguido las negro encontrado frecuentemente con la extracción de un in-
metas estéticas y oclusales. Por lo tanto, es necesario, evaluación cisivo inferior se relaciona frecuentemente con la recesión ósea

El
ma
de
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cuidadosa del tamaño del diente desde el comienzo del trata- que ocurre después de una extracción dental (Hg. 3-36).

dem
qu
los
pa
pr
m
mcA
distribución específica de espacios y la posición de los dientes tercio incisal también pueden producir excesiva tronera incisal
para facilitar y mejorar el resultado de la restauración.83 (Fig. 3-37). Otras anomalías en la forma de los dientes, tales
Triángulos negros son hallazgos antiestético s comunes en
los adultos. Estos espacios negros se relacionan estrechamen- relacionar con una dentición desgastada o trauma de incisivos.

sino también con la morfología de la raíz y angulación de corona

a raíz. Esta es una consideración importante en la técnica del
alambre recto ya que se basa sobre la angulación coronal al plano

raíz y la corona con un bracket prescrito puede colocar la raíz

fuera del hueso cortical en el tercer orden o desplazar la raíz
contra el diente adyacente a él en el segundo orden (Hg. 3-38).

más importante, se debería anotar cualquier mancha blanca o

marrón en el examen inicial, para diferenciados de aquellas que

Fig.
3-35ATriángulonegrocomoresultadodelaformadelosincisi-
vos.Elcontactoentre los incisivoses muy leve. B Buena proporción
entrelaalturay ancho máximopresenteen el borde incisol. ElMaterial Fig. 3-37
Morfologíaanormaldelosincisivoscentrales.Elanchome-
compuesto fue añadido a la superficie mesial para alterar el ancho siodistal es más largo en el tercio medio comparado con el tercio
mesiodistalen los terciosmedio y gingival de las coronas. incisal, resultandoen tronerasen el largo incisal.

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lic:I" v Estrategias en Ortodoncia Clínica

complicación periodontal de los dientes posteriores o se basará

en la evidencia radiográfica obtenida.
Hay buena documentación sobre los efectos nocivos de trau-
matismos sobre los dientes con enfermedad periodontal (Fig. 3-

te
la
corre
de
la
raíz
de
los
incis
asi
com
la
por
de
raí
efecto de ruptura similar sobre las estructuras de soporte dental
en presencia de enfermedad periodontal activa. Por lo tanto, an-
tes del tratamiento ortodóntico, el médico debería asegurarse
que no haya enfermedad activa y que existen en la cavidad oral
adecuadas condiciones de salud oral.

Las
dos
enfer
dent
más
comEs
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pa
sonlo
ad
car
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dp
y
d
más en los adolescentes que en los adultos. Sin embargo, to-

enfer
perio
La
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peri
es
má
dos los pacientes deberían examinarse en busca de caries antes

comú
en
la
pobla
adul
Por
lo
tant
los
mol
en
to-
y durante el tratamiento ortodóntico. Cualquier lesión presente

plicación pulpar antes de iniciar el tratamiento. Se ha señalado

que la infección dentro del confinamiento del canal de la raíz
puede producir resorción de la raíz en respuesta a la fuerza or-
Fig. 3-38 Angulación aguda corona-raíz. Debe haber cuidado duran- todóntica.82 Además, los dientes con tratamiento anterior de
conducto deberían examinarse en busca de una buena calidad
lingual aproximado o lo lámina cortical del paladar. de obturación y que no haya signos de patología periapical.
También es recomendable referir a los pacientes al odontólogo
general o pediátrico para limpieza y chequeo antes de colocar
se pueden producir por mal control de placa bacteriana con apa- los aparatos.
ratos fijos.
ción muy restaurada, es decir, coronas, puentes y grandes amal-
gamas o rellenos complejos. Estos pacientes deberían chequear-
se en busca de puentes con relleno y coronas. Se debería hacer
dos los pacientes adultos deberían ser examinados en todas las un buen análisis de la estructura dental que soporta los puentes
superficies; Cualquier examen adicional dependerá del grado de en colaboración con el dentista restaurador.

Fig. 3-39 Pacientecon pérdida severade huesolocalizado, exacerbado por aplicacíones ortodónticas.

-
 la
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al
m
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p
in
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Se requiere un enfoque multidisciplinario
para planificar cuidadosamente el movimiento
facilitará posterior trabajo ideal de corona y puentes. Además,
sedebe prever que es complicada la inserción de aparatos en

fijación en estos pacientes son difíciles debido

en estos casos
ortodóntico que

a formas
irregularesy características superficiales variables de los mate-
dentales
Diagnóstico

Arcos dentales

Durante el análisis dentro del arco, se logra una apreciación ge-

ginal. Grandes discrepancias del puente marginal entre dientes

Las
erupc
retras
de
dien
no
es
prob
per
se.
Sin
Un
de
las
raz
pa
qu
lo
pa
b
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adyacentes podría ser indicio de anquilosis. Esta condición se

aparatos durante el tratamiento.

manentes y segundos primarios inferiores (Fig. 3-41).

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Otros
trasto
erup
tales
com
dien
cim
los
co
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en
la
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otr
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y
c
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Te
se pueden obtener con análisis de modelos. Apiñamiento, dis-
tan a muchas personas que buscan tratamiento. Ambas enfer- tanciamiento y problema con las angulaciones y orientación de
medades dentales deberían estar bajo control antes de comenzar

pro
la
me
fu
En
ge
se
aql
el tratamiento ortodóntico. Se debería destacar de nuevo que samente en modelos de estudio. Además, estos modelos pro-
una estrecha comunicación con el odontólogo general es de vital porcionan la posibilidad única de analizar la oclusión desde la
importancia.
parte lingual.
Erupcióndental
Examen extraoral
se mencionó antes, hay una gran variación en la distri-
Análisis funcional
Como
bución de erupción de los diferentes dientes entre las personas.

embargo, la secuencia anormal de erupción ha sido considera- feridos para atención ortodóntica es obtener adecuada función
da que es uno de los factores implicados en la etiología de la oclusal. Por lo tanto, los ortodoncistas deben tener buen cono-

primarios retenidos, dientes anquilosados y erupción ectópica

sonimportantes factores etiológicos en la maloclusión (Fig. 3- Se ha debatido mucho acerca de cual tipo de oclusión
40).Se ha señalado que hay una correlación entre la secuencia
anormal de erupción y dirección, forma anormal de dientes y función oclusal ideal se relaciona con una oclusión protegida
dientes perdidos congénitamente.33 recíprocamente.87,88 Esto significa que los dientes posteriores

Fig.3.40 Erupciónectópica del incisivo lateral inferior izquierdo. A Erupcióndistol del incisivo lateral inferior izquierdo
exfoliondo01canino primario en vez del incisivo primario lateral inferior.8 El espacio paro el canino permanenteizquier-
do estáreducido bastante.e Rx. panorámico que muestroel incisivo primario lateral izquierdo todavía presente(flechol
mesial01incisivolateral permanenteizquierdo. Loerupción del canino permanenteinferior izquierdo está trabado

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co
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p1
s
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c
d
limitada de la mandíbula, sensibilidad anormal
sión del músculo masticatorio y ninguna evidencia radiográfica
al tacto

o clínica de degeneración articular.90 Cada paciente debería ser

examinado en busca de cualquiera de estos síntomas. Se palpan
los músculos masticatorios y la articulación temporomandibular
en busca de cualquier área o punto que provoca dolor.
o pre-

TM
se
de
re
un
ex
d
T
maq
luación de movimientos de mandíbula y áreas de dolor en y al-

pued
ser
un
esqu
oclu
acep
En
gen
Fig.3-41 Paciente de 13 años con el segundo molar primario inferior mandibular debería ser indoloro y dentro de un rango normal

clínico es altamente sugestivo a anquilosis del diente primario

está
dentr
del
alcan
de
este
capí
disc
No
hac
falt
de abertura de la mandíbula deberían evaluarse desde la vista
frontal. Esto da una indicación de interferencia, adhesiones o

Un
áre
de
gr
co
en
oy
eg
e
detención del disco en la articulación. Aunque los ruidos ar-

Los
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mov
de
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Lo
or
de
in
rl
r
protegen dientes anteriores en la interocupación máxima al re- hallazgos importantes de diagnóstico, si cualquiera de ellos es el

sión
latera
Com
se
men
ante
se
deb
ano
cibir la principal carga oclusal, y los dientes anteriores prote- único hallazgo, eso no implica un diagnóstico de TMD.89

mient
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los
mov no
late
se en
un
1.5
mm
en
la
maca
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a
de
la
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L
c e
excursiones laterales, la mayoría de los médicos concuerdan en jo, ya que pueden estar implicados otros muchos factores tales
que la orientación de los caninos es el esquema oclusal ideal.

aLos
tNo
pero
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más
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impoins
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lado
del
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3-
m
h
sc
Sin embargo, la función de grupo sobre movimientos laterales

deber
habe
ning
contdo
co
TM
ante
en
excm
la-
puede incluir el índice de Helkimo.92 Todos los exámenes clíni-
equilibrar contactos oclusales se considera perjudicial para la cos deberían complementarse con una historia dental y clínica
función oclusal.
muy detallada que puede incluir un análisis de psicotensión.93

No
ha
pru
pa
ap
la
ne
d
mmd
Considerable controversia rodea esta área de oclusión y no
CROCO
decir que es necesario un buen análisis de diferentes movimien-
tos de excursión en el examen clínico inicial.
odontología, es la pertinencia e importancia de la relación cén-

trasto
temp
(TM
aba
cier
son los movimientos de protrusión anterior, lateral y protru-
ción céntrica y detectar si hay grandes cambios en la oclusión

cualquier contacto entre los dientes posteriores durante el movi-

les).8
desarSe
pu
inter
se
clasus
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la
rela
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ter
orco
a
La
im
u
md
c
pequeños cambios y efectos adversos temporomandibulares es
debe prestar atención a cualquier contacto posterior en el lado

lo-dis
que
indic
dege
prog
La
prim
eta
Algunos médicos han recomendado montar cada caso en un
terales. Durante todos estos movimientos de excursión, se debe

de
sig
de
pap f
articulador a fin de tratar una oclusión donde coincida CR-CO.
prestar atención especial a facetas desgastadas y la forma cómo

duran
la
abert
La
segu
y
tetap
se
cara
erce
estas se relacionan de manera interoclusal en los movimientos
finales diferentes. cada paciente, a menos que la fuente potencial de error se consi-

tercer
etapa
cuart
etap
impl
daño
al
tejid
retr
dere en registrar y transferir relación céntrica del paciente a una
articulador.99
Trastornos temporomandibulares

condiciones en y alrededor de TMJ. Estos trastornos se han Registros radiográficos

subdividido en trastornos internos (dentro de la articulación) y
disfunción de dolor miofacial (músculos masticadores y cervica-

disco articular al cóndilo durante la abertura de la mandíbula. son las radiografías panorámicas y cefalométricas laterales.
Se han encontrado cuatro etapas diferentes de relaciones cóndi- Antes de concentrarse en cualquier análisis de medición se
indica una cuidadosa exploración de cada radiografía en busca
comienza con incoordinación inicial entre el cóndilo y el disco
pasan desapercibidas por los médicos ya que la atención usual-
por desplazamiento anterior del disco, que no se detiene en la mente se centra sobre el análisis ortodóntico en vez de la estruc-
tura anatómica.

..
 Fig.
3.42
lo
formo
cond
en
lo
Rx.en
inf
pano
es ob
indi
de
camde
es
ra
usu
se
coH
qu
es
pr
Ms
ru
pe
ei Diagnóstico

todóntica y los datos sobre el crecimiento y desarrollo se basan

13

de
dia
y
n
so
un
di
de
psL
o
m í
evaluar anatomía de tejido duro en estructura craneofacial, eva-
luación de crecimiento, planificación de tratamiento y resultados

De
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que
el
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de
los
pac
de tratamiento.

En
el
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lac
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Ly
s
r
p
re
e
Tradicionalmente, el ángulo y las mediciones lineales han
sido usados para evaluar las diferentes estructuras anatómicas
en el complejo craneofacial.?3, 105 Estas mediciones se compa-
ran con la media demográfica y la desviación de estas normas

tres
o
mpu
Fll
la
po
de
la
eg
á
biososteoartriticos. Nótese lo estructura radiopaca entre los ápices de desarrollo de numerosos programas de software permite al orto-

los premolares inferiores izquierdos (compatibles con osteoesclerosis doncista adoptar fácilmente sus propias mediciones importantes
idiopática). de una plétora de análisis cefalométricos. Se debería poner én-

El
aná
cef
pa
el
an
dco
fasis en que los análisis cefalométricos son solo un instrumento

simet
en
la
longi
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así
com
en
nch
la
form
independientes carecen de sentido si no se interpretan adecua-

del
ramus
y
lmima
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del
anch
a
En
esta
radi
tam
damente; toda desviación de la norma debería analizarse junto

sepuede
detec
cond
tales
com
hipo
o
hhe-
ipe
con otras medidas y dentro de todo el contexto del paciente.

La
infor
más
imp
disp
tes ortodónticos muestran la misma clase de hallazgos de ano-
malíaso patología en radiografías de diagnóstico ortodóntico
tamaño de la estructura que se puede medir, ya sea en términos
(Hg. 3-42). 100,101

impac
de
dient
y
ven
la
anat
dent
aria
La
ra-
de altura o anchura y generalmente se define por 2 puntos que
determinan una línea. Segundo, la forma de la estructura gene-
Radiografía panorámica
ralmente se define por planos y ángulos y generalmente requiere

con
otra
imag
espec
La
radio
pano
tam
Esta radiografía proporciona una buena visión de conjunto de la

El
pla
ho
de
Fr
(F
fu
dpl
anatomía craneofacial, especialmente de la mandibular, a pesar ralmente se define por ángulo y medidas lineales con respecto a

ant
en
el
Si
XI
y
sad
en
ce
c
de la distorsión de la imagen en ciertas áreas. Se debería exami- otras estructuras de referencia.

mo
líne
de
ref
ho
A
tos
u
h
nar con cuidado la anatomía de los cóndilos. Se anota cualquier
(COGS)en la Universidadde Connecticut se ha dividido

el
por
com
orb
so
se
dilEo
tica

de la superficie articular. También se deben evaluar la longitud en cuatro grandes componentes creaneofaciales en un intento
por definir su tamaño, forma y posición.75 Estos componentes
son: base craneal, maxila, mandíbula, dentición y tejido blando.

del
hueso
en
busca
de
posib
luga
de
imp
Tam
Antes de describir el análisis cefalométrico espacial especí-

com
po
do
se
vi
dad
de
Co
hefá
reE
unU
lí
F
u a
en esta radiografía incluye la presencia o ausencia de dientes, fico de estos 5 componentes, se debe definir una línea o plano

aEl
etructu
vitale
tales
como
el
struc
cana
man
y
s
del
eno
cualquiervariación en el desarrollo o distribución de erupción, de referencia. Este plano es importante ya que determinará la

en
pro
sie
gra
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a
l
lín
S
refe
FH
ide
es
m
ry.
aa
l
p
e
md
1í
s
orientación del cráneo en el espacio. Muchas de las medidas li-
diografía panorámica también proporciona información general neal y angular que analizan morfología facial retornan a este
sobreciertas áreas de interés que se pueden examinar más cerca plano.

cefalo
latera
es
una
de
las
radio
de
las
más
an-
espara explorar enfermedades periodontal y caries. Si el área pa-
recesospechosa de cualquier de estas enfermedades, se debería

cra
Lo
est
ha
de
qu
la
vel
tomar una radiografía periapical o radiografía de muestre simul- problemas inherentes con esta línea de referencia ya que tanto
táneamente las coronas de los dientes superiores e inferiores.

sió
poc
tridim
La
mayofia
de
las
parte
de
la
inve
or-rel
fa
lO
Shre
Con el advenimiento de implantes dentales y su uso en el especialmente difícil visualizar el porión puesto que es una señal
anclaje,la radiografía panorámica también es un instrumento bilateral y con frecuencia no bien definida en la radiografía la-
importantepara explorar la calidad y cantidad (altura y ancho) teral de la cabeza. Por otra parte, la línea sella-nasion (SN) está

bién es útil para evaluar la proximidad de lugares de implantes

maxilar.

evaluación del progreso de tratamiento y resultados.

Radiografía
cefalométrica lateral Para una interpretación exacta de diferentes estructuras en
el espacio, también se ha recomendado una línea de referencia
tiguasy todavía se usa con más frecuencia en ortodoncia. Su basada en la condición fisiológica en vez de señales anatómicas
limitación,al igual que cualquier radiografía, es que solo exhibe
una imagen bidimensional (vertical y anteroposterior) de la es- inclinación en la base del cráneo puede conducir a una impre-

...
que
es
más
confi
una
de
lalínea
de
refe
form
cabez
La
impo
unpor
pun
este
plan
es
que
no
solo
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paci
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el
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El
seg
co
de
eva
la
po
anan
Lso
lo
dmdeI
p
A,
qu
se
rel
co
la
lín
rev
64 BiomecárÜc~syg~tética- Estrategias en Ortodoncia Clínica

La
base
crane
es
una
estru
imp
en
el
aná
cef
m"""","",>'a,,/ ,,"" '

por
N,
pro
bu
in
del
ma
Es
im
rqr
m a
ld e
neofacial. Su contribución a la maloclusión Clase 1 y II es algo

lve
afe
al
pu
A
Omup l
extracraneales en vez de intracraneales. Esta línea horizontal controversial. Se ha propuesto que un ángulo obtuso se relaciona

tempr
de
la
vida,
se
pued
usar
com
una
refe
par
debería ser paralela al suelo y representa la posición promedio con el anterior y un ángulo agudo con el último, 108pero estu-

otras
estru
La
base
cran
ante
tam
se
usa
cul
de
PN
al
lín
ve
pat Pr
dios recientes no encontraron una fuerte correlación entre las
la posición normal de la cabeza en el espacio, sino también es dos.109
una posición reproducible no afectada por señales intracranea-

dis
la
es
na
an
(Aa
n (
les. Cuando se toma una radiografía en esta posición natural de Maxilares

Est
se
co
co
al
fa
sol
no
essu
tan
imcy
las
rem
cla
o
frente al nivel de los ojos), se puede ubicar las verdaderas líneas
cialmente se obtiene una idea general de su tamaño midiendo
de referencia vertical y horizontal.

(N-S-
(Hg.
3-43
Y
sinflu
sobr
la
mor
ucra
el borde posterior al borde anterior (ANS-PNS)Después se

55%
pa
la
inf
(H
3-
10
Om i
Base craneal

lométrico, particularmente la parte anterior. Puesto que el cre-

cimiento de la base craneal anterior casi se completa en la etapa
posición anteroposterior del maxilar es la distancia perpendi-

sobreponer cefalogramas sucesivos a fin de evaluar los cambios (Fig.3-44).

generales relacionados con el crecimiento y/o tratamiento. Co- Para evaluar la posición vertical del maxilar, se mide la

El
ter
co
pr
de
an
cserl
nociendo la longitud de la base craneal, se pueden calcular las

ma
La
mde
la
m
correlaciones del tamaño de otras estructuras (maxilar y man-
díbula) (Hg. 3-43).
Se ha determinado en varios estudios el ángulo delantero facial inferior (ANS-Me); 45% para altura facial superior a

te indicando la inclinación o posición vertical del maxilar es

la angulación del plano palatal (PNS-ANS) en relación a la
línea horizontal (Fig. 3-44). Generalmente en pacientes con
mordida esquelética abierta este plano se alza anteriormente
en vez de estar casi paralelo, como se encuentra en las personas
normales. 110

div
ad
en
alt
de
ra
y
ldc o
Mandíbula

nan
la
dis
pu
lín
ve
(p
aB
e
p
F a
tu
dv
N(l
r
lacionan con estructura craneofacial. Todas las estructuras ana-

3-4
La
dif
en
es
d
i n
i
tómicas mandibulares, salvo los cóndilos, se visualizan bien en
cefalogramas laterales. Por esta razón, muchas de las mediciones
de longitud y ángulo mandibular se toman desde el punto ar-
ticular ideado (Ar). Este punto se puede confundir ya que los

for
de
la
mse
peá g
cambios deposturao posiciónmandibularpuedendar medicio-
nes contradictorias.

La
me
ve
sede
la
hac
ev m
di
A l(afa
aM
Para evaluar el tamaño mandibular, se usan mediciones tales
(Hg. 3-45A). Esto se puede
comoGo-Gn,Co-MeyAr-Me
y Go-Me, respectivamente (Hg. 3-45A).
Laposiciónantero-
posterior de la mandíbula se mide en la parte anterior relacio-

de la longitud del tejido duro del mentón. Después, se puede

Ángulo de Saddle = Ángulo de silla evaluar la posición anteroposterior de la mandíbula desde el án-
gulo formado por el ramus y la línea horizontal verdadera (Flg.
S-N
3-45A).

(Ar-Go-Me) (Hg.3-45A).

Fig. 3-43 Mediciones comúnmente usadas para evaluar el tamaño y

forma de la base craneal (1 er componente del análisis cefalométrico).
.....
.
 Diagnóstico 65

Anteroposterior (Horizontal)

N-A(1FH)
ANS-PNS-Plano del paladar
(piso nasal)
- Distancia

(mm)-ÁnguloaFH
inferi
Una
relac
de
la
altur
facia
infe
alaltu
fa-
ade
Ar-PNS(Paralelo

aFH)
axi
de
los
die
po
El
pr
los
incin
tal
co
es
el
ca
enc
e
pa
m
Vertical

Un
me
mé
pa
de
es
pl
es
e
po
N-ANS

ANS-Me

Fig. 3-44 Mediciones comúnmente usados para evaluar posición y tamaño de lo maxila 12do componente).

medid
son
A
-
B
ral
plan
realm
espe
hori
y
p En
el
aná
de
la
la
in
d
l
lan
pla
hor
ve
(H
3-
E
e
ain
i
lon
l
riores.lOS Este plano no toma en consideración las inclinaciones

sid
qu
es
un
án
ce
a
9(H
3E
á0
cial posterior (PNS-Go) puede dar una indicación del modelo
vertical de la cara (Hg. 3-45B). Estas medidas se pueden corre- te plano se puede ver en pacientes que no tienen superposición
lacionar con el ángulo del plano mandibular (Go-Me realmen-
te horizontal,Fig. 3-45B). Tradicionalmente, estas mediciones abierta anterior.

Ve
mde
A
h
angulares han sido usadas para describir el crecimiento vertical
(ángulo superior versus ángulo inferior) y modelos faciales (cara funcional o anatómico. Este plano oclusal sigue los contactos

La
relaci
espac
de
los
dient
se
desc
entérm
de
oclusales de los dientes posteriores y se extiende hacia la parte

del
inc
sup
En
el
ar
in
la
al
v
d
largaversus cara corta).

inf
se
ev
Ma
1
( m
Antes de comenzar el cuarto componente principal (dental) anterior. Se puede determinar fácilmente ya que el eje longitu-
del análisis, se deben mencionar una serie de medidas que rela- dinal de los dientes posteriores es casi perpendicular a este plano
cionanla maxila y la mandíbula entre sí y a la base craneal. Estas oclusal.

plano
horiz
o
p
FH
idead
lano
oclusaly el ángulo de convexidad (N-A-Pg) (Hg. 3-46). superiores se evalúa en relación al plano palatal del maxilar y al

Se
han
descr
difer
tipos
de
plan
oclu
Dow
Por último, la línea S-Gn es una medida aislada que se co-

descr
origin
el
plano
oclu
com
una
líne
idea
rrelacionadirectamente con la dirección (ángulo con respecto al relación ideal de los incisivos al plano mandibular se ha con-

la
des
de
ex
cl
E
idm
q
plano realmente horizontal) y magnitud (longitud absoluta) del
crecimiento mandibular e indirectamente con el crecimiento de interincisal debería confirmar los hallazgos de la inclinación de
todo el complejo facial (Hg. 3-46). los incisivos superior e inferior al plano palatal y mandibular
respectivamente (Hg. 3-47).
Mediciones
dentales 1 (ANS-

punta del incisivo superior) determina la cantidad de erupción

su posición horizontal y vertical dentro del hueso. Uno de los
planos de referencia para las mediciones dentales es el plano
oclusal,que tiene en promedio una inclinación hacia abajo en incisivo inferior; Hg. 3-47).

la parte anterior de aproximadamente 12° respecto al verdadero

Tejido blando
Algunas de las líneas de referencia usadas para el análisis cefa-
lométrico del tejido blando se introdujeron anteriormente en
que biseca los molares superiores e inferiores y los dientes ante-

---
 La
de
la
ra
A
cu
G
66 Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Longitud

Co-Gn, Co-Me, Ar-Me

Forma

Ar-Go-Me

Posición

N-B(IFHIN-Pg(IFH)
Ar-Go/FH (ángulo)
AB
Ante
y
B
El
do
laI
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convmag
análi
del
tejid
blan
debe
com
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3-4
En
gene
del pr
perf
(G-S
Hg.
3-4
De la
mse
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e
Mediciones

ANS-Me:PNS-Go
verticales

MPA-Ángulo Plano Mandibulor

IRatio)

la
gla
yem
se
en
2m
lE
i
Fig. 3-45 Mediciones comúnmente usadas para evaluar tamaño, forma
yposicióndelamandíbula(3ercomponentelA
estas líneas solo son directrices basadas en el promedio y que la a la línea de referencia horizontal pasando ya sea a través de
estética es sumamente subjetiva y a veces depende de los aspec- la glabela, nasion del tejido blando, subnasal o cualquier otro
tos intangibles. rasgo sobresaliente del tejido blando anterior (dependiendo del
análisis) y midiendo la distancia del maxilar y la mandíbula (Hg.

pués se puede analizar por separado la posición anteroposterior línea (cuando se traza una línea vertical verdadera a través de
de la maxilar y la mandíbula, trazando una línea perpendicular
 Diagnóstico

Ba
Fig.cra
3-46
Aná
cefa
ent
bas
Mandíbula craneal base maxilar

NAPg
Maxilar-Mandíbula

A-B/OP
S-Gn

Inc
inf
-M
Co
inc
su
-
A Anteroposterior

Incisivo

Incisivo superior
Plano del paladar
superior-FH

to1
par
el
lab
inf
(F
3-
Afd
el
i
Ángulo intersticial

El
siguie
paso
en
el
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de
tejid
blan
es
la
eva
Vertical

luació
de
los
labio
En
gene
las
med
de
pro
me
a1
inf
ym
el
áhF
Contacto inciso inf. - Mentón

Fig. 3-47 Mediciones comúnmente usadas en el 4to componente del análisis cefalométrico (dentición)

portante determinar el grosor del labio superior, labio inferior,

mentón de tejido blando puesto que estos elementos podrían ser
de compensación para una desarmonía esquelética.
trusión labial se hacen usando línea de referencia Sn- Pg (Fig.
3-48A).Otros ángulos usados para evaluar la protrusión labial
sonel ángulo naso1abia1para e11abio superior y el ángulo men-
influencia de la nariz al medir la inclinación del labio superior,
se mide un ángulo entre la línea horizontal verdadera y una
línea trazada desde Sn a11abio superior (Fig. 3-48 B). Se ha
usado una medición similar para evaluar la inclinación del 1a-
bio inferior trazando una línea desde la profundidad del surco
(Fig. 3-48 B).
 en Ortodoncia Clínica

Ángulo de convexidad

Pu
B
dte
in
e
G-Sn-Pg

bl
Tejido blando maxilar/mandíbula

Vertical verdadera/mandíbula

Vertical verdadero/mandíbula

Protrusión del labio

()rlP(l Jpt'rll \r

Sn.Pg/labio inferior

Ángulo nasolabial

Pro-nasal/labia superior

Ángulo mentolabial
AB
Pu
B
d
ej
Sn
S
lab
A
in
Be Inclinación del labio superi?r

Sn-Iabio

del tejido
superior

Inclinación del labio infeiror

labio inf./FH

Profundidad
(FH

del surco nasolabial

blando

Profundidad del surco mentolabial

del tejido

Fig. 3.48 A Y B Análisis de tejido blando (5to componente)

blando
 A
fyeEn
de
comp
el
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anál
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labio
inferi
hasta
Pg, Se
pue
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labia
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labio
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im-
(Fig
3-48
gener
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Ebl
in
lí
mE
a
tr
vías
aérea
Es
impo
evalu
la
perm
así
com
la
Diagnóstico

portante. Se mide la profundidad del labio superior y el surco de la mandíbula observada en una radiografía cefalométrica la-

bul
Un
aná
de
es
im
rase
d p
mentolabial trazando una línea desde el labio superior hasta Sn teral es muy indicativa de la asimetría esquelética que se puede

eva
la
po
co
as
co
la
sim
evaluar mejor con un cefalograma posteroanterior.

deber
busca
una
expli
paradel
cue
y
r
ello.
El
anál
cefaLa
sim
am
de
coc
profundidad excesiva en estas mediciones puede indicar redun- Esta radiografía también es una buena herramienta para

tam
se
pu
ev
so
esLh
dancia de labio. Finalmente una medición del mentón hasta la

obt
de
est
Rx
se
pua e
profundidad del cuello es importante, especialmente en pacien- otra parte se ha descrito un método para obtener el diagnóstico
tes a posible cirugía. diferencial entre un problema de línea media de base apical y un

se menciona la lengua, paladar de tejido blando y estructuras de se puede comparar la medición del ancho en la región craneofa-
cial con datos normativos publicados recientemente obtenidos

La radiog
oclus
se
ha
usad
para
loca
dien
sup
posición del hioides. Se ha señalado que los pacientes con apnea de un estudio de crecimiento.113

aná
má
de
de
TM
inim
pr
obstructiva del sueño tienen una posición baja del hioides.1I1

panor
los
rayo
X
oprop
una
clu
Todas las mediciones cefalométricas y sus derivaciones de las Radiografía submento-vertical
normas son solo guías para describir los problemas. Una explica- Esta es una excelente radiografía para evaluar asimetría mandi-
ción para cada desviación de la norma se examina conjuntamente
con otras mediciones para obtener una recopilación cefalométri-
ca. Se debe prestar atención a las mediciones contradictorias yse

es una herramienta y como tal es solo uno de los componentes en

La radiog
cefal
poste
(cef
pos
la base de datos que tienen que ser complementados con examen contrados en el cefalograma posteroanterior para un análisis tri-

El
est
de
osi
de
la
my
fel
ms
aa
clínico, modelos y otras representaciones ópticas. dimensional de una asimetría esquelética.

la
detec
de
la
asim
esqu
comcor
co
la
ma
para
la
base
denes
(F
3Se
Radiografíaoclusal Otras imágenes
Se pueden usar otras técnicas de representación óptica para un
numerarios o impactados. Se ha señalado que junto con una
nancia magnética (MRI), especialmente para tejidos blandos, y
buena indicación de la ubicación del diente impactado/super-
tomografía computarizada (CT). Aunque estas técnicas de ima-
numerario.l03 Esta radiografía también se indica para evaluar la gen son alentadoras en la ortodoncia, especialmente en el área
cantidad de distracción de sutura con rápida expansión palatal del análisis tridimensional, la mayor parte de sus aplicaciones
(Hg. 3-49). están limitadas por la relación costo/beneficio.

Radiografía cefalométrica posteroanterior Radiografía mano-muñeca

Esta radiografía se ha usado para evaluar madurez esquelética.

Un
de
las
pri
ve
de
lo
me
lh a
teroanterior) se indica en pacientes en los cuales se observa con-

ins
la
mael
la
li
Lm
siderableasimetría clínica (Fig. 3-50). Se puede usar tanto para

del
tam
pro
un
fo y
a
bargo, recientes esfuerzos para correlacionar la madurez esque-
lética con las vértebras cervicales han reducido la necesidad de
una radiografía mano-muñeca. Se ha demostrado a partir de una

for
cóm
se
rel
co
el
ot
di
T sp
radiografía cefalométrica lateral que el pico de crecimiento pu-

Fig.
3-49
Rx.
oclus
repre
una
sutu
pala
abie
bertal se puede determinar adecuadamente. lIS Este nuevo mé-
todo elimina la necesidad de radiografías adicionales ya que la
radiografía cefalométrica lateral se toma casi para todo potencial
paciente ortodóntico.

Modelos diagnósticos

de evaluar la forma del arco oclusal y posición tridimensional de

cada diente en el espacio (primero, segundo y tercer orden) y la

analizar la simetría del arco de la desviación de los dientes desde

la sutura mediosagital.
 Biomecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

man
sign
evi
en
el
ex
clí
y
B
R
Fig.
3-50
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po
sim
Lo
mo
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El
se
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pos
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cre
un
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ha
cau
v
de
prE
ta
cdy
sq
5~8
~.. construir un oclusograma. Recientemente, con la era digital y
con el problema del lugar para almacenamiento, nuevas tecno-

Se
ha
da
un
sin
de
lo
co
mi
logías han desarrollado un modelo digital. Se usan dos métodos
!!!!I. para obtener un modelo digital de una impresión de alginato:
una preserva el modelo y usa tecnología láser para recrear la to-

pac
y
rad
ad
L
b
pur
2 ( 6 ro pografía compleja del modelo vertido y transformados en datos

11- utiliza tecnología de exploración para obtener la información

. nós
de
res
la
in
ddt
m
\'~7

1 9 tridimensional una vez digitalizado el modelo. También hay la

~3

(ob
có
va
a(p
tlyr
de BoIton, análisis espacial yoclusogramas.116
Resumen
Indicadores de
requeridos para el diagnóstico ortodóntico. Se ha descrito un
maduración
análisis detallado del examen clínico, radiográfico, registro de

de buen tratamiento depende mucho de buena recopilación de

datos y un buen análisis de base de datos. FInalmente, el diag-

Fig. 3-51 Rx. de mano-muñeca con indicadores de maduración. (Re- nera que después se pueden determinar a dónde nos dirigimos
dibujodeFishmanLS.Evaluaciónradiológicademaduraciónesquelé-
tico. Angle Orthod 1982 52 88-112) que es 10 qué se va a usar (plan mecánico).

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Diagnóstico

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REFERENCIAS
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-
todón
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t
Es
im
se
nqs
hy plr
o
n plan de tratamiento individualizado, bien realizado es
uno de los aspectos más importantes del tratamiento or-
mo1ares. Se debe tomar una decisión entre extraer y restaurar estos
dientes, no solo por una perspectiva puramente ortodóntica, sino
U
tica
de
un
oc
id
ta
co
oC 1 (
óptimo diagnóstico y categorización secuencial de los problemas a largo plazo.

3.
En
resum
se
debe
inclu
en
la
lista
de
prob
cua
se establecen objetivos específicos de tratamiento. Se da gran
Ob¡etivos del tratamiento
es una cuestión de distribución de las intervenciones ortodónticas.

ynan
mdis
de
al
mére
sE
cshndpíao
tod
la
in
Asimismo, se le debería dar gran prioridad a la principal queja del
paciente. tivos del tratamiento. Estos pueden visualizarse fácilmente en las
tres dimensiones por medio de un Objetivo Visual del Tratamiento
estrechamente los hallazgos del diagnóstico (véase Capítulo 3) en
las dimensiones anteroposterior, transversal y vertical. Aunque todas de tratamiento específicos y generales, que se relacionan, pero di-
estas dimensiones tienen relación directa e indirecta entre sí, cada fieren en cuanto a la determinación de los objetivos de tratamiento.
una se analiza por separado en la lista de problemas. Además de Los objetivos de tratamiento generales son aquellos que se pueden
problemas en estas tres dimensiones, se anota cualquier hallazgo aplicar a cualquier paciente ortodóntico sin consideración de su
notable dental y médico y la cuestión del alineamiento. maloclusión. Estos objetivos incluyen la mayoría de las caracterís-
Los hallazgos dentales y médicos notables más comunes a con-
siderar durante el tratamiento ortodóntico se discuten en el Capítulo Superposición dentaria en sentido sagital y sobremordida normal,
líneas medias coincidentes, leve curva de Spee, coordinación de la
enfermedad sistémica o condición médica importante que puede anchura del arco y ausencia de apiñamiento, separación, rotaciones
tener un impacto sobre el plan de tratamiento. Estas condiciones
no solo pueden afectar el curso del tratamiento ortodóntico, sino
que el tratamiento ortodóntico puede tener un efecto negativo sobre específicamente. Por ejemplo, una superposición dental ideal se
cualquier problema médico y dental existente. Además, también puede obtener en un paciente de Clase 1 retrayendo los incisivos
se debería investigar el efecto de ciertos medicamentos sobre el superiores, ensanchando los incisivosinferiores o una combinación
tratamiento ortodóntico.l, 2 de los dos. Además, la naturaleza del movimiento de los incisivos
Problemas dentales importantes pueden tener un impacto puede ser traslación, inclinación controlada o no controlada. Si no
directo sobre la planificación del tratamiento. Se puede ver un se conocen los objetivos específicosentonces se puede usar cualquier
ejemplo en un paciente con gran degeneración en los primeros aparato (Herbst, arco facial, pendex, elásticos, corrector de doble
 Los
obj
de
tej
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es
m
esq
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Lon
c
cac
el
e Planificación

fuerzapara mordida, bionator o cualquier terapia (extracción, no

extracción, cirugía, implantes) para corrección Clase I ya que el

cam
a
n
lab
al
mha
ci
p
iv
E
d
objetivo general es reducción de superposición horizontal. Aquí se
aplica una frase muy sabia: "Si no sabes a dónde vas, no importa
e! camino a tomar".5
Individualizada del

evidente en el control vertical del molar, donde se pueden obtener

cambios anteroposteriores y verticales esqueletofaciales favorables
con mecánica cuidadosamente seleccionada.

Objetivos deltejidoblando

de
dir
(m
pre
en
ve
de
md
c
Para proporcionar un plan de tratamiento individualizado, se
debe determinar los objetivos específicos de tratamiento.6 Vale la
pena enfatizar que los objetivos de tratamiento general permiten objetivos esqueletofaciales son los cambios del tejido blando debido
al ortodoncista comunicarse con el paciente y/o su tutor, mientras
que los objetivos específicos actúan como una plantilla (proyecto) área se relacionan con los labios: reducción de la brecha interlabial
para el resultado deseado del tratamiento. y protrusión o retrusión labial. Se ven efectos directos sobre la
membrana de tejido blando con movimiento dentoalveolar en

En
la
vis
lat
de
co
pl
oa
Objetivosespecíficos del tratamiento dimensión vertical a nivel molar y en la dimensión anteroposterior
a nivel de incisivo.
Siete objetivos específicos del tratamiento guiarán al médico para
alcanzar el resultado deseado en los tres planos espaciales: esque- Movimiento anteroposterior de incisivos puede producir

niv
dif
Allo
ob
es
pu
letofacial, tejido blando, plano oclusal, ancho del arco, línea media,
posición anteroposterior de los incisivos y molares y posición vertical predecir exactamente la respuesta de tejido blando al movimiento de

fin
de
apl
la
me
ad
du
el
trE
de los incisivos y molares.4 los incisivos. Por lo tanto, deberían fijarse los objetivos en términos

Objetivosesqueletofaciales

pos
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es
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se
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Un
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a
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t
lo
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Objetivos delplanooclusal
Este objetivo depende de la comprensión del estado de crecimiento
de! paciente y con frecuencia de la habilidad de predecir la can- Los objetivos del plano oclusal con frecuencia se pasan por alto
en la planificación del tratamiento. Se deberían considerar obje-

Clase
n.
De
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crec
adic
en
tidad, dirección y velocidad del crecimiento restante. Debido a la

De
ma
sim
en
pa
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mab
la
c
gran variabilidad en el crecimiento, es difícil definir los objetivos tivos del plano oclusal desde una perspectiva frontal y lateral y

de
conjuntamente con objetivos esqueléticos y de tejido blando.12

un
ala
rec
pu
te
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m
i Ln
específicos esqueletofaciales. Tal vez esta incapacidad de predecir
con exactitud el crecimiento sea la razón por la que muchos médicos
no creen que se puedan fijar los objetivos específicos en la planifi- y posterior. Por ejemplo, en los pacientes con mordida abierta
cación del tratamiento para pacientes en crecimiento. Esto no es y sobremordida, los planos oclusales anterior y posterior están a
problema en el paciente adulto para quien los objetivos esqueléticos
se pueden definir adecuadamente, aunque para ellos un problema paciente, es buena idea predeterminar el nivel de plano oclusal a
similar consiste en determinar los objetivos del tejido blando (véase
más adelante). pacientes con sobremordida profunda puede ser deseable forzar

die
ant
co
un
to
Aun cuando hay una gran variabilidad para predecir el creci- hacia adentro los dientes anteriores hasta el nivel de los dientes

Lo
ob
de
tra
de
p
nse
buen enfoque es menospreciar futuro crecimiento en pacientes no tiene la habilidad para forzar selectivamente hacia dentro o hacia
con esqueleto Clase 11 y sobrestimar el crecimiento en pacientes fuera. Esta mecánica no es óptima; es el alambre el que termina

se
ref
al
mo
an
pl
o
U
c d
controlando los objetivos del plano oclusal en vez de los médicos.
e! primero y todo crecimiento normal y una disminución en el
último, respecto a la predicción, sería favorable. Por supuesto esto
no siempre es fácil, especialmente en pacientes con deformidades mejor opción en esta situación puede ser tratar los segmentos
dentofaciales moderadas a graves puesto que el crecimiento puede posterior y anterior separadamente.

por
ext
El
us
in
del
CIpe
ser e! factor decisivo entre un enfoque quirúrgico y no quirúrgico También se deberían determinar cuidadosamente los objetivos
al tratamiento. específicosdel plano oclusal en la vista frontal. Con frecuencia una
Se obtiene información útil sobre el crecimiento mejor con una inclinación en el plano oclusal anterior se asocia con una desviación
serie de radiografías cefalométricas laterales tomadas a intervalos de línea media. Esto se puede tratar efectivamente por ligadura
de 6 meses a un año. Estas radiografías proporcionan información selectiva de un arco de intrusión o uso de un soporte para rotar los
importante puesto que los patrones de crecimiento generalmente
se mantienen en la mayoría de los pacientes.7 Desafortunadamente
con frecuencia no están disponibles cefalogramas en serie. Por lo nivel del plano oclusal, si no también la inclinación. Nivelar en un
tanto, una evaluación del crecimiento potencial (cantidad de cre- movimiento casi vertical paralelo, mientras que el plano inclinado
cimiento restante en relación con la pubertad) y la evaluación de
la morfología craneofacial (indicadores de Bjork)8 pueden ayudar nivelación se puede alcanzar, por ejemplo, usando un plano de
en la predicción. mordida anterior que permita erupción de dientes posteriores.
Sin embargo, es importante señalar que aún si el crecimiento Además, la aplicación de estuches adaptables a los dientes pos-
no se puede modificar mucho a nivel de las bases apicales, se teriores ayuda a nivelar el plano oclusal de los segmentos bucales
pueden alcanzar cambios esqueletofaciales importantes ejerciendo
influencia sobre el aparato dentoalveolar. Esto es especialmente un período de tiempo prolongado invariablemente inclinará (obli-

-
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incisivosinferiores, superposición horizontal y posible crecimiento
plan de tratamiento. diferencial de la mandíbula.

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a
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el
obje
a
de
llen
los
co-
Se ha considerado por varias técnicas que la inclinación
Objetivos del ancho del arco adecuada de los incisivos inferiores es esencial y está ligada a
una norma cefalométrica (90°).

Elmovimientolabialmásallá
de esta norma en los pacientes con un plano mandibular ideal
intercaninos inferiores se ha considerado que es casi inalterable ya hasta el plano horizontal Frankfort (25°) se ha relacionado con

La
línea
medi
es
un
objet
estét
y
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Est
clu
que los cambios en esta distancia producen resultados inestables.15 inestabilidad y recesión gingival. Aunque cierta evidencia no

tema
se
discu
en
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capí
en
este
libro
No
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Cualquier aumento significativo en el ancho del intercanino inferior apoya completamente la predisposición de recesión después del

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se
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debería seguir por una retención fija a largo plazo.16 Se ha dado ensanchamiento labial, 22 este movimiento tradicionalmente se ha

planif
de
este
se
hace
más
elab
cua
se
considerado indeseable.
mayor libertad de acción a la alteración del ancho de los caninos y

(so
y
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de
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s
L
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molares superiores. Aumentar el ancho del arco depende básica-

media
base
apica
En
estos
paci
el
mov
den
mente de los objetivos de oclusión y estética.
Objetivos molares
Para corrección oclusal, una indicación definitiva para expandir

La
po
ve
de
lo
in
se
p
dfp
el ancho del arco superior es la presencia de una mordida cruzada la posición final de incisivos. Una vez establecida la posición an-
teroposterior de los incisivos, los molares requerirán ya sea alargar,

El
Ca
15
dis
la
di
co
p
rredores bucales es la justificación dada por algunos médicos para mantener o alejar distalmente dependiendo del ancho del arco y la
un plan de tratamiento de expansión sin extracción. cantidad de apiñamiento presente. Incorporar el crecimiento en la
planificación de la posición molar anteroposterior se convierte un

esque
y
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(labide
po
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La
pos
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vs
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Objetivos
delíneamedia poco en reto si se planifica modificar el crecimiento.

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ve
y
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n
Objetivos de molarese incisivosverticales

Los
objet
anter
que
no
se
pue
obte
a
n iv
decir, que las líneas medias dental
incisivos superiores e inferiores está influenciada por la oclusión
considera una corrección quirúrgica debido a problemas de la línea
tical de incisivos,junto con la posición anteroposterior, son buenos
deseado se ha de determinar conjuntamente con el movimiento puntos de referencia iniciales para la planificación del tratamiento.
de base apical.17
límites determinados por exhibición de incisivos y sobremordida.
Objetivos anteroposteriores
vertical final de incisivos cuando hay considerable atrición dental

El
movi
anter
del
inci
dep
bás
Los objetivosde incisivos.Los objetivos de incisivos anteroposte-
en los adultos.
riores debería planearse con consideración dada a los objetivos

esqueletofacial hace que este diente sea factor clave en las dimen-

oclus
ac Las
cons
onsi
esté
se
rela
posterior final se decide después de tomar en consideración el án-
gulo nasolabial, convexidad facial, tamaño de la nariz y etnicidad.19
contra crecimiento (intrusión relativa) o forzados completamente

clinac
de
terce
orde
de
los
incis
supe
La
pos
hacia adentro con el uso de implantes. Ellos también pueden ser
esquelético se obtienen mediante compensación dental (camuflaje).
forzados hacia fuera para corregir la sobremordida, aunque la
Usualmente el objetivo de los incisivos anteroposteriores se des-
cribe en términos de borde incisal (ensanchar, sostener o retraer).
estabilidad a largo plazo de este tipo de extrusión en adultos es
Se debería describir más la naturaleza del movimiento dental cuestionable.23 Además, se deben considerar cuidadosamente la
extrusión de molares debido a la rotación resultante en sentido de
(inclinación controlada, inclinación no controlada o traslación).

ortod
yqse
plan
desd
allí.
uirú
En
los
pac
Si el borde del incisivo se ha de mantener, la correlación de la raíz las agujas del reloj de la mandíbula, que puede anular cualquier
cambio positivo que ocurra durante el crecimiento mandibular
(movimiento controlado de la raíz) es el otro tipo de movimiento
del adolescente.
de incisivos en este plano.

mente de la oclusión y estética. Aglomeración del arco, protrusión,
sobremordida y superposición horizontal son algunos de los factores
con cambios labiales (que generalmente varían en magnitud)
final de los incisivos superiores, debido a su importancia estética,
se debe decidir durante la planificación del tratamiento.21 Este es
especialmente el caso de pacientes quirúrgicos, en los cuales los
incisivos se colocan idealmente en el espacio y los movimientos
tes adolescentes, también hay que considerar la posición final de
Dinámica en la planificación del tratamiento
Se debe enfatizar que los planes de tratamiento y los objetivos
e in- específicos no son estáticos.3 Debido a la dificultad para predecir
exactamente el crecimiento restante, sepuede encontrar un resultado
indeseable durante el tratamiento ortodóntico. Además,la respuesta
biológica al estímulo mecánico también puede ser desfavorable.
Se debería determinar si el resultado indeseable resulta de mala
mecánica ylo del crecimiento desfavorable.Por último, los objetivos
del tratamiento deberían ajustarse después de volver a analizar la
nueva situación clínica.
Dos
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Planificación lndividualizada

dimen
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Tratamiento ob¡etivo de oclusograma y el consentimiento con información.

A
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de
obten
un
cons
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entre
los
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del
pac
y
e l
visualización
específicos, se selecciona el aparato o grupo de aparatos que se requieren
para alcanzar esas metas. Aunque el plan mecánico se hace después de
el oclusograma y el VTO.3 fijados los objetivos del tratamiento, muchos médicos experimentados
doras, estos dos procedimientos se hicieron menos incómodos para tienden a inclinarse por su propia experiencia en cuanto a 10 que se

se
debe
evalu
el
pro
ycde
cada
opc
Una
ont
puede alcanzar con los instrumentos (aparatos) que ellos usan tradi-
seconsideraríaun montaje diagnóstico de cera.25Puesto que esto
se hace ya sea sobre un pedazo de papel o una pantalla, permite efectos secundarios de todos los aparatos elegidos para el tratamiento
una visualización del problema original en comparación con las a fin de alcanzar los objetivos deseados del tratamiento. También es
correccionesesqueletofacia1esy dentales deseadas. Mediante la esencial una comprensión sólida de los efectos de cada aparato, al
aplicarse a población específica. Conocimiento de pruebas controla-
entre sí, generando los objetivos visuales tridimensiona1es del das científicamente que evalúan diferentes aparatos ortodónticos en
tratamiento.26

importante recordar que la ortodoncia basada en la evidencia junto

médico, se desarrollan con frecuencia más de un plan de tratamiento. con sólidos conocimientos biomecánicos permite al médico desarrollar
Diferentesplanes de tratamiento le dan al paciente opciones que la mecánica individualizada con resultados predecib1es.
puedenser útiles cuando se han de tomar decisiones difíciles debi-
do a cuestiones económicas, cumplimiento u otras circunstancias Casos reportados
personales.Por 10 tanto, en casos donde se desarrollan planes de
Tres pacientes se presentan desde una perspectiva del plan de
evaluación de diferentes opciones, ayudará al médico a presentar tratamiento y diagnóstico
REPORTECASO:íJ
Perfildel paciente (Fig. 4-1) Historia médica

. 16 años, 2 años pospuberal, femenino.

.Nocolaboradora.
. Queja principal: "dientes inferiores apiñados y . Sin alergias y sin medicación.
dientes superiores frontales sobresalidos".

Fig.
4-1
Caso
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3
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3
Pde interlabial

intercomisural

tejido suave convexo;

angosto en descanso; tercera vertical-altura facial media corta relativa a la altura facial inferior y superior;

labio superior protrusivo; ángulo nasolabial dentro de los límites normales (WNLI; altura facial baja:
profundidaddelagargantaWNL;labiosuperiorlargo.Continúa--
fl3 - Estrateg;ias en Ortodoncia Clínica

REPORTECASO:íJ-Cont.
, ,

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H
Vi
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am
ral (esquelético)

lar:

intraoral

incisivos
derecho
y mordido

mandibulares
cruzada posterior (no se noto desviación);

y F Visto bucal izquierdo. Cúspide y molar Clase

retroinclinados. Vistaoclusal intraoral.7-7

G
11
mm
de
su
h 5
s
anterior (5 mm); sin caries presentes. I Rx. panorámica.

.H
or
po i
Historia Dental Sumario general
. Paciente ha recibido cuidado dental rutinario. . Perfilesquelético convexo/Clase 11.
.. Dentición permanente presente 7-7/7-7 presente.
Sin historia de caries o trauma.
. Mordida
. Clase
cruzada posterior bilateral.
11, división I subdivisión.
. Historia de bruxismo. . dida.
~
Perfil psicosocial
Entusiasta sobre recibir tratamiento ortodóntico. Lista de problemas

l. Hallazgos médico/dentales significativos:

Sumario cefalométrico
. máxima
Asintomática,dicbilateraldelaATMen
Perfilesquelético convexo con una suave Clase 11 apertura (dislocación con reducción).
Fig. 4-2, tablas 4-1 -4-4) debido a: . Impactación potencial del 8s mandibular.
. Suave mandíbula retrognada.
. Incisivos maxilares protrusivos e incisivos mandibu-
lares retroindinados. 2. Anteroposterior:

. Perfilde tejido suave convexo. . Esquelético: perfil esquelético suave Clase II/con-
. Plano palatino alto. vexa debido a mandíbula retrognada suave.

....
 PN
(m
Ar-
(H
REPORTECASO:í]-Cant.
(G
(m
Planificación lndividualizada

Medida
Tab. 4.2: Caso 1: Base craneal-

Valor
maxilar y mandíbula

Normal Desv. normal

MP
(M
SD
52.9 52.6 3.5

O.
28.8 32.8 1.9 -2.1 * *

127.9 131.0 6.0 -0.5

yele(mm)
Y eje (grados) 78.4 67.0 5.5 2.1 **

46.8 2.5 0.2

N-A
(H
(m
Altura de la rama 47.4

N-B
(Ar-Go) (mm)

Longituddel cuerpo 71.5 74.3 5.8 -0.5

124.5 122.3 4.0 -0.9

AN
(m
Gonial < (Ar-

Go-Me) (grados)
28.6 260 5.0 0.5

(grados)
SNA (grados) 73.0 82.0 3.5 -2.6**
SNB(grados) 67.9 80.0 3.4 -3.8***
ANB(grados) 5.1 1.6 U 23* *

Fig.
4.2
Caso
1.
A
Tcefal
later
B
Sraza
up
1.0 -2.0 3.7 0.8
-8.7 -43 4.1 -1.1 *

N-A-Pg (grados) -4.2 -65 5.1 30.5

55.8 50.0 2.4 2.4**

N-ANS(mm)
69.2 61.3 3.0 2.4**

Radio 45;55 45;55

lateral cefalométrica.

Tab. 4.3: Case 1: Dentición

~
Medida Valor Normal Desv. normal
SD
85.4 95.0 7.0 -1.4*
IMPA(L1-MP)
Medida Valor Normal Desv. normal I I (grados)
SD
U1- (HP)(grados) 117.1 116.0 5.5 0.1
71.7 75.3 3.0 -1.2*
7.0 -0.4 2.5 2.9* *
AntCSSN(mm)
Witts(mm)
31.4 35.0 4.0 -0.9
(A-S/OP)
PostCSSN(mm)
Ángulo de Saddle 130.4 124.0 5.0 13 128.6 12703 9.0 0.2
Ángulo intersticio!
(grados)
Cada
asteriscosignificauna desviaciónnormalde la media

--
ST
conve
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NlA
(CoI-
Em)
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Medida
Tabo 404: Caso 1: Tejido blando.
Biomecá,!l~~~.~.yEs~ética
~nM.ú.".....

Valor

16.7
- Estrategias

Normal

12.0

SD
2.0
Desv.
en Ortodoncia

normal

2.4* *
.
Clínica

Molares: (1) maxilar bilateral protruido para esta-

blecer una relación de Clase I a la derecha y Clase
11a la izquierda; (2) mandíbula sostenida a la iz-
quierda y protruida a la derecha hacia Clase 1.

bular
retro
(4)
11
mm
de
sup
SN-Pg'l (gradosJ
104.1 102.0 8.0 0.3
4. Vertical:
.
Incisivos: (1) sostener maxilar; (2) mandíbula intrui-

da1mm.
(gradosl
. Molares;(l) sostener maxilar; (2) sostener mandíbula.
7.0 3.0 1.0 4.0**
UL-(SN-Pg'(mm)
LL-(SN-Pg'llmmJ 2.0 2.0 1.0 0.0 5. Arco transverso/anchura: Mandíbula expandida pa-
ra eliminar mordida cruzada.

. Dental (1) Clase 11,División 1 subdivisión; (2) discre-

.
6. Líneas medias:

.Mandíbula:movida2mmaladerecha(usando
pancia en la base de la dentadura severa Clase 11; espacio asimétrico por extracción en el lado dere-
(3) incisivos maxilares protrusivos e incisivos mandi- cho).
horizontal.
7. Plano oclusal: plano oclusal natural mantenido.

..
3. Transverso:
Esquelético: mandíbula estrecha.
8. Tejido suave. Convexidad decreciente.

Ta
40
Ca
1
:
Tor
-
sre
Dental: (l) dientes posteriores en mordida cruzada Plan de tratamiento general
. Expandir el maxilar (expansión rápida del paladar
bilateral;(2)líneamediamaxilar1mmaladere-chadelacara;líneamediamandibular2mmala
[RPE])-una vuelta por día la primera semana, luego

R
izquierda de la cara (debido a la asimetría mandi- 2 vueltas al día si el diastema es visible.

Obje
del To
de
im
trata
(Fig
4-3
Y
t
4-5pa
abl
. Reevaluación post expansión.
bular),resultandoen3mmdediscrepanciadental
Ins
RP
ex
de la línea media.
. Si la dentición es realmente asimétrica/subdividida,
extracción de los 4 maxilares y 5 mandibular dere-

..
4. Vertical:

. cho.

Educ
al
pacie
sobr
el
TM
(dis
con
Esquelético: dentro de los límites normales. Finalizar la Clase I molar en la derecha, y la Clase
11molar en la izquierda.
Dental:(l)50%desobremordida;(2)3mmde
abertura interlabial,
6mmdeexhibicióndelosinci-
sivos en descanso,

Cie
de
esp
(g
C
90%deexhibicióndelosincisi-
der
gr
A
i z
(G
C
d
vos en sonrisa; (3) labio incompetente.

5. Alineamiento:
. Arco maxilar: apiñamiento suave (3 mm). Maxilar

. Arco mandibular: apiñamiento moderado (5 mm). e separadores

RP
=
1 . Objetivos médicos y dentales significativos:
. Monitorear el desarrollo de los 8 (especialmente el Re-evaluación

. mandibular).

reducción).
Extracción de primeros bicúspides

Alineamiento y retracción
Extracción del segundo
bicúspide derecho
Nivelación y alineamiento
. Instrucciones de higiene oral. de cúspides separadamente
Cierre del espacio
2. Esqueletofacia/: reducción del perfil de convexidad
(camuflaje) . Retraer los cuatro anteriores
Finalizar Finalizar

.
3. Anteroposterior:
Incisivos: (1) mandíbula retraída; (2) mandíbula pro-
yectada.
Retención

rápida expansióndel paladar.

Retención

......
 Planificación lndividualizada 81

íJ - Canto
REPORTECASO:
Fig.4
ICaso
l.A
O del
trata
Md-6
= visu
(ne
el
inic
ybje
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B
+

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B
---
.
.
REPORTECASO:~
Perfil del paciente
.A
Desealb
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los
dien
un
poc
máspo
cl
fs y Estética - Estrategias en Ortodoncia

(Fig.4-4)
16.7- años, pospuberal masculino.

derechos" .
Clínica

Historia Médica

. Tumor removido detrás de la oreja izquierda

(2001).

Fig.
4-4
Caso
2.
A
V
1
m
de
lafron
extr
For
fac
O
m
sonri
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45
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F
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is
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a
posic
horiz
yL
LR(fle
LR
me
descanso

inC
es de

bucales, labíos gruesos; línea media en línea con la cara y arco de Cupido; plano íncisal no sigue al labio inferior !línea

numerosas lesiones blanquecinas presentes y localizado eritema gingival); buen tejido adherido queratinizado; estrecho
.......
 REPORTECASO:~-Cont.~..,:~"
Plan
Ind
de
Tr
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J 1
~."",.
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Fig.4
Cont
H
V
oclu
7sintra
7.7
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71
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LR6
LR5
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LR8
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api
mica.
K
Pdel
área
de
LR5 seU
6
11
m
J
R
p
eria
K
apiñamiento suave 13.4 mmj. 1 vista oclusal intraoral.

Historia dental Resumen cefalométrico (Fig.4-4)

Tablas 4-6-4.9)
.
posteriores.
Extensivo cuidado dental, grandes amalgamas
. Perfil esquelético moderadamente cóncavo debido
. Pérdida prematura
derecho.
del 2 molar primario inferior
.. Relaciónde dentadurabaseClase111.
a mandíbula prognata.
Alturafacialinferior(LFH)ligeramentealargada.
Perfil psicosocial
Extremadamente tímido y tranquilo.

...
1""""

N-
(H
(m
84 Biomecánicas Es~~tt~~l':E:strategias en Ortodoncia Clínica

y,
'/If!,7iJ"""",

REPORTECASO:~-Cont.
Ar-
Tob.4.7: Case2: Basecraneal maxilar y mandíbula.

Medida Valor Normal Desv. normal

Alt
de
la
ra
SD
SNA (grados) 85.5 82.0 3.5 1.0 *

Fig.
4-5
Caso
2.
Rx.
cefa
SNB(grados) 85.5 82.0 3.5 1.0 *

ANB (degrees) -1.8 1.6 1.5 2.3 **

N-A (HP) 2.8 0.0 3.7 0.8

(mm)
8.7 -5.3 6.7 2.1 **
-3.5 4.4 3.0 -2.7 **

MP
(M
N-A-Pg (grados)
PNS-ANS 55.8 57.7 2.5 -0.7

(mm)
33.1 37.1 2.8 -1.4 *

Yeje 163.9 132.5 6.0 5.2 *****

(mml
Yeje(grados! 66.6 67.0 5.5 -0.1
51.9 50.9 4.5 -0.2

(ArGo) (mm)

Tob.
4.8:
Case
2:
Dent
To
4.9
Ca
2:
Te
bl
Longitud del cuerpo 100.1 83.7 4.6 3.6 * **

(Go-Pg) (mm)

Ángulo gonial (Ar-Go 122.2 113.4 6.7 1.3 *

ST
con
(G
1
Tob. 4.6: Case 2: Análisis de la base craneal.
-Me) (grados)
Medida Valor Normal Desv. normal
27 23 5.9 0.7
SD
Ant CB (SN) (mm)
72.2 70.9 3.0 0.5 (grados)

Post CB (S-Ar) 44.2 39.1 4.0 1.3* N-ANS 57.0 65.4 3.0 -3.8 ***
(mm)
(mml
ÁnguloSaddle 121.8 -124.0 5.0 -0.4 ANS-Gn 87.8 57.4 3.5 8.7 H*H*H
(mm)
Radio 39.61 45.55
(grados)

Medida Valor Normal Desv. normal I I Medida Valor Normal Desv. normal
SD
SD
UR
yL
En
mcr
R
91.9 95.0 7.0 -0.4 177.5 154.0 5.6
IMPA(Ll-MP)
4.2HH
(grados) SN-Pg 1) (grados)

Ul-HP (grados) 122.6 117.0 5.5 0.1 * NLA 98.3 102.0 8.0 0.3

Re
lar
en
L
(Col-Sn-uL1

Witts(mml -8.1 -1.0 1.0 -7.1*******

(grados)
(AB/OP) 3.0 0.0 1.0
3.8H*
UL-(SN-Pg1)(mm)
Ángulo intersticial 118.3 127.0 9.0 -0.1 *
LL-(SN-Pg 7.7 0.0 1.0 7.7 H***
1)(mm)
(grados)

. Centrales superiores ligeramente proyectados, incisivos

inferioresinclinados dentro de los límitesnormales (WNLJ bremordida.

. Planooclusalllano. .
. Ángulo del plano mandibular ligeramente profundo. . LR-5Impactado.
. LR-6Mesialmente inclinado con resorción de la raíz
Sumario general
mesial y prognosis muy pobre.
. .
Clase111esqueléticoconLFHlargo..-1mmdesuperposiciónhorizontalyOmmdeso-
..J
 REPORTECASO:~-Cont.
Lista

..T
mo/a(2)
0%
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im-
de
mo
pr
(tam problemas
. Dental: (1) no enseña los incisivos en descanso;

D
(1)
Clase
111;
(2)
-1
mm
supe
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Obde
tra
(F
4-
Y
T4
1. Hallazgos médico/dentales significativos: abierta) .
. Ver historia médica arriba.
. Caries en lR-6D, lR-7M.
4. Transversa:
. Higieneoral pobre. . I.$lfveJéJJax .BDJ'bJJJaoe.syjaoa Jj.geramente a la
. LR-5impactado,reohsorhíendo raíz mesío/ déll/I-6 ;zqu;erda.
. Radiopacidaddistaldelll8. . Dental: (1) UR-5 en mordida cruzada con lR-6; (2)
transversal mente cerrado.
pactdos.

5. Alineamiento:
2. Anteroposterior: . Arco maxilar; suave apiñamiento (3-4 mm).
. Esquelético.(1) perfil cóncavo moderado debido . Arco mandibular (1) severo apiñamiento (10 mm);
a mandíbulaprognata; (2) perfil del tejido suave (2) discrepancia de Bolton (exceso mandibular 3-
es equitativoa protrusión bimaxilar.
4mm).
horizontal; (3) incisivos maxilares ligeramente
proyectados. 1. Ob¡etivos médico/dentales significativos:
. Mejorar la higiene oral.
3. Vertical: . Restaurar las caries con completo examen oral
. Esquelético: lFH largo. por el dentista general.

Fig
4-6
Ca
ya2.
elA
Ode
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eB
eLb Oclusograma. Extracción del 6s.
A
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 REPORTECASO:~-Cont.
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m de problemas . Dental:(1) no enseña los incisivosen descanso;

Obde
tra
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4-
YT4
1. Hallazgos médico/dentales significativos:
abierta) .

. Caries en LR-6D, LR-7M.

4. Transversa:
. Higieneoral pobre. . Esquelético: Barbilla desviada ligeramente a la
.

Esque
LFH
largo
LR-5 impactado, reabsorbiendo raíz mesial del LR-6
izquierda.
. Radiopacidad distal del LL8. . Dental: (1) UR-5 en mordida cruzada con LR-6; (2)
.Tercerosmolaresinferioreshorizontalmenteim-
transversalmente cerrado.
pactdos.

5. Alineamiento:
2. Anteroposterior: . Arco maxilar; suave apiñamiento (3-4 mm).
. Esquelético. (1) perfil cóncavo moderado debido . Arco mandibular (1) severo apiñamiento (10 mm);
a mandíbula prognata; (2) perfil del tejido suave (2) discrepancia de Bolton (exceso mandibular 3-
es equitativo a protrusión bimaxilar.

4mm).
.
Dental(1)Clase111;(2)-1mmsuperposición
horizontal; (3) incisivos maxilares ligeramente
proyectados. l. Ob¡etivos médico/dentales significativos:
. Mejorar la higiene oral.
3. Vertical: . Restaurar las caries con completo examen oral
. por el dentista general.

Fig
4-6
yCa
a2.
elA
O
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eL b Oclusograma Extracción del 6s.
A
 >A*".

86 Biomecánicas y,E:stética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

diífil:;!!.:;Y)!!REPORTECASO:~-Cont.B
R
/

Fig. 4.6 Continuación.

tic
ydde
la
ra
ia
dL ..

Cerr
espa
Gru
B
Extracción del LR-6 lraíz reabsorbida).
Extracción del 8 al final del tratamiento ortodón-

Tab.4.10: Caso 2: Secuenciadel tratamientoortodóntico. . cuando sea extraído Ibiopsia).

MonitorearRx.paraposiblessignosdepatolo-
gías Itumores).
Maxilar Mandibula
Extracción del 6 inferior 2. Esqueletofacial: Mantenimiento.

Espaciadores, unión 7-7, banda 6s Espaciadores, unión 5-5, 3. Anteroposterior:

banda en 7s . Incisivos: 111 Mantenimiento de la maxila; 12)
Alineamiento y mantener
Mandíbularetraída2-3mm.
Alinear segmentos bucales
y segmento anterior la curva de Spee inf. . Molares: 11) mantenimiento de la maxila 12)
separadamente Mandíbula protruida hacia los segundos mola-
Arco de extrusión superior res.
Finalizado Sutilmente 3-3
4. Arco anchura/transverso: Mantenimiento:
(discrepania del BoIton)
Retención ¡barra adherida 6-7) Finalizar 5. Vertical:
Retención . Incisivos 11) maxila extruida 1-2 mm;12) manteni-
miento de la mandíbula.
 Planificación lndividualizada
REPORTECASO:~-Canto
. Molares: (1) mantener maxila (evitar extrusión 8. Tejido suave: Mantener.
mecánica); (2) mantener mandíbula (evitar ex-
..
Plan de tratamiento general

No
con
trusión mecánica).
Sin cirugía.
6. Línea media: Extracción de los primeros molares mandibulares.
. Mantener maxila. . Incisivos mandibulares retraídos para crear super-
. Mantener mandíbula. posición horizontal y sobremordida positivo.
. Extrusión de los incisivos maxilares para aumentar la
7. Plano oclusal: Mantener exhibición de los incisivos y crear overbite positivo.
REPORTECASO:@
Perfildel paciente (Fig.4-7) Historia médica

. 16.10 años pospuberal, femenino, presenta den-

tición permanente.
. Motivo de consulta. "Mis dientes están realmente
encorvados".

..

Fig
B4-
Co
3
A
ca
SV
1-
m
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ex
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1:
1.3
lab
su
olin
=1D
facial con formo facial ovoide; plano interpupilar
inclinado ligeramente hacia abajo yola izquier-
do del paciente; punto de lo barbilla en línea con
A
lo línea medio facial; obertura interlabial en des-

(determinado clínicamente); se distingue arco de

de lo línea medio facial; línea medio mandibular

en línea con lo línea medio facial. e Perfilextra0-
rol. Perfil de tejido suave derecho; ángulo naso-
labial dentro de los límites normales; altura facial
superiorcon altura facial inferior--50:50; labio

cial inferior o lo profundidad de lo garganta --

Visto extraoral de 45 grados. Prominencia molar
dentro de los limites normales; plano mandibular
llano; labios competentes; aspectos laterales del-
e gados del labio superior. Continúo
88 Biomecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

REPORTECASO:@-Canto~m>"".~
IP~~I!..."~"""'"~\
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E
Fig
4-7
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api
su
(--
m do
P
e izquierda. F Visto frontal intraoral: línea media maxilar
izquierda de la cara; línea media mandibular en línea con la caro;
mordida cruzada esquelético bilateral incluye mordida cruzada ante-

les superiores;inflamacióngingivalleve; buen espesor de la gingiva

adherida/queratinizada; manchas de lesionesblancas localizadasen

intraoral derecha e izquierda: molares y cúspides super Clase I en lo

derecha; molares y cúspides Clase I en la izquierda; mordida cruzado

oclusal intraoral-maxila 7-7

presente;arcoenformadeU;ULdos
bloqueados afuera del paladar; severo apiñamiento 1--8 mmllocali-
zado en la zona anterior; los 6s rotados mesialmente-hacia adentro.

denci
entre
casa
de
su
herm
yales
im-
bu
Historia dental Sumario cefalométrico

e Ifig. 4-8 y tablas 4-11-4-14)

1/2003terapiadetratamientodeconductoIRCT)
en el 1 inferior izquierdo, debido a caries severa. e Perfil esquelético derecho debido a mandíbula lig-
e 3/2003 todos los cuatro 8 removidos. eramente prognática.
e 5/2003 porcelana fusionada a metallPFM) en co- e Ángulo del plano mandibular ligeramente plano.
rona dellll. e Altura facial esquelético inferior ligeramente suave.
e Visitas regulares al dentista cada 6 meses. e Incisivos maxilares proyectados suavemente.
e Incisivos mandibulares suavemente salidos.
Perfil psicosocial
e Tejido suave de la barbilla alargado.
e Paciente muy motivada para recibir tratamiento. Ella
quiere reforzamiento positivo por mucho tiempo.
e Paciente tiene problemas familiares en casa. Se resi-
Sumario general
e Perfil esquelético derecho.
portante para su futuro, el mantenimiento de las citas). e Molares y caninos a la derecha en súper Clase 1.

...
 3:
Ba
cr
m
(my
m
S
D
n
N-B
(H
PN
REPORTECASO:@-Cont.
Planificación lndividualizada

Tab. 4.12: Case

Ortodóntico 'f 89

Alt
de
la
ram
Medida Valor Normal

SNA(grados) 825 82.0 3.5 0.2

SNB(grados) 83.0 80.9 3.4 0.6

(G
(m
ANB(grados) -0.4 1.6 1.5 -1.4 *
N-A (HP) -0.5 -2.0 3.7 0.4
-0.1 -4.3 8.5 0.5 **
N-A-Pg(grados) -0.3 4.9 3.0 -1.5 *
52.8 52.6 3.5 0.1

33.1 32.8 1.9 0.2

AN
(m
Ar-PTM (HPI

(mm)
Yeje 130.7 131.0 60 -0.1

(mm)
Yeje(grados) 62.4 67.0 5.5 -0.8
53.7 48.5 4.5 1.2 *
(Ar-Go) (mm)

Longitud del cuerpo

79.0 74.3 5.8 0.8

Fig.
4-8
Caso
3.
A
R
cefal
B
Scefa
x.
upe
Ángulo gonial 122.7 122.9 6.7 -0.0
(Ar-Go-Me)
(grados)

MPA (MP-HP) 18.7 24.2 5.0 -1.1 *

(grados)
47.8 50.0 2.4 -0.9
N-ANS(mm)
66.1 60.6 3.5 1.6 *

Radio 42.157.9 45.55 1.0

IMS
D
n
(Ll
Ji

SD
Des
nor
lateral.

Tab. 4.13: Case 3: Dentición.

Medida Valor Normal

89.9 95.0 7.0 -0.7 *

(grados)
U1 HP(grados) 116.9 116.0 5.5 0.2
Medida Valor Normal
-1.2 -1.0 1.0 -0.2
Witts(mm)
Ant CS (SN) 76.1 75.3 3.0 0.3
(mml
(A-BjOP)

PostCS (S-Ar) 33.2 35.0 4.0 -0.4

(mm)

Ángulointerincisal 134.6 127.0 9.0 -0.8

Ángulo
deSaddle 125.2 124.0 5.0 0.2 (grados)

-
 (G
1-.A
ma
se
(-
ma
r
BiomecánicasY.enOrtodonciaClínicaREPORTECASO:@-Cont.
super Clase 1; (2) molares y caninos a la derecha

2m
a+
1m
supe
hori
m
m
en Clase 1débil; (3) 6s maxilares rotados hacia
Medida Valor Normal Desv. normal
mesial.

SD
STconvexividad 0.9 12.0 2.0 -5.6 *****

.
SN-Pg 1) (grados) 3. Transversal:
NLA-(CoI-Sn-UL) 10 1.6 102.0 8.0 -0.1 Esquelético: mordida cruzada posterior bilateral

De
(1
Mm
(-
(
S
(grados) debido a constricción esquelética de la mandíbu-
3.7 2.8 2.0 0.5 la.
UL-(SN-Pg1)(mm)
4.2 2.3 2.0 1.0 .

Dental:líneamediasuperior2mmalaizqui-
LL-(SN-P1)(mm)
erda de la línea media facial.

4. Alineamiento:
. Molares y caninos a la izquierda Clase 1.

Mo
ár
ap
d
Lc
R
p
. Mordida cruzada posterior bilateral. localizado en el segmento anterior.
.

esque
(UR
yU
1,2)
L
Apiñamiento maxilar severo. . Arco mandibular: suave apiñamiento (1-2 mm).
. -
. 5-10% sobremordida. 5. Vertical:

Lista de problemas
. Esquelético: (1) ángulo del plano mandibular sua-
vemente plano; (2) altura facial inferior suave-
1. Hallazgos médico/dentales significativos: mente larga.
. RCT/PFM corona LL7.
.
. Extracción reciente de Ss. exhibición de incisivos para una sonrisa llena.
. Localización de lesiones blanquecinas en maxi-
lar anterior y varias en la zona posterior.
Objetivos del tratamiento (Fig. 4-9 and Table 4-15)
2. Anteroposterior:
.
Esquelético: perfil esquelético derecho con una
1. Patología /otros:
.
suave mandíbula prognática; mordida cruzada

. Dental (1) molares y caninos a la derecha en

. cales.

Monitorear los sitios de extracciones que fueron

rellenados con hueso (Ss).
VTO
Original

Fig. 4-9 Caso

3.AObjetivovisualizadodeltratamiento(VTO)(negro
y
AVTO
es inicial
rosadoVTO)BOclusograma.Continúa
 Planificación lndividualizada
REPORTECASO:@-Cont.B
Incisi
(1)
mant
max
(UR
1);
(2)
man
mand
(LL
1).
Fig. 4-9 Continuación

Ex
de
la
m
(R
uv
d
. Discusión sobre las lesiones blanquecinas y hi- 6. Línea media:

Incisi
(1)
maxi
extru
--1.5
mm
(2)
man
giene oral apropiada. .
Líneamediadelamaxiladesviada2mmala
derecha.
2. SkeletoFacia/:maintain. . Mantener mandíbula.

3. Anteroposterior:
7. Plano oclusa/: mantener.
.

. Molares: (1) mantenimiento maxila; (2) manten-

8. Tejido suave: mantener.
imiento mandíbula.

..
Plan general de tratamiento
4. Arco anchura/transversal: expansión esquelética del
arco del maxilar. Sin cirugías, ni extracciones.

5. Vertical: hasta alcanzar sobreexpansión apropiada.

. . Reevaluación de la dimensión vertical después
tener mandíbula. de remover el expansor.
. Molares: (1) mantener maxila (evitar extrusión
.Usoauxiliardelarcotorque/extrusiónpara
mecánica); (2) mantener mandíbula (evitar ex- obtener una sobremordida si es necesario.
trusión mecánica). . Caninos y molares Clase I finalizados.
92

Band
4s
y
6
de
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ments;
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mes
REPORTECASO:@-Cont.-
Biornecánicas

Maxilar
Tob. 4.15:

Espaciadores 4s y 6s
y Estética - Estrategias

Case 3: Tratamiento ortodóntico.

en Ortodoncia Clínica

Mandíbula

Rem
expa
6-9
mes
desp
bandas; reemplazar espaciadores

el paciente debe utilizar en la noche la influencia

paciente retorna en 5 días para evaluación.

Unión 5-5 Unión 5-5/espaciador 6s

Banda 6s

bas
en
ell
de
un
pl
d
tLo
r
Alinear Nivelación y alineamiento; bandas mandibulares

res
de
La
im
oes
p
anteriores si es necesario

y reevaluar dimensión vertical;

utilizar arco auxiliar de torque 2-2

(segmento firme 4-6) para obtener sobremordida.
Corrección de finalización de raíz Corrección de finalización de raíz

Retención. Retención.

1.-
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WR 6.-
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Resumen

específicos de tratamiento proporcionan un anteproyecto para el

pilla:
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2001
S.494-
3.-
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In:
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R,
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Este capítulo describe una forma sistemática de diagnosticar un de manifiesto cuando se requiere una decisión entre el gran número

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paciente ortodóntico, idea una lista de objetivos de tratamiento y de aparatos ortodónticos para corregir cualquier maloclusión.

4.-
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A
J
OD
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ort
mA
JO
D0
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Contemporary treatment of dentofacial deformity. St Louis:

Mosby, 2003:172-244. thop 1995;107:548-558.

 'Yl
prime
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psic
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C
quiera que uno pueda

belle
del
otro.
Una
encontrar. Se ha señalado que "una es menta~
psicológico social de la teoría de la belleza facial. Este capítulo
proporciona al médico una introducción basada en la investiga-
ción para supuestos componentes considerados de belleza facial
y una comprensión de las consecuencias psicológicas y sociales

la psicología social no solo proporciona un contexto para esa

tes
aspec
de
su
vida
pers
prof
y
s
Los
orto
oc
acciones verbales sociales y actitudes. Sin embargo, mientras estas de la contribución que los ortodoncistas clínicos le hacen a las
dos ciencias parecen ser dicótomas, hay áreas de coincidencia donde vidas de los pacientes.

pacie
Si
bien,
como
el
Dr.
Grab
seña
ante
"un
rias".1

Psicología social

samientos, sentimientos y comportamiento de la gente están influen-

la cognición humana, estado afectivo y comportamiento en el
ciados por la presencia real o imaginaria de otras personas'>:!
contexto de factores sociales. Enfatiza la información procesan-

egún Hassebrauk, 3 la sonrisa es el segundo rasgo facial, tal, comparte con la psicología cognitiva un interés en el proce-

S
grado
después de los ojos, que la gente tiende a ver al evaluar la

de atractivo puede influir considerablemente en diferen-

samiento cognitivo, particularmente

de los orígenes de la percepción

de influencias sociales y de

y comportamiento humano
puede conducir a los psicólogos sociales a la exploración de la
doncistas por definición están involucrados con padecimientos neurobio10gía y psicología evolutiva, al igual que la psicología
clínicos que alteran y con suerte mejoran la apariencia facial del de personalidad, el enfoque se puede cambiar al estado psico-
lógico de las personas, es decir, "diferencias individuales" que
campo es mental y el otro es dental", 1 considerando el impacto influyen en los pensamientos, sentimientos y comportamiento.
que las alteraciones en la apariencia facial pueden tener sobre Por último, al igual que la sociología, la psicología social a veces
el bienestar global de la vida del paciente, es imperativo que el considera el impacto de factores de macronivel, tales como cul-
ortodoncista en ejercicio tenga una comprensión del soporte tura o relaciones intergrupa1es, sobre temas de interés.2 Situado
Más
allá
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en una intersección rica de tradiciones teóricas y científicas, se

recom
a
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esta
base
pued
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adapta bien para examinar temas inmersos en la sociedad sobre

ofens
sensi
mora
No
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debe
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la apariencia facial.

En
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en
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Conclusiones basadas en las apariencias

tiene
una
(disonancia cognitiva) de deducciones que sean contradictorias
internamente.6 Por todas estas razones, las impresiones iniciales
basadas con frecuencia en la primera impresión de la apariencia
facial tiende a ser sumamente influyente sobre los resultados de
interacciones sociales.

nat
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co
y atributos
Estereotipos y apariencia facial

otro
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Desde una temprana edad se nos aconseja no "juzgar un libro
por su cubierta" y pensamos que "la belleza es algo sólo superfi-

La
ten
a
h
de
de
y t
cial".]uzgar personalidad y carácter de otros basándose en cua- personas en el cual se asignan características idénticas virtual-
lidades superficiales de la apariencia facial sobra las cuales ellos mente a todos los miembros del grupo, sin tener en cuenta la

ha
sid
pos
co
un
ac
fu
tienen poco control,violanuestrosvaloresculturalesdejusticia.
que la gente tiene una tendencia a ocuparse de una clase de es-

inoce
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indic
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las
pe
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tim
portamiento basados en "apariencias", discriminando contra o tereotipos basados en apariencia facial, ya sea intencionalmente
o no, y sea consciente o inconscientemente. Se han identificado

inte
a
nac
y
lA iv
ha
estereotipos específicos correspondiendo a ciertos tipos faciales
(es decir, "caras de niño", véase más adelante).4

La
psico
socia
recon
que
las
pers
son
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las recompensas sociales basándose en el mérito? Sin embargo, la
investigación muestra abrumadoramente que la apariencia facial
de a adoptar actitudes negativas y un comportamiento discrimi-

deduc
acerc
de
sí
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y
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otros
En
el
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soc
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personas son vistas y tratadas en cada competencia importante poco atractivos, y por

de
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para
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de la vida social. Por ejemplo, los estudios sugieren que en base a

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La
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con
frecu
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un
pap
la apariencia facial, los padres tratan a los niños mejor o peor, los
con caras atractivas se ha denominado el "aura de 10 atractivo"4.
profesores sacan conclusiones halagadoras o peyorativas acerca

dem
má
ad
de sus estudiantes, se brinda o no apoyo social, se ganan o se
tamiento más positivo hacia aquellos que son más atractivos

En
las
intera
cara
a
cotro
inte
ara
pierden oportunidades de trabajo, se buscan o se apartan posi-
bles compañeros e incluso los jurados encuentran a los acusados
generalizada subrayando que "10 que es bonito es bueno",? Por

rápida
y
cal
otro.
El
proc
ateg
cog
tinuación, la investigación psicológica social demuestra que la
apariencia facial tiende a tener un impacto significativo sobre la encanto social y son más competentes tanto en sus relaciones
calidad de vida.
ocasiones poco frecuentes en las cuales la belleza parece ser un
ficos ingenuos" en sus vidas cotidianas, haciendo regularmente posible riesgo, es decir, produce potencialmente inferencias de
vanidad,8 los que tienen caras agraciadas frecuentemente ex-

señal
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Las dre
imprEn
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de
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inici
de
los
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las personas sacan conclusiones acerca de sus propios rasgos y perimentan los efectos de la aureola beneficiosa desde "la cuna

comp
al
otro.
La
infor
post
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de toda su vida en áreas tales como interacciones padres-niño,

que
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importante en la impresión que se forman los demás, especial- interacciones maestros-estudiantes y éxito profesional, como se
mente en etapas iniciales de relacionarse.6 Por que?

me
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social generalmente está obligado a razonar a fin de comprender
Impacto psicológico social
de la apariencia facial

las
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de
los
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po
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de absceso, generalmente llamado heurísticos, economiza tiem-

po y/o esfuerzo, aunque potencialmente son formas inexactas

de sacar conclusiones. Durante la formación de la impresión
Interacciones padres-niños
inicial de otros, la gente tiende a usar señales fácilmente dis- Comenzando en la infancia, los niños poco agraciados tienden
ponibles (disponibilidad heurística) y sea cual fuera la primera a ser vistos de manera más negativa, incluso por sus propias ma-

generalmente preparan y proporcionan categorías para poder glois y col.9 demostraron que las madres de recién nacidos con
caras atractivas eran más cariñosas y juguetonas con sus bebés
del objetivo va a estar sujeta a prejuicio de percepción selectiva,
cuando el interlocutor se ocupa de datos que confirman el jui-
cio inicial y descarta o no se da cuenta de la evidencia que no en ocuparse de sus propios niños que atender a otros en el lugar.
encaja con su juicio inicial. Se cree que la percepción selectiva Además del trato preferencial, las madres de los recién nacidos
tiene lugar parcialmente porque la gente tiene una necesidad
innata de coherencia con su percepción de hacer, buscar a fin de gativas acerca de que los niños eran una ingerencia onerosa en
evitar (ya sea consciente o subconsciente mente) la incomodidad
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Considerando décadas de evidencia bien documentada del

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los varones agraciados todavía de una manera más cariñosa que impacto poderoso de las expectativas de los maestros en el aula, las

les
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el
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sus contrapartes masculinos menos agraciados, aunque el trato expectativas académicas de los maestros basadas en belleza pue-
den tener considerables efectos. Efectos de expectativas interperso-
meses, ya no había actitudes diferenciales acerca de la molestia nales ocurren cuando las expectativas de una persona respecto a la
- a menos que el niño se había hecho menos atractivo con el otra provocan un pronóstico de autorrealización, que influye sobre
el comportamiento de la persona en cuestión - frecuentemente

yel
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de
es
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gp
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c
ba interfiriendo con su vida pareció aumentar, correspondiendo de una manera muy sutil, pero poderosamente para confirmar las
con la mayor fealdad de su niño.

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semejante fenómeno, que llegó a denominarse popularmente co-

padre
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1
en el comportamiento maternal hacia los bebés con anomalías
craneofaciales (es decir, hendidura dellabio/paladar) comparado
con el comportamiento maternal hacia niños normales. Fleld y este estudio, se les informó a los maestros que se ha determinado
Vega-Lahrl0 hallaron que las madres de niños con anomalías que ciertos estudiantes tenían potencial fuera de lo común para

cierta
amor
o
pcont
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s".
rote
De
craneofaciales presentaban tendencias a comportarse de manera
menos positiva hacia ellos, es decir, sonriéndoles y vocalizándo- los "dotados" señalados habían sido seleccionados aleatoriamente.

ma
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l
Durante el año escolar, el pronóstico sin fundamento del mejor

revela
una
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más
sev
so-
se ha correlacionado positiva y considerablemente con la belleza desempeño dio por resultado, de algún modo que los "dotados",
de sus niños según un estudio de Parke y co1.11 tuvieran considerable aumento intelectual (Q!) en comparación
Asimismo, en la infancia, los niños atractivos continúan ex- con el grupo contro1.16

un
ambi
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lto
perimentando los efectos de la presencia o ausencia de la "aureo- Se cree que en la relación entre las expectativas del maestro

(grito
la de belleza" en relación con sus padres. Por ejemplo, el estudio

más
fuert
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niño
men
agra
por
fall
n
dur
de Elder y co1.12examinando las relaciones entre los padres y portamiento de los maestros.

agraciadas que con las más atractivas, conforme con la pérdida estudios reveló que las expectativas positivas de los maestros acer-
de ingreso de la familia. Según estos hallazgos, Langlois y co1.9 ca del desempeño de determinados alumnos se correlacionaban

La
aureo
de
belle
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el
hog
al
cole
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presumen, "aparentemente, la belleza de las niñas proporcionó con una gama de comportamiento de refuerzo de los maestros

afecta
tanto
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relac
mae
com
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hacia esos estudiantes. Estos comportamientos incluyen "mayor

te-com
y
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resul
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En
un
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hecho, una variedad de experimentos de laboratorio han exa- interacción con el estudiante, presentación de mayor cantidad de
minado la influencia de la belleza sobre la severidad del castigo,

14
estud
cómo
la
belle
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de
los
cole
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las
sonrisas y mayor contacto visual, mayor cercanía al estudiante y
bre niños menos atractivos.4 Por ejemplo, mujeres universitarias mayor estímulo."4 Zebrowitz señala que si bien la evidencia para

el
Q!
de
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niños
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en
una
foto
info
del
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desempeñando el papel de madres para un niño de 10 años en diferentes expectativas basadas en belleza es fuerte, la evidencia

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consistente.4 Sin embargo, la evidencia combinada de expectati-

del
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el
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te un proceso de aprendizaje.13 vas de maestros basadas en belleza, y la evidencia de las expecta-

com
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tivas de maestros generalmente conduce a diferente trato lo que a

me
su vez influye sobre el desempeño del estudiante, iza una bandera

un
rec
y
s
co
mpa
Interacciones maestros-estudiantes roja de preocupación que los niños menos agraciados pueden ser
perjudicados injustamente en las aulas.

demo
una
evalu
más
alta
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se
atrib
aestu
También se ha demostrado que las actitudes y compor-

más
atract
en
vez
de
men
atrac
tamiento de maestros hacia los estudiantes ejercen influencia
en las opiniones que los estudiantes tienen de sus compañeros.
de la influencia de la belleza facial en la clase, Clifford y Walster Concretamente, la investigación revela que las expectativas ne-
gativas o positivas de los maestros y la retroalimentación del
expectativas de los maestros. Se les pidió a los maestros evaluar aula acerca de los estudiantes pueden influir directamente sobre
los compañeros del estudiante para que tengan creencias y acti-
tín de notas y registro de asistencia. Independientemente de la
información de diagnóstico alterno, se encontró que la belleza encontraron que la retroalimentación negativa del maestro hizo
que los estudiantes vieran al compañero hipotético en un video
do y un gran efecto sobre las expectativas de los maestros de su
eventual logro académico.14Otros estudios señalan hallazgos si-
milares para juicios de maestros acerca del potencial académico presentar un comportamiento inadecuado. Dado el papel de in-
de sus propios estudiantes. Adicionales pruebas idénticas, han fluencia, que los maestros pueden ejercer sobre las actitudes de
compañero a compañero-las cuales si son negativas se pueden
relacionar con intimidación-es sin duda importante para un
En
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Psicología Social de la Apariencia

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instructor evitar dar un trato diferencial a estudiantes basándo-

ron
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seen belleza facial. Hay razones optimistas, cuando existe cierta Empresas graduados de una importante Universidad del Atlán-

porqu
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lista
con
No
es
so
qu
se
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evidenciade que los efectos basados sobre belleza que predis- tico Medio encontraron que las cualidades atractivas faciales se
ponen las expectativas de los maestros se pueden minimizarse correlacionaban con -entre otros beneficios fiscales- salarios ini-
dándole a los profesores información personalizad a adicional
acerca de la conducta de un estudiante, hábitos de trabajo y nó positivamente con salarios subsiguientes tanto para hombres
actitudes.17

Los
benef
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cuali
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197
se
ha
int
co
pr
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como mujeres, después de 10 años de obtener sus maestrías. Para

del
trabaj
Los
meta
reve
que
las
pers
atra
las mujeres, cada punto en una escala de cualidades atractivas de
de los maestros influye en las preferencias y evaluaciones de los 5 puntos se asociaba con una diferencia salarial de $ 2150 por
esrudiantesrespecto a los maestros. Por ejemplo, en un estudio, las año (1983). Para hombres, cada punto valía un promedio de $

homb
como
muje
están
som
a
e
prej
y
lsto
a
grupos de estudiantes de primer grado. Se les preguntó a los niños
a cual maestra preferían como suplente. Ellos mostraron preferen- más bajo era aproximadamente de $ 10.000 por año.

En
los
año
90
hu
un
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de
la
c d
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y en el mundo real de las prácticas discriminatorias en el lugar del

inte
de
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ps
y
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trabajo sobre la base de cualidades atractivas pueden producir

cuenc
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de
estim
En
tal
amb
exp
com
má
pr
de
la
in p
nes legales por motivo de discriminación por apariencia física.4
Resultados ocupacionales Reflejando legítima preocupación social acerca de la injusticia
de la "pinta" en el lugar del trabajo, la ley de Rehabilitación del

discriminación laboral en base a (fundamentalmente aspectos

más
positi
y
s
recom
por
mejo
e
trato
Por
ejem
vas prosperan mejor que sus contrapartes menos agraciados inmutables) la apariencia física).4,22
con respecto a la percepción de capacidad laboral, decisiones de
contratación,pronóstico de éxito laboral y remuneración. Tanto
Ortodoncia e impacto psicológico social
importancia de los efectos es considerable.19 de la apariencia facial*

trabaj
Ap
de
idént
currí
el
solic
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Investigaciones indagando las consecuencias de las cuali-
dadesatractivas y discriminación laboral ha utilizado con fre-

ción
con
la
cond
sin
defec
En
la
cond
con
def
tal, las cualidades atractivas se pueden aislar de otros posibles cial. Investigadores contemporáneos han seguido buscando una
elementos de confusión, es decir, desempeño real que se tiene
en un ambiente natural de trabajo. Típicamente, se comparan psicológico del paciente, objetivo del tratamiento ortodóntico y
hojas de vida idénticas con fotografías de las personas califica- consecuencias psicológicas.
das de atractivas y sin atractivo. Los hallazgos revelan que las Shaw y co1.23 evaluaron la apreciación para tratamiento or-
cualidades atractivas generalmente se consideran de manera todóntico. Ellos debatieron el beneficio de "bienestar psicológi-
co social" en términos de tres subgrupos. Primero examinaron
en un experimento sobre el efecto de defecto facial (en este los"apodosy burlas"y afirmaron la contribución del tratamiento
caso,un nervus flammeus) sobre decisiones acerca del personal, ortodóntico no debe menospreciarse cuando la desviación den-
una combinación de 59 estudiantes y 57 profesionales reclu- tofacial conspicua ha atraído burla ofensiva de los compañeros.
Segundo, evaluaron "apariencia dental y el atractivo social" y

De
hecho
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que
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tadores tomaron las decisiones sobre una solicitud fingida de

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encontraron que las caras exhibiendo una gama de condiciones

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estaba en desventaja en la condición con defecto en compara- dentales afectaron la percepción de las características sociales, -
tales como amistad, clase social, popularidad e inteligencia. Ter-
to, ella recibió una puntuación menor de las cualidades perso- cero, discutieron la "auto estima y popularidad" y encontraron
nalesy habilidades laborales por ambos grupos y tenía menos una asociación entre belleza dental, autoestima y otros factores.
posibilidad de ser contratada por el grupo de estudiantes.20 Ellos concluyeron que "cuando se siente insatisfacción perso-
Pesea que los empleadores profesionales mostraron buena dis- nal con la apariencia dental en la infancia, podría perfectamente
posiciónpara contratar en cualquier condición, parece sensato quedar para toda la vida".
suponerque en un ambiente real, la tendencia mostrada por los Muchos médicos dan por sentado que la apariencia dento-
empleadores de dar menor calificación de capacidad debido facial mejorada producida por el tratamiento ortodóntico au-
al defecto facial podría eventualmente traducirse en prácticas menta la autoestima, pero la literatura que apoya tal presunción
discriminatorias de contratación en un mercado laboral com-
petitivo.

atractivas y trato parcializado ocurre en la práctica real en el lugar

de trabajo. Por ejemplo, un estudio a gran escala hecho por Frieze ortodóntico. Tesis de Maestría-Universidad de California del Sur, 2001.
 En
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instructor evitar dar un trato diferencial a estudiantes basándo-

que
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ella
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bon
y
seen belleza facial. Hay razones optimistas, cuando existe cierta Empresas graduados de una importante Universidad del Atlán-

las
boni
eran
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más
lista
tico Medio encontraron que las cualidades atractivas faciales se

con
No
es
so
qu
se
h
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evidencia de que los efectos basados sobre belleza que predis-
ponen las expectativas de los maestros se pueden minimizarse correlacionaban con -entre otros beneficios fiscales- salarios ini-
dándole a los profesores información personalizada adicional
acerca de la conducta de un estudiante, hábitos de trabajo y nó positivamente con salarios subsiguientes tanto para hombres
actitudes.1?

Los
benef
de
las 197
cualise
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atrac
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pr
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lg
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las mujeres, cada punto en una escala de cualidades atractivas de

del
trabaj
Los
meta
reve
que
las
pers
atra
de los maestros influye en las preferencias y evaluaciones de los 5 puntos se asociaba con una diferencia salarial de $ 2150 por
estudiantes respecto a los maestros. Por ejemplo, en un estudio, las año (1983). Para hombres, cada punto valía un promedio de $
maestras consideradas como atractivas o feas leyeron una historia a
categoría más alta de belleza comparada con alguien en el nivel

homb
como
muje
están
som
a
eprej
y
lsto
a
grupos de estudiantes de primer grado. Se les preguntó a los niños
más bajo era aproximadamente de $ 10.000 por año.
ciaspor maestras con las caras más bonitas. Muchos niños explica-

En
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90
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en el mundo real de las prácticas discriminatorias en el lugar del

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trabajo sobre la base de cualidades atractivas pueden producir

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exp
com
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de
la
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nes legales por motivo de discriminación por apariencia física.4
Resultados ocupacionales Reflejando legítima preocupación social acerca de la injusticia
de la "pinta" en el lugar del trabajo, la ley de Rehabilitación del

das
de
atract
y
s
atrac
Los
halla
in
reve
que
las
discriminación laboral en base a (fundamentalmente aspectos

vas prosperan mejor que sus contrapartes menos agraciados inmutables) la apariencia física).4,22
con respecto a la percepción de capacidad laboral, decisiones de
contratación,pronóstico de éxito laboral y remuneración. Tanto Ortodoncia e impacto psicológico social
importancia de los efectos es considerable.19 de la apariencia facial*

trabaj
A
pde
idént
currí
el
solic
esar
hipo
Investigaciones indagando las consecuencias de las cuali-
dades atractivas y discriminación laboral ha utilizado con fre-

ción
con
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cond
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defcla
so
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i T
n
cial. Investigadores contemporáneos han seguido buscando una
tal, las cualidades atractivas se pueden aislar de otros posibles

nales
y
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por
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grup
abil
y
t
men
ení
elementos de confusión, es decir, desempeño real que se tiene
en un ambiente natural de trabajo. Típicamente, se comparan psicológico del paciente, objetivo del tratamiento ortodóntico y
hojas de vida idénticas con fotografías de las personas califica- consecuencias psicológicas.
Shaw y col.23 evaluaron la apreciación para tratamiento or-
cualidades atractivas generalmente se consideran de manera todóntico. Ellos debatieron el beneficio de "bienestar psicológi-
co social" en términos de tres subgrupos. Primero examinaron

emple
res
de
dar
meno
calif
de
capa
deb
más positiva y se recomiendan por mejor trato.4 Por ejemplo,
en un experimento sobre el efecto de defecto facial (en este los "apodos y burlas" y afirmaron la contribución del tratamiento
ortodóntico no debe menospreciarse cuando la desviación den-

discri
contr
en
un
mer
labo
com
caso,un nervus flammeus) sobre decisiones acerca del personal,
una combinación de 59 estudiantes y 57 profesionales reclu- tofacial conspicua ha atraído burla ofensiva de los compañeros.
tadores tomaron las decisiones sobre una solicitud fingida de Segundo, evaluaron "apariencia dental y el atractivo social" y

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encontraron que las caras exhibiendo una gama de condiciones

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dentales afectaron la percepción de las características sociales, ..

Te
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estaba en desventaja en la condición con defecto en compara-

cero, discutieron la "autoestima y popularidad" y encontraron

to, ella recibió una puntuación menor de las cualidades
posibilidad de ser contratada por el grupo de estudiantes.20
Pesea que los empleadores profesionales mostraron buena dis-
posiciónpara contratar en cualquier condición, parece sensato
suponerque en un ambiente real, la tendencia mostrada por los
perso-
una asociación entre belleza dental, autoestima y otros factores.
Ellos concluyeron que "cuando se siente insatisfacción perso-
nal con la apariencia dental en la infancia, podría perfectamente
quedar para toda la vida".
Muchos médicos dan por sentado que la apariencia dento-
facial mejorada producida por el tratamiento ortodóntico au-

al defecto facial podría eventualmente traducirse en prácticas

menta la autoestima, pero la literatura que apoya tal presunción

petitivo.

atractivas y trato parcializado ocurre en la práctica real en el lugar

de trabajo. Por ejemplo, un estudio a gran escala hecho por Frieze

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11 Biomecánicas en Ortodoncia Clínica

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se equivoca. Graberl sugiere que hay una interacción compleja

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ensayo clínico aleatorio en diferentes centros para investigar
que la primera variable a considerar sea el nivel de autoestima el tratamiento temprano de maloclusión Clase II. Aparte de

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La
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general del individuo. Cuando la autoestima es baja antes del los cambios anatómicos encontrados en los primeros trata-
mientos, los hallazgos indicaron una mejoría en la autoesti-

decir,
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facial tengan mayor impacto psicológico que cuando la autoes-

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Mientras que muchos estudios han abordado los pro y contra
de corrección temprana de Clase II desde el punto de vista

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alteraciones que son proximales a la región dental y producen- estructural y funcional, este estudio se dirige directamente ha-

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que
distorsión de la forma facial equilibrada cerca de las zonas de cia los beneficios psicológicos de la corrección temprana de
comunicación es más probable que produzcan cambios en la

nen menos efecto sobre los contornos faciales, ejemplo labio con aleatoriamente a un grupo de tratamiento que recibía apara-

El
autor
aplic
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to de bloque-gemelo o a un grupo control no tratado. Ellos

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dilla que protege la autoestima, mientras que la desproporción
de forma facial percibid a personalmente, de poca importancia, aumento en el autoconcepto y "una disminución de experien-

Gradu
en
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Cali
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Sur
La
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p h d
o
por ejemplo maloclusión pueden producir ansiedad con cambios cia social negativa".

la diferencia significativa de estética entre hombres y mujeres, es

¿Hay un acuerdo universal sobre lo que
hace una cara atractiva?
la desproporción dentofacial es más importante para la autoesti-

(Albrech Dürer c. 1500)

la opinión del paciente de su propia sensación física mejoró

La
inv
ac
in
qu
h
c ai
simplemente entrando en la unión, cuando se logró beneficio Si el mejoramiento en cualidades atractivas faciales de verdad
psicológico antes de los cambios faciales reales del tratamiento. tiende a aumentar la autoestima y el bienestar psicosocial gene-
ral, qué es lo que constituye una "cara atractiva'? Representa el

en
el
biene
psico
de
los
adol
La
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a una muestra de 330 individuos seleccionados aleatoriamente

de un grupo de pacientes activos de la Clínica Ortodóntica para de que las percepciones de belleza se basan en preferencias in-

La
fia
en
lo
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l
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fue estratificada según la etapa de tratamiento: Grupo 1 se cons- un acuerdo entre los humanos en cuanto a lo que constituye
tituía de pacientes preortodónticos, grupo 2, a mitad de trata- la atracción facial? Considerable literatura de investigación ha

tan
de
co
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de
la
et
ra
y
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miento; grupo 3, de postratamiento/retención. Se encontró que examinado este interrogante.
la perspectiva del paciente de su propia apariencia física estaba
Acuerdos intraculturales

tratam
tiene
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más
sobr
la
perc
del
ind
dentro de los límites normales inicialmente y mejoró con el tra-
tamiento ortodóntico. Estos resultados indican que la puntua-
ción de auto identidad de los propios pacientes estaba dentro de y transculturales sobre la belleza
los límites normales para todos los grupos inicialmente y mejo-
raron al comenzar el tratamiento ortodóntico. Estos resultados

diend
una
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de
autos
Los
hall
de
esta
inv
recalcan la naturaleza beneficiosa del tratamiento ortodóntico tra y transcultural acerca de quién y qué es lo atractivo. Langlois
y col.5 condujeron un metaanálisis cuantitativo a gran escala,
de estos hallazgos es doble. Primero, hubo una mejoría impor- examinando puntajes de belleza que evaluó el grado de acuerdo

Un
mé
pa
es
pr
es
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tante en la percepción de pacientes de su propia sensación física a la belleza facial entre miles de personas representando diferen-
pre y postratamiento ortodóntico. Esto sugiere que la resolución tes edades (niños hasta adultos) y grupos étnico s y culturales.
de la maloclusión o desarmonía facial produjo una mejoría en la
alta (fiabilidad) efectiva fluctuando desde r=0.85 hasta r=0.94)
satisfacción individual con su cuerpo y sensación física. Segun-
do, la considerable diferencia entre grupos de pre y tratamiento
medio (grupo 1 y 2) sugiere que el simple hecho de comenzar el
Acuerdo sobre belleza en la infancia
duo sobre su cuerpo, estado de salud, apariencia física, habilidad
y sexualidad. Mejor sensación de autoestima y autoconcepto se Increíblemente, la evidencia sugiere que aún niños jóvenes res-
pueden atribuir a la percepción de pacientes de estar empren- ponden a la belleza, exhibiendo aparentemente preferencias
que coinciden con la de los adultos. Se han usado diferentes
tigación son similares a aquellos señalados por Dennington25 metodologías para establecer preferencias estéticas faciales de
que planteó que la simple colocación de aparatos ortodónticos niños, con resultados apuntando hacia acuerdo niño-adulto.27
mejoraba la autoestima.
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UnLa
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de
som
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gra
dd Psicología

co1.28suministraron a los niños de 12 meses de edad muñecas

que fueron idénticas excepto que tenían caras atractivas versus

preferencias por la belleza sugiere que las preferencias se de-

sarrollan gradualmente mediante exposición y enculturación
por parte de los padres, compañeros y medios. Sin embargo,
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los estudios mencionados retan tal modelo sugiriendo ya sea
un esquema innato (una representación cognitiva presente al
nacer) de belleza facial o una predisposición cognitiva para
adquisición desde muy temprano (vía exposición ambiental
a caras) de una preferencia por las caras atractivas.27 Si bien
no se desecha la posible influencia posterior de enculturación

pie
res
po
la
be
pe
e
mc
y sin considerar el mecanismo específico que acentúa las tem-
pranas preferencias de los niños, la investigación demostró una
preferencia notable por caras atractivas - comenzando en la
primera infancia.

,
¿Qué es atractivo y por qué?

de
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(Fig.
5-1).
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./' Al' fuerza conjunta y el resultadoglobal de todo".

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" {Papa Alejandro 1711)

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Si bien hay un buen acuerdo general entre los observadores acer-
Fig. 5.1 "Mirado f¡¡a"es un método paro estimular lo preferencia es-

que
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mirar
más
largo
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a
psug
unref
ca de cuales caras son más atractivas, identificar aquellas pro-
tética en el infante.

Se ha postulado que la belleza facial consiste de lo siguiente, ya

sea en combinación o aislado: "promedio", simetría, característi-

En
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La
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cas parecidas al neonato o "facciones infantiles", características
sexuales secundarias (dimorfismo sexual),juventud, familiaridad,

ño
actua
como
cuida
La
cuid
llev
una
más
perfiles rectos y expresión facial (particularmente la sonrisa). As-
pectos de los componentes de estos postulados se examinarán en
los siguientes párrafos.
los niños (recién nacidos [de varios días] hasta 25 meses) se les

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muestran simultáneamente dos fotografías faciales - una consi-
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bien la metodología depende de la suposición especulativa de
de la regresión estadística, estaba estudiando si los grupos de
acuerdo entre niños y adultos sobre la belleza.27 Estudios pos- personas presentaban o no morfologías faciales características.
Su metodología incluyó la creación de caras compuestas por

más
aflicc
yenega
En
otro
estu
moc
Lan
y
teriores empleando diferentes metodologías han proporcionado
apoyo adicional para esta conclusión. superposición de diferentes imágenes de caras en una placa

ron 60 niños de un año de edad interactuando con un extra-
natural delgada que era ya sea atractiva o no. Procedimientos
rigurososincluyeron ocultar a la cuidador a en lo tocante a la
máscaraque ella llevaba habiendo seguido ella un guión estricto
deinteraccióny ocultando a los calificadores la máscara que ella
compuesto incluían personas de diferentes grupos definidos por
Galton. Dos de los grupos incluyeron "criminales" y "vegetaria-
nos". Galton preguntó si había una típica cara "criminal" o una
típica cara "vegetariana". Su hipótesis acerca de la semejanza
facial intragrupo no fue corroborada; si bien su hallazgo más

cadores codificaron el comportamiento de ella hacia los niños del promedio" de la belleza facial.27
Desde el descubrimiento fortuito de Galton de la asocia-
cara, no obstante los niños expuestos a máscaras no atractivas ción de caras y atractivo "promedio", la evidencia formal au-
exhibieron comportamientos más evasivos hacia la cuidadora y mentó la hipótesis del promedio de la belleza. Por ejemplo,
Langlois y Roggman29 encontraron que los componentes fa-

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ciales obtenidos por el promedio computarizado de muchas

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caras fue, salvo raras excepciones, calificadas de más atractivas liaridad facial se asocia con belleza percibida.35 Mita y col.36
que las caras individuales que las incluían. También se obser-

Es
impo
aclar
el
térm
"pro
com
se
encontraron que a la gente le gusta la apariencia de su propia
vó que una fuerte tendencia lineal en la cual las caras fueron

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fotografías (no de espejo) para mantener la imagen que les es
de 16 caras). Desafiando la crítica que tales hallazgos pueden familiar.

mayo
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siglo
La
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detíp
pa
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estar influenciados por accidentes metodológicos que podrían Selección de compañero: La teoría de que el promedio se equi-
aumentar la belleza (es decir, contorno borroso de las manchas para con "buenos genes". 1hornhill y Gangestad 37 propusieron
de la piel), ciertas investigaciones en las cuales las caras en estu- que la preferencia por promedio facial podría representar una
dio no fueron generadas por medios artificiales han vinculado ventaja desarrollada para selección de compañeros en virtud de

ca
alos
prom
com
belle
cept
gran carácter típico facial con belleza. Sin embargo, algunos es- que las caras promedio son un anuncio exacto de mejores genes.

En
la
medi
en
que
un
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una
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Ellos teorizaron que aquellos con más caras del promedio tienen
un mayor conjunto heterocigótico (diverso) de genes que son

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cono
comcrí
po
de
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prot
se
pue
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ciona el encanto.30,31

como
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taria, ellos plantearon hipótesis que posibles compañeros que no

proto
se
perci
com
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"típ
o
"de
bu
representan genotipos promedio (y por tanto, teniendo menos

fac
be
reele c
usó aquí no indica un puntaje de belleza de nivel medio, sino
que más bien indica una representación de carácter facial que se homocigóticos paralelos potencialmente perjudiciales, deján-

tienen
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que
coin
más
fáci
con
la
me
normas y análisis cefalométricos de población para este fin la

La
car
tie
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g(o
m d
m
de una población de huésped específico.
cefalométricos en la literatura sobre ortodoncia. Intentos por
corregir las relaciones dentales y esqueléticas de pacientes para
Simetría
publicar patrones cefalométricos reflejan una predilección clíni-

cluye
caras
huma
Los
prot
tam
pue
ser
Promedio versus simetría
mental de una cara promedio, él/ella tiene un prototipo en mente.

com
la
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y
c e
y
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que las individuales" 38 Esto suscita preguntas en cuanto a si el

al
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de
la
pobl
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reco
más
ráp
co-
una categoría de estímulos.27 Se piensa que las características

mo
un
miem
mism
espe
que
el
obs
Un
ciertos investigadores han teorizado.39 Sin embargo, se pueden
que representan un promedio de caras dentro de la población imaginar fácilmente caras compuestas por rasgos perfectamente
simétricos que no obstante carecen de atractivo.
matemática de la población.

A
p
de
pa
es
de
pr
e l
b s
h
a
asimetría bilateral. Algunos estudios diseñados para determinar
¿Porqué es atractivo el promedio?
contribución potencial de simetría para belleza usan fotografías
Preferenciapor prototipos. Primero puede haber una preferencia faciales simétricas creadas por computadora llamadas "chimeras"
cognitiva innata por miembros prototípicos de categorías, in-

cio
be
En
un
nod
que someten el índice típico de belleza en comparación con ver-
siones menos simétricas. (Fig. 5-2).
componentes útiles para ocuparse de la "heurística" cognitiva, Investigaciones actuales sugieren que tanto el promedio
es decir, tomar decisiones más rápido con menos información

El
prom
pare
fami
Otra
expl
pos
en
cig
En
tan
las
ex
adfe
cam
dif
deedid
enlgm
i
a veces llamada "heurística frugal". Algunos investigadores han contraron que la simetría impacta a la belleza independiente del
afirmado que en una escala evolutiva, una cara que más se acerca
col.27 concluyeron que "promedio es la única característica des-
cubierta hasta la fecha que es tanto necesaria como suficiente
capacidad temprana para identificar rápidamente y ser atraído para asegurar belleza facial sin una configuración facial cercana
a un prototipo de cara humana podría haber constituido una al promedio de población, una cara no será atractiva... no impor-
ventaja evolutiva. Miller y Ftshkin34 plantearon una hipótesis de ta lo simétrica que sea. Promedio es fundamental."
si, de verdad, el niño - que tiene un período extraordinariamente
largo de completa dependencia de sus cuidadores - es "difícil de encontrado que la simetría se correlaciona positivamente con
influenciar" para identificar caras humanas, este "elemento de belleza, y la asimetría se correlaciona negativamente con evalua-
diseño" podría adoptarse para supervivencia, ayudando al niño
(y después al niño en edad de aprender a andar) para identificar para ver si la simetría fue un indicador independiente de la be-
y mantener proximidad con sus cuidadores humanos.34 lleza, Mealy y col.43 estudiaron un conjunto de gemelos mono-

parte para el encanto del promedio es que hace parecer las ca-
~
 Psicología Social de la F<1C

de
geme
idént
A
m
sime
facia
de
los
gem
en
ayo
lfiIIIIo!

J8~
A
Fig. 5.2 A Fotografíainicial de una modelo B fotografía quimérica creada sobre la fotografío original de lo mismamode-
lo, en la cual el hemisferiofocial derecho ho sido reflejado en el lado izquierdo paro crear una imagen simétrico.

sentad
que
estres
ambi
tales
com
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pará
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(FA),
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p
sic
Es
po
si
ac
la
m c
m
de
la
d
pasacon la proporción de simetría entre miembros

cada uno de los 34 pares mayor es el atractivo de los dos.

¿Porqué es simetría un aspecto importante de la belleza?

La simetríapuede indicar aptitud genética y/o buena salud.
Sesuponeque la simetría facial puede ser un indicador de buena
de parejas
pacidad de aprendizaje. Zebrowitz4 especificó varios vínculos
adicionales: cretinismo (debido a deficiencia tiroidea) caracte-
rizada, por ejemplo, por orejas atípicas, deterioro del desarrollo
cerebral asociado con un mentón y frente contraídos; síndrome
del alcoholismo fetal con características facciones faciales atí-
picas implicando deficiencia mental leve y esquizofrenia, que
puede estar asociado con sonrisas torcidas.
Dada la variedad de anomalías psicológicas y físicas asocia-

Cierto
núme
de
anom
físic
ypse
co-
sic
saludy/o buenos genes y estabilidad de desarrollo. Se da por
das con anomalías faciales, cualquier señal psicológica potencial,
contaminantes producían asimetría, es decir la asimetría fluc-
atractiva debido a cierta percepción (hipotéticamente difícil de
diferente, es decir vía genes suficientemente buenos, para resistir influenciar y normalmente subconsciente) de menor aptitud fí-

desarrollo,elegir un compañero con buenos genes facilita trans-
mitir buenos genes a la descendencia, con 10 cual se mejora la
viabilidadde los descendientes y por consiguiente se propaga ese
conjuntode genes. Se supone que la predilección por la simetría
que se añade a la percepción de belleza es una tendencia que se
desarrollópara evitar compañeros con indicios físicos implican-
dogenesy/o salud deficiente.44 ¿Pero, se correlaciona la simetría
conbuenos genes y buena salud?
rrelacionan con anomalías físicas menores, incluyendo
de la cabeza y cara. 1hornhill y Moller45 encontraron una co-
rrelación entre anomalías físicas menores y deterioro genético
o mental: síndrome de Down, esquizofrenia, autismo e inca-
de la norma de población o de la simetría puede no ser indica-
ción de menor aptitud física en un individuo dado. Sin embar-
go, la heurística de procesamiento cognitivo puede producir una
sobregeneralización de la "semejanza de la enfermedad" a partir
de anomalías faciales realmente indicativas de menor aptitud
física a estímulos faciales similares, disuadiendo a acercarse a
posibles compañeros - virtualmente sin fundamento.4
Hasta ahora hay variada evidencia para el vínculo entre el es-
tado de salud fisiológicade la persona y la belleza. Por un lado, al-
aquellas gunos estudios fracasan en encontrar una correlación.Por ejemplo,
Kalick y co1.46,usando fotos de adolescencia tardía para un grupo
de 164 hombres y 169 mujeres, no encontraron índices que pro-
nostiquen datos sobre la salud recopilados desde la adolescencia

--
tura
por
Lang
y
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r
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P
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lop
u
c
t
f
y
l
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o Biomecánicas Y..Estética~:,b~strategias en Ortodoncia Clínica

los
maCo
se
car
feman
ret
mny
ag
l
nl
pa
e
hasta la edad avanzada.Sin embargo, un metaanálisis de la litera- supervivencia, produciendo asimismo niños con caras de niño.

tigac
como
típic
niño
Esta
cara
de
"ne
Como ellos señalaron, algunas medidas usadashasta ahora en es-
tudios son cuestionables (Por ejemplo: presión sanguínea, que se
podría decir es afectada desfavorablemente por el tratamiento dis- los que criaron hijos que sobrevivieron más.51
criminatorio que sele sueledar a las personas no atractivas, en vez

ple
maU
rdl
li
e
ra
de significar debilidad genética subyacente).Dada la importancia mado en cuenta para la selección del compañero por varias razo-

tanto
para
muje
com
para
hom
del nexo propuesto entre salud y belleza postulado por teorías de

aunq
el
efec
es
má
5

Cara de niñoo neotenia

así pueden haber ayudado a producir un lazo de crianza y de con-

neo
tenia
que
las
caras
masc
yc má
gra
tales
las
cara
de
niñ
omdu
la
fa
de
su
ci
mch
fianza entre compañeros, particularmente evitando la agresión de

pode
co
53
(C
5
distinguen de una cara madura. Dibujando una cara de niño,
una persona común probablemente puede recordar fácilmente
un número de aspectos que han sido identificados por las inves-
mente define la feminidad facial. Se ha encontrado que las caras
tenia" incluyen una gran frente con par de ojos, nariz y boca; masculinas que hasta cierto punto están "feminizadas" se asocian
con cualidades de ser "buenos padres" y se correlacionan con la

per
cu
fac
so
de
ne
ctce
un mentón más pequeño, más corto, más recesivo; labios más
llenos; ojos más grandes, delgadas opinión de las hembras de que son candidatos más probables
narizmáspequeña;cejasmás
y altas; y una cara redonda, menos angular.4 La presencia de a ser compañeros a largo plazo que los que tienen caras com-

Los
estud
han
demo
que
las
cara
de
niño
tien
a
más
características de cara de niño se ha correlacionado con belleza
que las mujeres tienden a encontrar cierto equilibrio que reúne

simpa
y
ay
dla
agre
fect
En
un
aná
isua
evo
consistente grande para las hembras y es curvilíneo (au- características de masculino y femenino (neotenia bastante al-

lutivo
los
infan
nestab
más
apto
para
des
iño
ymás
mentando, y luego en un punto, disminuyendo la belleza) para ternada) en hombres más atractivos, con preferencias cambiando
los hombres.47,48Las hembras adultas tienden a retener más la hacia lo masculino (por ejemplo: mentón y puente de las cejas

vas,
como
grand
ojos,
pued
habe
tenid
una
mej
tasa
de
co
fun
de
un
co
d d
cp
hasta un punto definen la feminidad facial.49 Sin embargo, las
carasde varonesy hembrasadultasque seconsideranmás atrac-
tivas exhiben algunos componentes maduros constituyendo ca- Estereotipo de cara de niño
racterísticas sexuales secundarias, por ejemplo: altos pómulos en Muchas investigaciones han identificado estereotipo de "cara de

lina
du
la
fa
de
co
da
re
cui
mujeresy mejillasmás grandesen varones.47,48
(Cuadro 5-1). niño" en el cual los observadores tienen una tendencia a ver a las

¿Porqué son atractivas las caras de bebés? tos rasgos que se atribuyen generalmente a niños. Los estudios

gia
de
ap
a
lte
ac
a
tener un encanto natural para los humanos adultos, inspirando

amen
niv
de
gr
soTe
i
Atracción por el sexo opuesto:
múltiples teorías

mi
la
atr
es
ge
va d
mayor atención exhibiendo facciones tan "adorables" y atracti-
El hecho que la mujer tiende a encontrar una combinación de ras-

lleno
yspost
com
posi
anu
on
en
fert
50
lida
de
las
pe
co
pr
d
ssa
gos atractivosmasculinosy femeninos en el hombre se ha supuesto

Cu
ycalo
cS
e
ejemplo, los "genes buenos" señalados por los rasgos masculinos
y la percibido tendencia para cuidar (y consecuenteinversiónen
Dimorfismo sexual y selección los hijos) el estereotipoatribuido a caras femeninas53 Una hipó-
del cónyuge tesis relativa a las féminasse desvía en el deseo por caras mascu-

Se supone que ciertas características sexuales secundarias exage- estrategia a corto plazo, las mujeresdeben buscar la copulación
radas pueden anunciar "buenos genes" para buscar cónyuges, por con el hombre para proveer genesbuenos,54representadapor los
que las hormonas sexuales (especialmente la testosteronal requiere exagerados rasgos masculinos 55 Alternativamente hay argumentos

para producirse durante la pubertad tener un impedimento dentro de tratamientosde evolución para el valor de la pareja y estrate-
del sistema inmunológico. Por esto sólo los individuos más inmu.
nocompetente pueden alcanzar la adultez, pudiendo ser capaces
de exponer estecosto sexual44,50 También ciertos rasgos faciales portante tener en cuenta en la mente, que en el panorama general,
asociados con estrógeno durante el desarrollo son descubiertos
particularmente en atractivas féminas, por ejemplo, los labios más casamiento en la vida, investigaciones descubrieron que otras cua-

Además las característicassexualessecundariasayudan para in- ción y la honestidad son clasificadas por encima de la atracción.
dicar que el venidero cónyuge puede alcanzar la capacidad de
edad reproductiva. el nivel de importancia para el hombre y 7ta para la mujer58

--01IIII
como
más
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trata
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comp
con
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calor
y
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han encontrado que los adultos con caras de niño se consideran Mientras que la investigación psicológica social sobre belle-

atribu
de
más
hone
ye
soci
La
inve
nca
za facial se ha enfocado principalmente sobre evaluación frontal,
intelectualmente crédulos, físicamente débiles y sumisos que sus varios estudios proporcionan apoyo para la hipótesis de que un

den
apermi
rsobre
ayud
de
los
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dem
52
En
un La
ven
estu
semev
de
un
pr
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perfil recto es más atractivo. Por ejemplo, en un estudio sobre
Este estereotipo de cara de niño, basado en generalización ex- apariencia dentofacial, Lacker y co1.66exploraron cuales carac-
cesivade rasgos de niño hacia los que tienen caras de niño, puede

fer
má
sup
y
séx
re
u
al
aportar beneficios. Por ejemplo, en estudios que simulan empleo, evaluaciones estéticas faciales de niños de igual edad. Teniendo

per
qu
lo
po
cta
pu
hs
o
los aspirantes a un puesto de trabajo con caras de niño fueron fa- fotos de frente y de perfil de niños con edades fluctuando de
vorecidos sobre otros con caras que parecían maduras para trabajo
probabilidad de decir que una cara no tenía "nada de malo" si

con
estam
y
l
direc
del
remi
aAf
de
insp
in
en las evaluaciones fotográficas era evidente un perfil de Clase

indica
que
el
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que
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se
co
de
ra
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hallazgo sólido de que los acusados con cara de niño fueron juzga-

reubi
cerca
de
mi
fami
La
hipó
la
dos menos culpables de crímenes intencionales cuando adujeron "algo malo" que un "perfil recto" (Fig. 5-3).

de
la
cara
de
niño
prod
más
com ayu
inocencia que los acusados con caras maduras, tal vez debido a los

pila
dil
(pr
min
c
¿Por quéunperfilrectoesatractivo?
también demostró que las personas con cara de neotenia tien-

con
meno
neote
En
térm
de
habi
pers
tene
relacionado supuestamente con adecuada función masticatoria
Keating y co1.61dejaron currícula ficticios idénticos "perdidos" en
para posibles compañeros. Este atributo puede que haya con-
áreas públicas (por ejemplo: baños de centros comerciales y vere-

más
madu
tiend
a
pcom
con
may
exp
erci
das al aire libre) con fotos adjuntas que habían sido manipuladas
por computadora para que se vieran ya sea con caras más maduras
psicológica selectiva en la elección del compañero.30
o más de niño. Esto se había logrado ya sea reduciendo el labio y
tamaño de ojos o agrandándolos, respectivamente. Se adjuntó un

var
de
est
pr
ta
co
am
a
Expresividad

timon
perso
o
ces
más
prob
que
la
uan
exp
simpatía del que encontrara la hoja de vida "perdida", la solicitud
al observador señales de responsabilidad, amistad, franqueza,
interés en el observador y/o accesibilidad, por ejemplo: poca

atra
en
mu
La
de
al
dl
c a
autoridad. Por ejemplo, un observador puede interpretar pu-

ríst
exp
an
men
v ta
l
foto
se corroboró en términos generales, con índices de reenvío de hoja
de vida generalmente más altos comparados con la de las fotos muestra de interés en él/ella, cejas elevadas pueden transmitir

ma
car
ta
co
p
franqueza, no predomino, interés, felicidad y/o flirteo. Labios

estéti
facial
La
clasif
de
Ang
de
mal
ori-
carade niñotiende a conferircredibilidadbasadaen cualidades llenos sugieren caras de niño (y por ende, ejemplo, accesibili-
de honestidad y sinceridad. Sin embargo, aquellos con rasgos dad) y se tienden a asociar con niveles más altos de estrógeno
durante el desarrollo (de ahí la feminidad), y labios más llenos

sagita
del
esque
facia
así
com
del
perf
tejid
blan
y conocimiento. Zebrowitz 4 observó que los anunciante s explo- y más rojos se asocian con excitación sexual en ambos sexos.
tan las diferentes fuerzas de persuasión de las personas con caras

esque
clase
II"
o
"Clas
1".
Aún
ante
Perf
de
Ang
Sonreír, un rasgo de expresión dinámica, puede transmitir una
maduras versus caras de niño, repartiéndolos estratégicamente en

con
ma
au
eEl
gr
al
cu
la
pr
propagandas según la credibilidad del tipo, ejemplo: como en tes- y apoyo social. 51

mosa
El
perfil
cae
verti
deba
de
la
ceja
ydnue
des
el
Cunningham y col. 57 sugirieron que las tendencias de inves-
tenga influencia sobre determinada audiencia. tigaciones revelan que los rasgos expresivos son particularmente

Consideraciones
del perfil
Ortodoncistas desde Anglé2 hasta Mclaughlin63 han enfati- sonrisa, ha recibido por parte de las mujeres contemporáneas,
lado la importancia del análisis de perfil en la evaluación de índice destacado en cuanto a lo atractivo- al equilibrarse por

ginalmente aplicada estrictamente a las relaciones de oclusión y gran mentón.47 Algunos investigadores 67 han observado que
dental,se ha extendido incluyendo relaciones anteroposteriores entre primates y humanos las cejas arqueadas (un aspecto de la
"expresividad") puede connotar receptividad o sumisión, mien-
Por lo tanto, los ortodoncistas comúnmente hablan de "perfiles tras que expresiones de cejas más bajas se asocian con autoridad.
También encontraron que las poses sin sonrisa se consideraron
Woolnoth64 señaló que "la cara recta se considera la más her-
a los rasgos de expresividad están inmersos en la cultura versus
labio superior al punto del mentón". Claramente la preferencia impulsos/selección biológica sigue abierta a la especulación. Sin
estética por un perfil recto domina la literatura sobre perfiles de embargo, según un "modelo de aptitud múltiple" evolutivo de
ortodoncia. Carlos Tweed expuso de manera entusiasta la prefe- la selección de pareja, la preferencia de las hembras para una
rencia estética por un perfil Clase 1. 65 mezcla aparentemente paradójica de las cualidades de las caras
104

La
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pl lÍcas y Est~ti<::¡¡-;..Estrategias en Ortodoncia Clínica

puede representar una atracción que se desarrolló para un equi-

librio complementario de expresividad connotando calor social
y señales de autoridad que indican una inclinación del macho
a ser protector y de competir por los recursos requeridos para
machos/crías.47

Expresividad: la sonrisa

ytie
taiEl
as
po
ris
ej
se
ex
up
que constituye una sonrisa atractiva: adecuado borde y torque de
incisivos, configuración vertical abajo-arriba-abajo de los bordes
incisales central-lateral-cúspide, adecuada exhibición gingival,

misuras de los labios, y los índices phi de la longitud/ancho de

de esta sección reiterar el dogma muy conocido con respecto al

adecuado posicionamiento de dientes dentro de la arcada de la

gicos sociales respecto a la sonrisa.

só
la
bo
nv
mq
sm
g
Eckman y col. iniciaron los primeros estudios sobre emocio-
nes universales 68y las configuraciones de pancultura facial que
los llevaron a revelar por lo menos 5 combinaciones reconocibles
a nivel universal (para felicidad, miedo, sorpresa, ira, aversión

cés
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Du ha
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ciertos movimientos faciales, el principal de los cuales es un ges-
to de contracción de la nariz hacia arriba. Felicidad o placer se

cus
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pl
ol
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expresan universalmente por labios y comisura de la boca hacia
arriba: la sonrisa.

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po
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Algunas sonrisas son exhibiciones sociales hechas volunta-
,

En
efe
Ek
y
c70
su
qe
co
"
riamente, usadas principalmente como medio para alcanzar me-
tas sociales, mientras que otros (aunque potencialmente benefi-
ciosas socialmente) surgen espontáneamente por satisfacción o
placer interior. Hay evidencia de que el primer tipo de sonrisa

nuinas-representando realmente placer del individuo- involu-

cran músculos alrededor de la boca y ojos. Darwin expresó su
agradecimiento a Duchenne de Boulogne, un anatomista fran-

son
Du
du
pe
dy
"D
en la cara por la contracción combinada de músculos cigomati-

Fig.
5-3
A
pderec
recto
BPretro
erfi
yerf
alma..."69

tir la sonrisa" sea llamada "sonrisa de Duchenne". Investigación

\ científica ha confirmado el descubrimiento de Duchenne. Por
ejemplo, Ekman y col.7° tuvieron observadores y expresiones
codificadas de sujetos cuando veían películas que era probable
que produjeran diversión genuina versus películas que no lo
harían. Si bien no hubo diferencia entre la cantidad global de
sonrisas en las condiciones de películas, hubo una considerable
-':.-
interacción entre tipo de película y tipo de sonrisa: hubo más

se correlacionaron con mayor diversión personal.

Reglas de exhibición son reglas sociales aprendidas que go-
o
biernan la regulación de expresión facial. Si bien sonreír es so-
e Perfilprognático.
cialmente positivo, hay casos cuando se cree adecuado abste-
nerse de sonreír (por ejemplo: al ocultar placer de la desdicha
 de
otros)
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hec
sob
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al
so
en
si
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d
la
N
vestigaciónencontraron que mujeres y niñas sonreían más que
suscontrapartes masculinos y un estudio de posibles modera-

comú
rpatía
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relacisusc
sim
doresapoyaron la hipótesis de los autores de que las hembras

refu
El
y
r pos
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par
de
los
in-
esp
"adecuadas al sexo" son conspicuas en una situación dada.72 Por
ejemplo, bajo condiciones de tensión social, las mujeres tienden
es inducido por caras atractivas/agradables ha sido usado para
ayudar a explicar el "efecto de aura" de la belleza, en donde be-

investigación ha demostrado que en general, cuando la gente

otros.6 Aunado a la evidencia de que la belleza facial tiende a

evocar emociones placenteras,76,77los observadores pueden es-
tar predispuestos por el humor a emitir rasgos y deducciones de

De
hecho
los
infan
pued
ser
muy
influ
por
de que el manejo de emociones en una situación social o "trabajo

ausen
de
sonri
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una
nexp
cara
adu
Los
men, el hecho de que las hembras sonreían considerablemente
das para ayudar a "equilibrar el campo de juego" con respecto al

siva,
indife
mien
inter
con
el
infa
Los
estu
deberse a estar condicionadas socialmente a mitigar o disipar
emociones negativas a cuidar de las necesidades emocionales de percibida sobre un individuo e induce emoción positiva puede

estaba
triste Du
olyslorab
men
ym tod
el
sig
onre
fijaXX
el
pa
fu
iratu
é
ser capaz de atenuar las cualidades negativas o aumentar las po-

to
com
la
pri
fil
de
la
od
E
otros, mientras ocultan las suyas propias.
Sonreír generalmente es un comportamiento social muy
pocas veces, los ortodoncistas escuchan que el paciente está re-
nuente a sonreír debido a la inseguridad de sus dientes. Animar
suavemente a sobreponerse a tales inhibiciones y sonreír siempre

ant
sob
las
ex
de
Po
Etpr
que tengan ganas (dependiendo de sus objetivos/reglas adecua-
fantes al ambiente pueden ser influenciados por sonrisas de los das de demostración) puede ayudarlos a beneficiarse del halo de
padres,?3

se
con
de
vit
im
C
re
de
belleza-sin tomar en consideración la etapa del tratamiento.

del
pac
se
cona
es
ym
experimentos con la llamada "cara quieta" abarcan juego entre Conclusión: Paradigmas de teiidos
uninfantey padre en el cual el padre mantiene una cara inexpre- blandos y funcionalistas

y
s
sec
Lo
pr
us
de
pa
fu
revelaron que los infantes permanecieron haciendo más muecas,

menos a los padres,?4 Desde la infancia, las personas parecen funcionales se consideraron fundamentales para el tratamiento
anhelar y esperan reacción facial y parecen afligirse cuando la dental y odontológico. Se puso mucho énfasis en los pensum de
expectativa se frustra al interaccionar con caras no expresivas.

gicam
a
ucara
atrac
yf
com
si
fuer
na
un
estí
eliz
estudio de las escuelas de odontología sobre oclusión funcional:
Se ha encontrado generalmente que las expresiones facia-

par
fin
"es
Co
co
ma
suspensión de trípode centrífuga con elevación de cúspide y guía
les positivas, expresadas por sonrisas, aumenta los índices de
atracción. Por ejemplo, los estudios han demostrado que las tado para curar, prevenir o restaurar los efectos de enfermedad
mujeres y los hombres encuentran los rasgos expresivos de una
gran sonrisa atractiva en el sexo opuesto.47,48 Además, sonreír radigma, procedimientos realizados para mejorar la apariencia
puede producir percepciones más positivas en las personas, por
ejemplo, de sociabilidad, amabilidad y sinceridad. 4,75 importancia que la odontología dedicada a tratar enfermedades

siente
como
un
estím
de
reco
yvcara
atra
er
Carasatractivas y sonrientes

pac
Co
se
me
an
la
bf
tan restrictivos que los procedimientos realizados con el objetivo
nos hacen sentir bien
específico de mejorar la apariencia facial se consideraron "electi-
Recienteinvestigación que usa tecnología de imagen de reso- vos"y realmente innecesarios. Esta jerarquía de prioridades sos-
nanciamagnética funcional (fMRI) relacionada con aconteci- tenía tanta preponderancia que los fondos proporcionados por
mientossugiere que los adultos realmente responden neuroló- terceras partes para tratamiento dental frecuentemente se nega-
ban o se ponían grandes restricciones sobre lo que sería cubierto
de la recompensa. O'Doherty y col. 76 formularon la hipótesis de
que la belleza facial y sonrisa provocaría respuestas medible s por dentales negaban la cobertura para atención ortodóntica o bien
fMRIt:n regiones del cerebro típicamente activadas por estímu- imponían "máximos de vida" ridículamente bajos para cobertura
los de recompensa. Su hipótesis se sustentó por un estudio en ortodóntica.
elcuallas personas observaron caras atractivas y poco atractivas Afortunadamente, el paradigma funcionalista está deca-
mientrasse monitoreaban con fMRI: Basándose en sus hallaz- yendo. Está más claro que el agua de que la evidencia presen-
gos,los investigadores concluyeron que ver caras atractivas se tada durante medio siglo de literatura sobre psicología social
que la estética facial puede afectar cada aspecto de la vida del
sonrientes además aumenta la actividad cerebral asociada con

la recompensa. puede influir sobre el éxito desde la infancia hasta la gero-

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i Biomecánicasy Estética - Estrategias

nación. Puede afectar la calidad y cantidad de nutrición que

en Ortodoncia

recibe el infante. Puede influir sobre las expectativas académi-

cas y resultados de estudiantes desde la escuela de enseñanza
primaria hasta estudios superiores. Puede influir si un candi-
dato para un trabajo es contratado o no para una determinada
posición y el nivel de ingreso que puede éVella eventualmente

sobre el proceso de selección de pareja. Puede incluso influir

si una persona se considera culpable o inocente en un tribunal
de justicia.
Históricamente se puso énfasis en el diagnóstico de las re-
Clínica

dentales

sales, pero pone énfasis adecuado

de yeso y cefalométrico

funcional. Para usar un cliché obsoleto- que la estética facial.

Diferentes autores han descrito un nuevo paradigma, elparadig-

facial sobre la calidad de vida del paciente, y coloca las conside-

raciones funcionales y estéticas en una relación apropiada -a la
par- en la jerarquía de las necesidades
bidimensional. Las tendencias

sobre las relaciones de tejido

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TD,A
RM.
Long
1988
-4.-
HM.1hRi
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Soci
psyc
3rd
visua
proc
meth
A
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met D
edil
asse
to
stud
ew
physi i
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and self-concept
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of Southern

orthodontic
thesis, St Lou-
 ">

mient
El
aspec
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Las
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s-dd cos observando al paciente de frente y debatir algunos nuevos

que
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o
m
que
la
sum
de
las
par
La
en
a profesión ortodóntica siempre ha estado en pos de

La
téc
co
en
or
d
aa
la dentición ideal. Actualmente la profesión está en el
umbral de un cambio de paradigma que aparentemente exposición dental en dimensiones vertical y transversal durante
L
la interacción social normal.

lucir
a
lydiente
dient
como
tales
os
esté
ging
mac
transformará la base conceptual fundamental de la ortodoncia y
el énfasis tradicional en el diagnóstico y planificación del trata-

indiv
y
efacia
El
énfa
de
esta
stét
cap
Evaluación estética en la silla
quelético todavía es válido, pero ahora se presta mayor atención
del odontólogo

Al
dis
lo
pr
de
pev
y
s
a
por crear estética natural, el ortodoncista debe tomar cuidado-
Estética, que se deriva de la palabra griega "percepción", trata
terísticas individuales de un diente o segmento de diente puede de 10 bello y la belleza. Se puede dividir en dos dimensiones:

lpara
carac
facia
as
del
paci
La
exp
(ca
belleza objetiva (admirable) y subjetiva (agradable)4. Belleza

rie
La
pe
tra
d
ody
representar solo parte de la historia, porque los dientes no exis-
ten individualmente y separados del paciente a quien pertene- objetiva implica que el objeto posee propiedades que 10 hacen
cen. Combinaciones de porciones de los dientes pueden crear un evidentemente loable. Belleza subjetiva está cargada de valor

sexo
cortod
El
obje
losarac
es
prop
pau
sobr
cóm
anal
los
fact
esté
y se relaciona con los gustos de la persona que la contempla.
disciplina de la estética en ortodoncia se puede descomponer en
por 10 menos 4 partes: microestética (los elementos que hacen la estética objetiva para todo el complejo orofacial, abarcando
. coherencia, forma, estructura, equilibrio, color, función y expo-
(los principios que se aplican cuando se considera agrupación de sición dental. Además, la creación de belleza subjetiva, según las
preferencias individuales del ortodoncista, puede realzar el valor
lo se centrará en los principios de macroestética en ortodoncia estético del tratamiento dado a cada paciente.
y la forma de cómo aplicados clínicamente. Se enfatizarán la
relación dinámica entre los dientes y los tejidos blandos cir- clínica a la estética dentofacial, Lombardi5 expresó que juicios
cundantes durante y después de las correcciones ortodónticas estéticos detallados sólo se pueden hacer viendo a los pacientes
de frente, en conversación, usando expresiones faciales y son-
dad y forma de la estructura coronal que se muestra en varias
perspectivas y la posición labial) se correlacionarán con edad, detrás del paciente se falsea, discrepando considerablemente de
la percepción «rea!» del paciente en un espejo o por otras per-
sonas durante la interacción social normal. Por ejemplo, no es
 obten
adecu
infor
sobr
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de
parte
la
cabez
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repo
(Hg.Es
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6-1)
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E
Estética en Exposición

per
La
son
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de
lo
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posible Patrones de normalidad

20%
de
un
po
qu
la
so
a
( d"
un alineamientode la línea media (maxilar y mandibular respec-
to a la cara) y simetría derecha-izquierda de! torque de coronas
premolaresy caninos a menos que e! paciente sea observado di- rísticas promedio deseables de la sonrisa. Estos patrones basados

Armo
de
la ama
arcad
de
expo
de
dien10
de
la
El
antepo
no
fon
lab
su
tie
acley
ua
puedede hecho, obtenerse cuando e! paciente está sentado en la tica para componentes anteriores de la dentición
silladel odontólogo,6 y e! truco es mover la cabeza de! paciente

ent
gru
má
jóv
8,
y
men
a dm
Tipo de sonrisa - exhibición gingival y de incisivos

eda
ID
Ta
ha
un
di
se
qlíd
Longitud de coronas de incisivos superiores e inferiores.
Contornos de! borde incisal (antes y después de recontruir
tipo más frecuente (cerca de! 70% de la población adulta joven)

Es
no
qu
cie
ex
gi
mceps
por masticación).
es una sonrisa promedio que revela 75-100% de los incisivos su-

risa
sea
tan
ob
po
la
pe
co
Posicióny simetría de los niveles de bordes gingivales sobre
los dientes anteriores superiores e inferiores.
Inclinaciones axiales de todos los dientes anteriores. en sonrisa completa y se puede encontrar aproximadamente en
Línea media (maxilar a mandibular y facial).
Áreas de contacto (la zona en la cual 2 dientes adyacentes encía"), mostrando toda la longitud cervicoincisal de los incisi-
parecentocarse). vos superiores y una banda adyacente de encía, ocurre en aproxi-
Simetríay grado de torque de corona de caninos y premolares.

posteriores. por lo tanto e! porcentaje de "sonrisa de encía" puede ser mayor

Después de estudiar cuidadosamente estas características los
ortodoncistas pueden doblar e! alambre de arco final requerido
y realizar cualquier otro procedimiento estético necesario. Para sonrisas bajas son una característica predominante de varones y
análisis de exhibición dental al hablar y sonreír, y viendo los co- las sonrisas altas predominan en las hembras.7
rredores bucales al sonreír, se obtiene una mejor impresión con
el paciente sentado o parado frente al odontólogo que estando
en la silla del odontólogo.5,6 pensar los ortodoncistas.9,1l Por lo tanto, una sonrisa de en-

--
Fig.
6-1
Mov
lo
cabe
del
paci
hac
el
Iod
de
des
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Pe
un
vis
fro
di
de
lo
d (8)y una impresión realista de los rasgos estéticos, Ic) contorno del borde incisal pueden ser examinados con uno ligero
apertura de la boca.
da
mode
debe
ser
vista
com
una
vari
Curv
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(Arc
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12)
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arco
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olo
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Pue
IÍcas y Estétifa - Estrategias en Ortodoncia Clínica

lar
y
p
m4%ri
11~
vertido o recto puede contribuir a una apariencia facial menos
aceptable bien dentro del alcance de relaciones habituales labio-

6-3)
Y
o(Fig
6-4)
Un
rtod
arco
de
son
in-
diente-quijada, especialmente en mujeres.8,9 cado desgaste abrasivo de incisivos superiores.

inferior también se puede dividir en tres tipos: paralelo, recto e típica o promedio en adultos jóvenes, se exhibían los 6 dientes

Ángeles, Tjan y col.7 encontraron que una gran mayoría (85%) número de dientes que se verían en sonrisas completas de 454
tenían un arco de sonrisa incisal maxilar paralela al contorno
meros premolares, 48.5%; seis anteriores, primeros y segundos

jad
a
lyal
15
añ
es
de
4.
os
m(2m
pv
Sy
de torcida, premolares, 40.5%; seis anteriores, primeros y segundos premo-

5.3
mm
(S
1.8
m
p
heEds
ae
que el paralelismo es el hallazgo normal en personas no tratadas,
es la meta óptima para belleza objetiva en la rehabilitación oral
estética, 13,14 incluyendo tratamiento ortodóntico (Figs. 6-2 y Posición vertical de los incisivos

Cambios normales por edad en la relación

son
(H
6-
Y
c la
o o
d
ql
labio-incisivo

Hay cambios progresivos con la edad en posiciones de los la-

cor
co
ed
Lcdeia
bios superiores e inferiores que son producidos por efectos de
gravedad. Se han señalado algunos estudios basados en normas
para las posiciones óptimas de incisivos verticales en las caras de
personas en diferentes grupos de edades. Peck y col.8 mostraron
que la exhibición normal de incisivos maxilares con labios rela-

evidente en todas las edades. Vig y BrundolO han proporcionado

valores medios normativos para adultos de diferentes grupos de
edades (Tabla 6-1). Dong y col. 15 comprobaron cambios con la
edad en exhibición de incisivos mandibular y maxilar en reposo

RG
Br
G
L
cddai
cambios con la edad con labios relajados fueron dramáticos (Fig.
6-6). Exhibición de incisivos mandibulares muestra un aumento

vos mandibulares después de 60 años es aproximadamente igual

a la cantidad de exhibición de incisivos maxilares antes de los 30
años (Hg. 6-6D). Hay una estrecha correlación entre exposición

ab. 6.1: Despliegue de los incisivos maxilares y mandibulares con

labios suavemente tocados (en mm). (Modificado de Vig

terior. J Prosthet Dent 1978;39:502-504).

Grupo etario Incisivo

central Incisivo
central
(años) mandibular maxilar
3.5 0.5
Másde30
30-40 1.5 1.0
40-50 1.0 2.0
Curva estética de la sonrisa (arco) con paralelismo entre 50-60 0.5 2.5
Fig.6-2AYB
los dientesdel maxilary el contorno internodel labio inferior.Coronas
del canino y premolarcontribuyena la plenitud de la sonrisa. 60 y más 0.0 3.0
 Fig.
6-3
A-D
deMeio
del
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lo
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Lay
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los
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un
gru
de
ad
V6-
L
i
yB
ecd
m
medio de los incisivos centrales

tal al sonreír para expresar personalidad

del maxilar es lo correcto.

y edad.

de! tratamiento se obtiene cuando el paciente se observa durante

sonríese levanta el labio superior por 3 grupos diferentes de

músculos.16Por esta razón, casi todo el mundo, sin distinción
de edad, exhibirá muy bien incisivos maxilares en sonrisa to-
tal, aún si sólo son visibles los incisivos mandibulares durante

e! habla o con los labios relajados, que cuando él o ella sonríen

(Flg.6-7).15
Ablandamiento del tejido blando perioral se debe parcial-
cisivos maxilares con labios relajados significa juventud y belle-
za, mientras que la exposición de incisivos mandibulares es una

la dimensión vertical de exposición dental se ha demostrado en

odontología protética 13,14y en cirugía ortognática abarcando
reposicionamiento

Diferencia sexual

Dimorfismo
las hembras
maxilar.18,19

sexual en exposición dental anterior implica que

tienen considerablemente más exposición dental
maxilar y menos mandibular que los varones en todas las eda-

mente al debilitamiento natural, estiramiento y disminución de el doble de exposición dental anterior maxilar con los labios en

--
 Estrategias en Ortodoncia Clínica

DEn
des
Fig.6-4A-DManiobrainterdisciplinariaortodóntica-protéticaparamejorarelparalelismoentrelacurvadelincisivomaxi-
lar con el contorno del labio inferior en un adulto femenino, con una maloclusión Clase 11 División 2 con incisivoscentrales
gastados. Cuatro coronas de porcelana laminadas tipo veneers fueron utilizadas para restaurar y elongar los incisivos
maxilares.CortesíadelDrSToreskog,Goteborg,Sweden)E8
s

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§ 3
12 2
-i'5 1
Fig. 6-5 Comparación de incisivos maxilares por edad con labios en
:12O
u

8 -1 descanso y
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
CL
Jj -2
Edad lañas) algunos estudios recientes Int JProsthodont 1999; 12: 9-19).
.J
 Estética en Exposición Dental

Note
IC
y
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en
muje
homb com
(3.4
mostrla
muje
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(véa
Fig.
6-2)
ante
yd es
Fig. 6-6 Cambios por la edad en los incisivoscon labios relajados en pacientesfemeninosde 25 años lA y 81Y 65 años

incisivos mandibulares.

le
deber
prepa
y2pvsuce
por
10
menopara
alca
la
mis
regu
pos
Una
cort
secu
ece
de
reposo y las fotos todavía pueden proporcionar importante informa-

-1.2 mm). diga «Emma» o «Mississippi»), 6,22 los dientes deberían estar

Registros
extraoralesestandarizados
Se recomienda un procedimiento estandarizado para registrar (pedir al paciente apretar los dientes, sonreír y decir "cheese"), 6
exhibición de incisivos en (1) posición en reposo (véase Fig. 6- los dientes deberían cerrarse ligeramente.

del tratamiento ortodóntico y que ayudará a los odontólogo s a

evitar los efectos indeseables del tratamiento en la exhibición de
incisivos maxilares. Antes de tomar una foto, a cada paciente se
video es muy útil para demostrar la posición en reposo, conver-
sación normal y sonrisa.20,21Perola mayoríade laspersonasson
capaces de obtener posiciones labiales bastante reproducibles, 8,9
Implicaciones clínicas para la corrección
de sobremordida profunda
Promedio y tipos de sonrisa baja
Corrección de sobremordida anterior profunda se puede hacer
con varias combinaciones de intrusión de incisivos y extrusión
molar.23 Los conceptos de tratamiento para casos de sobremor-

--
 - Estrategias en Ortodoncia Clínica

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Fig.
6-7
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.....

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1114

persono mayor Por esto razón, los incisivos centrales maxilares fueron extruidos con bandos en el arco de alambre y los

"sobr
con
seme
enfo
es
apa
La
so-
incisivos mandibulares fueron intruidos utilizando un arco de base recubierto

incisi
al
habla
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Al
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n
m de
in
m
dida profunda

o
E
a han cambiado significativamente
timos 10 años debido al mayor énfasis dado a la importancia
durante los úl-

estética de la exhibición vertical de incisivos maxilares durante

La
posic
de
refer
verti
ópti
para
el
bor
inc
el habla normal, con labios relajados. Si bien la intrusión

labios
relaja
(véas
Hg.
6-6)
El
prin
clín
deb
ser
de incisivos maxilares con arcos de intrusión, arcos de uso prác-
tico, arcos de base sobrepuestos y enfoques similares, han sido
activa
de incisivos para adultos ocurre cuando los incisivos laterales
maxilares se muestran "cuando el paciente está hablando seria-

de diente a labio en reposo debería monitorearse

te durante todo el tratamiento ortodóntico. Puesto que ningún
constantemen-

pla
oc
fu
al
codt Li
r
considerados previamente una piedra angular de corrección de ortodoncista desearía hacer que sus pacientes se vean más viejos

respe
a
l40
edad
del
paci
a(véa
Fig.
6-5)
En
un
adu
mordida profunda, el riesgo de demasiada intrusión (la llamada de lo que realmente son, es importante analizar cuidadosamente
la exhibición dental de cada paciente al hablar antes de decidir

mm
de
exhib
de
incis
max
Para
un
adu
de
30-
breintrusión tiende a ocultar los incisivos maxilares detrás del

años,
debe de
bas
verse
apro
1.5
mm etc
El
incín
de
inse
pc
labio superior cuando el paciente está hablando. Tal error puede casos de sobremordida profunda, se puede indicar la extrusión
pasar inadvertido al ortodoncista a menos que la exhibición de en vez de intrusión de los incisivos maxilares (véase Hg. 6-7) o

cerca
1m
En
paci
de
50-6
año
los
m.
una combinación de ortodoncia y alargamiento protético de co-
el paciente y el consiguiente ablandamiento del labio superior,

bu
oc
geauvd0m
pm
n
ronas con revestimiento laminado de porcelana será el método
una exhibición antiestética de incisivo en adolescencia probable- de elección (véase Hg. 6-4).
mente empeorará con el tiempo. Desde el punto de vista estético, la mejor estrategia de tra-
tamiento en la mayoría de los casos de sobremordida profunda
sal maxilar en planificación del tratamiento ortodóntico es con es intrusión activa de incisivos mandibulares en vez de maxilares.
Esto es particularmente cierto cuando se marca la curva de Spee
que los incisivos maxilares se desplazaran en dirección vertical y cuando los seis dientes anteriores mandibulares están sobre el
a fin de mejorar su relación con la posición del labio en reposo
sión de incisivos mandibulares se puede alcanzar con arcos de
joven entre 20 y 30 años de edad, debería haber por lo menos 3 intrusión segmentados, arcos de utilidad, arcos de superposición

la posición de los bordes incisales centrales maxilares respecto a

maxilares con los labios en su posición de reposo, y a los 40-50 los puntos fijos sobre los aparatos mandibulares. Usando arcos
de bases superpuestas (Fig. 6-8) la intrusión de incisivo mandi-
maxilares normalmente no deberían verse en absoluto con los
labios relajados. Según Frush y Hscher, 24 una posición óptima Se deberá enfatizar que no es posible hacer intrusión de manera
 Estética en Exposición Dental y Diseño

El
seg
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1Ln
Fig.6-8 A Pacientelaven masculinocon overbite anterior profundo. B Lafotografía en posición de descanso indica que
los incisivosmaxilaresno deben ser intruidos.e y D Intrusiónde incisivosmandibularesutilizando arcos base overlay desde

un
32%
sus
pa
se
ni
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etor
los tubosdobles en los primerosmolaresmandibulares.Resultadofinal demostrandoE corrección del overbite y F incisivos

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maxilaresóptimoscon los labios en reposo.

mente
En
tales
casos
los
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debe
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efectivade los incisivos mandibulares con un alambre de arco lación angosta y patrones de crecimiento vertical, 28 pero sería

est
col
sim
0.
ml
qla
continuo.Comparado al alambre de arco continuo convencio- desastroso en una cara ancha, y generalmente no se puede reco-
nal,la mecánica segmentada (Burstone) producirá corrección de mendar en adultos por razones de estabi1idad.28,29
sobremordida por (1) más intrusión de incisivo y (2) extrusión
molary rotación posterior subsiguiente de la mandíbula.2S,26 y que conduce a un plano vertical es crear una línea de sonrisa
Otra situación que requiere el uso de alambres de arco seg-
mentadoes cuando se trata de niños con sobremordida anterior,

la
ocl
fun
(F
6-
E
pia
velación indeseable del arco probablemente se subestima en or-
reduciday erupción de caninos maxilares en una posición alta.22 todoncia. Ackerman y col. 31 señalaron que el arco de sonrisa de
Si se usa un alambre de arco de nivelación continua, la contra-
fuerza intrusiva sobre los incisivos puede forzados demasiado
hacia adentro a posiciones inaceptables funcional y estética- cibidos por los ortodoncistas es que sólo se observan cuando los
pacientes se examinan de frente. Puede parecer difícil alcanzar
con una barra sólida transpalatina para producir una unidad de el paralelismo deseado entre incisivos maxilares y labio inferior
anclajeposterior connable y un alambre canti1ever desde el tubo en la sonrisa. Sin embargo, en la práctica clínica esta apariencia
extramolarusado para bajar los caninos y asegurar una exposi- puede alcanzarse fácilmente si los incisivos maxilares centrales
ciónóptima de incisivos verticales después del tratamiento.
Una alternativa para la intrusión de incisivos para correc- incisivos latera1es.32 (Hg. 6-9). Si el labio inferior muestra una
ción de sobremordida profunda puede ser extrusión molar ac- curva marcada al sonreír, los bordes distoincisales de los incisi-
tiva.Tales efectos se pueden obtener con aparatos funcionales, vos maxilares centrales se pueden esmerilar levemente con un
planos de mordidas, aparejos, etc.27 Extrusión molar puede ser instrumento de diamante ya que este procedimiento no afectará
útil en un niño en crecimiento con tipos de cara normal o angu-
 - Estrategias en Ortodoncia Clínica

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n
p
d
en
m
gr
ble cambiar sobreintrusión de incisivos maxilares con un arreglo
de estos dientes en línea recta en vez de curva. Esta exposición
da la impresión de una típica dentadura estática que acarrea la
llamada "boca de dentadura".22,24

Tipos de sonrisa alta. Sonrisa 11 de encíall

gingiva mostrada al sonreír. Si la exposición de incisivos maxi-
lares en reposo es óptima, no se debe iniciar intrusión activa de

gicamente
34-36 Tales
las coronas
procedimientos
con remoción
se indican
del hueso alveolar
particularmente
con erupción pasiva alterada, excesiva gengiva marginal y co-
cresta!.
en casos

Co
se
me
anes
pi
anatómicas. Cuando se elimina hueso alveolar crestal durante

dónti
yq
El
diag
dife
uirú
deb
tom
tado considerable interés y preocupación entre los ortodoncistas. el alargamiento quirúrgico de las coronas, el borde gingival se

maxi
con
labio
en
posi
de
repo
com
la
can
de
nuevo hueso.36
exceso vertical anterior, un aumento de la capacidad muscular
para aumentar el labio superior al sonreír y factores asociados
querir reposicionamiento quirúrgico del maxilar superior (os-
overjet y sobremordida.14 Sorprendentemente, la longitud de la- teotomía de LeFort I),junto con reducción del exceso del maxi-
lar vertical asociado.9
bio superior, longitud de la corona clínica de incisivos y ángulos
del plano palatal y mandibular no parecen relacionarse con la
línea de sonrisa "de encía".9
Puede ser necesario una estrategia de tratamiento diferente
Línea media
para pacientes con líneas de labio alto que para aquellos con
Posiciones de línea media dental a facial
tipos de sonrisa baja o promedio. Alternativas de tratamiento
incluyen varias combinaciones de terapia ortodóntica, perio-
verificar la relación de líneas medias superior e inferior con línea
en consideración tanto la cantidad de exposición de incisivos media facial desde posiciones normales odontólogo-paciente,
puesto que sólo permite una perspectiva lateral (véase Hg. 6-1).
 Laguía
más
práct
para
pido
en
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la
labio de
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el
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Ur
-
Sinembargo, moviendo la cabeza del paciente sobre el apoyaca-
bezas6permitirá observación frontal directa.

Guíasde líneamedia
bastante largos en casos ortodónticos bien tratados, es impor-
tante clínicamente chequear cuidadosamente el eje medio clí-
nico entre las superficie mesial de los incisivos centrales antes

casi siempre es necesario remodelar estas superficies mesiales

La
ma
de
los
ores
fa
ce
h
líneavertical imaginaria que se extiende a través del nasion del

línea
media
facia
los
odon
y
gcom
no
dete
ent
punto de contacto en una dirección apical para reducir o evi-
tejidoblando y la línea media de la inclinación del arco de Cu-

ban
una
desvi
aún
de
4
m
de
la
línea
med
max
Sin
m
tar recesión gingival interdental (triángulos oscuros entre los
dientes por pérdida de papilas gingivales) 41 y dará por resul-
referencia no sólo ubica la posición de la línea media facial sino

2incisa
m
en
angul
incis
(líne
incl
mcom
tado longitud óptima y áreas de contacto vertical (véase Figs.
también determina la dirección de la línea media. Siempre que

evide
no
atrac
Una
den
bas
seaposible, la línea media dental maxilar debería coincidir con
indeseable, se puede mejorar en etapas finales del tratamiento,

to
ort
co
gr
an
inL
b
la línea media facial (véase Fig. 6-2). Si esto no es posible, la
líneamedia entre incisivos maxilares centrales debería ser estric-
prerrequisito para detectar la necesidad de tales correcciones es

lab
est
má
de
de
m
p y
c
tamentevertical y paralela a la línea media facial.3,38-40

no
sea
inclin
(véas
Fig.
6-3,
6-4
Y6
Por
otra
-7-
que la dentición del paciente sea estudiada de frente.
Desviación
de la línea mediaaceptableestéticamente
Dimensión transversal
Kokichy co1.11señalaron hace poco una interacción interesante
entre la línea media de incisivos maxilares céntricos y la angu-

Co
se
dey
s
ilu
en
ot
p4
en
laciónde coronas. Siempre que la línea media era paralela a la
cho de que muy poco torque de raíz lingual de incisivos maxi-
lares centrales durante el tratamiento tendrá efecto estético
negativo en la mayoría de los pacientes. Parcialmente debido
embargo, todos los evaluadores consideraron una desviación de
a una reflexión diferente de la luz de entrada, los pacientes con

maño
unifo
de
los
incis
man
hace
más
difí
la
inclinación óptima de coronas de incisivos consideran que se
ven más atractivos que los pacientes que terminan el tratamien-
te inclinada es desagradable y se nota fácilmente. Estos datos
demuestran que una línea media dental precisa no es necesaria
de evidencia con respecto a cual es la inclinación de corona
para una estética óptima, mientras la angulación de la corona

como
una
herra
útil
y
u
obje
visu
para
op-
n
ninos maxilares es limitada. Por lo tanto, cualquier discusión
parte,si el eje medio entre incisivos centrales maxilares derecho
sobre lo que constituyen las posiciones más estéticas de cani-
e izquierdo está bastante inclinado, se verá inaceptablemente

conec
son
áreas
más
ampl
más
gran
que
los
pun
nos superiores y dientes posteriores en diferentes pacientes será
torcido aún si el punto de contacto de los incisivos se localiza

deconta
entre
los
dient
spued
defi
com
la
e
zon
en medio de la cara. subjetiva.

enla
cual
2d
adya
se
toca
La
rela
ient
más
es-
Si bien es deseable la alineación de las líneas medias denta-
hipótesis de trabajo es que se debería buscar una amplitud de
les maxilares y mandibulares en el tratamiento ortodóntico por sonrisa a través de ajustes del torque de la corona clínica, de
razones de oclusión, la línea media mandibular se convierte en

2rona
ientre
maxi
ncisi
centr
com
50%
de
su
long
de
co-
premolares y caninos maxilares hasta su apariencia más estética
una cuestión de menor importancia en estética. Estrechez y ta- en diferentes tipos de cara, a través de heroicas no extracciones o

clínic
(véas
Figs.
6-2
y
6El
área
icon
idea
-9-6
incisi
latera
maxi
ecent
es
ncis
40%
expansiones laterales innecesarias e inclinación labial de la den-
visualización de su punto medio.
tición maxilar. Algunos elementos importantes para la dimen-

o
spre
co
el
eg
úl
di
cs
sión transversa en ortodoncia son:

y
ces
de
30%
la
anin
cor
Área decontacto
versus puntode contacto Inclinación de corona labiolingual del diente terminal en
cada cuadrante que se ve al sonreír

El
área
conec
más
impo
es
que
se
enc
Morley y Eubank 3 recientemente introdujeron el término área

se
Fig
6-2
6-1
Y6Es
pa
im
-e
conectar Simetría en la inclinación de las coronas de dientes contra-
timizar la estética de la sonrisa en pacientes dentales. Las áreas laterales
Armonía de la curva de exposición de los dientes anteriores
a posteriores
Relación entre tamaño de base maxilar apical e inclinación
tética entre dientes anteriores maxilares se denomina como la labiolingual de corona de dientes maxilares
regla de 50-4-30. Esta regla define al área conectara ideal entre Presencia de corredores bucales (espacio negativo).

Diente terminal al sonreír

Por lo general, cerca del 90% de la gente muestra ya sea el primer
de la longitud de la corona clínica de incisivos centrales y entre
Para crear la ilusión de amplitud de sonrisa, el último premolar
clínica de incisivos centrales.3 expuesto debería estar situado relativamente vertica1.42,43 (véa-

entre 2 incisivos maxilares centrales. Puesto que debería ser una inclinación lingual de premolares maxilares en pacientes
 . Biomecánicas Estrategias en Ortodoncia Clínica

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Fig. 6-10 Cuál

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derecho-izquierdo en todas sus etapas. La sonrisa es más ancha en el lado derecho del paciente con una posición más

inc
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recta del canino.

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con una base apical maxilar

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cor
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La
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ha
po
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mp
Cuando hay asimetría en la inclinación

rece invariablemente
premolar.43
relativamente

más estrecha
pequeña (Hg.

de coronas entre los úl-

del lado de mayor

temas de aparatos preajustados tienden a crear demasiada in-

clinación lingual de la corona de caninos maxilar y mandibu-
inclinación
6-13) Simetría de inclinación de coronas sobre
dientes contralaterales

cha e izquierda de los maxilares y mandíbula contribuirán a una

arm
al
ad
La
am
apone
premolares deberían tener considerable inclinación lingual de rectamente de frente al comienzo de la terapia ortodóntica (véa-
corona (Hg. 6-14) en un caso ortodóntico tratado de mane-
inclinaciones de corrección necesarias en los alambres de arco.
ra óptima,45 sin tener en cuenta el tamaño dental, tamaño de
quijada, tipo de cara y expresividad facial se debate desde una
perspectiva estética. Progresión anterior hacia posterior

puestas por Andrés 45 (Hg. 6-14), que han influido sobre los
sistemas de aparatos preajustados disponibles, se basaron so-
bre un estudio cuidadoso de 120 pacientes no ortodónticos
con oclusión normal y dientes que eran «rectos y agradables en
apariencia», y 1150 casos de tratamiento ortodóntico tratados
exitosamente. Aunque esta información ha sido de gran valor,
casos ortodónticos bien terminados pueden no ser base óptima
para cálculos de torque óptimo para coronas desde una pers-
pectiva estética.
res y caninos maxilares es un factor crítico para la exposición de
la dentición cuando el paciente está hablando y sonriendo. Se
deben observar los principios de gradación y uniformidad,de tal
manera que la disminución en tamaño y endetallesocurragra-
dualmente.5 Lombardi 5 observó que los dientes deberían tener
perspectiva armoniosa desde los incisivos dominantes centrales
pasando hacia la parte posterior, con cada diente en proporción
en "proporciones doradas".46-48 Analizando estudiantes en Ca-

...J
 Estética en Exposición

Note
los
cani
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Y
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Fig.6-11 Caso de extracción de 4 premolarescon una sonrisa radiante y llena, después del tratamientoortodóntico.

maxilar esta moderadamente expandido y redondeado.

lifornia, Prestan 48 encontró la proporción dorada entre ampli-

tud percibida de los incisivos maxilares laterales y centrales en
solo17%de los casos,y no entre cualquier amplitud percibida
decaninose incisivos laterales. Él afirmó que no hay ninguna
lA y DI.

6-11, 6-13 Y 6-17). Desde el punto de vista clínico, puede ser

más importante
uniformidad

lar colocado
evitar

demasiado
cualquier

lingual
interrupción

(Fig.
lejos en la cavidad bucal 5
de la armonía
gradual. Esto implica que un canino o premolar
con excesiva inclinación
y

correcciónmística o exclusiva acerca del uso de las proporciones disminuirá

doradas.Su uso puede bien proporcionar un efecto agradable, la armonía de la curvade exposicióndental en la parte lateraly
lo mismo que podrían muchos otros enfoques (véase Figs. 6-2, reducirá la impresión estética.

--
 y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

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Fig. 6-12 Una marcada diferencia clínica entre la inclinación de las coronas de los caninos del maxilar derecho y izquier-

las
coron
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los dientes posteriores leoninos a través

Fig.6-13Unavíadecompensaciónnaturalparaunmaxilarpequeñoesinclinar
de molaresllabialmente lA). Esta posición es respetada durante el tratamiento, mostrando una ligera inclinación labial de

----
 Fig.
6-14
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Fig
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de la corona

y
rd
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canino comparado
lo correcto.

es
ig
co
an
om
iqm
con el frente de los dientes antes del tratamiento,

Tamaño de la base apical y variaciones

Con respecto al tamaño

6-13). Esto copiará

de la quijada, para obtener

maxilar, se puede dar mayor inclinación

la forma natural de compensar

de inclinación

una esté-

labial a los caninos y

la diferencia
en el tamaño de los maxilares. Para la mayoría de los pacientes,
se alcanzará una estética óptima con caninos rectos o con una
muyleve inclinación lingual de la corona (véase Flgs. 6-2, 6-10,
6-11 y 6-17). Demasiada inclinación lingual de las coronas de
los caninos generalmente estropeará la armonía de la curva de
pero esto no fue notificado y no fue apropiadamente

exposición de dientes anteriores a posteriores (véase Flgs. 6-10,

6-15 y 6-16).

Corredoresbucales«<Espacios

nas comunes hacia

negativos»)

los corredores bucales.20,24,30,31,49

encontró una relación entre esta peculiaridad y la estética de
sonrisa. Frush y Fische?4 consideraron que el corredor bucal es
una característica normal de una dentición que evita la «sonrisa
de los 60 dientes» que con frecuencia es característica de una
dentadura. Aparentemente, la inclinación labiolingual de pre-
Ninguno
 - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fig
6-1
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la
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la presencia o ausencia de corredores buca1es oscuros para refle-

dem
la
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la
cu
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tr
yam
los arcos dentales es probable que introduzcan un desequilibrio
jar amplitud del arco dental. Se debe enfatizar que los corredores y recaída a largo p1azo.42
oscuros entre las superficies bucal de la dentición y las comisuras
complementar con un debate del torque óptimo de coronas des-
real, ya que generalmente se deben a inadecuado destello del de perspectiva estética para dientes individuales.
flash sobre áreas posteriores de la boca en la foto de rutina.20,31
Caninos maxilares
Si es aceptable el arco dental maxilar pretratamiento en cuanto
a la forma y amplitud, puede parecer preferible desde el punto Hay una variación muy grande en inclinación labiolingual de
de vista de estabilidad a largo plazo, obtener amplitud de sonrisa
añadiendo intenciona1mente torque bucal de las coronas a los
premo1ares y caninos inclinados hacia la lengua durante el tra-

maxilar se indica cuando los arcos dentales maxilar y mandibu1ar

están apretados considerablemente al comienzo, haya o no mor- crepancias en el torque de las coronas entre estos dos pacientes
dida cruzada posterior. Excesiva expansión lateral intencional de
 Estética en Exposición Dental y

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la
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labi
Fig. 6.17 Paciente femenina adolescente con coronas bimaxilares lA y 81tratadas sin extracción y sin expansión del lateral

fue
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Lo
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a
lpa
los caninos y dientes posteriores(torquede la raíz lingualcolocada en el alambre de arcol.

años
(véas
Hg.
6-10)
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H
6
Lf
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o-
resultado del tratamiento ortodóntico para ambos, y también es
obvio que ellos no se pueden tratar para obtener estética óptima

sin doblarel alambre de arco. Se debe establecer una meta es-

puede
emiti
su
juicio
atiene
euna
respe
En
nues
opin
téticaindividualizada para cada paciente antes de comenzar el

Es
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de
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tratamiento

qu
(1
la
in
tl
ortodóntico.

lingual óptima para caninos maxilares en diferentes pacientes

se examina usando fotos de un paciente femenino joven antes y
después de la terapia ortodóntica y en un seguimiento a los 10

frente,la inclinación de la corona es diferente entre los caninos

maxilaresderecho e izquierdo. Por lo tanto, surgen dos preguntas:

por qué el resultado del tratamiento es asimétrico con respec-

to a la inclinación de la corona? Puesto que la belleza subjetiva
dependede la persona que observa el objeto, cada ortodoncista

caninoizquierdo,ya que la inclinación hacia la lengua del canino

de que la inclinación de la corona era diferente entre el canino

cripción de bracket se usó a ambos lados y no se aplicaron incli-

naciones de torque sobre los alambres de arco. Puesto que no se
hizo esfuerzo intencional de corregir la asimetría, este resultado

que la asimetría de inclinación de coronas de caninos no se corre-

gía por sí sola. Para lograr simetría de la inclinación labiolingual
de la corona entre dientes a la derecha e izquierda de la boca, se

práctica de alcanzar simetría es estudiando cuidadosamente

caso de frente y hacer la inclinación necesaria en el alambre de
arco al comenzar el tratamiento (véase Hg. 6-12).
Inclinación excesiva hacia la lengua del canino maxilar es
indeseable por razones estéticas, tanto si ocurre de manera uni
como bilateral (véase Hgs. 6-15 y 6-16).

biolingualpreferida de las coronasde caninos maxilares desde un

cada

-
 .
Biomecáni<:?:syEstética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

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punto de vista estético en la mayoría de los casos es relativamente de torque de corona hacia la lengua. Para pacientes con una base

ver
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66 Y
vertical, y (2) que asimetrías pretratamiento en la inclinación de apical pequeña, las coronas premolares verticales o aún cierta

6-1
Y
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2)
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la corona entre los caninos derecho e izquierdo seguirá después del inclinación labial de la corona pueden producir una buena expo-

6Lo
ca
m -
i
tratamiento ortodóntico, si no se toman medidas especiales pa-
ra corregida. Tales ajustes pueden abarcar el uso de inclinación
Primeros molares maxilares
individual de alambre de arco a diferentes períodos de tiem-

am
(v
H66-
6Y
6M-a
po durante el tratamiento, o posiblemente por uso de aparatos Solamente un pequeño porcentaje de población mostrare los
hechos a la medida ideados específicamente para necesidades primeros molares maxilares al sonreír.7 Para estos pacientes, los
individuales de cada paciente. molares deberían ser relativamente verticales a fin de contribuir
con una amplia sonrisa (Hg. 6-20).
Primeros y segundos premolares maxilares
Caninos mandibulares
amplia que premolares que están inclinados hacia la lengua. Par-
ticularmente cuando el tratamiento ortodóntico produce cierta los caninos mandibulares es alcanzar: (1) posición relativamente
inclinación lingual de premolares maxilares detrás de caninos
verticales, la sonrisa se reduce de manera indeseable en los seg-
mentos posteriores y no alcanza la amplitud óptima (Hg. 6-19).
Por esta razón, desde el punto de vista estético, se prefiere el vertical en vez de dirigidos hacia la lengua permiten mayor torque
torque de corona del primer y segundo premolar para la mayoría labial de corona de caninos maxilares, produciendo una sonrisa
de los pacientes alrededor de O°. Para pacientes con una base
apical maxilar más amplia, puede ser deseable algunos grados ratos graduados preajustados aplican torque de corona dirigido

....
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6-21)
La
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Fig. 6-19 Importancia de la corona de los premolares para la plenitud de la sonrisa. Una paciente joven femenina al final

tratam
(Hg.
6-3,
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trata
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hacia la lengua en los caninos mandibulares,

dóntic
tanto
con
apara
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están
com
prea
ticularmente cuando los caninos mandibulares
que parece indesea-

se inclinan hacia
la lengua antes de comenzar con el tratamiento ortodóntico, los
aparatos con incorporación de torque de corona hacia la lengua
tenderán a producir una inclinación lingual excesiva de caninos
puede causar interferencias secundarias de equilibrio en los mo-
vimientos laterales de la mandíbula. Estos efectos secundarios
se pueden evitar por observación clínica cuidadosa e inclinación
del alambre de arco y/o usando dispositivos sin torque para los
dientes mandibulares posteriores, incluyendo segundos molares

25-
mm
los
inc
ylm
líne
del
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A se
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fo
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y requiere mucho tiempo y puede pasar desapercibida al final del
¿Cómoalcanzartantounasonrisaópti-macomoestabilidaddental?
mandibularesque inducen cierto torque labial de corona (torque
lingualde raíz) contrarrestará tales efectos secundarios.

Premolaresy molares mandibulares estabilidad de larga duración de los resultados del tratamiento
ortodóntico implica que la amplitud de los intercaninos mandi-
bulares de pretratamiento del paciente y la forma del arco man-
esque las coronas de dientes posteriores mandibulares tienden a dibular puede ser la guía óptima para la futura estabilidad dental
inclinarse hacia la lengua.44 Esto es indeseable no solo desde el y forma del arco. 50-55
punto de vista estético, sino también por razones funcionales. Si Si estas medidas se encuentran en un límite normal, 10 que
los malares y premolares mandibulares reciben marcado torque implica que la amplitud de intercaninos es de aproximadamente
de corona lingual, los dientes maxilares posteriores pueden salir
en oclusión, sobresaliendo sus cúspides linguales. Este arreglo
í

128 Biomecánicasy,J.;:B,tética
- Estrategias ,dio",,"
en Ortodoncia Clínica

' ' '1 ' . ,

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Fig.
6-20
A-C
Cuan
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com
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la
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La
sig
di
se
re
c
ef
d
o
'"' .,
~~~~IP~
¡;¡

Fig. 6.21 Excesiva inclinación lingual no intencionada de los caninos

pa
ha
un
ev
esE
l
sd
" corregida hasta el finaldel tratamiento,Ic) Note la asimetríadel lado

11
Y
6Apiñ
dent
leve
a
m
-17)
se
man
por
od
derecho-izquierdoen la corona de los caninos inclinadosa lo largo
del tratamiento.

El
arco
denta
maxi
mente
en
la se
colo
sobr
la
pun
partey
c
poste
(véa
Hg. oo
To
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de
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an
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co
vi
6-11
A
Dpar
ocl y
d
co
el
pa
)hd
t
e
mú
ros molares maxilares, la posición deberia estar derecha, en orden Directrices clínicas

adecu
con
los
dien
manCon
este
en-
Fig 6-3) Dimensión vertical

oprem
iyclatera
de
nclin
la
dent
max
sino
más
bie
por
0.5
mm
m
lqu
lo
in
a
la
una exposición dental estética óptima al hablar y sonreír nor-

max
asaspe
anin
esté
(vé
uno
malmente:
dad de apoyo transversal (torque bucal de corona) de premolares
y molares, luego la mandíbula debería tratarse ortodónticamente Estudio de la dentición de pacientes directamente de frente

pa
la
ed
de
pa
Nidn
sin proclinación de incisivos y expansión lateral (véase Hgs. 6-
odontólogo, mover la cabeza del paciente hacia la parte de la
reducción mesiodistal del esmalte (despojando). cabeza en reposo, lo que permite una percepción "a la altura
de los ojos".
con la mandíbula. Se respeta la forma original del arco maxilar,
pero frecuentemente tiene que redondearse y expandirse leve- para registrar la exposición maxilar de incisivos con labios en

Proporcionar una curva de incisivos maxilares que sea pa-

foque, se busca la amplitud de la sonrisa no a través de expansión ralela al contorno interior del labio inferior al sonreír. Esto
se logra generalmente haciendo incisivos maxilares centrales
ajuste especial de la inclinación labiolingual de la corona de los
Ser cuidadoso para no introducir activamente los incisivos
Hg. 6-17) 42. Sin embargo, se indica la expansión maxilar lateral maxilares cuando su posición vertical pretratamiento sea
cuando los arcos maxilar y mandibular están constreñidos consi-
derablemente al comienzo, haya o no mordida cruzada posterior. y esconder los incisivos maxilares detrás del labio superior.
Una
línea
vertic
desd
el
medi
denta
prec
que me
De
nasio
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la
base
del 10
co
La
phil
rael
re
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de
pro
coin
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la am
líne fi
se
fin
al
so
de
s
de
90%
de
los
ca
esE
a
se
pr
oa
vp
e
Establecer una exposición vertical de incisivos según edad
en posición de reposo y habla normal para cada paciente
ortodóntico.
Estética en Exposición

caninos y premolares contralaterales a la derecha e izquierda

de la boca. Ellas deben ser (1) reorganizadas al comenzar el
tratamiento, estudiando la dentición de frente; y (2) corre-
girse especialmente aplicando torque al alambre de arco (o
129

El
sec
pa
la
ex
en
la
ore
a
Líneasmedias posiblemente graduando el torque de bracket hechos a la

El
área
de
conta
entre
los
dos
incis
max
cen
Las siguientes directrices pueden ser útiles clínicamente para el
diseño de una sonrisa óptima en pacientes ortodónticos: con respecto a la inclinación de corona clínica.

La
línea
medi
mand
es
men
imp
para
la
es-
puede ser la guía más práctica para localizar la línea media
facial.
maxilar.

Una curva de exposición dental lisa, gradual anterior a pos-

media facial no es necesaria para una estética óptima.

Lo
que
const
la
inclin
de
coro
más
dese
ym ás
Desviación moderada de la línea media maxilar es aceptable terior lateralmente proporciona armonía y belleza al resulta-
do del tratamiento. Cualquier alteración reducirá el resulta-
para la mayoría de las personas, en tanto la angulación de la
do estético.
corona de incisivos centrales no esté muy inclinada.
Evitar inclinación de molares, premolares y caninos mandi-
Asegurar áreas de contacto óptimo entre los dientes maxila-

me
tra
Se
pr
dicE
res anteriores según la regla 50-40-30 es útil para el diseño bulares hacia la lengua durante el tratamiento ortodóntico.
de sonrisa estética.
a ver detalles importantes en la dentición cuando ocurran
antes, durante y después del tratamiento.
debería ser larga (aproximadamente la mitad de la longitud de
su corona clínica), vertical y paralela a la línea media facial.
Resumen
tética.

10.
Vig
RG
Br
GC
ki
of
an
to
d
Este capítulo ha abordado ciertos elementos estéticos de expo-

1.-
Acke
J1,
Proff
WR,
Sarv
DM
eme
soft
tis-
Dimensión transversal
sición dental y diseño de sonrisa asociado con tratamiento or-

11.
Ko
VO
ir,
Ki
HA
Sh
FCth
p
todóntico. Se proporcionó estándares normativos de relaciones
estética no se basa en la evidencia, pero son útiles las siguientes labio-incisivos. Se evaluó la importancia de una exposición de

and
treatm
plann
An
view
for
a
n
cent
J
Eew
ewst
recomendaciones clínicas: la dentición del paciente durante el habla y al sonreír (1) en

12.
Sar
DM
1h
im
of
in
pin
te
Proporcionar una inclinación individualizada, estética, si- dimensión vertical; (2) con respecto a líneas medias; y (3) en di-

the
sm
sm
ar
A
J
ODO
métrica, labiolingual de corona de caninos y premolares para

Am
Dent
Asso
2001
conjunto, todo esto debería ayudar a mejorar las consecuencias

13.
Ma
MR
Ve
di
dcbo
y
cada paciente.

4.-
Nash
DA.
Profe
ethic
and
esth
dent
Am
Den
Son comunes las asimetrías de inclinación de coronas entre estéticas de resultados de tratamientos ortodónticos actuales.

Assoc
1988
6.-
Zachr
BU
7.-
Tjan
AHL
9.-
Peck 14.
Esthe
facto
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ante
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Peck
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15.
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18.
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m
JPo
s
1
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Clin Orth

fa
Ao
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de
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Los
pacie
en
clase
II,
divis
1,
con
un
over
exce
e
i nci
obremordida, superposición vertical de incisivos se expresa funda requiere adecuado diagnóstico, planificación individuali-

S de incisivos inferiores que están cubiertos por incisivos su-

zada de tratamiento e implementación eficiente de la mecánica

mecánica de tratamiento para corregir sobremordida profunda

puede ayudar a alcanzar un resultado estético deseable y a mini-

La
histor
de
la
ortod
reve
la
amp
vari
de
prometida. Hg. 7-1 muestra 4 variaciones de maloclusiones con mizar recaída durante la fase de posretención.

tico para la corrección de mordida profunda (no incluida la op-

medio fluctuando entre 36.5 y 39.2% en niños entre los 5 y 6 años ción quirúrgica) son: forzar los dientes posteriores hacia afuera;

pue
ser
un
mé
efi
de
m ab
Um
y de 37.9 a 40.7% en adultos.2-4 Si bien la sobremordida profunda ensanchar los dientes anteriores e intrusión de incisivos superio-

sup
de
inc
en
1. c
anterior se puede asociar con casi cualquier otra dimensión de la
maloclusión, se asocia frecuentemente con maloclusión Clase II. de manera biomecánica vía placa de mordida, alambres de arco

mú
par
for
ha
fu
lo
dipo
e
p
de curva invertida, inclinación en alambres de arco y arcos de

sec
ala
de
ar
anco
U
vi
sivosmaxilares proclinados, una sobremordida profunda se asocia intrusión (Cuadro 7-1).
con sobreerupción de incisivos mandibulares (Hg. 7-1 C). Alterna-
tivamente, los pacientes de Clase II, División 2 se presentan con
una dimensión vertical inferior corta, plano mandibular rebajado,
Estrategias de tratamiento para correc-
incisivosmaxilares retroclinados y sobremordida profunda. ción de mordida profunda
métodos desarrollados para corregir sobremordida profunda. Extrusión de dientes posteriores
Clínicamente, los resultados exitosos se han obtenido con mu- Extrusión de dientes posteriores es uno de los métodos más co-
chas técnicas; ningún enfoque simple es el mejor. Cada clase de munes para corregir sobremordida profunda (Hg. 7-2).6 Esto
corrección de sobremordida profunda tiene ventajas y desventa-
jas y se debe seleccionar cuidadosamente a la luz de la etiología de extrusión molar superior e inferior reduce efectivamente la
específica de la maloclusión de la persona y los resultados de
tratamiento deseado. Este capítulo presentará los mecanismos
clásicosen los cuales se basan la mayoría de los enfoques para con una curva profunda de Spee es nivelar los arcos con el uso
la corrección de sobremordida profunda, con un énfasis sobre
la selecciónde métodos adecuados para la presentación clínica ción cercana de esta técnica es usar curva mandibular inversa
específicaindividual. Corrección óptima de sobremordida pro- de Spee y/o alambres de curva de Spee maxilar exagerado. Au-
13: en Ortodoncia Clínica

Fig.
7-1
Vista
fron
mos
el
100
%
d
mo
pro
en
cu
pa
inclin
lingu
de
los
inci
así
com
dis
lae
di
In
alt
gin
de
loli
d
l
asE
coronas de los incisivoscentralescon prominencia labial de las raícesen A paciente laven y B en adulto. Estetipo de
correcciónde mordida profundadebe necesariamenteproyectarla correcta inclinación axial de los incisivosy la intrusión
de los incisivosinferiores.Nótese que los márgenesgingivales tienen mínimosproblemas. e y D Mordida profunda con

tipo de mordida profunda necesita intrusión del maxilar con o sin incisivos mandibulares para corregir la altura gingival.

_'II;¡ [']lOrriliI"'TI'lilf.
Ji] -.""",.f!jr ...,

Placa de mordida Arco de alambre Arco de alambre de la Arco de intrusión

curvo invertido barra de inclinación
**** *** *** Efectovariable
Extrusión molar/

Exc
IM
t
posterior
*** ** Efectovariable
Incisivo inclinado (-)
** ** ****
Intrusión incisivo (-)
anterior

Indicaciones Acortamientode la altura Exhibición moderada a Medida entre los planos de Excesivaexhibición gingi-
facial inferior mínima de los incisivos oclusión anterior y pos- val al sonreír
Corrección de sobremordi- superiores terior (inferior) Excesivaexhibición de los
da profunda Oclusión Clase I Exhibición moderada a mí- incisivos
Curva de Spee inferior ex- nima de los incisivossu- Labio superiorcorto
cesiva periores Hiper-erupcióndel incisivo
Oclusión Clase I Corrección simultáneade
la Clase 1Imolar

Interesesespeciales Comodidad y complacen- Incisivos protruidos Extrusión posterior indiscri- Resortesegmental

cia minada vs intrusiónante- Nivelación de canino a
Estabilidad cuestionableen Estabilidad cuestionable en rior incisivo
pacientes no-desarrolla- pacientes no-desarrolla- Exhibición mínima de in-
dos dos cisivossuperiores
Incrementode la altura fa- Incremento de la altura fa-
cial inferior cial inferior

* Efectomenor
* * Efectomedio
* * * Efectoligeramentealto
* * ** Efectoalto
1-)Efectoinsignificante
t Ángulo plano del incisivo mandibulor
 . --

Crecimien;o 1.- -
mandíbular '

Aumento en la altura
e dento-alveolar posterior
A
Indicación para
crecimiento
mandibular o
rotación hacia

debaiode la
mandíbula

menta
progr
la de
los
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incli
en
un
alam
de an
C
e
a
arco
(O d
l
a
m
y
Df
a
c
e
D
Aumento en lo
altura fociol boiá
anterior
Fig. 7-2 Objetivos en la corrección de mordida profunda por
extrusión posterior.

mune
de
tratam
inclu
el
uso
de
una
plac
mor
Ejemplo de trazado cefalométrico represen-
A
tando la maloclusión inicial y la relativa relación entre maxilar y

Las
pri
de
de
co
la
so
p
mandíbula.BLaextrusióndelosdientesposterioresresultaenunincrementoenlaalturadentoalveolaraumentandolaalturafacial
terior, el crecimiento mandibular es requerido o la mandíbula se
e

yemode
am
xhib
de
los
incis
La
esta
rec
íni
po
va
dé
E
1C
dl9
rotara inclinándose descendentemente,
Aumento en la altura maxilar y mandíbula, seguido de extrusiónde los dientesposte-
dentodveolar posterior
riores en paciente adolescentes-
B
de extrusión posterior puede ser cuestionable en pacientes que
alternando deliberadamente la altura de colocación de brackets) no están en crecimiento. Para pacientes con altura facial del ter-
también reduce la sobremordida. Otra de las opciones más co- cio inferior alta, exhibición excesiva de incisivos o sobreerupción
de incisivos superiores, se indica verdadera intrusión de incisivos.
quepermita erupcionar a los dientes posteriores, con 10 cual se
reducela sobremordida. da son: una exhibición excesiva de incisivos, un aumento en la
Extrusión de dientes posteriores se indica en pacientes con brecha interlabial y empeoramiento de una sonrisa gingival.5, 8
una altura facial del tercio inferior corto, curva de Spee excesiva Estos enfoques para la corrección de sobremordida se han
coron
para
elim
el
uso
de
apa
rem
Él
tam
sobre
profu
Las
plac
de
mor
y
l
134

disp
os
'¿,;;#i'i~~?5?*;5*ffi;ffi'. .

Bio~~~á~i¿~s y.;E:stética- Estrategias en Ortodoncia Clínica

corrección de "mordidas cerradas" y mostró el uso de plano de

7-4),
junto
con
rutila
incis
Tan
lo
llam
com
la
mordida removible para permitir erupcionar a los dientes poste-
riores.9 Luego, Case usó un dispositivo posterior rígido sobre las

bién usó una curva inversa de alambre de Spee para forzar que la
extrusión de bicúspides abran la mordida.10
Los alambres de placas de mordida (Fig.

7-3)Ydecurva
inversa de Spee(Fig. 7-4) se usan frecuentemente para corregir

tivos unidos a la parte lingual de los incisivos superiores para

descubrir los dientes posteriores casi invariablemente extruyen Fig. 7-4 Alambres reversos en curvo liberan los fuerzas extrusivas pos-

intrus
de
los
incis
El
siste
de
fuer
de
las
bar
de
los dientes posteriores. 11-15 teriores y fuerzas intrusivas anteriores.

Alambres de curva inversa de Spee corrigen la mordida

profunda básicamente por extrusión de dientes posteriores (Fig.

extrusión pueden ocasionar movimientos inestables en muchos

pacientes debido a su efecto sobre el equilibrio neuromuscular
facial. Alambres de curva inversa de Spee también alteran las in-
clinaciones axiales de dientes posteriores, lo cual puede también
contribuir a recaídas.
Colocación de inclinaciones de aumento (incisivos maxila-

Fig
7-5
Lo
ba
de
in
en
el
aseiL
res) o disminución (incisivos mandibulares) en el alambre de
arco también se usan comúnmente para corregir sobremordida
profunda (Fig. 7-5). Este método de corrección combina extru-
sión de cúspides adyacentes y dientes posteriores y tal vez cierta

inclinación ha sido descrito por Burstone y Koenig.16La Fi-

gura 7-5 ilustra este sistema de fuerza: además de las fuerzas
verticales, las barras de inclinación crean dos momentos en la
misma dirección causando cambios en las inclinaciones axiales
de los dientes e inclinación de los planos oclusales. Barras de
inclinación se indican cuando hay un paso entre los planos oclu-

Un
au
en
pr
de
puin
dissei
y el momentode acción sobre el diente desde estos barras

ef
la
so
p lI
fuerzas

producirán fuerzas intrusivas anteriores y fuerzas extrusivas posteriores

o lo largo con momentos de rotación en los planos oclusales superior
e inferiorparo converger hacia lo parte anterior

con
inc
inc
ha
la
le
ta
cep
sales anterior y posterior, en casos con exhibición de incisivos
de moderado a mínimo y oclusiones Clase1.La principaldes-
ventaja de este enfoque es la extrusión posterior indiscriminada
resultante versus intrusión anterior y el cambio en inclinación
del plano oclusal hacia una mordida más profunda.

Llamativos dientes anteriores

sivos llamativos tienden a disminuir sobremordida secundaria-

mente al movimiento de rotación de las coronas de incisivos (Hg.

7-6). Para correcciones suaves a moderadas, este enfoque puede
Fig. 7-3 Corrección de overbite profundo con lámina de mordido an-
ser muy efectivo. Esta opción puede indicarse mejor en pacientes
terior. Láminas de mordido son comúnmente fabricados con acrílico,
proporcionando uno barrero anterior que permite lo erupción/ extru-
sión de los posteriores.
con Clase II, División 2 o maloclusiones Clase III que pueden re-
~
 liza
de
ma
má
co
si
Else
ap
só
cua
mé
m
c u
f
pa
fa
intr
a
l
inc
El
ta in
la
os
de
al
mo
d
mu Manejo de Maloclusión de

Fig.
7-6
El la
me
de
int
rade
in
y
l
fo
cor
var
co c
l
un
m e
a
ta
uo
a los incisivos. Intrusión es particularmente indicada en pacientes
con mordida profunda con una gran dimensión vertical, excesiva
distancia incisivo - estomión y una granbrechainterlabial.

sistir
los
llama
incis
supe
e
iLos
ries
nfe
de
incisivos superiores ha sido descrito por Burstone, 8 Begg y Ke-
eling,21 Ricketts, 22y Greig, 23.Todos los cuatro diseños aplican

perior
En
pacie
sin
extra
con
apiñ
ante
bandas de inclinación a los molares para proporcionar una fuerza

'j~~ de unión a los brackets, y una aplicación de torque en estas cuatro

técnicas son diferentes, pero todos reconocen la necesidad de la

det
un
pla
me
ef
Lsfi
aplicación de una fuerza leve y continua. Este capítulo describe
Correccióndel o==-r-
secundarios pueden ser controlados o usados ventajosamente pa-

borde incisol vertical cambio asociado con lo proyección

relación molar Clase II y discrepancias en los planos oclusales,

lescen
ya(Hg.
7-
7)18
La
intru
dult
de
inci
se
rea-
Un
exa
clí
cu
de
la
ca
fa
d
incisol y esto resulto en uno reducción de lo sobremordido.
líneas medias e inclinación axial de incisivos.

Consideraciones del plan de tratamiento

inc
sup
y/o
in
L
cse
efa
dientesllamativos incluyen estabilidad de incisivos inclinados ha-
ciaabajodebido a posible trastorno del equilibrio neuromuscular
Planificación individualizada de tratamiento requiere seleccio-

jad
com
lab
ce
La
ev
fa
di
nar la estrategia óptima para manejo y corrección de problemas
tiene lugar la expansión del arco y alineamiento por inclinación
dentofacia1es de los pacientes. Hjar objetivos específicos propor-
de los incisivos así como por ensanchamiento de la circunferencia
ciona un bosquejo para el tratamiento y permite al odontólogo
del arco.

Intrusiónde incisivos contribuyen al desarrollo de planes de tratamiento y mecánica

para corregir sobremordida profunda.

giv
así
com
la
lín
de
so
Intrusiónde incisivos superiores y/o inferiores es un método de-
seablepara corregir mordida profunda en muchos pacientes ado- Consideraciones de tejido blando

En
una
po
lab
re
un
bin
d
tejido blando del paciente (Hg. 7-8) puede ayudar en la estra-

3-4
mm
sé
co
ac
es
L
bi
tegia de seleccionar entre extrusión de molares e intrusión de

y
B
y/o
obA
s)
ue
(Fig. 7-8B)
Ydeperfil(Fig.7-8A,C,YD)tantoconlabiosrela-
una evaluación de la brecha interlabia1, distancia incisión-esto-
mión (exhibición de incisivos), y el apoyo de labios con los labios
superiores e inferiores en su posición relajada. Observación del
paciente durante una sonrisa no forzada también es importante
para determinar la relación del labio superior hacia la línea gin-

Fig.
7-7
Objettem
se
pre
co
es
pr
aU
Brechainterlabial

labial aumenta en niños con una dimensión vertica11arga (véase

Hg. 7-8A

estrategia para la corrección de sobremordida profunda se de-

bería considerar mantener una brecha interlabial aceptable. Si
un paciente exhibe un exceso de brecha interlabia1, el objetivo
debería ser ayudar a reducir la discrepancia, de ser posible, o al
menos evitar empeorar el problema. Pacientes con sobremordida
profunda Clase II, División 1, alturas faciales del tercio inferior
en lo corrección del overbite profundo por intrusión normal a largo, y mayor dimensión vertical anterior, frecuen-
anterior.Lometoen lo intrusiónincisol es corregir lo sobremordido sin
afectarlo posiciónde lo mandíbula. consideración importante en la planificación del tratamiento en
 Estrategias en Ortodoncia Clínica

o/....

.;:
" ~

Fig.7-8 Aberturainterlabial es undeterminanteimportanteen el tipo de plan mecánico para corregir la mordida profunda.
Estospacientespuedencorregirsepor intrusiónde los incisivosmaxilares.D Estepaciente no tiene abertura interlabial
A-C
en posición de relax, y debe necesitarintrusiónde los incisivos inferioresy/o extrusiónde los dientes posteriorespara
corregir la mordida profunda.
bial
gradu
pierd
su La
lon
de
lab
Lasu
ta
est
gen
rel
tonic
(véa
Capco
6).2
La m
fp
de
pa
en
sum c
re
o
lar
o
uso
de
La
s
i
n
es
ql
bU
d
aa
l
i
dn
o
Manejo de Maloclusión de

bor
de
inc
lat
El
ca
e
i
rían
est
al
mi
niv
Es
apc
id"n
estos casos es el efecto de la extrusión posterior. Extrusión de Longitudde loslabios
los dientes posteriores aumenta la dimensión vertical inferior
al rotar la mandíbula hacia abajo (véase Fig. 7-2), con 10 cual se

mient
de
la
cara
meno
pred
a
l
plaz
El
odo
arg
empeora una brecha interlabial ya excesiva. bio superior corto desempeña un papel en una brecha interlabial

go
deber
más
bien
fijar
los
obje
del
trata
para
una
excesiva, la apariencia de longitud de corona anterior maxilar

dis
en
est
rel
Cse
me
l
F 7a
Exhibición
de incisivos superiores

En
una D,
los
bo
situac
clíni
dond
la
exhi
de de
los
inc
incice
gi
sb
Burstone fue uno de los primeros ortodoncistas en enfatizar la cisivos superiores es una alternativa valiosa para pacientes con

má
ocl
qu
bo
de
ca
Lrp e
importancia de describir la relación de incisivos superiores con sobremordida profunda y un labio superior corto.
el labio superior y una brecha interlabial (véase Fig. 7-8C).8 Se

cis
En
pa
co
un
mdi
lo
in
Relaciones corona-gingiva

mm,
con
sobre
mord
profu
y
udim
vert
na
demostró que la exhibición de incisivos superiores disminuye
con la madurez a los 40 y 50 a medida que la musculatura la-

de
los
incisi
infer
En
los
paci
adul
la
intr
incisivos centrales y caninos gingivales sean más altos que los
selección de opciones de tratamiento alternativo debería tomar

cia
al
estom
fuera
>3
mm
Un
gran
núm
de
en consideración la edad del paciente. Si bien que los efectos del

nin
Al
sel
lo
ca
la
gipm
envejecimiento no se pueden descartar, puede ser cuestionable bajo-alto" de la línea gingival de los incisivos maxilares mejora
enfocar los objetivos del tratamiento para abordar el envejeci- la armonía de una sonrisa. Kokich y col han señalado conside-
raciones importantes al analizar estos factores estéticos.24 Ma-

tes
como
adult
de
Clase
II,
Divi
2
euna
eva
xig
loclusiones Clase II, División 2 muestran comúnmente grandes

El
pla
oc
es
de
la
dr
apariencia equilibrada y armónica al finalizar el tratamiento para

al
esq
fac
El
ni
e
i p
n
o s
cadaetapa de la madurez.

cap
3).
El
niv
de
pl
ocsuv
del paciente en reposo (la distancia del borde incisal superior al corregir eficientemente por intrusión anterior de los cuatro in-
labio inferior, o la distancia de incisivos al estomión) mida 3-4

sin
intrus
de
los
incis
infer
En
los
paci
ado
centrales se pueden someter primero a extrusión hasta el nivel
normal a larga, el tratamiento de elección puede ser intrusión de incisivos laterales. Después puede seguir la corrección adicio-
nal de sobremordida profunda con intrusión de todos los cuatro

comp
neuro
del
pacie
adul
este
enfo
de los incisivos superiores solo debería planearse si la distan- incisivos para obtener la relación gingival adecuada con los ca-

La
Fig
7-1
Y7
ilu
la
in-
el
estos pacientes con sobre mordida profunda con frecuencia se aún más esta apariencia.
benefician de la intrusión de incisivos inferiores, ya que su ex-
hibición aumenta con la edad. Tanto los pacientes adolescen- Consideraciones del plano oclusal

par
pla
oc
co
mde
v(
muy cuidadosa de la brecha interlabial y exhibición de incisivos.

para
planif
la
corre
de
sobr
prof
El
labi
Algunos pacientes pueden exhibir una brecha interlabial míni- puede identificar de los análisis cefalométricos laterales (véase
ma, una longitud labial redundante y un labio inferior invertido.

Un
pre
de
m d
s
Se debería considerar cuidadosamente al planear aumentar la

pro
cal y la inclinación describe su ángulo, usualmente respecto a la

Capít
2).
El
arco
de
los
dienes
supe
deb
seg
laun
cu
ex
Sp
L
po s
dimensión vertical por extrusión de dientes posteriores con o referencia horizontal (es decir, Frankfort horizontal) (Fig. 7-9).
Además, puede haber pasos entre los dientes anteriores y poste-

ligera
sobre
la
línea
ging
Las
hem
con
centes,este enfoque del tratamiento con frecuencia es exitoso, riores dentro del plano oclusal (Fig. 7-10). Estas consideraciones

frecue
mues
más
al
sonr
que
los
varo
Pla
en parte debido al crecimiento general y a la adaptación por el pueden impactar sobre la planificación del tratamiento para la
corrección de sobremordida profunda.
puede ser menos exitoso sin crecimiento

con
pu
se
m
dde
co
qepi
yalaposiblemenor
capacidad de adaptación neuromuscular. corrección de sobre mordida profunda y los cambios del plano
oclusal. Seleccionar adecuados objetivos del tratamiento tanto
Líneade sonrisa

Evaluar una sonrisa natural proporciona información valiosa anterior versus extrusión posterior) orienta al ortodoncista ha-
cia el enfoque alternativo para la corrección de sobremordida
superior,incisivos superiores, niveles gingivales y el contorno profunda.
del labio inferior se interrelaciona en una sonrisa estética (véase

curvatura del labio inferior y el labio superior debería estar en o
nificar corrección de sobremordida profunda
tantes consideraciones estéticas ayuda a determinar
objetivos de tratamiento individualizado.
perior e inferior son paralelos y entre el canino y primer premo-
lar existe un paso o curva exagerada. Nivelación indiscriminada
de estos arcos puede conducir al efecto indeseable de crear pla-
con estas impor- nos oclusales superior e inferior que converjan hacia la anterior
adecuados sin adecuada corrección de sobremordida. Estos planos oclusales
 ble
ori
Pu
Cose
m
e
se
ded
lo
anm
la
edf n. en Ortodoncia Clínica

la
apa
tej
bl
E
pa l
verticales del diente y corrección de sobremordida a objetivos

me
[A
es
de
45
L
ee
c
específicos del plano oclusal.

Consideraciones esqueléticas

ma
ha
ab
y
h
at
ip
d
a
ln
Tres consideraciones esqueléticas pueden afectar significativa-
mente el resultado de la corrección de sobremordida en pacien-

En
pa
br
(c
co
c
m
tes: dimensión vertical; relación anteroposterior de la maxila a
la mandíbula; y en pacientes jóvenes, la cantidad de crecimiento
que queda en su dirección.

me
ve
mex
p
Ei
posteriores pueden afectar la dimensión vertical esquelética y

Fig.
7-9
Traza
cefal
diag
el
nive
del
plan
ocl
relación de la altura facial superior anterior (nasion-espina nasal
anterior [N-ANS])/altura facial inferior (espina nasal anterior-

dicada en pacientes con excesiva altura facial en el tercio inferior.

Esta erupción dental aumentada tiende a promover rotación

dientes anteriores permite una corrección de la maloclusión sin

efectos secundarios esqueléticos desfavorables.

sobremordida profunda, puede ser aconsejable aumentar la di-

considerar la función en estos pacientes cuando una musculatura

fuerte aumenta el riesgo de recaída postratamiento. Corrección
lenta durante el crecimiento puede permitir a los músculos mas-
ticadores adaptarse a los cambios del tratamiento.
(azul) y lo inclinación (rojo)

profu
pued
nece
retra
de
los
inci
ma
sin
nin
ex
pa
m
e
po Fig.7-10 Visto lateralde mordido profundo mostrando lo importancia del plano oclusal. A-e Enestosejemplos, el plano
oclusal posterior necesito mantenersey el plano oclusal anterior (incisivos)necesito intrusiónde los incisivossuperiores.
Lo colocación de un alambre recto antes de lo corrección de lo inclinación axial intrusiónde los incisivospuede evitar
lo inclinación del plano oclusal por cambio en lo inclinación axial de los dientes posteriores.D Corrección de mordido
.
 Manejo de Maloclusión de

AB
e

tamb
requ
de
mov
man
e
P
de
pla
oc
(ro
de
pl
oc
ro
es
Fig.7-11 In1errelaciones
entrecambios enel planooclusaly correcciónde lo sobremordida
profundoA Erupciónposte-
rior y cambios en el nivel del plano oclusal resultanen corrección de lo mordido profundo por extrusióny lo consecuente
rotación mandibulor. B Inclinación del plano oclusal (rotación del plano oclusal en el sentido de los agujas del relojl

de los agujas del relojl reduce lo respuestomandibulor

mo
parte
de
la
técni
de
endel
arco
segm
Has
198
los
desvi
carg
En
1980
la
alea
de
beta
sorte
espir
debid
a
m
rigid
del
alam
tita
En
en Estrategias en Ortodoncia Clínica

Un
objet
impo
para
usar
reso
aux
tale
Biomecánica del arco de intrusión
Teb. 7.2: Valores de fuerza para la intrusión de dientes
anteriores31
Burstone primero describió la mecánica del arco de intrusión co-

cualit
como
cuan
El
dise
de
arco
de
intr
Diente Valordelafuerza(g)
arcos de intrusión se hicieron de alambres de acero inoxidable con
Incisivocentral maxilar 12-15

ejerce
los
resor
sobre
los
dien
Los
reso
este
dise
resortes en espiral dentante de los mo1arespara reducir el índice
Incisivolateral maxilar 8-10

má
co
pe
au
in
d
t
eli
reemplazó el acero inoxidable, eliminando la necesidad de un re- Incisivoscuspídeosmaxilares 25

La
fuerz
intru
verti
sobr
los
inci
es
com
por
Incisivocentral mandibular 8-10
199818 se introdujeron alambres preformados de níquel-titanio
(Arco de intrusión de Connecticut*). Estos alambres preactivados Incisivolateral mandibular 8-10
y precalibrados aplican una fuerza de 35-45 g (la fuerza depende. Incisivoscuspídeosmandibulares 25

opues
en
el
tubo
mola
Los
sigu
fact
biom
de la distancia entre los mo1ares e incisivos).31 Cada aleación sigue
Cuatro incisivosmaxilares 35-50
siendo una alternativa para la fabricación de arcos de intrusión.
Cuatro incisivosmandibulares 30-40
como un arco de intrusión, es el mejor control de las respectivas
fuerzas aplicadas, concomitantes tanto para sistemas de fuerzas
que el movimiento dental deseado

(Fig.7-12).Ladesviacióndel
resorte acoplado a los incisivos excede la cantidad de corrección
permite predecir exactamente la dirección de las fuerzas que
de sobremordida. Esta característica disminuye la magnitud de
la fuerza aplicada y mejora su invariabilidad. Una fuerza baja,
están determinados según las estadísticas, es decir es posible me-
dir la magnitud de todas las fuerzas producidas por su activación.
ajustes y puede ser más gradual sobre la respuesta de los tejidos.

una fuerza extrusiva igual pero contraria en el tubo molar. Estas

dos fuerzas producen un par "interbracket" que es opuesto por
un par "interbracket" de igual magnitud, pero en una dirección

segm
mola
o
pLa
expe
clín
y
e
oste
ex-
stu
son importantes para comprender la mecánica intrusiva:
1. Magnitud de la fuerza
2. Invariabilidad de la fuerza/índice de desviación de la carga
3. Punto de aplicación de la fuerza
4. Momento de inclinación de mo1areshacia atrás

La
fuerz
recíp
de
extru
sobr
mo1
y
e
may
mol
Magnitud de la fuerza
Movimientos intrusivos de dientes parece que ocurren más efi-
cazmente con magnitudes de fuerza baja. Esto puede deberse a la
r
naturaleza de las tensiones que actúan sobre el ligamento perio-
donta1 así como a la concentración de tensiones en las cúspides
de los dientes. Magnitudes de fuerza baja también reducen la
fuerza del momento de inclinación hacia atrás actuando sobre el

au
de
ra
de
ac
pe
la
cd
mf
perimentales indican que los valores de fuerza enumeradas en el
Cuadro 7-2 son efectivos para la intrusión de dientes anteriores.

.Orth
Orga
lne,
San
Marc
CA.
Rangode
Generalmente, se recomienda que a los caninos se les haga la movimiento

del diente
intrusión por separado. Incluir caninos en un segmento anterior
maxilar requiere un aumento en la fuerza de intrusión aplicada.

mento de inclinación hacia atrás puede dar por resultado efectos

secundarios indeseables. Se puede obtener fácilmente intrusión
de caninos por separado con el uso de resortes canti1ever.

Invariabilidadde fuerza/índicede desviación I

de la carga
Fig.7-12 A YB Elrangode activaciónresortede torsiónparala intru-
Comparado con activaciones de alambre convencional/conti- siónde losarcos,excedeenel movimientodeseadoen losdientes.El
nuo, los resortes segmentados ejercen fuerzas en un límite mayor
a travésde la reducción en la reducción carga/ deflexión y la reduc-
ción de la magnitud de fuerza.

...
El
punto
de
aplic
de
la
fuerz
7-13
B).
El y
l
dire
movim
rotac
ceUna
corpo
abso
los
efect
este de
la
líne
a
aplic
movicon
una
ac-
(Fig
7-13
A).3
brack
de El
incispun
de
centr
Un
vect
de
fuer
ver
Puntode aplicaciónde la fuerza

acc
vecto
de
fuer
sobr
los
tanto
un
movi
hacia
arrib
com
una
rotaen
el
mo
A
L
lín
inci
es
corode
fu
del
cu
B d
l
a
pu
e
bd
f
ca
Una característica esencial de un arco de intrusión

p
tanto, las acciones clínicas esperadassepueden comprender eva-
es que se
aplica fuerza vía un punto de contacto con los incisivos. Por 10

mie
luando el vector fuerza aplicado. La magnitud de fuerza, línea de
acción,y origen, son tres elementos claves de los vectores. Cada
elemento es importante para comprender los efectos clínicos.
Manejo de Maloclusión

che
El
ens
es
un
re
dmd
f
de acción determina la tendencia para que la fuerza produzca

mues
por
la
parte
somb
A,
losen
cadaLa
figu
En
incisi
tiene
una lacan
de
bri
Fig
7-1
incli
axia
prom
con
unade
de
la
m q
ción pasando a través del centro de resistencia del diente produ-

fuerza
de
intrus
verti
aplic
al
brac
cent
la
B;
elLa
fue
dista
Fig.
7-14
arco
de
intr
aplicación de la fuerza para intrusión está con más frecuencia en

sión
esta
fijado
al
brack
de la
Fig
incis
later
La
Fig.7-1
B.
En
7-14
C
t es
ca
el
iend
f
ec
Su
Fig. 7-13 Efecto de punto en la aplicación de fuerza y la línea de

una
activa
de
intru
simi
que
laA,
exc
absoluta pasa anterior al centro de resistencia de incisivos (Fig.

que
los
incisi
estén
exce inc
fulgax
Fig
7-1de
di
La
Fi
7-
C
mq
pasa a través del centro de resistencia del diente produciendo el movi-

D
mcentr
exce
vert
puede
ocurr
en
una
malo ues
com
extre
Clas
n,
eDiv
2.
labial/ápice radicular lingual debido al momento de esta fuerza. la línea de fuerza anterior al centro de resistencia del diente, resulta en

En
la
Fig.
7-14
Asespe
fuer
Aunque no hay "torque aplicado", el movimiento esperado del una combinación del movimiento del cuerpo y una rotación debido al

má
ens
in
A
oex
det
diente tiene un componente rotacional. movimiento de la fuerza.
La Fig. 7-14 ilustra 4 escenarios clínicos de arcos de intru-
sión, demostrando la importancia del punto de aplicación de
la fuerza y su línea de acción. Los movimientos esperados se

es producto de la magnitud de fuerza por la distancia de la línea

de acción al centro de resistencia del diente. Por el contrario,
se aplica de manera más la fuerza de intrusión pasa a través del centro de resistencia en

momento, habría un movimiento vertical sin ningún cambio en

do los incisivos están gravemente ensanchados, la gran distancia

entre la línea de fuerza y el centro de resistencia produce un
de intrusión momento mucho más grande sobre los incisivos, produciendo
mueva al incisivo hacia la gingiva y simultáneamente lo ensan-

cuer
e
Lfuerz
aplic
fen
Del
brac
en
los
die
acon
inc
au
el
efe
intru
uer
un
incro
de
ax
ena
exm
d
lin
pu
e e
ABBA
Fig. 7-14 Cuatro escenariospara la aplicación del punto de fuerza A La fuerza aplicada en el bracket produce movi-
mientos verticales y rotación. B La fuerza aplicada actúa a través del centro de resistencia produciendo movimiento del

aumento de la fuerza.

declive lingual debido a la dirección del momentode la fuerza

 está
el
incisi
dema
En
de
severti
vez(Rg.
7-14
D).
lasLa
fue
ensan
los de
incis
la
fuer
tend
Estas
Rgurmás
bie
a
ilustr
form
en
que
el
mis
tancia
espec
de
su
uso.
El reso
punt
de
apli
deterde
la
selec
el fue
rela
ade
La
aplica
la(s)
fuerz
adici
En
la
may
los
cas
-- - Estrategias en Ortodoncia Clínica

fuerz
produ
una
fuerz
resu
La
Rg.
7-1
Am u
intrusión pasa lingual al centro de resistencia, produciendo un
pequeño momento con una dirección corona-lingual/raíz labial.

en
difere
form
Una
pequ
fuer
dist
se
pue
apl
aumentar su dimensión vertical.

El
contr
mini
la
posi
de
que
aum
el
ove
produce diferentes efectos clínicos, dependiendo de las circuns-

línea de acción de la fuerza de intrusión es una función de la

activación del resorte. Para variar la línea de fuerza, es necesario

Un
mayo
nivel
de
cont
del
vect
fuer
se
tener
con
la pue
adici
una
fuer
aún
7-15
C,
se ob-
dista
may
En
aplicla
Rg
fuerz
dista
adic
a
l
inci
pro
os AB._~.
esto es una fuerza dirigida hacia la parte dista!. Combinando un
componente de fuerza distal con el arco de intrusión se altera la

de
los
dient
Es
impo
seña
que
la
mag
de
fue
tra el vector de fuerza resultante de la adición de una fuerza in-
trusiva y dista!. Clínicamente, la fuerza distal se puede producir

puede
ser
tan
leve
como
40
g).
Esta
fuer
dist
cam
controlando el arco de intrusión en el tubo molar.

jet, fijando el punto de rotación del resorte del arco de intrusión

(Hg. 7-15 A). Sin control, el arco de intrusión está libre para
deslizarse hacia adelante, con la posibilidad de aumentar la ex-
presión llamativa de los incisivos (Rg. 7-15 B).

Un
arco
de
intru
tamb
aplic
fuer
a
l
mol
Un
os
Fig
7-1
Ef
A
Ede
ase
ha
at
di
en
el
a
l
di
rln
duciendo un vector de fuerza resultante que sigue el eje largo

de
inclin
hacia
atrás
sobr
el
mol
La
mag
de
es-
B
S
elre
inc
e
distal es más pequeña que la fuerza de intrusión (como se men-

molar
y
epunto
de
unió
en
los
incis
lEl
trec
entr
esto
cionó anteriormente la fuerza de intrusión para los 4 incisivos

fluctú
entre
25
y
4mm.
Con
una
fuer
de
intr
040
g,
la dirección de la línea de acción y da por resultado un efecto
de intrusión por el eje largo del incisivo. Se puede obtener al

puede
fluctu
entre
1000
y
1g-m
La
mag
del
mo
600
mismo tiempo una combinación de corrección de sobremordida
profunda y disminución del overjet.

movi
mola
dista
El(Rgs
mom
de7-16
Y
7
incli
para
atrá
ayu-17
aclas
or
Momento de inclinación molar hacia atrás

En
los
pro
de
so
p c
1
li
e

fuerza de extrusión sobre el molar equilibra la fuerza de intru- intrusión en el aseguramiento del arco hacia atrás.
sión de incisivos. Además, el resorte proporciona un momento
longitud del spring y restringe la cantidad de proyección del incisivo.
te momento se calcula multiplicando la distancia entre el tubo

del
arc
de
int
(F
7-
E
ldm
ap
movimiento del incisivo resultando en una proyección. e Combinación
puntos varía en base a la situación clínica, pero frecuentemente de una fuerza distal ligera con fuerzas de intrusión preventivas pro-
yectando el incisivo y alterando la dirección de la fuerza del vector
el momento de inclinación para atrás actuando sobre los molares resultante, permitiendo intrusión simultánea y retracción a lo largo del
eje largo del incisivo.

mento es suficiente para producir un momento considerable del

relaciones molares de Clase n. Después de inclinación para atrás,

se puede lograr enderezamiento molar y movimiento distal radi- nación molar hacia atrás generalmente es innecesaria e indesea-
cular con el uso de aparato de tracción alta. Otro enfoque es usar ble. Aumentando el número de dientes en la unidad de anclaje
sucesivamente alambres rígidos de acero para lograr dimensión posterior (primer molar a primer premolar) con segmentos pe-
vertical molar; sin embargo, este enfoque puede ser menos pre- sados pasivos se facilita la reducción de los efectos posteriores
decible para mantener las relaciones molares de Clase 1.
1
 Manejo de Maloclusión de

cia Fig
7-1
Di
arc
de
in
St
atrás.
El
mom
de
la
magn
es
prod
del
tiem
de
lo Sas
dis-
Fig. 7-16 Determinando

tancio perpendicular
la magnitud

de lo magnitud
del movimiento de inclinación

de fuerzo entre los dos fuerzas.

ha-
parados 14 incisivos) y segmentos posteriores (primer molar, segundo
molar, premolar, primer premolar) a lo largo con arco de intrusión y
torsión activado.

Fig.
7-18
Pacie
DM
es
un
buen
F)
El
de ejem
tiemdel
uso
de
un
arc
lapsode
entre
B
yE
ede
5m int
pa
<TI
Mu
visco
socl
an lo
mpr
o
ydla
in
es
unilateral

IG
H
Y
du clase 11y discrepancia en la línea media (A-e)
Elarcodeintrusión(OA)estoligadootrespuestosdelsegmento
anterior ID-F).EIsegmento bucal esto colocado una vez que los molares y bicúspides llegan a cabo uno relación clase liD,

la fose de retención (1).J-L Visto de lo oclusión bucal e intraoral frontal durante lo fase de retención.
acons
el usar
una
magn
de
fuer
mola
son
másmás
leve
para
lim
pequ
En
el la
mo
arcores
ac
infe
los
sego
ala
um
dt
u
par
su
me
in
U
srí
a u
e
Biomecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

mo
int
(V
R
7A
m t
Preparación de intrusión del paciente para mecánicas

los
cua
inc
pu
m
co
u
d
cantidad de movimiento molar. intrusivas
Hay que señalar aquí que el movimiento distal de molares

Lacarac
fund
de
los
arco
de
intr
es
sim
Desde que los arcos de intrusión, son comúnmente usados co-
superiores se realiza por el uso de una fuerza de intrusión ver-
tical en la región anterior. Esto es bastante diferente de varios han sido los más recomendados. Este permite el uso del tubo
métodos de distalización molar, que aplican fuerzas recíprocas

El
uso
de
se
bu
(v
R
auxiliar (0.018 x 0.025) para la activación del resorte de intru-

y
ayrde
intru
de
beta-
rcos
(CN
La
form
bás
del
horizontales con lo cual empeora la gravedad de la relación clase sión y la ranura principal del tubo puede ser la utilizada para
II en la región de los caninos. segmentos bucales o arcos de alambres primarios. Adicional-
Para la intrusión de incisivos mandibulares, se recomiendan
mente el tubo auxiliar permite el uso de un mejor control de
valores de fuerza más baja; por lo tanto, los momentos sobre anclaje extraoral.
Normalmente a los cuatro incisivos se le colocan soportes
bucales son valiosos para aumentar el anclaje posterior durante
la intrusión de incisivos.

II
mo
(R
7-
Y
7no
se
ne
d
u
s -
b
do los incisivos es ideal para la intrusión, así como minimiza el

del
mate
Ya
esort
que
el
níqu
no
es
def
Diseño de los dispositivos
tado. Sin embargo, si los incisivos están apiñados, rotados o con
espacio, inicialmente se pueden utilizar alambres livianos para
sin tomar en cuenta el material del cual están hechos. Este capítu- alinear el segmento anterior. Durante la etapa de alineamiento,

canin
y
d
prem
con
inser
en
el
tubo
aux
del
mo
lo aborda 2 versiones: arcos de intrusión de níquel-titanio (CIA*)

mo
(R
7-
La
cod
l
ro
di
a
la mecánica de intrusión puede ser ejecutada.

lar.
Una
vez
inser
la
prea
de
la
ban
es
loca
7-18C) en dientes

má
hac
me
sia
de
tu
m
Ee
psp
arco de intrusión se muestra en las Rgs. 7-12 y 7-16-7-18. posteriores depende de la oclusión, etapa de desarrollo dental

Los
alam
de
CIA
están
disp
en
dos
dim
(ejemplo, erupción de los premolares), y anclaje necesario en

buc
qu
pre
es
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Lf7
el tratamiento individual. Segmentos bucales redistribuyen, la

moresor
y
lLos
dista
entre
el
a
sopo
los
peq
alam
extrusión reactiva y el efecto de inclinación hacia atrás de los
Arcosdeintrusióndeníquel-titanio
molares a varios dientes, limitando su semblante. Para correc-

con
los
tama
más
gran
Los
alam
tam
está
dis
Estos arcos de intrusión son fabricados de alambres de níquel-
ciones simultáneas de mordida profunda y corrección de Clase
titanio, proporcionando las ventajas de una fuerza de magnitud

de
son
res
L
pfu
tca
baja y una constancia de fuerza de las características de memoria

ym Los
alam
largo
y
cde
la
CIA
and
ort
arc
int
CI
oC
cal, lo cual permite una mayor cantidad de corrección molar.
Mientras los segmentos bucales pueden reducir la extrusión y
bajo las circunstancias clínicas regulares, debido a la propiedad
movimientos de inclinación hacia atrás del molar, no siempre
de sus materiales, estos resortes son preformados. Pasos cómo-
los eliminarán. Dentro del segmento bucal, hay un gran riesgo
dos permiten que el alambre pase por encima del soporte del
de movimiento extrusivo de los dientes, de anterior hacia los

alamb
CNA
tiene
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debi
a
s
mód
de
elas
u
La
fue
int
en
lo
in
mpu
a
ción hacia atrás con la extrusión está aumentada en los dientes
anterior al tubo del molar.

mático para los caninos. Excluyendo los caninos del segmento

nes (0.016 x 0.022 y 0.017 x 0.025). Para la activación del mis-

pa
co
o
ees
pe
lD
y 7-26 muestran pacientes con mordida profunda e incisivos
proporcionan una magnitud de fuerza reducida en comparación
inclinados, la mordida profunda tratada con intrusión mandi-
bular, mordida profunda con plano oclusal anterior y problemas
ponibles en tallas largas y cortas, para ambos arcos, maxilares

basados en flexiones de momento en el frente de los molares.

*Orth
Orga
lne,
San
Marc
CA.*O
Or
ln
Sa
MC
Los arcos largos son para pacientes sin extracción, y los alambres
cortos es común para pacientes con extracciones. Control del anclaie y corrección molar
con arco facial
Arcosdeintrusióndebeta-titanio
cidad bajo, en comparación con el acero inoxidable que retiene la de intrusión es balanceada por una fuerza de extrusión igual y
formabilidad, lo cual no es posible con los alambres de níquel-ti- opuesta y un momento de inclinación hacia atrás en las coronas
tanio. Para la activación equivalente del resorte (distancia vertical dístales de los molares. Cuando sea indicado, es necesario es-
entre el arco de intrusión pasivo y el punto de amarre en los inci-
sivos),los resortes de beta-titanio tienen una magnitud de fuerza métodos de anclaje de impulso con el uso de arcos de intrusión
mayor comparada con el níquel-titanio. Ajustando las bandas de son el aparato de tracción alta y el aumento en el número de
preactivación, el clínico puede controlar la magnitud de la fuerza. dientes de la unidad de anclaje.
......
 Manejo de Maloclusión de laS

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l
revJd
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Fig. 7-19 PacienteJ K muestramordidoprofundocon un significanteposoentreel maxilaranteriory el planooclusal
posterior.(A-C). Un Arco de intrusiónCIA está primero ligado al segmentoanterior sólo entre los incisivosmaxilarespara
proyectarlosy luego el alambre esta ligado a tres partes (D-F).Ningún segmento bucal está colocado para permitir la
inclinación hacia atrás del molar. A la tercerovisito unaparato de tracción alto es colocado Nótese que el plano oclusal

la
intrus
El
arco
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al
fuerzun
arc
ext
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y
gun10
mm
po
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ende
ced
r
de los cúspidesmolaresde los maxilaresmuestraque el aparato fue bien colocado Si la sobremordidaes corregido antes
de la corrección de los molares,el segmentoanteriores colocado paro incluira los caninos (G-I). Estoefectivamentepara

atrás
del
resor
intru
El
momde
la
fuer
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la intrusión,así como los 6 dientessuperiores anterioresnecesitanel doblede fuerzoque parolos incisivos.Elarcode

tad
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el
mo
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E
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retención con una buena corrección del sobremordida y una oclusión molar clase l. Continúa

El
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momento

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no
dis- cCIo
movimientos posteriores

de neutralización
de los dientes

en el momento
no deseados

de inclinación

cidapor el arco depende de la distancia entre la línea de acción

durante

delvector de fuerza del arco y el centro de resistencia del molar.

hacia
tancia del punto de unión de la parte externa del arco al centro
de resistencia de los primeros molares superiores. Por ejemplo,

del molar con una fuerza de 200 g puede librar 2000 g-mm
de momento distal de la raíz. Si el arco externo esta más cerca
del centro de resistencia del molar, la fuerza puede ser aumen-

el arco debe ser mayor que el momento del arco de intrusión,

como este es activo todo el tiempo, mientras el arco usa su in-
"""'-
 Estrategias en Ortodoncia Clínica
.I_~
Fig.
7.19
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en una relación Clase 11,con problemas
(A-CI.
en la altura gingival de los incisivos maxilares y los incisivosmaxilaresapiñados
D-FCorreccióndelamordidaprofunda.Elarcodeintrusiónenestemomentosóloestáligadoaunpuntoúnico
mandibulares para prevenir cualquier inclinación hacia atrás. Una vez que la intrusión está completa y se logra la oclusión
satisfactoria con el arco de intrusión, los alambres finalmente pueden ser colocados. (G-II. Continúo

.JI
 Manejo de Maloclusión Profunda 147.

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Fig.7-20 Continuación. Vistaintraoralfinalizada(J-L)mostrandola corrección de la mordida profunday la oclusiónpos-
terior Bordes incisoles maxilaresen esta etapa necesitanuna construcciónrestaurativadebido a su forma. M y vistas
N

frontalesde la sonrisadel paciente antesy despuésdel tratamiento.

Fig.7-21 Incorporacióndel canino dentro del segmento bucal pone

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combinando un aparato de tracción alta con la intrusión de los
incisivos maxilares proporciona una eficiente maniobra para la

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Or
lne
distalización de los molares .Generalmente un período de 3-4

enderezar los molares.

terior puede ser mantenido utilizando el máximo de dientes po-

sibles en el segmento bucal. Distribuyendo las fuerzas extrusivas
y de inclinación hacia atrás a 10 largo de la unidad de dientes
tiende a disminuir la cantidad de movimiento de anclaje y otros

mejoría en el control de anclaje.

enriesgoelmovimientoextrusivodelcaninosecundarioalsegmento
posterior

--
 Manejo de l~Z

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Fig.7-20 Continuación. Vista intraoral finalizada (J-LImostrando la corrección de la mordida profunda y la oclusión pos.

frontales de la sonrisa del paciente antes y después del tratamiento.

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Ca El""" """,;"O

Fig.7-21 Incorporacióndel canino dentro del segmento bucal pone

en riesgo el movimiento extrusivo del canino secundario al segmento
posterior
i
combinando un aparato de tracción alta con la intrusión de los
incisivos maxilares proporciona una eficiente maniobra para la
distalización de los molares .Generalmente un período de 3-4

enderezar los molares.

terior puede ser mantenido utilizando el máximo de dientes po-

sibles en el segmento bucal. Distribuyendo las fuerzas extrusivas
y de inclinación hacia atrás a 10 largo de la unidad de dientes
tiende a disminuir la cantidad de movimiento de anclaje y otros

mejoría en el control de anclaje.

OOi!, Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fig. 7-22 Pac

KM
mue
una
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l.Cda
intraorallateralquemuestraunacompletarelaciónmolarclase11ymordidacruzadaenlosmolares(C,D).Vistafrontal
F-H muestran que el arco de intrusión esta solamente ligado distalmente a los incisivos laterales lo que ha resultado en
retraccióndelosincisivosycorreccióndelamordidaprofunda.Vistabucal(F,HImuestracorrecciónparcialdelarelación
los bicúspides con los molares y el plano oclusal plano de los molares, indicando cooperación del paciente en el uso del
aparato.
--
 lo
fose
de
retención
(L-N).OFrontalyPLateral,vistos01finaldeltratamientomuestrancontactodeloslabios.UnomejoríasignificonteseveenlosonrisadelpacientecomparándoseelpretratamientoQyelpostratamientoR.
Manejo de Maloclusión
de Sobremordida

En
Fig.
7-22
Con
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vist
fin
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etap C
de
150 Biomecánicas yI~~lftica - Estrategias en Ortodoncia Clinica

.,

Fig.
7.23
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anterior
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H-j
y al segmento bucal en los dientes posteriores para minimizar cualquier inclinación hacia atrás de los

el tejido gingival en esta vista, la decisión de intruir los incisivos maxilares es primariamente basada en la cantidad de
incisivos mostrados en posición de relax.
~
 Manejo de Maloc1usión de

Fig.
7-24
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un
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oclusión posterior está estabilizado con el segmento bucal. G-I Oclusión frontal y bucal durante la fase de retención.

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Fig.

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7-25
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PacienteACmuestraplanooclusalsuperiorinclinado(A)conmordidaprofunda.Enunavistasonriendo(B)la
ideal puede ser colocado para llevar al lateral izquierdo a su plano de oclusión deseado
durante la fase de retención. Continúa
 - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fig.
7-25
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Importancia

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clínica con Intrusión Deshields fue incapaz de mostrar una correlación específica
entre intrusión y resorción radicu1ar.36Asimismo, en un estudio

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Intrusiónde losincisivosy resorciónapical de la raíz con 200 pacientes tratados consecutivamente, Kaley y Phillips

la
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no mostraron ninguna causa o relación de efecto relacionado
con intrusión y resorción de ápices radicu1ares maxilares y man-
tico es la resorción apica1 externa de la raíz.36-40 Mientras la
dibu1ares.42
prevalencia de la resorción radicular secundaria al movimiento
Tres estudios específicamente mostraron el efecto de los ar-
incisivos superiores con 2-3% de pacientes mostrando una pér-
cos de intrusión como 10 descrito en este capítulo. Goerigk y
Wehrbein usaron arcos de intrusión en 31 pacientes para un tra-
radicu1ar en respuesta a la dirección del movimiento, especial-
mente en incisivos intruidos. Muchos clínicos parecen tener una
opinión subjetiva en que la intrusión de incisivos aumenta el
riesgo de resorción apica1 de la raíz. Sin embargo, Baumrind y sión modificada Burstone con soporte Begg en 20 pacientes por
colaboradores no encontraron asociaciones significantes entre la
variable direccional de la intrusión y la resorción de la raíz.41 los incisivos maxilares fue 100 g. Ellos mostraron una intrusión

acortamiento de la raíz por milímetro de intrusión.

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 Manejode
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Fig.
7-26
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d
yectados

significonte
tratamiento.
y relacionados molar borde o borde y caninos Clase

mejoría en lo sonrisa es mostrado

contro1.45Este estudio utilizó arcos de intrusión de beta-titanio

con una fuerza inicial de 60 g en los cuatro incisivos maxilares.
antes y después

Faber, en un reciente estudio clínico usando arcos de intrusión de

de la raíz de los incisivos insignificante.31 Estos estudios con-

firman que valores de fuerzas bajas proporcionan una respuesta
biológica saludable. Basado en evidencias, el riesgo de resorción
11 (A-C). D-F Muestro corrección

del tratamiento (G-HII

de lo maloclusión

radicu1ar en respuesta a una fuerza de intrusión

ser mayor que con otro tipo de movimiento

Estabilidad y recaída de corrección de

sobremordida profunda
seguido

baja, no parece
ortodóntico.46,47

depender de la naturaleza específica de su corrección (intrusión,

extrusión o ensanchamiento). Además, varios factores, tales co-

empeñar un papel en la recaída. Simons y Joondeph, en un estu-

La
estab
de
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post
mes
154

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Biomecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

En
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dio de posretención de 10 años de la corrección de sobremordida

Resumen
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una
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profunda, señalaron que la proclinación de los incisivos inferiores

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y una rotación en el sentido de las agujas del reloj del plano oclu-

3.5
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sal durante el tratamiento eran factores importantes de recaída.48 que se puede abordar de muchas formas, incluyendo extrusión

intrus
prom
de
2.3
mm
sobse
reca
ins
e
enfoque específico para la abertura de la mordida se debe selec-

cimiento y edad del paciente durante el tratamiento, fuerza mus-
cular,adaptación y maloclusión original todos han sido señalados
como factores que contribuyen a la estabilidad a largo plazo de la
corrección de sobremordida profunda.
Burzin y Nanda investigaron específicamente la estabilidad
de intrusión de incisivos.34
2.3 años y el período de observación
blando, la relación corona-encía, plano oclusal y relación es-
queletofaciales están entre las principales consideraciones para
la planificación del tratamiento para la corrección de mordida
de la mordida basado en estas consideraciones existe la opor-
prensión de la biomecánica de los dispositivos elegidos mejora
postratamiento promedio la habilidad del odontólogo para alcanzar los resultados desea-

1.
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atención a la magnitud de fuerza, invariabilidad de fuerza, el

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punto de aplicación de la fuerza y el momento de inclinación

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molar hacia atrás. Se puede conseguir control adicional selec-

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nificante (0.15 mm). Este estudio demostró que la intrusión de cionando cuidadosamente el alambre y técnicas de control del

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incisivos maxilares parece ser un procedimiento estable. anclaje.

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JM,
Eng
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Na
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K A
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7.-
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chanics with special emphasis on deep bite correction as a part thod 1938;24:721-736.

8.
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intrB.
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dontics.ArnJ Orthod 1954;40:850-870.

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eruption of the permanent dentition. Angle Orthod 196 1;3 ment on ceramic brackets.J Clin Orthod 1992;26:253-254.

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1:53-62.

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mola
erup
Eur
J
O199 rt
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23
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Musculoskeletal adaptarían following orthognathic surgery.

11.-
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24
Ko
VG
Na
DSPGca
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1940;26:120-124.
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esp
libr
a maloclusión de mordida abierta es una de las deformida- Aunque el término de mordida abierta generalmente se re-
fiere a la maloclusión dental, puede ser el resultado de una dis-
esta maloclusión se atribuye a una combinación de facto- crepancia dental, discrepancia esquelética o una combinación de
L
con
ex
De
to
es
ca
s
h
c
res esquelético, dentoalveolar, funcional y relacionados con hábi-
miento vertical, patrones de cara larga e hiperdivergente, se han
miento adecuado,el cual, en combinación con mecánica específica usado para describir mordida abierta que puede ser causada, al
al paciente, es necesario para alcanzar los resultados duraderos.

En
tér
de
ca
d
tb
lm
e
las características esqueléticas y dentales que se ven comúnmente

Las
incid
de
mord
ante
abie
varí
ent
raz
dientes superiores e inferiores no están en contacto y no existe en pacientes con mordida abierta fueron inicialmente descritas
superposición vertical. Aunque este tipo de maloclusión puede

ycedad
denta
Es
más
com
on
en
ame
yapo
fri
co
A
es
m
e
ui v
por Bjork.3 Este capítulo aborda las características morfológi-
cas asociadas con rotación mandibular descendente y hacia atrás

les incluyen: inclinación condilar distal, ramus corto, escotadura

asas1d
nad
se
co
un
ab
entre los incisivos superiores e inferiores de frente. Por supuesto, antagonial, ángulo gonial obtuso, excesiva altura maxilar, canal
el diagnóstico clínico de una mordida abierta anterior es enton- mandibular recto, sínfisis larga y delgada, plano mandibular pro-
ces bastante subjetivo,ya que se basa en el plan de evaluación del nunciado, planos oclusales divergentes, ángulo agudo interincisal
odontólogo (Hg. 8-1), y/o la angulación del paciente del plano e intermolar, plano palatal incluido en la parte anterior y molares
oclusal. Tomando en consideración el plano oclusal, puede o no
ser evidente una determinada mordida abierta anterior de frente; que lo pronunciado del plano mandibular es el hallazgo esquelé-
a mayor pendiente del plano oclusal, se hace menos evidente la tico vital asociado con mordida abierta anterior esquelética.4
mordida abierta anterior. Ambas cuestiones son responsables de
las numerosas definiciones de mordida abierta en la literatura. tiene su paralelo en la de los tejidos duros (altura facial inferior
larga, plano mandibular pronunciado y altura facial en el tercio

(6.6%) que en caucásicos (2.9%) o hispanos (2.1%).l Cronoló- grande en el examen clínico de un paciente con mordida abierta
gicamente, a medida que se desarrollan los dientes en niños, la esquelética (Hg. 8-2).5
incidencia de mordida abierta anterior disminuye, ya que tiende Aunque todas las características esqueléticas antes mencio-
a auto corregirse durante la fase de dentición mixta.2
JI
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 ant
se
ev
co
mu
lun
so
cas
la
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h
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rior
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8-3
A
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ab
ad
Manejo de Maloc1usión de Mordid¡

de
inc
(Fi
8-3
La
di
en
eti
v los pacientes con estas características de clara mordida abierta

fiada por una sobre erupción de dientes anteriores. Esta cuestión

hace difícil la clasificación de una mordida abierta ya sea es-
quelética o dentoalveolar. Con frecuencia esta maloclusión es el
resultado de una combinación de ambos factores.
Se ha señalado que las mordidas abiertas esqueléticas se
relacionan con frecuencia con excesivo crecimiento vertical del
complejo dentoalveolar, especialmente en la región molar poste-

l> les se deben básicamente a altura vertical dentoalveolar reducida

de

Fig.8-1 Evaluaciónde lo mordido abierto anterior desde diferentes

planos.De la vista superiorno es evidente la mordida abierto anterior.
la vistodel ángulo másinferiorrefleja uno mordida abierta extenso,no
evidentedesde la vista superior.la magnitud aparente de la mordida
abiertodependede lo inclinación del plano oclusaly/o del plano de
evaluación.

Fig.
8.2
Aber
inter
larga
1>3
mm
es
la
cara
má
significante del tejido blando en una mordido abierta esquelético.
B
~

Fig. 8.3 A Altura vertical excesivadel segmentobucal es una caracte-

rísticocomún de pacientescon mordida anterior esquelético.B Altura
dentoalveolar anterior reducido caracterizo o mordidas abiertas ante-
rioresdentales.
 mord
abier
tamb
se
refle
en
mE.
los
plan
tipo
oclu
El esquelético de maloclusión
- Estrategias

generalmente
oclusales solo a nivel molar, con ambos planos oclusales sepa-
tiene

rándose en la parte anterior (Hg. 8-4A), mientras que los planos

oclusales en la mordida abierta dentoalveolar generalmente se
desvían del primer premolar hacia adelante (Hg. 8-4 B).8
Aún cuando las características dentales y esqueléticas de la
mordida abierta anterior están relacionadas especmcamente con
la dimensión vertical, esto también se refleja en la dimensión
en Ortodoncia

contactos
Clínica

ant
Lo
pa
Laco
eti
de
cum
a
tip
de
m e
utc
c
Fig. 8-5 Mordida abierta anterior puede también ser encontrada en
pacientescon prognatismomandibulary oclusiónClase 111.

múnmente mandíbulas que han rotado hacia abajo y atrás, con

mala proyección anterior del mentón y patrones esqueléticos

Un
im
fa
de
et
qs
h qc
Clase n. Sin embargo, aunque menos común, algunos pacientes
con mordidas abiertas anteriores esqueléticas pueden presentar

ylen
mpe
V
hta
ce
ul
patrones de Clase III (Hg. 8-5).9-11

ch
el
pu
y
d
tóm
tal
co
m a
se fa
e
A
Etiología

ción de factores genéticos y ambientales. Aunque el componente

genético de mordida abierta esquelética no está bien compren-
dido se han señalado ampliamente los factores ambientales que
pueden contribuir a esta maloclusión.

El
od
de
co
ce p
Factores ambientales

deb
ev
tan
la
fula
adl
tribuye a mordidas abiertas es una ambivalencia entre lengua

causales. Estos factores contribuyen a desarrollar una maloclu-

sión de mordida abierta, afectando negativamente el desarrollo
del complejo dentoalveolar anterior e inhibiendo la erupción
normal de dientes.13 Concurrente resplandor de dientes ante-
riores superiores también se observa como un resultado de la
B fuerza de la lengua o dedos contra la superficie lingual de los
incisivos.14
Fig.8-4 Características
oclusalesde mordidasabiertasesqueléticas
y
dentales. Plano oclusal generalmente diverge desde el primer mo- que desempeña la lengua en la etiología de mordida abierta. Se
A
lar anteriormente en mordidas abiertas esqueléticas y B generalmente
diverge desde los primeros pre-molares anteriormente en mordidas Desde el punto de vista anatómico, una lengua grande (macro-
abiertas dentales.
glosia) puede ser responsable de dislocar los dientes anteriores y
 car
lar
tie
at
m
con
mé
Co m
pira
bu
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ti
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l
c
ava
Manejo de Maloclusión

ma
un
po
mde
la
lebLs
extremos de estas características esqueléticas se ven en pacientes

cientes con este trastorno neuromuscu1ar no pueden usar ade-

cuadamente sus músculos masticadores para cerrar las quijadas.

El
tra
de
ide
coy
e
facfa
eti
de
m ta
as
ah
a sobre erupcionar, conduciendo a una mordida anterior.
Otro factor ambiental que puede contribuir a mordidas

trau
esq
im
co h
d l
abiertas mediante un mecanismo diferente de acción es la res-

cia
com
un
mo
ab
an
T a
l a
noides o amígdalas agrandadas y/o desviación del tabique nasal
e inflamación de turbinados nasa1es pueden deteriorar la respi-
ración superior normal de la función nasa1.21 Estos pacientes

breerupción de dientes posteriores se considera que es la causa

de la mordida abierta. Sin embargo, no se ha demostrado una
relación directa causa-efecto entre respiración por la boca y la

ant
La
res
co
id
2yar
mordida abierta.22

que produce graves mordidas abiertas anteriores.23 Detención

de crecimiento condilar o anquilosis condilar produce creci-
miento vertical alterado de la mandíbula, clínicamente eviden-

particularmente en los incisivos, puede acarrear mordida abierta

anterior si los dientes lesionados se han anquilosado antes de
que el paciente termine su crecimiento (Hg. 8-7).24
Finalmente, los pacientes con enfermedades degenerativas
abarcando el condilión pueden desarrollar mordidas abiertas

toidea juvenil 26 son dos condiciones patológicas que implican

Fig.8-6 Pacientecon una larga lengua Examen clínico intraoral resorción condilar. C1ínicamente, una mordida abierta anterior
A
mostrandoindentaciones en el borde lateral de lo lengua y están cu-
es evidente a medida que progresa la enfermedad (Fig. 8-8).
biertaslossuperficiesoclusalesdetodoslosdientesinferiores.ByeArcossuperioreinferiorrepresentanespaciogeneralizado.
posic
en
repos
de
la
lengu
es
un
facto
más
imp
que
producir la mordida

rior
de
de
a
u
tra
pr
M aan
de esa manera abierta. Desafortunadamen-
te,esdifícildiagnosticar la macrog10sia ya que no hay un méto-
dosimpledisponible para cuantificar el tamaño de la 1engua.15
Ciertascaracterísticas observadas durante el examen clínico que
sonindicativasde macrog10siaincluyen: separación y ensancha-
mientode dientes anteriores, indentación de bordes laterales de
lalenguay extensión lateral de la lengua sobre la superficie oclu-
salde dientes inferiores (Hg. 8-6).16
Desde el punto de vista funcional, la lengua puede contri-
buiral desarrollode una mordida abierta por una posición ante-
rior continua durante la deg1ución.17Cierta controversia rodea
estepunto respecto a que la cantidad total de tiempo durante
el día que ocurre la deglución es muy pequeña para producir
un movimiento dental tan importante. Se ha propuesto que la
Fig. 8-7 Paciente presenta anquilosis en los incisivos laterales supe-
contribuye a la mordida abierta. Definición neuromuscu1ar tam-
localizado debido 01 crecimiento vertical dentoalveolar retenido en
biéncontribuyea las características esqueléticas de una mordida
dicho área.
abierta.Se ha señalado que los pacientes con una morfología de
mID
El
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r aq cág~CasyEstética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Co
se
meanen
eC3le
contribuye a la maloclusión. Control de patrones de crecimien-

clu
de
pata
co
chd i
to vertical es difícil, solamente por medios ortodónticos. Sin
embargo, cambios en el complejo dentoalveolar puede afectar

de una mordedura abierta anterior. Por ejemplo, controlando la

erupción vertical de molares permite a la mandíbula rotar en
una dirección contraria a las agujas del reloj, reduciendo excesi-

progr
en
su
apert
El
cefa
late
reve
una
sign
vamente los patrones esqueletofaciales verticales.

confi
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co
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pac
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diani
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há
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Estrategias del tratamiento

ayu
Lo
niñ
de
se
al
psad s
tegias de tratamiento deberían dirigirse hacia la etiología de la
maloclusión. Factores ambientales que contribuyen a la malo-

El
comp
gené
de
una
mor
abie
se
rela
tificarse durante el examen clínico y eliminarse. Otros factores

qu
coin
pamq
ene
funcionales tales como empujar la lengua y obstrucción de vías

pacie
Los
estud
han
dem
que
los
rasg
tale
aéreas deben abordarse a fin de esperar estabilidad a largo plazo
de la corrección de mordida abierta anterior.

Fig.8-8 Pacientede 21 años de edad que reporta mordidaabierta Chuparse el dedo

te mordida abierta anterior con morfología condilar corta. Tomografías

niños dejan ese hábito por sí solos, mientras que otros requieren

com
un
obmy
r Ede
cado con resorción idiopática condilar.
hábitos antes de cumplir los 4 años de edad. Antes de esa edad, la
mayoría de los efectos adversos esqueléticos y dentales del hábito
usualmente se revierten, creando un ambiente favorable para la
Genéticos

ada
a
l do
ba
as
suLa c
erupción de dientes permanentes.13 Comunicación y refuerw

mo
un
ob m dp h
positivo por parte de los padres puede ayudar a modificar cual-
principalmente con el potencial de crecimiento inherente del

canis
de
predi
en
la pro
de
dent
prim
de
la
ten o
e 3
ms
ru
dispuesto a dejar el hábito, estos intentos no tendrán éxito.33
como altura facial anterior son, en gran medida, heredados.27 Para ayudar al niño a dejar un hábito; es importante para los
Obtener una historia familiar detallada ayudará al odontólogo a padres anotar el momento del día en que ocurre el comporta-
predecir el posible crecimiento del paciente. miento, y entonces tratar de intervenir. Por ejemplo, si el hábito
ocurre durante el sueño, obstruir mecánicamente la mano con

A-B
yhde
Fran
resp
oriz
Aunque el principal objetivo en un niño es predecir las re-

Lo
paqu
em
la
le
se
p tr
dm
laciones esqueléticas verticales al final del crecimiento, se ha de- un guante para dormir podría ser úti1.34Si los primeros intentos
mostrado que patrones de crecimiento se establecen temprano no tienen éxito, se puede dar un dispositivo intraoral que actúe
en la vida y se mantienen en la mayoría de las personas.28,29

com
dis
de
há
co
esli
(8 S
Por lo tanto, los patrones de mordida abierta esquelética po- tes dispositivos intraorales para modificación de comportamien-
to. Estos consisten en un alambre de arco rígido con una serie

est
ala
llen
pl
O
ar
dacm
artli
drían ser evidentes en dentición mixta temprana. Se han usado,
de asas que están cerca de la porción anterior del paladar y se

po
deco
numerosos planos cefalométricos individuales y combinados
para detectar patrones de mordida abierta esquelética temprana.
Recientemente se ha sugerido que el índice del indicador de
profundidad de sobremordida vertical (ODI) podría ser un me- Generalmente se obtiene la corrección espontánea de cualquier

de mordida abierta esquelética en adolescencia. 30 Este índice es ningún otro aparato (Fig. 8-9).
un componente de mediciones cefalométricas abarcando angu-
laciones de plano palatino y mandibular en relación a la línea Empuje de la lengua

Otro método útil para ayudar a predecir patrones de cre- eficaz de igual manera que los chupadores de dedos (Fig. 8-10),
cimiento vertical son los indicadores de BjYrk mencionados aunque para estos casos se han sugerido diferentes aparatos tales
previamente. Sin embargo, es importante recordar que estos
indicadores se basan en pacientes con variaciones extremas en ha señalado que los estímulos, en vez de asas, producen mayor
crecimiento facial vertical; ellos pueden ser de valor limitado en
pacientes con patrones esqueléticos de mordida abierta menos
graves.31,32 bién han demostrado ser efectivos para tratar empujes de lengua.

0
 función

mente.13
Terapia

y
descansonocivos.36Elresultadodeestetipodetera-piasehaconfundidoynohayestudiosalargoplazo.Además,esdifícilevaluarestaterapiayaquelacorrecciónortodónticadelamordidaabiertaanteriorpuedeproducirelcierrenecesa-rioduranteladegluciónquelalenguacompensabaoriginal-
miofuncionalayudaenlaretenciónmuscularusan-dounaseriedeejerciciosdelalenguaparacorregirposturade
mostrados

hábito

desde
l!

de

los primeros
lo lengua
metido,

premolores.
D-F
Vistointraoralmostrandomordidoabiertoanteriorde3mmconplanooclusaldivergente
rúrgicaparareducirsuvolumen.Lamordidaabiertapuedeen-toncescorregirseporretraccióndedientesanteriores.Esmásprobablequemejorelaestabilidadpostratamiento,yaqueunmenortamañodelalenguaseajustarámejoralalongituddelarcoreducidoobtenidodespuésderetraccióndeincisivos(A.
ManejodeMaloclusión
lo
Macroglosia

de
lo
de
T
C
Si se diagnostica macroglosia,

18
de l
lo
se puede

Kuhlberg, comunicación personal,2003).

con
de
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Continúa
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realizar resección qui-

o
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la
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N
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s
re
CQ
C
de
R
Sd
ra
tra el hábito con bandas en los primeros y segundos molares y diseño
de vueltas anterior para cerrar el paladar. I Vista intraoral del cemen-

posición general mostrando ningún crecimiento mandibular o maxilar.

Choque lingual controlado de incisivos superiores e inferiores, redu-
ciendo la protrusión dentoalveolar y la mordida abierta anterior S
Superimposiciones regionales
mismos movimientos dentales
maxilares y mandibulares
descritos arriba.
mostrando los

18,8 años

21 .5 años
R
Fig. 8-11 Instrumento rompe hábito con espuelas linguales.

-
Los
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s
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qp
s
m
c
n.~yEstética-EstrategiasenOrtodonciaClínica
Obstrucción de vías aéreas superiores

(cirugía de los turbinados nasales, extirpación de adenoides o

amígdalas, tratamiento de alergias) pueden ayudar a restablecer
patrones de crecimiento normal.3? Sin embargo, la investiga-
Por 10 tanto, la corrección de la maloc1usión en estos pacientes
por extrusión de incisivos superiores puede acarrear una exhibi-
ción excesiva de incisivos y tejidos gingivales comprometiendo
no solo los resultados estéticos sino también la estabilidad a lar-

die
an
co
mef
se
p
generalmente satisfactorios.
ción ha demostrado gran variabilidad en la dirección de creci-
Se han usado diferentes métodos para la extrusión de inci-
miento de la mandíbula después de realizar cualquiera de estos
sivos superiores e inferiores. Estos se pueden dividir en métodos
procedimientos.38 Esta variabilidad hace que la decisión para la

exces
maxi
verti
poste
así
com
anteEl
arc
de
ex
(Fig
8-1 es
un
si
d
f(f
u
intervención con un procedimiento quirúrgico de resección sea
difícil. Por 10 tanto, el diagnóstico de la obstrucción de las vías
arcos de extrusión se usan en pacientes que no cooperan.

ypos
fLa
int
al
se
ue
po
C e
m
r
pre debería, ser hecha por un equipo adecuado de especialistas. Arcos de extrusión

Correcciónde mordida abierta por extrusión de incisivos Los arcos de extrusión* son instrumentos eficientes usados para
Extrusión de incisivos superiores e inferiores es un tratamiento corregir planos oc1usalessuperiores e inferiores que se desvían en
ortodóntico común, para mordida abierta anterior. Esta estrate- la parte anterior hacia los primeros premolares. Estos alambres
gia de tratamiento es apropiada si el paciente tiene una mordida de arco se indican (1) cuando no ocurre corrección espontánea

al
mí
ni
Fi
ta
e
úa
abierta con un patrón esquelético normal; aunque este trata- de la mordida abierta anterior después de la terapia de la lengua
miento también se puede aplicar a pacientes con displasias ver- en gancho; (2) cuando se desea fuerza extrusiva constante en
ticales que se presentan con deficiente exhibición de incisivos en

fue
ex
de
un
ar
de
ex
ap
reposo y al sonreír. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes y (3) en pacientes que no cooperan, que no llevarán elásticos
con morfología de cara larga y mordida abierta anterior exhiben verticales anteriores.

cia
si
los
inc
su
se
eCe
ce sistem) (Fig. 8-13) que aplica una fuerza simple de extrusión a
los dientes anteriores y un momento de inclinación hacia adelante

mento de inclinación hacia adelante es indeseable.39 Primero, para

anular este efecto secundario, se añade un segmento bucal desde
el primer molar superior al primer premolar, Segundo, la magni-
tud de la fuerza extrínseca debería mantenerse baja (extrusión de
incisivos requiere fuerza muy leve) para mantener el momento

de elásticos verticales alejados del segmento posterior para anular

este movimiento de inclinación hacia adelante (Fig. 8-14).40

nos oc1usal divergente anterior a premolares es favorable, espe-

fuerza se aplica hacia los labios hasta el centro de resistencia de

Fig.
8-12
A
Y
B
PconymFig
exce
verti
max
acie
abi
con
'Or
Or
Mor
fue
ex
an
yf
in
Cp
lne
Sa u
L
pe
anteriordebido a hábito de succióndel contorno. Correcciónde la
mordidaabierta anteriorpor extrusiónde los dientes anteriorespuede
acentuarel exceso verticalanteriormaxilaren detrimentode la estética
facial.
8-13 Sistema de arco de extrusión de fuerza, un sistema de pareja

molar produce un movimiento de punta hacia delante.

.-.
 alc
com
era
de
es
tia
(M
Lo po
es
apa
ded
e
u
ala
de
ar
co
bo
m
(b Aunque los elásticos verticales son un método común para
la extrusión de incisivos, ciertos problemas son inherentes a este
tipo de tratamiento. Primero, la respuesta a esta terapia varía
grandemente entre los pacientes debido al control deficiente de
la magnitud de fuerza y diferente grados de cooperación. Segun-
do, los objetivos específicos definidos en el plan de tratamiento

nega
la
tende
de
punt
haci
dela
por
el
sist
de
par
(plan oclusal, objetivos de posición de los incisivos) no se pueden

control mecánico con el uso indiscriminado de los elásticos.

Co
se
me
an
au
a
p
Los aparatos de alambre de arco con borde mul-

es una combinación de mecanismos de cooperación y no coope-

ración donde los alambres de arco con formas específicas jun-
to con elásticos verticales corrigen la mordida abierta anterior.

ma
ade
En
es
pa
la
op
Se ha señalado recientemente que se logra la mayor parte de la
reducción de sobremordida negativa por extrusión de dientes
anteriores con insignificante intrusión molar.41 Además, se ob-

El
dia
ad
de
lo
cm
Fig.8.14 Elasticidadverticalañadida al segmentobucal superiorpara tiene cierta corrección del ángulo intermolar que puede ayudar
en la estabilidad postratamiento.
en el arco de extrusión.
Corrección de mordida abierta esquelético

centr
de
resis
de
los terl
y
incis
un
mom á
de
pl
plus
en
sen
de
lasm
Cn
s
me
pueden tener características de una mordida abierta esqueléti-
cas, pueden no exhibir una sobremordida negativa en la oclu-
sión. (Fig. 8-18). Si no es evidente la mordida abierta anterior,
estos pacientes se deben tratar con precaución porque la mor-
dida abierta puede manifestarse durante el tratamiento si no se

La
Hg.
8-16
mues
au
paci
con
mor
abie
n
haber camuflado los patrones de mordida abierta esquelética por
extrusión excesiva de los incisivos superiores e inferiores.6

tran
y
u
mo
ab
an
(e
n
s
vc
m
abierta esquelética es esencial. Características claves a conside-
rar en el tratamiento de estos pacientes son: cantidad de exhi-
bición de incisivos en reposo y al sonreír, sobremordida, planos

abiert
Los
meca
de
inter
con
elás
vert
Fig.8.15 Efectode fuerza anterioren el orco de extrusiónen los incisi- oclusales superior e inferior, altura molar vertical, abertura in-

El
tra
de
mo
ab
es
v
e
p
vossuperiores.Lafuerza aplicada en el bracket puede producir en el

en
cre
y
pad
L
ed
a
t s
r
el Capítulo 3, todas las dimensiones (anteroposterior, vertical
agujas del reloi y una fuerza extrusiva de igual magnitud. y transversal) están estrechamente relacionadas entre sí. Esto

cas
se
ada
ha
la
mde
crE
se evidencia entre las dimensiones: vertical y anteroposterior

8-17)
La
reduc
de pac
sobre
por ad
las
op
extr
de
inciso
m
ly
uc
i
los incisivos, el momento de fuerza producirá un movimiento donde una considerable diferencia de pacientes con exceso
maxilar vertical no solo exhiben una altura facial alta, sino una
vertical (coronas hacia la lengua) (Fig.8-15).
mandíbula que vuelve a cerrarse en la parte posterior. Además,
es común encontrar a pacientes que tienen una discrepancia
anteriorque fue corregida usando arcos de extrusión superior
e inferior.
frecuencia en pacientes que tienen hábitos del dedo o facies
Elásticos verticales adenoides) (Fig. 8-19).13

Tradicionalmente se han usado elásticos para cerrar mordida

Adultos versus pacientes en crecimiento

seindican en casos de mordida abierta anterior con planos oclu-

salesque se desvían en la parte anterior. Los elásticos verticales
de los incisivosinferiores hasta incisivos superiores acarrean un to en pacientes en crecimiento con mordidas abiertas esqueléti-
sistemade fuerza constante de fuerzas iguales y opuestas (Fig.

es el resultado final. ción de displasia esquelética usualmente implica cirugía.

 y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fig.
8-16
Progr
en
un
pacie
con
arco
3
mde
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cios
y
u
ciónen
la
hacia
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desde
la
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los
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B-D
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prime
pre-m
E-G
Arco
infe
segm e
i
A
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bucal
K-M
de
supe
níque
El
arco
enman
la a
l
cua
usad
en
uni
rela
ver
direc
al ant
arco.
N
Usonr
esté
bue nf
intr
pre
plan
oclu
div
ant
extru
con
segde
n
los
m
buc
par
inc
os
con
una
bas
arc
lig
así
com
los
ca
ye95%
apr
nde
l
Vista frontal en sonrisa. Sólo el 50% de los incisivos se muestra en la sonrisa. Paciente con benefi-

H-j Corrección de mordida abierta anterior con mantenimiento de .10 relación vertical en los

los incisivos se muestran en la sonrisa lograda.

-----
 Manejo de Maloclusión de

la
ma43
Otr
méLa
raz
fu
p
ind
tae
co
m t
v4r
Fig. 8-19 Dimensión transversal afectada por la postura de lengua
baia, la cual es característica de pacientes con obstrucción respiratoria

tica
alv
mo
El
mpr
pa
e d
superior.Estepacientemuestraconstriccióndelmaxilarconmordida
cruzada bilateral.

una
fue
ver
suf
to
sob
elvía
grooc
El
re
(ap
esp
(d o
3-
m
inp
Ls
hc
e
y
Fig.8-17 Sistema de fuerza en la elasticidad anteriorvertical (fuerzas objetivo general del tratamiento en pacientes en cre-
El
iguales y opositoras).
cimiento debería ser control vertical de molares para permitir
corrección de la mordida abierta o tendencias de mordida abier-
ta.42 Algunos de los métodos directos que se han propuesto

dire
de
ap
ver
con
méde
fu
ta
co
ap
ind
fé
od
t r
son aparatos de tracción alta o aparatos de tracción cervical a

El
apa
cove
ac
(A
se
c q
es evitar erupción de molares superiores e inferiores y permitir
autorrotación mandibular.

y retenedor oclusal, 44 se han usado para evitar crecimiento ver-

mo
con
anBu
co
ve
tas
h
tratamiento es evitar erupción de dientes posteriores aplicando

en
cua
a
lretr
can
dede
a
seg
mve
ta
qco
a
er
Eium
retenedor oclusal también se pueden usar juntos para máximo
efecto. 45 También se ha señalado la combinación de métodos

es una férula oclusal modificada, también se puede usar para

par
ocl
52
yain
ha
la
le
rc
5E
lto
control vertical de los molares. Este aparato usa imanes que se
repelen empotrados en acrílico para producir una fuerza oclusal
AFig.8-18A
posterior adicional.47 Efectos favorables se han observado en

visto en pacientes en crecimiento, 49 aunque hubo limitaciones

señalar que estos aparatos sólo producen una intrusión relativa

del molar evitando su erupción ya que la cara crece vertical-
mente.
Otro método usado indirectamente para controlar el cre-
cimiento vertical molar incluye un botón acrílico en el velo del
Cefalograma en paciente con mordida abierta anterior paladar (véase Capítulo 9) 51, arcos palatales situados hacia la
esqueléticacaracterísticoperosinsobremordidanegativa.BDientes
anteriores supraerupcionados, compensando el patrón vertical esque-
métodos, la lengua actúa indirectamente para evitar el creci-
lético.
miento dentoalveolar vertical de los molares.
La
intrus
mola
un
3
men
los
paci
adul
siem
tema
defund
sos.
La
mayo
de
los
primha
sid
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La
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para
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molar
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de
morde
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La
mag m
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La
ext
de
se
mse
h
scu
ou
~:~X,~.~t~tica

Ejerc
musc
(apre
com
un
medcer
- Estrategias en Ortodoncia Clínica

extracciones incluyen extracción: segundos molares, primeros

cor
de
soco
(H
8U
p
molares, segundos premolares o primeros premolares.6o Las di-
tratamiento se basa en la expectativa de autorrotación mandibu- ferentes modalidades de extracción para la corrección de una
lar cuando se introducen los molares, dando por resultado curva mordida abierta se idearon con miras a la extrusión del seg-
de mordida abierta anterior. Por cada milímetro de intrusión mento anterior, movimiento de los dientes posteriores hacia
la parte anterior (efecto en cuña), 61,62ó una combinación de
región anterior. 54 Previo al anclaje absoluto con implantes, los los dos.
estudios sobre la intrusión molar se limitaban a informes de ca-

sob
cie
de
es
en
expma
Extracciones de segundos molares

les
previ
inalc
con
ancl
den
Laste)
moDe
ma
int
lo
pa
c
epd
intrusión, si es que ocurría, era muy escasa y generalmente difícil ción viable en pacientes que tienen una mordida abierta anterior
para comprobar en cefalogramas. con contacto solo en esos dientes, y planos oclusales divergentes

Los
capítu
14
y
1desc
nuev
mov
5
orto
(efecto en cuña).62 Aunque esto es una opción viable, la magni-
mordidas abiertas anteriores muestran resultados favorables en
tud de la desviación del plano oclusal es un factor limitante en la
los pacientes adultos y en crecimiento. 55 Aunque la mayoría
de la literatura publicada se ha limitado a informes de casos, se potencial, dependiendo de la edad del paciente, es el monitoreo
ha demostrado que la fuerza muscular en patrones de cara hi-

La
decis
entre
un
enfo
quir
y
n
quir
par
el
o
continuo necesario de los terceros molares hasta que se logre la
perdivergente es menor.56 Aunque los ejercicios musculares no erupción completa y posicionamiento correcto en el arco.63 Sin
fortalecen los músculos masticadores, las fuerzas intermitentes

en
un
pacie
adult
no
está
clara
La
esta
alpla
arg
embargo, este método proporciona una ventaja sobre los otros
aplicadas a los dientes contrarios parece que contribuyen a abrir patrones de extracción puesto que no requiere cierre de espacio
el cierre de mordida.19
y no es probable que se generen fuerzas verticales (véase sección
Recientemente, ha habido creciente interés en el anclaje
esquelético y en la variedad extendida de movimientos denta-
mordida abierta anterior (planos oclusales divergentes con con-
abiertas anteriores se pueden corregir exitosamente por intru- tacto solamente de segundos molares) se observan generalmente
sión de dientes posteriores con ayuda de anclaje esquelético.57 como pacientes quirúrgicos.

cos alcanzables con anclaje esquelético.

Tratamiento quirúrgico

La
cirug
prop
un
resu
cons
yeen
sté
tratamiento de una mordida abierta anterior moderada a grave

ha sido un factor vital en la decisión de tratamientos usualmente

favoreciendo el enfoque quirúrgico. Sin embargo, los estudios
han demostrado que los resultados de estabilidad a largo plazo

poste
En
estos
pacie
se
pued
obte
un
resu
qui
Fig
8.2
Mab
an
co
p
od
son muy similares entre las dos modalidades de tratamiento.58
Se indica generalmente la cirugía si se ha de alcanzar un objetivo

res
son
ex
pa
co
de
la
maLm
estético (es decir, pretratamiento de exhibición excesiva de inci-
sivos con exceso maxilar vertical)59 en pacientes en los cuales la

de
div
de
lo
pl
oc
su
eicn
magnitud de mordida abierta es tan grave que los movimientos
dentales ortodónticos estarían fuera del límite de extrusión de
incisivos (divergencia del plano oclusal excesivo),y en pacientes
donde hay que abordar un problema patológico (predominante-
mente a nivel de la articulación temporomandibular).

pacientes que tienen mordida abierta anterior con planos oclu-

sales divergentes, exhibición incisal moderada a excesiva,y plano
mandibular pronunciado con una mandíbula ubicada en la parte

rúrgico óptimo solamente con impacto maxilar. Además, la esta-

bilidad de este tipo de cirugía es muy buena porque el cabestrillo desde los segundos molares anteriormente. Todos los segundos mala-
pterigomasetérico y los tejidos blandos no están estirados. 59
de la corrección de la mordida abierta es dependiente del ángulo
Extracciones para cerrar la mordida abierta
rrección total de la mordida abierta anterior no debe ser obtenida en
Se han sugerido diferentes tipos de patrones de extracción planos oclusales extremadamente divergentes
para corregir mordidas abiertas anteriores. Estos patrones de

---
 Las
extrac
Ende
prim
mola
se
didareali
gen
teoría
esta del
pri
altern
de
abiert
anter
no
se
soluc
Com
el
mol
perma
la
mordseo
s
trata
debe
con
al
tepr
La
m
coneg
es
m
f
est
tip
de
pro
abier
anter
En
gene
si
conde
pl
o
Uc
sá
Extracciones
de primeros molares en cuña". Esta alternativa
pacientes con planos oclusales que se desvían en la parte anterior
de tratamiento trabaja muy bien en

Cie
de
esp
en
el
G
A
solo si estos dientes están comprometidos por caries extendidas.
los dientes anteriores se ensanchan (como es el caso generalmen-

molar
la
extra
de
los
prim
mola
elim
la
ma-
del
de
Gr
e
md
re
p
se
i
cierre de la mordida abierta anterior, y se ha señalado que estos
fuerza distal (inclinación controlada idealmente) producirá incli-

erupc
hacia
la
nuev
altur
verti
esta
(A.
Kuh
ralo
El
uso
mo
di
pa
ma
patrones de extracción mantienen o reducen levemente las rela-
cionesverticales esqueléticas.64 Sin embargo, en la mayoría de los
nación lingual de las coronas de incisivos.Puesto que el centro de
rotación está cerca del ápice, el efecto neto es extrusión y retrac-
pacientes, el segundo molar reemplaza el primer molar y la mor-

gra
y
u
fue
ex
En
la
n
as
g
ción de los incisivos para cerrar la mordida (Hg. 8-21).
en el espacio de extracción, la extrusión de la cara distal gene-

Las
extrac
de
prim
o
sprem
son
los
egu
pro
ralmenteresulta debido a mala mecánica, con 10 cual aumenta o Biomecánica del cierre de espacio en las mordidas

cedim
más
comúabi
consLa
Fig
8-
para
el m
qu
fu
v
trata
abiertas

ant
co
est
es
de
ci
d
e
Ua
esta opción de extracción, la mecánica de cierre del espacio es el Aunque la biomecánica del cierre del espacio se comenta mejor

y/o
super
horiz
La
deci
entr
extr
pri-
factor decisivo en el éxito de la corrección de sobremordida.4,61 en el Capítulo 10, aquí se revisarán aspectos específicos concer-

meros
o
sción
prem
depe
egun
de
la
cant
de
retr
Esta alternativa de tratamiento sería más efectiva si se con- nientes a la mordida abierta anterior.

de
incisi
En
estos
pacie
mor
abie
se
cier
siderara adecuada inclinación. Si los segundos molares no han
erupcionado, y si el paciente solo hace contacto en los primeros

yor altura vertical y los segundos molares sólo serían capaces cientes con mordida abierta anterior si se desea el anclaje intrao-

berg, 2003,comunicación personal). en este sistema de fuerza acarrea posteriormente un momento

Extracciones
de premolares un momento más pequeño y una fuerza intrusiva. Este sistema
de fuerza es sumamente deseable en un paciente con mordida

de las mordidas abiertas anteriores asociadas con apiñamiento

nativa sería usar un sistema de un solo par (arco de intrusión*)
donde un par se crea a nivel de molar y un arco de base adicional

con ayuda de extrusión del segmento anterior en vez del "efecto

'Or
Or
Inc
Sa
M
C Fig. 8-22
Sistemadefuerzaengrupoconmomentodiferencial.El
cierre del espacio es no favorable para la corrección de la mordi-
da abierta anterior. Fuerzasverticalestienden a acentuar la mordida
abierta.
Fig.8-21 Controlada inclinación de los incisivossuperioresproducido
por lo fuerza distal que resultaen extrusiónde los bordes incisoles y
reducciónde la cantidad de inclinación de los incisivos labiales.

""'--
 y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fig.
8-23
Mecá
para
grup
B
d
ancl
SS)
se con
mom
igu
(0.01e
coloc
para
mec
de
móv
de
can
El
arc Fig. 8-24 Relaciónde momento/fuerza inadecuado en un cierre de
espacio de grupo, en paciente con mordida abierta anterior.A Vista

Cierr
de
espa
en
el
Gru
B
bucal derecha preoperatoria. B Paciente que muestra choque de los

Mecá
cierr
de
espa
del
grup
B
e
el
má
sim
s
primeros molares inferiores y extrusión del lomo marginal dista!. Mordi-

ple.67
No
se
gene
fuerz
verti
ys
se
req
dos
olo
da lateral abierta se está desarrollando

mom
igual
y
o(Fig
8-23
Es
esen
pue
mo
y opositores que favorecen la mordida abierta anterior en pacientes,
desde que ninguna fuerza vertical es generada. Relación de momen-
to/fuerza adecuados de 10/1 son deseados para prevenir choques
del segmento posterior que podría acentuar la mordida abierta.

de base minimizaría la fuerza intrusiva en los dientes anteriores

mientras que el arco de intrusión contribuiría con el anclaje en

Cierr
de
espa
en
el
Gru
C
el extremo posterior.

La
mecá
del
cierr
del
espa
en
el
grup
ele
más
fav
consi
Hgur
8-25
mue
un
mom
del s
gra
en
el
incisi
anter
Un
más
peq
la
par
toreo cuidadoso para asegurar que las relaciones de momento/
fuerza iguales se aplican a los segmentos anterior y posterior.

clinar
cuan
se
aplic
una
fuer
mes
Las
fuer
ver
Si una magnitud alta de fuerza en relación con el momento se

ayuda
en
cierr
de
mord
abie
ante
La
apl
aplica en el extremo posterior, resultará una inclinación excesiva

de
estos
meca
es
algo
más
com
ya
que
se
req
adici
si
se
usa
un pro
un
m
m
siste
móv
El
pro
al ab
L
rpe
de la corona, con extrusión de cúspides distales de los molares y

alamb
posiblemente aumentando la mordida abierta (Hg. 8-24).

para corrección de mordida abierta anterior. Anclaje intraoral por

medio de momentos diferenciales genera un sistema de fuerza

segmento anterior y una fuerza extrusiva mantendrá

te posterior y una fuerza intrusiva permitirá

la posición

a este segmento in-

Fig. 8-25 Mecánica para el cierre de espacio del Grupo e es el más
favorable para la corrección de la mordida abierta. Fuerzas verticales
son consistentes en la corrección de la mordida abierta en el segmen-
tos anterior lextrusivo)y posterior (intrusivol.

Unión de los segundos molares

Tradicionalmente se ha considerado que la unión de los segun-
dos molares en un paciente con una tendencia a mordida abierta

que cuando el segundo molar se incorpora al arco, generalmente

usar estos mecanismos se muestra en el paciente en la Hg. 8-26. es más gingival que el primer molar en el arco superior, y más
~
 Manejo de Maloclusión

Fig
8-2
esp
de
Gr
de
5
a
e C.
Un
ar
ba
uti
as
code
a
in
un
d
s
p 1
x
2
l7o
ala
17
x2
CN
xdm
(Cl
V
g geála
e
5
vya
fe
Cierre de mordida abierta anterior por extracción de mola-
resymecánicodeGrupoC.ASemuestravistadesonrisainicialconcantidadadecuadadeincisivos.BVistadeperfilmostrandomandíbu-
la retrognada y altura facial alargada. C-EFotografíaspreoperatorias
mostrando mordida abierta molar a molar. Todos los primeros molares
tienen caries significantes a excepción del superior izquierdo. F Cefa-
Iograma lateral inicial mostrando mandíbula retrognada con mordida
abierta anterior esquelética y planos oclusales divergentes de molar
a molar. G-I Momento diferencial de aproximación para el cierre de

después de la extracción de los primeros molares cariados. Sección

extrusivas,yunmomentocortoyfuerzasposterioresintrusivas.Elalam-
bre seccional es conectado con la base del arco por un tubo vertical
soldado a un tubo horizontal. Continúa
 o
o

c§)
~Q
Q
S
co
me
la
ba
R
V
m
ve
de
mGq
m
C
r
l
s
Fig.

acpu 8-26 Continuación j-O Primer

molar superior izquierdo extraído y ca-
nino superior conducido hacia el arco
utilizando fuerzas iguales y opuestas por
sentido de elasticidad intermaxilar P Ce-
falograma lateral progresivo que muestra
el cierre de la mordida abierta anterior.

el adecuado control vertical del molar

bles del cierre de la mordida abierta an-

terior. Autorrotación mandibular eviden-
ciada por posicionamiento anterior de

no alterandolos incisivos y correcciónde

la mordida abierta a través del control

de los segundos molares. S Vista de perfil

mostrando cambios positivos esqueletofa-
pre-

ciales con la autorrotación mandibular y

reducción de la altura facial anterior.
.J
molar El
pla
oc
fu
pue
ob
pon
la
po
ver
inferi
Las
fuerzEs
verti
ym
son en
un
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Es
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de
antaqu
lo
in
ex m
pl
o
inc
su
ti
La
caq
e
re
omd
ca
fu
en
uzi
1
m
d
Manejo de Maloc1usión de

inf
Av
es
ex
ac
la
e
i n
decisión, el tratamiento será ortodóntico o una combinación de
cirugía y ortodoncia.

ta con dos planos oclusales divergentes anteriores a los premo-

lares es el factor limitante en la cantidad de corrección que se

(pe
o
e
sen
rar
esco
a
del
ag
n
El
m d
r
ina
E
p
(r
e
se
a fin de alcanzar una sobremordida positiva. Si hay una cantidad
reducida de exhibición de incisivos en reposo y sonrisa, la extru-
sión de incisivos superiores se hace hasta que se alcance un nivel

8-2
Lo
pa
co
ca
la
co
ex
eg
Fig.8-27 Sistema de fuerza resultando de adhesión de los segundos sobre mordida se puede alcanzar haciendo extrusión de incisivos

paro la corrección de la mordida abierta.

al
agu
de
rel
de
as
pl
oc
(v
H8E
t
Spee en un esfuerzo para obtener sobremordida positiva para

molar
super
La
fuerz
extru
gene
en
los
mol
sup
evitar extrusión excesiva de incisivos superiores.

riores
puede
acent
la
mord
abie
El
mom
ante
pue
Para alcanzar una corrección vertical adicional del segmen-
to anterior, el plano oclusal funcional requiere ser modificado
ya sea por un movimiento en el sentido de las agujas del reloj

oclusal empinado puede alcanzarse bastante fácilmente, aunque

tido contrario a las agujas del reloj) con frecuencia se indica en

la mordida abierta esquelética, pero desafortunadamente raras

fuerza
que
es
más
baja
que
el
umb
requ
para
la
intr
veces se puede obtener solamente por medios ortodónticos (Hg.

gival y mordida abierta anterior son un buen ejemplo de pacien-

te en los cuales se recomienda una rotación en sentido contrario

En
el
arco
super
efect
es
extru
del
segu
mo
Fig. 8-28 Sistema de fuerza resultando de la adhesión de los segundos

mord
abier
El
movi
ante
gene
es
favo
causar sobreerupción de los incisivos en detrimento de la estética.

oclusal en la curva inferior (curva de Spee). Cuando se coloca

un alambre continuo, se genera una medida geométrica. Esto
hace erupcionar demasiado el primer molar inferior. Aunque el
segundo molar experimenta una fuerza instrusiva, esta intrusión
ocurre raras veces, probablemente debido a la magnitud de la

Los
tres
facto
estéti
impo
a
c
cua
se
ons
Además, se genera un movimiento de inclinación hacia adelante
en el segmento anterior que puede abrir la mordida (Fig. 8-27).

incisi
plano
oclus
ybinter
En
paci
don
rech
Si esta fuerza extrusiva no es anulada por fuerzas musculares,
la mandíbula rotará hacia abajo y hacia atrás (empeorando la

para el cierre de la mordida abierta, pero puede ser desfavorable

al objetivo estético cuando aumenta el show de los incisivos (Hg.
8-28).
Enresumen,desernecesarioelalineamientodelsegundo
molar,se debe tener cuidado al encajar el segundo molar pasiva-
mente en el segundo orden.68

Estéticade mordida abierta

Rotación en sentido contrario de las agujas del reloj del
Fig.8-29
planea la corrección de una mordida abierta son: exhibición de plano oclusal inferior por intrusiónde los molares inferiores.La ligera
rotación del plano oclusal superior es obtenida por intrusiónde los
hay planos oclusales divergentes en la parte anterior, es impor- molares superiores.El resultado neto es la reducción de la mordida
abierta anterior con autorrotacion mandibular.
tante decidir cual plano oclusal tratar.69 Dependiendo de esta
tfB
de
las
do
qu
ElLa
m
cie
au
tes
de
mo
abse
im
de
y
asp
fin
m
i
es
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l
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la
br
un
de
cac
p
m
e
l
p
in
U
b
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fÍl

c
a
e
a
i
d
BiomecáR!S,a~
-'_"k~'~,,>,
y&stética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

zo de este movimiento quirúrgico, se hace generalmente cirugía

res
a
lbu
re
de
in
an
s
ppL
un centro de rotación alrededor del borde incisal superior. Sigue

adicional de rotación en sentido contrario a las agujas del reloj

eru
mo
deU
vq
ce
c
para corregir la mordida abierta anterior. Estos movimientos
también se pueden alcanzar hasta un menor grado con el uso de
implantes y ortodoncia para intrusión molar.

oio
p
un
m
ge
mL
g
o
tejido blando de pacientes con mordida abierta esquelética. Este

tic
an
sin
qu
pe
p m
a
problema se puede abordar de dos maneras. Primero, se puede
reducir la brecha interlabial por retracción de incisivos superio-
res e inferiores aunque la magnitud del cambio labial vertical en

Fig.
8-30
Planoper
se
oclus
dive
en
el no
es
un
segm
buc in
Intrde
di
evE
otra alternativa es reducir la altura facial posterior.
Durante el crecimiento, la altura facial posterior se puede
reducir por métodos descritos anteriormente que controlan la

se puede obtener una disminución de la brecha interlabial por

contr
de
las
aguja
del
reloj
en
el
plan
oclu
Este
mo
intrusión molar (vía impacto maxilar con autorrotación mandi-

La
tas
alt
de
re
ta
anvi
haen
pc
fru
tr
es
Lm
a
r
p
móvil proporciona una ventaja adicional a pacientes con displa-

con
a
ces
na
ta
ul
sia vertical. Este procedimiento no solo disminuye la altura ver-

del mentón (procedimiento quirúrgico invasivo limitado con

Un
ret
im
pa
la
lp
dt
a
buen resultado estético).
Rnalmente, es importante destacar que la brecha interlabial

La
plani
del sió
de
inc
trata
para
un
pac
con
plaLa
re
en
dve
c
del molar con rotación en sentido contrario de las agujas del relo¡ en importante evaluar la longitud y características de los labios, ya
el segmento bucal, resulta en autorrotación mandibular hacia arriba que se puede usar el procedimiento de alargar labios para reducir

ción
cuida
de
estét
y
oUn
plan
oclu
de
trat
clu
y anterior, Estéticamente, la exhibición del incisivo puede mantenerse la brecha interlabial en ausencia de exceso esquelético vertical.7°

mien
se
debeLa
selecmo
entre
plan
de ab
intetie
as
rau
o reducirse, Note que la intrusióndel incisivopuede tentar en una

ma
20
de
co
qu
y
nq
5L
mordida abierta anterior por intrusiónmolar y rotación en el sentido Estabilidad y retención

rior
eiEl
plano
oclu
nferi
infe
se
usa
rara
vec
ya
que
puede realizarse utilizando un LeFort I o implantes para intruir los mo-

pla
de
tra
no
lo
fa
eem
lares o por osteotomía,

nea de sonrisa invertida y en algunos casos, separación anterior

nas
tem
El
re
ob
s
prp
pacientes los incisivos superiores deberían mantenerse o hacer- interproximal.

les la intrusión, y el plano oclusal superior ya sea con intrusión o

tamiento de mordida abierta anterior es la dificultad mecánica

Co
reg
ge
sem
la
rotación en dirección en sentido contrario a las agujas del reloj
para equiparar al plano incisal (Rg. 8-30). de retener la corrección vertical, especialmente si implica extru-

nos oclusales divergentes de molar a molar requiere considera- cada ya que generalmente abarca cierta clase de acuerdo con la
mecánica intermaxilar.

inferior o superior. Generalmente, se considera el plano superior

o uno ideado que divida en dos partes los planos oclusales supe- razones para esta inestabilidad no son claras debido a la interac-
ciones complejas de todos los posibles factores etiológicos. Si el
generalmente da por resultado una exhibición incisal excesiva y
considerable extrusión de segmentos bucales superiores. factible que ocurra recaída. Además, aún si se identifica el factor
Se selecciona el plano oclusal superior si se observa una bue- etiológico, la terapia solo puede cambiar las condiciones exter-
na relación vertical a nivel de incisivos (exhibición de incisivos) y
nivel molar. Se requiere un procedimiento quirúrgico para rotar teriormente debido a restablecimiento de factores etiológicos.
la manch1mlaen una dirección contraria a las agujas del reloj pa-
ra igualar al plano superior. Debido a la inestabilidad a largo pla- para este tipo de maloclusión.
 La
retenc
Lade
esta
demalo
pacie
con
plan
la abi
esq
debe
inco
premo
En
losoclu
anteri
a
peste y
u
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cre
Co
lat
lle
de
an
d
in
pr
m
nedores fijos superiores e inferiores

problema es el alto índice de desuniones de retención fija supe-

rior especialmente al aumentar el número de dientes unidos.71
que incluyan los primeros corregir esta maloclusión
vertical molar y/o extrusión

también se puede obtener

dependen
de segmentos

cambios
sión molar en pacientes adultos. Si se quiere resultados estéticos
en pacientes con grave morfología de cara larga, se deben explo-
principalmente

esqueleto
anteriores

faciales
del control
en el pa-

con intru-

1.-
Praffi
WR,
Fleld
HW
ir,
Mor
LJ.16.
Wo
Prev
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Co
malDA
Dof
m a
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Resumen rar las opciones quirúrgicas. Aunque todos estos tratamientos

dic
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red
gl
A
J
OD
proporcionan la posibilidad de obtener resultados satisfactorios,

mates
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surv
mt
J
AOrtdu
la estabilidad a largo plazo sigue siendo el principal reto para los

17.
Ky
WL
Ak
MR
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ortodoncistas, a pesar de la terapia elegida.

2.-
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Mesk
LH,
3.-Isaac
RJ.
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A.
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--
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siglo
XX.
Esto
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sel
cu
ortoa
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o
la comunidad
de sin extracción se ha popularizado en
ortodóntica desde la segunda mitad del
dentadura sobre el hueso basal sin suficiente consideración al in-
tegumento facial. Los hallazgos de investigación sobre retención
a largo plazo de la dentición tratada revelaron que era común
E
la recaída tanto en la modalidad de tratamiento de extracción

nen
maloc
n.
El
mov
dista
de
los
prim
cuidadosa de pacientes y la distribución del tratamiento son
resultados estables para el tratamiento de pacientes sin extrac-
near un tratamiento sin extracción, optamos por usar tratamien-
blando facial varía entre las personas y su patrón de crecimiento

El ra
de
los
mo
tratam
temp
es
la
clav
de pr
El
pa
trata
exitd
tmo
e
to temprano, cambio de dirección del crecimiento, reduciendo
la amplitud del espacio, asesoramiento de erupción mecánica es específico de personas durante toda su vida y no solo durante
con miras a alcanzar movimiento distal de molares maxilares.
la modalidad de tratamiento sin extracción se convirtió en un

sib
cre
Un
án
de
pl
mb
e
Para un resultado exitoso, es necesario antes de comenzar el tra-

cione
mola
En
1960
Rick
yco1
prom
la
filo
tamiento tomar en consideración el tipo de maloclusión, tipo tratamiento de elección para grupos escogidos de pacientes.
facial, perímetro del arco requerido, crecimiento individual y
motivación del paciente. Selección de pacientes

de
cor
si
se
tra
mtR
eKy
tica. Se calcula que cerca del 35% de niños norteamericanos tie- ra tratamiento sin extracción. Posibles pacientes a ser tratados
usando técnicas de distalización molar maxilar deberían presen-
molares maxilares es un objetivo común en el tratamiento de la tar una relación dental de Clase n o una relación esquelética
relaciónmolar Clase n y en la resolución de discrepancias del menor Clase n. Se prefiere la relación de Clase n con migración
tamañode diente/longitud del arco en el arco maxilar. mesial de los molares maxilares debido a la pérdida prematu-

de la maloclusión Clase n. Entre 1940 y 1950 Kloehn 1 sugirió no debe tener discrepancias de longitud del arco mandibular,
eluso de aparato durante dentición temporal para corregir rela- preferiblemente con tipos meso o braquifaciales y todavía po-

bioprogresiva, que utiliza arcos utilitarios, quad helix y aparato
de arcos faciales cervicales entre varios sistemas de aparatos in-
novadores. Sin embargo, el incentivo real detrás del tratamiento
sin extracción fue la comprensión de que los ortodoncistas se
habían concentrado demasiado tiempo sobre la colocación de la
r
adecuado porque en el ángulo alto el movimiento distal de los
molares tenderá a abrir la mordida debido al componente de
fuerza extrusiva. Incluso una relación completa de Clase n pue-
co1.5 han demostrado que una oclusión reconocida a una edad
-

temp
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en Ortodoncia Clínica

de
la
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Cl
11
És
qdd
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elásticos intraorales podían producir una verdadera estimulación
diferencial de las mandíbulas. del crecimiento mandibular al tiempo que cohibían simultánea-
Se han usado una variedad de aparatos, incluyendo aque- mente el crecimiento de la maxila, no habría razón ya sea para
llos que requieren cooperación del paciente y aquellos que no pedir al paciente que usara un aparato extraoral o comenzar el

ner
máxi
bene
la
resis
dista
(pre
de
seg
10requieren. tratamiento mientras se esperaba la erupción de dientes perma-
nentes.

han
ex
bi
Lo
es
co
ah
d
Cuando llegaron a estar disponibles las evaluaciones ce-
Principios biomecánicos falométricas, en 1940 no se corroboró la idea de que ocurrían
considerables cambios esqueléticos en respuesta a las fuerzas in-

Lo
est
ceha
d
de anclaje extraoral. Posteriormente, K1oehn 1 demostró resul-
de traslación o inclinación centrada seguida por verticalidad.

fun
tal
co
lo
ap
E
pqe
c
tados impresionantes con aparato en el tratamiento temprano

vés del centro de resistencia (véase Capítulo 1). Por 10 tanto, al

temporal, la tracción cervical puede retrasar o incluso detener

tos
fijos
o
ropera
ei
o
e
emo
ntra
El
enfo
ext
xtr
usar cualquier tipo de aparato es necesario evaluar el sistema de
el crecimiento a futuro de la maxila y ayudar a desplazar los
fuerza de aquel aparato y estar informado acerca de los efectos

ral,
pued
usar
apara
cerv
occi
od
gran
fue
La
e
La
tra
ex
tie
ci
vim
d
dientes maxilares para corregir el desarrollo de las relaciones de
secundarios. Consideraciones de anclaje incluyen extrusión de

mecá
intrao
pued
ser
inter
iDe
los
apa
ntra
Clase 11.
molares y movimiento mesial del segmento anterior. Para obte-
Mientras que el movimiento distal de los molares por apara-
to puede no ser cuestionable, los cambios que tienen lugar dentro
dos o terceros molares) se debería chequear el crecimiento en la

die
el
arc
in
El
co
d
eda
del complejo de la articulación temporomandibular (TMJ) no se
región de tuberosidad e interferencias funcionales.

del
pacie
El
arco
tran
reso
de
esp
remodelación del complejo de cóndilo-glenoideo, aposición en

iman
que
se
repel
asas
de
K,
7pplan
Jon
y
énd
el compartimiento posterior y resorción en el anterior.l1-13
Modalidades de tratamiento para
poco o ningún
distalización molar maxilar

usar
como
entid
únic
o
c con
otro
apa
om
cambio en el tamaño de la mandíbula con el uso de aparatos

Algu
de
estos
apara
se
trata
más
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de
pa
es
ta
ve
la
miAm
Existen diferentes modalidades de tratamiento para movimien-
grama lateral no sea 10 suficientemente sensible para aislar estos
to distal de molares maxilares. Esto se logra ya sea con apara-

var
sie
ge
ml
e e
d
cambios. Sin embargo, las fuerzas ortopédicas aplicadas por apa-
rejos no se pueden ignorar.

tracci
al
arco
maxi
a
f
de
retra
inci
in
max
De
mostrables. Esto incluye anclaje máximo, habilidad para ajustar
inter arco, el Herbst, corrector de mordida de bifuerza, puente niveles de fuerza y control de movimiento corporal o de inclina-
Jasper y resorte "Saif" constituyen aparatos funcionales fijos que

tie
lim
En
ta
ca
lo
se
mr
ción. Puede ayudar a corregir deficiencias transversales expan-
no requieren cooperación del paciente. Los elásticos Clase 11

King
como
Angl
utiliz
apar
de
asp
aso
con plantilla y arco bimétrico (aparato de Wilson) requieren co- cervical permitirá abrir la mordida en los pacientes de mordida

same
mode
apar
con
razo
éxit
Al
co-
profunda. Si la preocupación es el control vertical en un pa-

menz
el
siglo
XX,
la
intro
elás
inte
mo
Ap
de
es
lim
la
tr
ee
ciente de ángulo alto, un aparato del arco facial de gran fuerza
toberas distales son aparatos intraarco. Estos aparatos se pueden
controlará el componente de fuerza extrusiva. Hay limitaciones
en el uso de tracción extraoral, entre las cuales la necesidad de

En
1920
Angl
ysdiscí
esta
con
us
de
que
Un
de
ex
lo
se
ms
p
de la cooperación, el tipo de fuerza aplicada por el aparato es
Aparatos

ció
pri
mCa
Hemos encontrado que el uso prolongado de aparato puede
Kingsley 8 introdujo primero el método extraoral para aplicar retardar la erupción de segundos molares maxilares o incluso
conducir a su impacción. Esto puede no ser un problema si el
pués, Angle 9describióe ilustróel aparatoque él usó en el trata- tratamiento se comienza a edad apropiada de 9 años y por un
miento de pacientes con maloclusión Clase 11,División 1.Tanto
ren ser monitoreados si el tratamiento se completa antes de su
erupción. Se puede considerar la extracción de segundos mola-
res si se comprueba radiográficamente la presencia de terceros
dieron por resultado la discontinuación del anclaje extraoral.
Esto no se debió a su ineficacia, sino a que se consideró una quizás una de las formas más efectivas para obtener movimien-
complicación innecesaria. to distal de molares maxilares y un plan de tratamiento exitoso
sin extracción.
los elásticos Clase 11 y 111 no sólo movían los dientes sino tam- hacer
bién producían considerables cambios esqueléticos, estimulando en casos graves de Clase 11 donde se requiera máxima retrac-
el crecimiento de una quijada mientras inhibían a la otra. Si los
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erupc
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ab14,
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máh
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lar
de
ar
ex
se
co
l Estrategias

la documentación radiográfica es importante para chequear la

presencia de terceros molares. Hg. 9-1 muestra un caso donde
Biomecánicas

ser realizó la extracción de segundos molares maxilares antes de

das de primer molar mandibular se usó para alinear y resolver

el apiñamiento mandibular menor. Se permitió a los premo-
lares maxilares separarse poco a poco. Sin embargo, retracción
del segmento anterior requiere mecánica activa y esto se realizó
usando un asa-T. Se usaron elásticos de Clase n por un mes.
Durante este proceso, el aparato se usó como anclaje y el pacien-
te lo llevó solamente a la hora de acostarse.
para Maloclusión Clase II sin Extracción 179

métrico del arco exterior, siendo un lado más largo que el otro.

donde se desea la corrección de la relación molar Clase n. Po-

sicionamiento asimétrico del centro de los arcos externos mien-
tras se mantengan los extremos de igual longitud puede que no
produzcan los mismos resultados que al alterar la longitud de
los arcos externos. Esto se debe a que en primer lugar, la fuerza
aplicada pasará a través del centro, mientras que en la última hay
una distribución asimétrica de los momentos. Se aplica mayor

Fig.
9.1
Trata
con
apar
A-E
Foto
intr
pre
Un
Co
de
ac
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es
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tada en el área del segundo molar primario superior izquierdo exfoliado. F-j Fotografias mostrando el progreso de tope
del labio en su sitio. Continúa
 y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fig.
9-1
Cont
K-O
Foto
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K",.

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El
rea
es
la
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ylo
o
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momento del lado más largo. 14,15Sin embargo, se requiere co-

aume
la
tracc
extra
Un
méto
es
el
uso
com
operación del paciente.

se
log
de
la
ac
fu
dlle
Euea
Se debe tener cuidado para ajustar el arco facial a fin de tamiento de pacientes de ángulo alto donde haya una necesidad
importante para controlar la dimensión vertical. Se fabrica de un
se debe tener cuidado para evitar extrusión de molares mientras
que en casos de ángulo bajo del plano mandibular, extrusión de
molares puede ser una consecuencia deseada. Luego, en tales
pacientes la aplicación de fuerza sobre el centro de resistencia
con la banda que baja y jala hacia atrás producirá extrusión con
estar sobre una línea que conecta las márgenes mesiales de los
mientos que se pueden obtener usando el aparato del arco facial
dependiendo del punto de aplicación de la fuerza. 16

cia
re
es
ex
mmy
m
tratamiento por medio de una fuerza intrusiva y dirigida hacia la
Aparato de contención vertical
Algunosodontólogose investigadoreshan buscadoformaspara los molares. Esto es un aparato funcional fijo ya que las fuerzas

mo
di
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la
coe
dd
......,
l. Raíz

J
2. Corona 3. Corona

+
C;
~~
~
Fig. 9-2 Momentos y fuerzasgeneradas por el aparatode
arco facial. 1 La fuerza está arriba del centro de resisten-

to distalde la raíz.2 Lafuerzaestapordebajodelcentro

de resistencia en unadirecciónascendente-elefectoes

las agujas del reloj, y un efecto intrusivo. 3 Fuerzapor

debajo del centro de resistenciaen una direccióndeseen.
dente-el efecto es de extrusión,movimientode la corona
distal, momentodirección de las aguias del reloi.

--"""""111
 10
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r Estrategias Biomecánicas para Extracción 181

fue
gen
po
VH
no
ha
apl
alm
la
m
arc
trad
(T
dl a
9-4 muestra a una paciente cuyo plan de tratamiento inicial
era para el tratamiento con un aparato de arco facial de fuerza

pre
má
TP
du
la
de
est
en
su
m c
cu
Tse
a
6
me
se cementó al arco mandibular para mantener el espacio de

verticalidad durante el período de crecimiento.20 Después de

excel
result
usan
VHA
en
com
con
otro
6 meses, se observó la corrección de maloclusión Clase n. Du-

una
com
de
TP
(H
9-
ap
cy
p
rante este período no se usó ningún otro aparato. Aunque las

nació
con
apara
hemo
obse
que
VH
por
sí
so-
';; 20 sugiere que estas fuerzas pueden alcanzar niveles muy altos
O
considerando el tamaño del botón de Nance al cual se unió al
Fig. 9-3 Instrumento de agarrevertical(VHA):Lo primeroparte de alambre de 0.040". Chiba y col. 21 señalaron que se aplicaba
hélice es colocado distal 01 primer molar maxilar y lo segundo parte
debajo del acrílico, pero no dentro de él. Sólo lo curvo en V suieta el
to se encajaba a los segundos molares maxilares. También esta
alambre 0,040 hacia el acrílico.

alejado del paladar.

dio conducido en la Universidad de Ok1ahoma, 19 se lograron

Arco facial cervical con placa maxilar removible
Cetlin ha propuesto el tratamiento de relaciónClasen usando
métodos.

Aunque inicialmente recomendaron para usar en combi- maxilar movible con resortes auxiliares. Esta modalidad de tra-
tamiento requiere corrección de rotaciones molares maxilares

Fig. 9-4 Maloclusión Clase 11,División 1, trotado con aparato de agarre vertical (VHA).A-E Fotografíasintraoralespre-
tratamiento de lo maloclusión izquierdo Clase 11,División l. Continúo
 Biomecánicas YoEstétÍ<:a,~ Estrategias en Ortodoncia Clínica

mE
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Los
resor
prop
una
fuer
diri
Fig. 9-4 ContinuaciónF-j Progresode fotografías mostrandoel VHA cementado a los primeros molares maxilares,y un
arco lingual asentado y cementado a los primeros molares mandibulares. Estasfotografías fueron tomadas seis meses

(las cuales en la Clase II generalmente se rotan hacia la parte damente 150 g de fuerza. Una vez más, los arcos externos del
mesiolingual) antes del movimiento distal y luego distalización. arco facial tienen que ser colocados de tal manera que los efectos

fuerzas extrusivas si la extrusión no es deseable ya que esto aca-

medio de una placa maxilar movible a la que se fijan algunos re-
hacia la parte distal de aproximadamente 30 g que es aumentada
por un aparato de arco facial con fuerza cervical con aproxima-
rreará una abertura de la mordida de la extrusión de molares y
rotación en sentido de las agujas del reloj de la mandíbula.
Aparato de arco facial cervical
Algunos estudios sobre distalización molar con aparatos de ar-
cos faciales cervicales han señalado efectos negativos, incluyen-
~
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H
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tr
cua Estrategias Biomecánicas para

ción del paciente con el régimen de tratamiento es un tema serio

ya que las presiones sociales y de compañeros sobre niños les ha-
ce casi imposible aceptar el régimen de aparato del arco facial.

Plantilla
Otro aparato que se puede usar ya sea con cooperación del pa-

con mala cooperación, el aparato se puede fijar usando alambre

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en espiral de níquel-titanio largo con tubo externo para mini-
mizar la molestia del paciente. Estos resortes son muy pequeños

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Fig. 9-5 Arcos transpaladaresparo rotación de los molaresprecedente titanio (Hg. 9-7) es abultado y se puede sujetar ya sea desde
a la distalización (Reproducido por cortesía del Dr. Cetlin)
el primero o segundo molar mandibular al gancho del canino

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Arco bimétrico (Wilson)
do extrusión de primeros molares maxilares, inclinación anterior Wilson 24 introdujo el arco bimétrico en la literatura ortodón-
haciaabajo del paladar y planos oclusales, rotación posterior de tica en 1955 al momento cuando había considerable polémica
la mandíbula con inclinación resultante del plano mandibular

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entre los que proponían extracción y los que abogaban por sin
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estosestudios clínicos son de duración variable, algunos tienen hecho de sección posterior de 0.040" y una sección anterior de
muestrasescasas de pacientes y algunos carecen de información

estos estudios se cuestiona además por la poca documentación

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de la magnitud de la fuerza, dirección de la fuerza, duración de

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rato se activa colocando un resorte en espiral abierto entre el asa
la aplicaciónde la fuerza, edad fisiológica de los pacientes y res-

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era un método importante y útil de distalización molar maxi- ración del paciente, se puede alcanzar una limitación al uso del
lar y corrección de la relación molar de Clase II en denticiones aparato, una relación molar Clase 1 en apenas 6-12 semanas. 25-
en desarrollo. Junto con molares, los premolares también son 27 Sin cooperación de pacientes, los efectos secundarios pueden
conducir al ensanchamiento de los incisivos. 27 Con el aparato

Con
este
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estudio retrospectivo realizado sobre las historias clínicas de pa-
cientes tratados por el Dr. John S. Kloehn, 22,23 se seleccionaron distal de molares maxilares. 25,27Después de alcanzar la relación
85 anotaciones pre y postratamiento de 125 pacientes basados de Clase 1, se puede permitir al segundo premolar moverse para
en la relación de primeros molares Clase II antes del tratamien- atrás y se puede no quitar el aparato hasta alcanzar esta relación.
to sobre la dentición provisional o permanente, tratamiento sin
lidad de molares mandibulares, que se pueden lograr en una o
común que fue seguido por tratamiento exitoso de estos pacien- (RLH) o abundante
tes fue el ajuste alterno del arco facial externo debajo o encima
zar los molares mandibulares y resolver el apiñamiento anterior
mandibular, sí es que hay.

razón fundamental para este protocolo de tratamiento se puede

apreciarviendo la Hg. 9-2 que analiza las fuerzas y los momen-
tos aplicados a los primeros molares maxilares con cada ajuste.
ra del tercio anterior de la cara. Sin embargo, se observó una
inclinación promedio del plano palatal de 1.5°, una indicación
del efecto ortopédico del aparato. Se concluyó que el aparato
de fuerza cervical puede usarse efectivamente para distalización
molar maxilar sin efectos perjudiciales. Sin embargo, la coopera-
Aparatos fijos sin necesidad
de cooperación
Para superar los problemas de cooperación de pacientes, se han
introducido varios aparatos fijos que no requieren cooperación,
especialmente en las últimas dos décadas. Estos incluyen el
Herbst, corrector de mordida de fuerzas gemelas, imágenes que
se repelen mutuamente, aparato de péndulo, resortes compri-
 -
=~~~¡~~~.%~i~stética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

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F-j Registro final después de 12 meses de tratamiento. Ninguna exposición del canino no erupcionado fue ejecutada, y
el canino erupcionó tan pronto que el espacio fue creado.

Fig. 9-7 Diferencia de tamaño entre el "saif" (abajo) y el

resorte de níquel-titanio (arriba). Estos resortes pueden
atarse en caso de paciente no obediente para corregir la

comparado con el resorte de níquel-titanio.

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continua y requiere mínima cooperación del paciente.

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de 0.032" de beta-titanio, que van desde el acrílico palatal y se
introducenen vainas linguales sobre las bandas del primer molar
maxilar(Hg. 9-9). Está unido a los primeros y segundos pre-
molarescon alambres engastados en acrílico. Solo requiere una gers, 28 no es raro ver unos
activaciónde 60- 70°, produciendo una fuerza de 230 g por lado. 3-4 meses de tratamiento con este aparato.
Produceun arco de balanceo, o péndulo de fuerza, desde el pala-
dar a los molares. Se puede ajustar un asa dentro de cada resorte hay una diferencia en respuesta entre los pacientes con erupción

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para permitir expansión y evitar cualquier tendencia del molar de segundos molares y aquellos con segundos molares en oclusión.

vez que los molares se distalizan, se pueden estabilizar ya sea
conbotón de Nance fijado a los primeros molares maxilares, un
aparatoo un aparato fijo,junto con un alambre de arco utilitario
maxilaro un alambre de arco continuo cerrado. Generalmente
despuésde distalización molar, el segundo premolar se libera de
la unidad de anclaje y se le deja mover distalmente. Según Hil-
una extrusión de estos dientes con abertura subsiguiente de la
mordida, que se observa por un aumento en el ángulo del plano
mandibular, aumento de la altura facial del tercio anterior inferior
nos de los resultados observados de un análisis cefalométrico de

Tabo901: Efecto del aparato pendular (adaptado de chosh NandalO).

y
Cambio sagital Cambio vertical
Diente

Primer premolar
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Primer molar 3.37 8.36 :t 8.37 0.1 :t 1.29

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importante de este aparato es el desplazamiento anterior inde-

seable de dientes anteriores. Sin embargo, este aparato presenta
Ensamble del resorte/gancho Adams

pendencia de la cooperación del pacientes.31 Otras ventajas in-

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como un aparato lingual fijo que no requería cooperación de los

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Fig 9-10 Reaccióndistal en lo boca de un paciente esquemático y

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tenido por uniones a los primeros o segundos premolares. Este
tubo se extiende hacia la parte distal, adyacente al tejido palatal y

de bayoneta insertado en la vaina lingual sobre las bandas del pri- el péndulo. Se observó mínima inclinación de molares maxila-

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res durante el período de tratamiento debido a la aplicación de
espiral abierto de níquel-titanio súper elástico se coloca alrededor fuerza cerca del centro de resistencia de los molares maxilares.
de este pistón y dispositivo del tubo, junto con un collar de acti- Los pacientes evaluados estaban en su período de crecimiento y
vación usado para comprimir el resorte hacia la parte dista!. Este algo de la distalización lograda se perdió durante la retracción de
collar es empujado hacia la parte distal para comprimir el resorte dientes anteriores. Sin embargo, esto se compensó con el movi-

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Cuando se cumple la distalización de molares, el aparato se

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transforma en un arco de contención palatal por remoción del fuerza gemela 6 puede servir muy bien para este fin porque no

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resorte de espiral (quitar rápidamente el tubo con alicates utili- requiere cooperación del paciente.
tarios) y se cierra el collar de activación sobre la unión del tubo
y pistón; el tornillo de presión mesial se cierra sobre el tubo y el Aparato de plantilla de Jones
tornillo de presión distal se cierra sobre el pistón, con lo cual se
crea un apoyo sólido desde los primeros molares hacia el botón intraoral que no requiere cooperación (Hg. 9-11). Tiene un apa-
Nance. Luego, se separa el alambre de apoyo de los premolares y rato modificado de Nance unido a la segunda bicúspide, con el
el botón de Nance con un instrumento dental y una arandela. ensamblaje de la plantilla de ]ones fijada en el lugar. Consiste en
Aparte de los informes clínicos de los usuarios sobre los un botón acrílico palatal de 0.5" de diámetro anclado al segundo
aparatos, 36-38 ninguna investigación ha demostrado claramente
plantilla encaja en un tubo de aparato de 0.045" y el otro extremo
versidad de Oklahoma 39,40revelaronque la tobera distal fue
realmente un buen instrumento para distalizar molares maxila- realiza desde el resorte en espiral de níquel-titanio hasta el bracket
res pero también puede haber pérdida de anclaje durante su uso,
tiempo de tratamiento promedio de 6.35 :t 2.75 meses.
 Estrategias Biomecánicas para

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24 meses. La mayoría del tiempo se paso distalizando los premolares, caninos e incisivos.

pesar de los informes de corrección exitosa de maloclusión

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Clase 11 con plantilla de ones, no ha habido un estudio exhaus- J
tivode movimiento molar y pérdida de anclaje durante el uso de
esteaparato. Para convalidar su efectividad se realizó un estudio
sobrepacientes tratados en el consultorio del Dr. Richard Jo-
nes,el odontólogo al que se le atribuye el diseño y uso de este
molares maxilares también se desplazaron y se inclinaron hacia

muestra los movimientos sagital y vertical que acompañan al

para Clase II a la maloclusión de Clase 1 debido básicamente a procedimiento de distalización molar con la plantilla de Jones.
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importante de este aparato es el desplazamiento anterior inde-

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seable de dientes anteriores. Sin embargo, este aparato presenta
un método efectivo para la distalización molar con mínima de- Ensamble del resorte/gancho Adams

pendencia de la cooperación del pacientes.31 Otras ventajas in-

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tubo se extiende hacia la parte distal, adyacente al tejido palatal y

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espiral abierto de níquel-titanio súper elástico se coloca alrededor
de este pistón y dispositivo del tubo, junto con un collar de acti-
vación usado para comprimir el resorte hacia la parte distal. Este
collar es empujado hacia la parte distal para comprimir el resorte
fuerza cerca del centro de resistencia de los molares maxilares.
algo de la distalización lograda se perdió durante la retracción de
dientes anteriores. Sin embargo, esto se compensó con el movi-

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tarios) y se cierra el collar de activación sobre la unión del tubo
Aparato de plantilla de Jones
tornillo de presión distal se cierra sobre el pistón, con lo cual se
crea un apoyo sólido desde los primeros molares hacia el botón intraoral que no requiere cooperación (Hg. 9-11). Tiene un apa-
Nance. Luego, se separa el alambre de apoyo de los premolares y rato modificado de Nance unido a la segunda bicúspide, con el
el botón de Nance con un instrumento dental y una arandela. ensamblaje de la plantilla de Jones fijada en el lugar. Consiste en
Aparte de los informes clínicos de los usuarios sobre los un botón acrílico palatal de 0.5" de diámetro anclado al segundo
aparatos, 36-38ninguna investigación ha demostrado claramente
los efectos de los aparatos. Los estudios realizados en la Uni-
versidad de Oklahoma 39,40revelaron que la tobera distal fue
realmente un buen instrumento para distalizar molares maxila- realiza desde el resorte en espiral de níquel-titanio hasta el bracket
res pero también puede haber pérdida de anclaje durante su uso,
tiempo de tratamiento promedio de 6.35 :t 2.75 meses.

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 Estrategias Biomecánicas para 8Z

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Esquema

con el conjuntode Jones-plantillaenlazada en el sitio. B-D Fotografíaspretratamientode paciente con maloclusiónClase

11,División1,mostrandoel aparato activado. E-G Fotografíaintraoral del paladar, de izquierda a derecha: entrega inicial
2 y 4 meses de aplicación del aparato. H-j Tratamiento completo Tiempo total del tratamiento fue de
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24 meses. La mayoría del tiempo se paso distalizando los premolares, caninos e incisivos.

A pesarde los informes de corrección exitosa de ma10clusión

ClaseII con plantilla de Jones, no ha habido un estudio exhaus-
tivode movimiento molar y pérdida de anclaje durante el uso de de 7.53°
esteaparato. Para convalidar su efectividad se realizó un estudio 4.76°.
sobre pacientes tratados en el consultorio del Dr. Richard Jo-
nes, el odontólogo al que se le atribuye el diseño y uso de este
mo1ares maxilares también se desplazaron y se inclinaron hacia

muestra los movimientos sagital y vertical que acompañan al

para Clase II a la ma10clusión de Clase 1 debido básicamente a procedimiento de distalización molar con la plantilla de Jones.
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Tob. 9.2: Cambios verticales y sagitales

en Ortodoncia

con el tratamiento
Clínica

de la plantilla de Jones.

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antes del tirón en la pubertad con maloclusión Clase II, División
en cuenta al considerar las opciones de tratamiento.
Aunque el aparato de plantilla de ]ones puede distalizar bargo, señaló que las mejoras en la oclusión se debían por igual
efectivamente los primeros molares maxilares, tiene efectos ne- a cambios esquelético s y dentoalveolares: una corrección molar
gativos sobre la unidad de anclaje.44,45Sin embargo, comparado

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con el aparato tiene la ventaja de movimiento molar distal ace-

zación, se debe usar adecuado anclaje para mantener la relación

Pancherz y Hagg 48 encontraron que el crecimiento sagital

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en el cóndilo en pacientes tratados con dispositivo de Herbst
combinada con elásticos cortos Clase II para reforzar anclaje en el punto culminante del crecimiento de la pubertad fue el

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La
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es
que
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des
posterior podría posiblemente minimizar la pérdida recíproca doble del observado en pacientes tratados 3 años antes o 3 años
de anclaje de unidades de anclaje molar durante la retracción del después del punto máximo. Otros estudios 49,50han demostrado

tición
mand
El
resul
neto
de era
apr
esto
tres
vec
de ig
mqW
yB
que los mayores porcentajes de corrección molar y overjet fueron

41
atr
so
38
de
co
m
a
c
dentoalveolares en naturaleza en pacientes pospuberal con ma-

fuerz
aparato durante la noche, que puede ser tolerado especialmente

es
corre
una
malo
Clas
II.
Lasesq
La
mlo
es
s h
por pacientes jóvenes. yor ensanchamiento de incisivos inferiores.

Puente de Jasper
Aparatos de corrección
de la maloclusión
corporan una fuerza activa de empuje sobre molares maxilares
intermaxilar Clase 11 y dentición mandibular. Rankin 51 en un estudio clínico se-
ñaló mayores efectos dentoalveolares en comparación con los

El
cor
de
mo
de
fu
ge
Se han propuesto y se han usado en las últimas dos décadas

El
apara
Herb
se
desa
apde
190
yfper
rin
ue
varios aparatos fijos intermaxilares sin cooperación. 6,12,41,42,46- mesial de molares inferiores y un ensanchamiento considera-
ble de incisivos. ]asper y McNamara 42 concluyeron que los

*O
Or
lne
Sa
M
C
to hacia adelante de la mandíbula y una fuerza distal sobre los componentes esqueléticos y dental de la corrección de Clase II
dientes maxilares, así como una fuerza anterior sobre la den-
deon

jas comunes de los aparatos intermaxilares son inclinación inde- demostrado que corrección Clase II se atribuye a leve aumento
seable del plano oclusal con ensanchamiento concomitante de en longitud mandibular, un movimiento posterior considera-
incisivos inferiores e inclinación distal junto con extrusión de ble del segmento maxilar posterior e inclinación de incisivos
incisivos maxilares. inferiores. 52,53

Correctorde mordida de fuerza gemela*

Aparatos Herbst
(TFBC = Twin Force

Bite Corrector) es un aparato de tipo intermaxilar de empuje

cionado por Pancherz 46,47a mediados de los años 70. Pancherz
mostró que un tratamiento con Herbst de 6 meses en pacientes
~
maxil
como
mand
junto
al
eje
larg
del
igual
que
adole
conapar
6,54
otros
edadAl
apara
inter
se
usan
todo
el
tiem
El
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entre
10
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TFBC
es
un 1
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que
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lao
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de
cr
es
m
p
qt
s
Estrategias Biomecánicas para Maloclusión Clase II sin Extracción

períod
de
3m
n.
Lasegu
de
elást
de
base
corredel
vec
Cla
mola
se yese
logró
por
cam
den
(64
fijo que aplica una fuerza desde un resorte en espiral de níquel- pensión a cambios verticales ventajosos, es decir, intrusión de
titanio a través del punto de unión tanto a los alambres de arco dientes posteriores maxilares y anteriores mandibu1ares y ex-
trusión de dientes posteriores mandibu1ares favoreciendo una
corrección de Clase n (Fig. 9.12).
po y no están sujetos a la cooperación del paciente. EL TFBC
incorpora ensamblajes de 2 pistones/tubo telescópico por lado,
Resumen
cadauno de los cualescontieneun resorte en espiralde níquel-
titanio aplicando una fuerza de compresión total de aproxima-
damente 200 g. Campbell 6 usó el TFBCen un ensayo clínico
maxilar si se usa al comienzo del tratamiento de la ma10clusión
prospectivoen la Universidadde Connecticut en 20 pacientes

dental Clase n entre la mitad y cúspide completa durante un mantenga durante toda la vida. Basado en esto y en la premisa
de que los niños son más adaptab1es antes de la adolescencia, el
aparato se convierte en un aparato versátil para el tratamiento
de la ma10clusión Clase n. Su efecto es doble: (1) movimiento
esquelético (36%). También señaló que TFBCexhibía una pro-

Fig.
9-12
A-F
Pacie
de
13
unaños
para
trata
en
den
mi
Mo
es
pacie
perfien
el
fin
de
un
tejid
blan
conv
G-I
des
de
18
me
dedC
tra
pa
es
en1pE
manente y muestra una completa relación Clase 11molar cúspide y canina. Arcos de alambre
0.019 x 0.025 y mandibular0.021 x 0.025 fueronapretados distala los primerosmolares.
de acero inoxidable maxilar
Continúa
 - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fig. 9.12 Continuación inserciónde un correctorde mordido de doble fuerzo (TFBCI,que llevo lo mandíbula hacia
J-M
delante hacia uno oclusión borde a borde, un arco transpaladarpasivo de beta-titaniode 0.032 contra actúo las fuerzas
distobucalesdel N-S Despuésde 3 mesesde terapia con el el paciente tiene uno Clase I molar y caninos
TFBC
TFBC,
hacia la derecha e izquierdo, borde o borde y tiene uno mejoríadel perfil de tejido blondo. Continúo
 Estrategias Biomecánicas para Maloclusión 191

o o o

o o

z
AA
Fig. 9.12
ContinuaciónT-Ydespuésde28mesesdetratamiento,senotolomejoríadelperfildetejidoblondo,relación
de Clase I molar y canina coincide con lo línea media y una sobremordida ideal. Trazados cefalométricos y supe-
l-AR
rimposiciones.l Tl (negro)antesde inserciónde TSC AA SuperimposiciónT2 (azul)despuésde remociónde TFSC
Continúo
 Estr
en
Ort
Clí
~
Lo
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dif
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mc
fin
la
di
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ei
se
re
a
o
u
d
pp o

o
C])
distal de molares maxilares; y (2) un efecto ortopédico
maxilar que limita el crecimiento.

ren de cooperación de pacientes, 10 cual pueden a veces presen-

dientes mandibulares. Todas las investigaciones que han evalua-

do los aparatos sin cooperación del arco intraoral para dista-
sobre el

duran
el
TFBC
(rojo
lización molar han llegado a conclusiones sorprendentemente
similares sobre el comportamiento de segmento distal y de la

que han cobrado popularidad porque no requieren cooperación

de pacientes para distalizar molares, muestran pérdida de anclaje
con 10 cual los premolares se mueven mesialmente con protru-
sión concomitante de incisivos maxilares. Esto sugiere que no
importa cual dispositivo intraoral se use, le compete al odontó-

13
Vo
]C
DG
WD
e
aC
logo evitar la inclinación completa en la retracción de dientes
anteriores maxilares.

2.
-3.-
R
RM,
Benc
RW,
Gug
CF,
Hilg
]],
icke
Sch
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me
Pa
2.
Re
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A.
Non
trea
Cli
Or-
14
Ha
DC
WS.
Tm
o
ce
Fig. 9-12 Continuación
latal de Nance o arcos transpalatales han demostrado no contra-

tric
ce
tra
A
O1
después. Note la recaída de la proyección del incisivo inferior (azulj

4.-
Mach
GA.
Ceph
and
cran
age
cha
in
rrestar la pérdida de anclaje durante la retracción subsiguiente

adult
huma
Ann
Hum 15
He
BioIGH
HCB
CU
f
del segmento anterior.

5.-
Kim
YE,
Nand
RS,
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6.-
A
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mo
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h
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E
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Cha
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tra
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~
 ..,,
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a
an
un
mmse
pc d
l

e
i
cierre de espacio por extracción es un aspecto parti-
cularmente interesante
pecto a los principios
del tratamiento
de biomecánica
ortodóntico
debido a las gran-
res-
seguido de retracción en conjunto de cuatro incisivos; el segundo
E
Clasificación de anclaje

Ha
habid
una
dism
en
la El
an
frec
extse
pu
cl
co
técnicas del aparato, incluyendo forma de resorte o asa, interac-

An
Gr
A.
Es
ca
d e m
ciones bracket-alambre y el tipo de fuerzas son consideraciones
importantes del tratamiento. Sin embargo, comprender la base Anclar es retener o resistir el momento de un objeto; anclaje

rio
req
75
o
m
e d (
biomecánica del cierre del espacio conduce a mejor capacidad
para determinar opciones del tratamiento, anclaje y la prognosis

B. c d
e
de diferentes alternativas y decidir sobre los ajustes específicos
que pueden mejorar el resultado de la atención. momento del movimiento de dientes posteriores (molares, pre-
molares) para cerrar espacio de extracción (Fig. lO-lA) a fin de

po
y
a pa
ce nCf
alcanzar determinados objetivos del tratamiento. Por 10 tanto,
las necesidades de anclaje de un plan de tratamiento individual

(Fi
10
C)
selección de cualquier tratamiento, implicando cualquier técni-
ca, etapa, resorte o diseño del aparato debería basarse en el mo-

sándo
en
conc
biom
Un
enfo
emp
un
cie
An
Gr
oC:
Es
dca
deesalm
"ec
pedido de molares/premolares (o aún movimiento distal reque-

tic
El
75
mci
producida por un aparato ortodóntico ayuda a determinar la uti- rido de molares) para completar el cierre del espacio por pro-
lidad del aparato para corregir cualquier problema específico. tracción de dientes posteriores.

premolar en el tratamiento ortodóntico con el desarrollo de dife-

rentes modalidades sin extracción, incluyendo distalización molar crítico de posición dental posterior. Para la retracción ante-
maxilar, aparatos fijos interarco para obtener cambios dentoalveo-
lares, expansión de arcos dentales y presión digital de dimensiones 10-1 B).

mesiodistales de los dientes. Sin embargo, la necesidad de planes

de tratamiento de extracción premolar, siguen vigentes cuando los relativamente simétrico con igual movimiento de dientes

objetivos principales son la buena oclusión, estética y estabilidad.

Este capítulo abordar los diferentes aspectos teóricos del cie- cia este es el problema menos difícil de cierre del espacio
rre del espacio y dos métodos para cerrar sitios de extracción ba-

de espacio de paso doble, sobre todo retracción de un solo canino

~
 Bases de Biomecánica de Extracción 195
AB
e
D
Fig.10-1 Clasificación de anclaje A Dienteantes del cierre de espacio. B Grupo de anclaje A. Cierre de espacio del
grupo A es caracterizado por retracciónanterior. e Grupode anclajeB. Cierrede espaciodel grupoBenvuelve cantida-
des equivalentesde retracción anteriory protracción posterior.D Grupo de anclaje C. El cierre de espacio del grupo C
requiereprotracción posterior(mantenimientodel anclaje anterior).
 Biomccánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

visua
la
clasi
Las
área
som
prem
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y
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del
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,,

Espacio total para extracción

!
GruPo-B"J¡

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.!
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: GrulX>.
¡ I
. Retracción
anterior

posterior

Esta
clasif
ayud
en
el
dise
de
plan
de
me
Posterior 1i4 1/2 314 Anterior
(cara mesial del (cara distal del

espec
La
Hg.
10-2
mue
espa
extr
div
segundo premolar) canino)

Fig. 10-2 Clasificaciónde anclajes. Dividiendoel espacio de extraccionestotales en cuartos de ayuda, para poder

El
cie
de
es
es
máqu
re
dif
Pac
d
an
de
gr
A
oa
pl
(25% del cierre de espacio desde el movimiento de anclaje posteriorl. Cierre de espacio del grupo B
tidades iguales de movimiento del diente anterior

El
resul
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n
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H1
me
td
protracción posterior.

cie
de
es
ju
co
si
d
f s
u
el movimiento mesial de dientes posteriores. Esto también 10-4 representa el sistema de fuerza general necesaria para este
se podría considerar que es anclaje anterior "crítico" (Hg. movimiento. Puesto que momentos y fuerzas son de igual mag-
10-1 D). nitud y solo contrarias en dirección, pares de fuerzas verticales

to
radic
La
Hg.
10-3
mue
una
vist
sag
típi
del
no estarían presentes; por lo tanto, la biomecánica de efectos

tratam
de
cierr
del
espa
En
este
caso
el
cier
es-
que son individualizados según el requerimiento de pacientes secundarios (desde este punto de vista) sería insignificante. Los

pacio
se
mues
com
ancl
del
grup
B
o
csim
ier
índices momento/fuerza actuando sobre los dientes anteriores y

del
espac
El
espa
se
cierr
mien
se
man
el
pla
do en estas clasificaciones.l,2 posteriores debería aproximarse a 10/1, que es el índice necesa-
rio para movimiento dental físico.

res
coinc
mov A
f
de
ob
dent
de
la
Hg.
10-
A
a
1 min
de
d
0-(
d
c
Cierre del espacio: Una perspectiva

B
rla
trasla
de
dien
equi
ante
y
pEl
sis-
os
biomecánica

dis
ap
La
H
1m
pe0
fuerzas mesiales actuando sobre los dientes posteriores deben

aplica
de
fuerz
ym
igua
oLa
Hgom
pu
ser vertical, dientes bien alineados con angulaciones radiculares
ideales y posiciones de acuerdo con los objetivos del tratamiento. fuerza o momento actuando sobre dientes posteriores. Desafor-
Esto implica que el movimiento dental casi siempre requerirá tunadamente, el sistema de fuerza mostrada se puede obtener
cierto grado de movimiento dental fisico o incluso movimien- solo con anclaje no dental. Según la tercera ley de Newton,
cualquier fuerza actuando sobre los dientes anteriores debe ser
contrarrestada por fuerzas iguales y opuestas actuando en alguna
otra parte, especialmente dientes posteriores, cabeza, cuello (vía
uso de aparato constante). Si se usa anclaje intraoral, las fuerzas
oclusal y el paralelismo radicular de caninos-premolares-mola- y momentos deben estar presentes sobre los dientes posteriores.

de anclaje) se deben incorporar estrategias biomecánicas en los

tema de fuerza necesaria para alcanzar tal movimiento requiere
para esta estrategia.
J
 M
R=
1
Bases de Biomecánica de Extracción para el Cierre del Espacio

tan
en
tra
an
es
de
E
sd
fn
pui
Fig.10-3 Cierre de espacio ideal. A Cierre de espacio antes de la
extracción.8 Seguido del cierre de espacio, el canino contacto con
elsegundopremolar,las raícesestánparalelas, yel plano oclusalestá
nivelado.
Fig. 10-5 Sistema de fuerza ideal para el cierre de espacio del grupo
A. Parael perfecto mantenimientodel anclaje posterior,ningunafuerza
debe actuar en los dientesposteriores;sólo un sistemade fuerza resul-

existiral menosque todas las unidades de anclaje sean extraoraleso

en el arco opuesto.

Como
10
mues
la
Hg.
10-6
para
mov
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die
máxim
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po
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sial
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dien
pos
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relati
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en
la
relac
mom La
fle
s
rf e
Fig.10-4 Sistemade fuerza en el cierre de espacio del grupo B.
Trans!ación
de los dientes anterioresy posterioreses requerido para
alcanzarun cierre de espacio ideal. La relación de momento/fuerza
necesoriapara la translaciónes de 10/1.

fuerza distal sobre los dientes anteriores

riores debe minimizarse o contrarrestarse.

debe permitir

Respecto
poten-

al sistema
de fuerza requerido para tal movimiento, el anclaje del grupo

posterior (reduciendo los resultados de fuerza en una relación

mayor)y/o una disminución en la relación momento/fuerza an-
terior(aumentando los resultados de fuerza en una relación baja).
Desafortunadamente, en un aparato intraarco simple, las fuerzas
Fig. 10-6 A Y B Maniobras alternativas para obtener anclaje en el
grupo A, a travésde variaciones en la magnitud de fuerza actuanteen

zas y momentosgenerados por el inventoalambre de arco/retracción

(alambre de arco y cadena elástical. En A la línea azul representa
una fuerza adicional actuando en el diente anterior ¡elásticosClase
I1o aparato de gancho en J). En B la línea azul representala fuerza
desde el aparato actuando en los dientes posteriores.Enambos casos
el cambio en la magnitudde fuerza resultaen una relación momento/
fuerza baja en los dientes anterioresy una relación momento/fuerza
en aumentoen los dientes posteriores.
no
está
exen
de
La cia
interm
(elás
Clas
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para
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II).
El
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10-7
El
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fm. Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

es
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relac
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es
tosse
p
sec
bi
e a de
l
mesiodistales deben ser iguales (reglas del equilibrio estático); de diente alrededor del centro de resistencia de la unidad de anclaje,
tal manera que las fuerzas se pueden aumentar o disminuir usan- moviendo las coronas hacia la parte distal (aumentando poten-
do solo aparatos extraorales o el arco dental opuesto. Esta es la

te
el
uso
de
apara
y/o
elást
inter
Los
mo
estrategia de fuerza diferencial alcanzada por aparatos o elásticos sión clínica de inclinación de los movimientos de dientes ocurre

tamb
se
pued
camb
unLa
momHg.La
dif
10-7
mue
másla de
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grande
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losdepa
el
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pos
en A.
La
di
com
con
en
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es
q
ld
efr
P a
1
tlea
o
s
m
intermaxilares depende de la buena cooperación del paciente y nera que los dientes anteriores se retraen hacia la parte distal en el
espacio antes de que se vea cualquier movimiento molar mesial.
II también acarrean fuerzas que actúan sobre los dientes mandi- Momentos diferenciales no están exentos de efectos secun-
bulares y ejercen una fuerza (extrusiva) vertical sobre los dientes darios. Momentos desiguales deben "equilibrarse" por un tercer
momento o acoplamiento. Este acoplamiento es un par de fuer-

poste
aume
la
relac
mom
y
delism
anteriores y superiores. Cualquiera de estos efectos secundarios
puede ser perjudicial para el resultado del tratamiento. zas verticales, intrusivas sobre los dientes anteriores y extrusivas

aume
la
relac
mom
post
fom
mo
verticales depende de diferencias entre momentos anterior

mi
de
po
ef
se
oi dlm
n
anteriormente(Hg. 10-6) obtiene una diferencia en las relaciones
momento/fuerza anterior y posterior variando la fuerza median- de los aparatos depende de los riesgos o beneficios comparativos
de estos efectos secundarios.

tra
co
la
pr
d
r e e
paración con momentos aplicados sobre los dientes anteriores.
Aumentando el momento posterior al tiempo que se disminuye mento anterior es de mayor magnitud y los efectos secundarios
el momento anterior se produce un cambio equivalente en las re- de fuerza vertical es una fuerza de extrusión sobre los dientes

La
pla
de
tra
en
o imm q
laciones momento/fuerza. Aumentar momento sobre los dientes anteriores. Debida a la dificultad de este tipo de cierre del espa-

dec
so
la
ex
ve
n
e E s
cio en la arcada inferior se debería reevaluar cuidadosamente el

pli
pa
plde
tr
t c e a
momento sobre los dientes anteriores disminuye la relación; la tratamiento de extracción y se requiere gran conocimiento de los
fuerza sobre los dientes anteriores y posteriores es igual. Además, posibles efectos secundarios.
Desde la perspectiva del sistema de fuerza biomecánica, ana-
miento radicular (relación aproximada de 12/1) mientras que dis- lizar cualquier técnica del cierre de espacio aumenta el conoci-
minuir la relación momento/fuerza anterior produce un tipo de

con
m
de
in
e s g d
inclinación del movimiento dental (relación aproximada de 7/1). vimientos dentales. Seleccionar la mecánica que mejor se adapte
Si el momento posterior fuera 10 suficientemente grande, la rela- para obtener las metas planeadas mejora tanto la eficiencia del
ción momento/fuerza se aproximaría al infinito ya que la fuerza
es insignificante en relación con el momento, consecuentes con
la aplicación de un acoplamiento simple sobre los dientes poste-
riores. Este acoplamiento produciría movimiento rotacional del
Determinantes del cierre de espacio

Fig.
10-7
Estra
biom
po
A
u para
el
cier
momde
esp
del
gru
difer
El
tiliz
mom
está
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Ibe
relat
al
mom
ante
(alf
El
mo
La
ex
mise
ha
de
Enge
gpeaced
ca
de
ap aa
diferencial reduce la relación momento/fuerza en los dientes ante-
riores mientras aumenta la relación momento/fuerza en los dientes
posteriores. Fuerzas verticales ocurren debido a la diferencia entre los
momentos alfa y beta, intrusiva a los dientes anteriores y extrusiva a
los dientes posteriores.
versus no extracción, fallan en considerar

los dientes, y la queja principal del paciente.

problemas
intereses y bienestar del paciente. Se deben considerar muchos
factores al determinar la necesidad de extracción de dientes pa-

Muchos detalles del diagnóstico y objetivos del tratamiento

determinan el movimiento dental requerido durante el cierre del
espacio, incluyendo:
Cantidad de apiñamiento
Anclaje
Inclinación axial de caninos e incisivos
Discrepancias de línea media y simetría izquierda/derecha
Dimensión vertical

Cantidad de apiñamiento
personales,

ra el tratamiento ortodóntico. Junto con los siguientes factores, ~

La
clasif
del
ancla
y
e
conc
son
muyde
impoancl
dife
tenerl
(véas
anter
paraUsa
la
alcanmis
resul
orien
a
l
obje
El
mét
os
mo
result
más en
prede
con
míni
coola
fig
del10
A
L
Tr
dere
l.
B
E
Mded
l
lar
ra
e
n a
l
clajesehacemuy importante.

par
end
el
die
dam
12La
re
es
ne
em
ina
Mantener
Bases de Biomecánica

el anclaje mientras
crea espacio para el alineamiento de incisivos es necesario a fin

co
o
de satisfacer los objetivos del tratamiento
se
de Extracción

cierre
del
espac
La
pérdi
inad
de
ancl
pue
evi-
Anclaje

por
extrac
asoci
con
corre
Clas
n.
El
mov
mecánica para satisfacer diferentes anclajes limita la habilidad

derefuerzode anclaje tradicional (aparato, aumento del número

de dientesen unidad de anclaje, abultamiento del labio o arcos

ocl
izq
o
dde
cota
p
e c
palatinos)pueden ser adecuados. Sin embargo, si los conceptos
debiomecánicase aplican al control de anclaje, se pueden ob- Fig. 10-9 Sistema de fuerza necesario para la retracción del diente

La
mism
fuerz
y/o
mom
aplic
a
udien
o
u
tipos
de
movi gru
n
la
denta
La
incli
axia
de
losn
mis
me
La
fu
dienasso
lo
lai
paciente.

Control de la posición molar es una necesidad obvia en el

tal
neces
duran
el
cierr
del
espa
La
Flg.
10-8
mue
ocurre con la relación momento/fuerza alrededor de 7/1 .
tar corrección de maloclusiones anteroposteriores (Clase n/In).

Co
el
tra
tan
co
se
poum
Esto puede ser especialmente importante en el cierre de espacio

tes
inclin
axial
En
estos
ejem
la
raíz
se
mov
mesial de dientes posteriores maxilares puede hacer muy difícil

La
Hg.
10-9
mues
sistem
de
fuerz
relat
nece
par
deobtener la corrección de maloclusión. Usando un diseño de Discrepancias de línea media y simetría
aparato de determinado sistema de fuerza puede mejorar la po- izquierda/derecha

Es
ese
pre
ate
a
lfu
vea
pec
sibilidad de éxito.
Discrepanciasde línea media con o sin una relaciónasimétrica

trol
de
la
dim
ve
en
el
ci
de
es
Lf
Inclinación axial de caninos e incisivos
fuera posible en el tratamiento. Eliminar asimetrías temprano
en el tratamiento permite que el resto de la terapia se complete

tura
fac
en
el
ter
in
ym
brinL
dedientescon diferentes inclinaciones axiales produce diferentes simétricamente (es decir, los lados izquierdo y derecho reciban

es una consideración importante en el tipo de movimiento den- quierdo y derecho podrían producir fuerzas verticales unilatera-

giv
exc
(so
"d
en
La
cod
lf a
les, desviando arco(s) dental(es) o pérdida asimétrica de anclaje.
el efecto de una sola fuerza actuando sobre los dientes a diferen-
nica simétrica minimiza el impacto potencial de cualquiera de
mesialmente, contraria a la dirección de movimiento deseado. estos efectos secundarios

Dimensión vertical
retraer y enderezar estos dientes.lO

inclin
axiale
A
B
UD
ladea
dista
una
sim
mesia
simpfuer
ien
fuerz
en
un
dien
supe
tam
pue
na
extrusivas verticales indeseables sobre los dientes posteriores

result
en
inclin
ym
de
la
raíz
haci
mes
eU
sim
ovina
pueden producir rotación mandibular hacia atrás con mayor al-

En
últi
ins
zaes
la
re
ort
la
qubi
pr
el
m dal
si
edf
E
fuerzas verticales asociadas con los elásticos Clase n pueden no
sólo producir éstos problemas, sino también una exhibición gin-

verticales asociadas con el cierre del espacio diferencial prepara

al ortodoncista a lidiar con estas dificultades.

Cierrede espacio: consideraciones para

B
Fig. 10-8Efecto de una fuerza sencilla, distal en diente con diferentes el control del anclaie y movimiento
distal puede resultar en una futura inclinación, y la raiz moviéndose
dental diferencial
Variables biológicas
ple fuerza actuando en un diente mesialmente inclinado puede resultar
en un movimiento del diente derecho; sin embargo, este sistema de
fuerza simple no controla la posición de la raíz.
mecánico que ejercen los aparatos sobre los dientes induce acti-
-

el
movi
de
La
Eldenta
sinresul
El
siste
fuerz
por
de de
fuer
unida
área
Lasactu
tens
respu den
de
bioló
se
debe
a
l PD
cara
térmi
efectoas
pre
fuerzen
óptim
es
la
idea
de
que
hay
un
niv
secun
desa
(por
ejem
com
res
- Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fig
10
Co
de
si
df
pc d
eu
vidad fisiológica que estimula la resorción ósea y/o deposición y

óptim
Un
mmode
cons
dela
relac
denta
y entr
el
mo
fuerz
com
line
a
m lín
roj
fue
maEl
mo
agn
qu
el
moal
be
ases
se
e
m
ay
la
fu
vsimpn
do sobre los dientes produce una tensión en el periodontio (las

movi
denta
Otro
mod
repr
la
rela
com
estructuras del ligamento periodontal [PDL] "sienten" un nivel

un
punto
inicia
La
respu
de
mov
den
var
con
la
crean tirantez o deforman las células, fibras y otras estructuras.

Lo
ideal
es
que
las
mag
de
fuer
pro
por
el periodontio.

ord
o
psa
ma
de
fue
(FL
ce
d
en
es
psc so
fuerza que fomentará la respuesta de tratamiento más eficiente

indiv
Los
nivel
de Mo
genalf
es
solo
se
tes
an
(cel
m
frq
a
co l
td
a
ción de la raíz). Lamentablemente, se sabe poco acerca de lo

han
señal
para
poco
diseñ
apar
Ya
que
no
con
que constituye un nivel óptimo de fuerza. Qyinn y Yoshikawa12

be
cio. Momentos y fuerzas actuantes en los dientes anteriores están se-
debatieron sobre modelos hipotéticos que caracterizan la fuerza

po
Uees
c c
ji
ñalados por líneas azules, y los que actúan en dientes posteriores por

y extrusivasen dientes posteriores.Si el momentoalfa es

anteriores

mayor que el beta, las fuerzas verticales deben estar en dirección

túa
so
lo
diL
fdaus
magnitud de la fuerza a un punto inicial y una vez que se alcan- opuesta.

los
die
ansi
so
ig
lfma
za, ocurre el movimiento dental a una velocidad constante, sin
consideración de cualquier aumento en niveles de fuerza.

Un
enfoq
popu
para
mejo
el
ancl
es
aum
el
nú-
los aparatos ortodónticos pudieran ser medidos con exactitud
y prescritos basándose en oDjetivos de tratamiento específico,

Una
supo
fund
es
que
la
velo
de
mo
rior).
cen los niveles ideales de fuerza necesarios para diferentes tipos
de movimientos dentales, las descripciones de magnitudes de
fuerza específica son de limitado valor. Sin embargo, el conoci-

veloc
del
movi
dent
La
velo
del
mo
ción hacia atrás mesial a los molares que producen un ma-
miento de los niveles de fuerza aplicadas a los dientes vía apara-

los
die
poL
mdfv
yor movimiento beta.
to, por lo menos está a un paso en la dirección de comprensión
Fuerzas horizontales: estas son fuerzas mesiodistales que ac-
de las fuerzas óptimas.13-16

Tamañode unidades de anclaje siales actuando sobre los dientes posteriores.

mero de dientes en la unidad de anclaje. Aumentar el número
de dientes descompone la carga en un área superficial mayor de
la raíz. Esto disminuye la tensión o distorsión de las estructuras
periodontales dentro de la unidad de anclaje.
Fuerzas verticales: estas son fuerzas intrusivas-extrusivas
actuando sobre los dientes anteriores o posteriores. Estas
fuerzas generalmente resultan de momentos alfa y beta
desiguales. Cuando el momento beta es mayor que el mo-
mento alfa, una fuerza intrusiva actúa sobre los dientes an-

El
sistem
de
fuerz
de
un
apar
orto
dete
el
ti-
A
p
de
la
va
de
di
d
es
ad p
teriores mientras que las fuerzas extrusivas actúan sobre los

po
de
movi
denta
expr
Las
fuer
actú
en
tod
vimiento dental varía con la fuerza o carga de tal manera que dientes posteriores. Cuando el momento alfa es mayor que

los
3pespac
(prim
segu
lanocon
me
otord
La
mamó
oaci
erc Cttsvé
aumento de la magnitud de la fuerza produce un aumento en la el momento beta, actúan fuerzas extrusivas sobre los dien-
tes anteriores mientas que fuerzas intrusivas actúan sobre
dental puede variar con la fuerza solo hasta un nivel de umbral
(véase anteriormente). Una vez alcanzado el nivel crítico de la depende de la diferencia entre momentos y distanciainter-
magnitud de fuerza, se produce movimiento dental. Puesto que bracket. Además, fuerzas mayores se asocian con menores
la relación verdadera entre niveles de fuerza y la velocidad del distancias interbracket (para diferencias de momento alfa-
movimiento dental no se conocen, este enfoque para control de beta equivalentes).
anclaje debería usarse con cuidado.

Sistema de fuerza diferencial: movimientos y fuerzas

. de aparatos para el cierre de
Diseños
variables espacIo

el ortodoncista, el cierre del espacio generalmente se acompaña

yor parte de lo que concierne al cierre del espacio es de segundo tajas y desventajas.

,¡
Lo
much
odon
La
impo
de
la
en del
per
atract
de
la
mecá
móv
es
su ex
simp
más,
sient
que
la
mec
móv
fricc
no
queestá
del
todo
com
obsta
el
movi
dent
Con
mec
mó
acció
de
"pega
a1
largo
del
alam
de te
clín
Ade
ofrem
tinu
fom
ve
m
uso
de
asa
deg
cie
as
co
nu
raz
par
esc
un
arco
Este
mo
0 c
S
b
d
o
d
so
L
Pl
d
ro Bases de Biomecánica de Extracción

brack
se pro
sujeta
contr
el
alam
de bio
arco
En
la de
unióde
ap
tcr
Mecánicamóvil las asas de cierre proporcionan fuerzas sin fricción, los tejidos

informes históricos sugieren otra cosa, 24 los estudios actuales

sobre la invariabilidad de la fuerza sugieren que las fuerzas con-

Un
asp
im
d
la
as
de
ci
p
q
ce
f
resultados predecibles ya que el alambre de arco preformado
ayuda a mantener el plano oclusal y elegir la forma del arco. Sin
los dientes. 25-27 Sin embargo, hay varias ventajas con respecto al

La
acció
"pega
del
desp
den
du-
embargo, sin reparar en su simplicidad, se puede comprometer la
eficiencia de la mecánica móvil debido a efectos de fricción.
Si bien los diseños de asas son numerosos, 28-30 hay muchas

10-
La
raz
fun
pa
co
as
aa
l
pero basta decir que muchos odontólogos estarían de acuerdo
cia por un asa de cierre particular con frecuencia se basa en su
el cierre de espacio se retarda ya que el bracket experimenta una
simplicidad de fabricación y entrega. Si bien la simplicidad es
una meta de manejo práctico, puede estar en desacuerdo con las
vimiento variable ocurre cuando las puntas de los dientes y del
rios importantes en el uso de asas de cierre son: (1) posición del

pos
nec
pa
un
pa
da
A
f
d
c i
asa; (2) preactivación del asa o gabling; y (3) diseño del asa.

difere
efecto
secun
inde
tales
com
incl
el momento cesa hasta que el alambre de arco desviado obligue
al diente a la dimensión vertical en donde comienza de nuevo la

ción
no
contr
sobre
cada
vez
más
prof
y
p ér
Posición de asas

dida
de
ancla
(Hg.
10-1
La
frecu
y
gde
esto
rav
acción de inclinación/unión. Además, las fuerzas de fricción que
ocurren durante la mecánica móvil compromete la aplicación de
niveles deseados de fuerza. cuencia pasa por alto es la posición del asa dentro del espacio
interbracket.31,32 Tradicionalmente al retraer los dientes an-

ket.18
Estas
limita
del
mec
móv
sug
que
rante la mecánica móvil puede producir cambios rápidos en la teriores, generalmente se colocaban asas de cierre continuas
magnitud, ubicación y dirección de las tensiones periodontales. inmediatamente distal a los incisivos laterales o caninos (Hg.
Magnitudes de tensión periodontales pueden variar conside-
rablemente y conducir a estímulos ambiguos hacia los tejidos dientes anteriores hacia el espacio de extracción es que permiten

Asas
de
cierre
bien
diseñ
fome
un
tipo
más
con
de
celulares responsables de remo delación ortodóntica. Además, la activación constante del asa cuando se cierra el espacio. Sin
el paciente puede no tolerar las respuestas fluctuantes de dolor embargo, investigación reciente ha demostrado que un cambio
parecidas a inflamación. en la ubicación del asa puede aumentar o disminuir el anclaje
Finalmente, la mecánica móvil mal manejada se asocia con
der los efectos de colocar el asa, primero se deben considerar las
fuerzas que ocurren cuando se activa un asa de cierre.

efectos dependen de la composición y dimensión del alambre

de arco,magnitud de la fuerza de tracción y distancia interbrac-

hay que considerar un enfoque alternativo.

de cierre
Asas
movimiento dental eliminando la aplicación de la fuerza irregu-

per
La
for
de
on
pr
un
re
mm
lar ("pegar-soltar") vista en la mecánica móvil. Además, ya que

bre
livian
Los
efect
más
rema
no
dese
son
pérd
de
bai
con
ina
co
de
pos
de
la
esla
ra
L
la
po
mis
ala p
v
nu
así
ela
cie
esd
l
e
~
Fig. 10-12 Onda verticalcolocada distal a los incisivoslateralessu-
Fig. 10-11Deflexión del alambre con canino en retracción en alam-

anclaje del molar, profundización de la sobremordida e inclinación

anteriorde la raíz del canino.
 Posi
de
ond
en
T
o
m
cam
ent
el
prim
ed
- Estrategias en Ortodoncia Clínica

en
T
ce
m
yc
e A
Fig. 10-13

del
asa
produ
mom Fig
10
desi
(Fig
10-1
Las
ma A
Y
8
O n
molar y el canino. Lo preactivación de las bandos provee momentos

des
de
mom
son
las
más
gran
en
los
dien
má
cer
iguales y opuestos en esto posición.

y
lrenci
más
pequ
en
os
dien
más
dist
Pue
Sistema defuerza de adivación de asa. Cuando un asa de
cierre activada se coloca entre brackets cruzando un espacio en

36
Las
fuerz
extru
actú
en
apa
má
el arco, se dan momentos de activación iguales y opuestos hacia
los dientes adyacentes (Hg. 10-13).16 Momentos iguales esti-
mulan el cierrede espaciorecíproco,

apara
más
aleja
(véa
Hg.
10-1
Las
mag
de
las
ya que los momentos ante-
riores y posteriores son iguales en magnitud, pero opuestos en
dirección. Por el contrario, colocación asimétrica o descentrada

Hay
8

momentos diferenciales, con el momento más alto en la parte

me
ac
co
di
de
an
L
H
1m
cortoyelmomentoopuestodemagnitudbojaenelotroextremo.Una
nos al asa
fuerzo extrusiva es encontrada en el Iodo con el momento más largo y

Los
efect
de
colodel
gru
asim
del
asa
se
pueA
p
ce
ex-es
co
ua
T
d
a
c
que el tipo de movimiento dental (es decir, inclinación o trasla- lo fuerzo intrusiva en el lado opuesto.
ción) se determinan por índices momento/fuerza en el bracket,
el movimiento dental diferencial se fomenta con la colocación
asimétrica de asas de cierre.10,31
Sin embargo, es importante tener presente los efectos verti-
cales producidos por los sistemas de fuerza de momentos dife- ción cuidadosadel asa de cierre.36Para aplicar estos conceptos
clínicamente, el espacio se puede cerrar mientras se satisfacen
cercanos al asa (momento mayor) y fuerzas intrusivas actúan en los objetivos simplemente contrarrestando el asa hacia la parte
posterior para el anclajeposterior (Hg. 10-15) o inversamente,

para
crear
mom
más en
las
gran
resp
a
t
má pa
an
yp
d
a
larg
ram(
1o
L
hacia la parte anterior para anclajeanterior.(Reflexionando sobre

Ya
que
la
magn
del
mom
(con
l
fue
de-
a
fuerzas son proporcionales al diferencial del momento y son ca-
la técnica tradicional de colocar el asa de cierre 10 más anterior
si constantes.32 Además, estas fuerzas verticales se pueden usar
ventajosamente para satisfacer los objetivos del tratamiento (por posible, se puede apreciar que los dientes anteriores pueden real-

otro
se
estim
inici
para
incl
De
esta
form
mo
ejemplo, corrección de sobremordida excesiva durante el cierre
del espacio). a un paciente adulto en el cual se empleó la estrategia de anclaje

plicar por el hecho de que la adición de un asa en un alambre de
arco crea esencialmente dos secciones de alambre, una sección
anterior y una posterior. Si el arco se coloca asimétricamente
entre los dientes anteriores y posteriores, las secciones anteriores
y posteriores del alambre se hacen desiguales en longitud (que
es inversamente proporcional al tercer poder de la longitud).
Mayor rigidez del tramo más corto de un asa descentrada actúa
colocado posteriormente.
Preactivación de asa
Cuando se activa un asa de cierre, las partes anterior y poste-
rior del alambre de arco se desvían de una orientación paralela.
Cuando el alambre de arco de asa de cierre se adapta en brackets,
se siente un acoplamiento (momento) de segundo y tercer orden

momentos que actúan sobre el alambre de arco, a su vez, son

termina el tipo de movimiento dental, 10,14,31,37-38 un diente o
segmento de dientes se estimula inicialmente para trasladar y el
vimiento distal diferencial y anclaje anteroposterior se pueden
consolidar prodl,lciendo momentos diferenciales mediante coloca-
aplicados a los dientes cuando se desactiva el alambre.31 Depen-
diendo del diseño de asa, estos momentos (llamados momentos
de activación) fomentan diferentes grados de control radicular
durante el cierre de espacio y son afectados directamente por la
porción del asa dentro del espacio interbracket.
~
 está
de
6
m
de
se
Elalt
fa
act
E
"re
dede
0
sol
po
2
ó3
m x
0
d
va
d
f
die
ha
el
lup
de
ex
sm
us Bases de Biomecánica de Extracción para

Aunque están disponibles muchos diseños de asas, pocos

satisfacen estos criterios. Por ejemplo, considere un asa vertical

ide
se
pu
alt
lava
co
can
ded
fue
pr
cuE
se
ac
e
a
C
acero.2 Si bien esto es fácil de fabricar, este diseño proporcio-
na fuerzas muy altas (en el orden de 1000 g o más) cuando

una
for
rel
Lo
or
ti
s
d u
causar bastante molestia al paciente y tenderán a "vencer" los
momentos, produciendo pérdida del anclaje y control radicular.

un efecto secundario común. Además, asas verticales simples se

asocian con activaciones pequeñas, descomposición rápida de
fuerza y aplicación de fuerza intermitente. Estas característi-
cas pueden tener un impacto negativo sobre el rendimiento del

en
lo
ond
en
T
e
O n
tratamiento. 25,27
Para satisfacer los criterios anteriores de un asa de cierre

Sin
em
res
Unan
forta
c
par
su
es
prl
p
es
añ
a a
particular, incorporar alambre adicional en el diseño reducirá

hor
Co
tal
se
de
el
as
3
consecuencia, se aplican fuerzas más óptimas, inferiores y se
i!/)¡ aumentan los momentos necesarios para control radicular en

'.

Asa
hon
CN
de
be
E
a
(F
1
es
... varias opciones para aumentar la cantidad de alambre en el asa:
se puede aumentar la dimensión horizontal del asa misma, se

sistem
de
fuerz
neces
para
cont
radi
De
hec
ge-
puede aumentar el diámetro del codo, se pueden añadir espirales
o se puede aumentar la altura del asa. Pruebas de Benchtop han
demostrado que esto último, aumentar la altura del asa, tiene
el mayor efecto sobre la reducción de fuerza mientras aumenta
simultáneamente el momento.15

se
act
el
res
La
m
fu
y
m
mc
Fig.10-15 A Y B Preactivacióndel ángulo
en posiciónneutro Momentos igualesy opuestosestánpresentes
sin

per
ma
an
y
c
ra
Ae
C
o
d
fuerzas horizontales didad del vestíbulo, limita la altura a la que se puede hacer el asa.

ocurre
duran
la
activ
del
asa
de
cierr
Los
dos
actú
fue
má
con
porcionar cierre óptimo del espacio. Una adaptación reciente es
Aunque la posición del asa es crítica para proporcionar el sis-

El
asa
de
be
pu
"a
p
la forma de hongo (asa-M)', que es más amigable al paciente ya
tema de fuerza adecuado, la investigación en la Universidad de que disminuye la parte horizontal cerca del vestíbulo.
Connecticut2,31,32sugiere que los momentos que ocurren a través

pla
del
an
El
Ci
de
es
ce
a
de la activación sólo son insuficientes para producir un adecuado deseable porque la adición apical del alambre en la configura-
ción de la arcada disminuye el índice carga-desviación, y por 10

de
espac
es
el
diseñ
de
asa.
Dise
idea
de
asa
deb
neraciones de ortodoncistas han reconocido esto empíricamente tanto se producen fuerzas más continuas e inferiores compara-
y han colocado codos de remate en la forma de arco adyacente a dos con diseños más simples. Además, la forma lograda tiene
las asas para aumentar control radicular y de esta manera, evitar el la ventaja adicional de aumentar el momento aplicado cuando
"rechazo"de los dientes cuando se cierra el espacio. Desde el punto
de vista biomecánico, los codos de remate actúan para aumentar los do se activa, aumenta el índice momento/fuerza y por 10 tanto,

*O
Or
Inc
Sa
M
C
momentos aplicados a los dientes y aumentan los momentos que
beta-titanio recomendado para usar en el asa-M tiene una rigi-
conjuntamente para fomentar el control radicular y el anclaje. dez mucho más baja que el acero y fomenta transmisión de una

Diseño de asas

Adecuada posición y remate son características esenciales de tes estrategias de cierre de espacio mientas satisface objetivos
cierre controlado del espacio usando mecánica de asa de cierre.
Sin embargo, la clave final para rendimiento y control del cierre se vale de los efectos de la colocación del asa. Si el objetivo es
anclaje posterior, el asa contrarresta el posterior. Si se requiere
satisfacer diferentes criterios, sobre todo, las asas de cierre debe-
rían acomodar una activación grande, proporcionando fuerzas
casi constantes y relativamente bajas (es decir, exhibir caracterís-
ticas de cargaldeflexión baja), ser cómodos para el paciente y ser
fáciles de fabricar.2,31
204 en Ortodoncia Clínica

espa
del
grup
A-C
Mal
clas
en
el11,
Div
2,
con
10
%
d
arco
supe
ya
de so
DO
intru
infe
par
cor
de
rco
pr
G e
T
cC
yHe
c1 \
.K
Fig. 10-16 Paciente adulto con maloclusión Clase 11tratada con extracción de los primeros bicúspides superiores. El
arco con onda en T continuo superior está posicionado en el centro (onda cerca del molar) para estrategia de cierre de

finalizada y línea media coincidente. Tamañodel diente anterior con ligera discrepancia es presentecon espacio distal
en el incisivolateralsuperior izquierdo. I y J Fotografíasfrontalesinicial y final mostrandoel mantenimientode la posición
vertical de los incisivossuperioreslogrando una sonrisaestético. Lasobremordida fue corregida a travésde intrusiónde
los incisivosinferiores.

.11
 mm
Est
act
sim
co
En
la
Unpr
tod
imp
sob
el
an
de su
lo
di
po
E
n
Cofu
p
an
e
mr
4
c
p
la
re
se
di
uae Bases de Biomecánica de Extracción

valores inferiores
0.022".7 Se debe
para el Cierre

de fuerza se puede preferir uno de 0.016" x

tener cuidado para hacer una activación de

A
Y
B
O
en
Mealam
de
17
x2CNA
con
npre
nda
5
ensayo y corregir cualquier distorsión que pueda ocurrir bajo
carga inicial. Una vez encajado, se puede activar el asa hasta 5

El
cie
de
esp
de
do
de
a
pl
aproximadamente cada 6-8 semanas.

arc
de
ala
La
ret
cu
en
u
da
Retracción de una sola cúspide con
retracción masiva anterior

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o
ortodónticos multifuncionales capaces de ejecutar simultánea-
mente diferentes movimientos ortodónticos del diente. Des-

Fig.10-17 de el sistema de fuerza, además de los efectos de uso de estos

tivación de la curvatura dando momentos anteriores y posteriores. alambres, es fácilmente entendible la utilización de mecánicas
no complacientes. Estos alambres "inteligentes" minimizan la
necesidad para elásticos Clase II y arcos faciales.

A
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introducción de principios biomecánicos a las mecánicas des-
lizantes comúnmente usadas para la retracción de una cúspide

ser
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frecuentemente afirma una situación de 22 enganches. Si un

retr
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movimiento producirá pérdida de anclaje y extrusión con posi-
ble mordida abierta, y en el segmento anterior, una pérdida de
control de la inclinación axial de los incisivos con posible mor-
dida profunda. Adicionalmente, la pérdida de control en la raíz
del canino, es usualmente observada. Por otra parte, un alambre

Fig 10-18 lento de los dientes.

laterales pasando por los brackets del canino y premolar y comprome- Para eliminar los efectos de lado de la mordida profunda y
tiendo los primeros molares.
la pérdida de anclaje un arco de intrusión (ver Capítulo 7) puede

también permite intrusión simultánea de los incisivos durante la

das, las retracciones anteriores pueden ser efectuadas con arcos

Las
dime
de
alam
de
arco
deasa-
yMs*Uon
WiBr
CTlt
simple movimiento dental recíproco, se coloca el asa de manera
equidistante entre el bracket anterior hasta lugares de extracción Retracción deslizante del canino con uso simultáneo de
yel tubo molar. alambres de intrusión
Para aprovechar los efectos de posición del asa, se reco-
mienda evitar premolar(s) y encajar directamente el tubo molar Para retraer caninos, y deslizarlos distalmente, se usan arcos de
auxiliar (véase Fig. 10-18). Esta práctica permite aplicar fuerza/ alambre de acero inoxidable de base redondeada. Para preve-
momento directamente a los dientes activos (anterior) y reacti- nir los efectos de lado de los incisivos en la mordida profunda,
vos (molares) en vez de "perderse" hacia caninos y premolares. debido a cambios en la inclinación de los caninos (Fig. 10-11),
Además, la mayor distancia interbracket tiene el efecto de redu- un arco de intrusión es unido al alambre en plataforma en la
cir errores en la colocación del asa y ayuda a mantener la invaria- parte superior del alambre de acero inoxidable (Fig.1O-19). Este
bilidad de la fuerza.2 Sin embargo, con frecuencia se recomienda
estabilizar los dientes posteriores con un arco transpalatino y
segmentos bucales.

de 0.017" x 0.025" CNA*; aunque, para adultos que requieren

......
 licas v<Esté~!~\l)- Estrategias en Ortodoncia Clínica

con
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Fig. 10-19 Retracción del canino utilizando un arco de intrusión para controlar los efectos indeseados de lado mostrados
en la figura 10-11
A-CPacienteClase11,División2tratadoconextraccióndelosprimerospremolaressuperiores<Un
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tanto
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alambre en arco de acero inoxidable 16 x 25 con un arco de intrusiónde níquel-titanio<Una cadena elástica fue utiliza-
y
dapararetraerloscaninosseparadamente<D-FRelacióndecaninosretraídosaclase1<Buenasuperposicióndental
sobremordida son logradas con la inclinación apropiada en 3 orden en los incisivos superiores, y un control de anclaje

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excelente es observado<

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arco de intrusión* está ligado a nivel de los incisivos laterales y la superposición dentaria y dando la impresión errónea de una
entre los incisivos centrales. Los arcos de intrusión liberan un discrepancia en el tamaño del diente cuando el espacio distal a

ment
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En
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momento de inclinción hacia atrás en la corona distal de los los laterales parece ser enorme. Para corregir este efecto secun-

Un
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se
el
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molares, para controlar efectivamente la pérdida de anclaje dis- dario, se requiere reabrir la mordida o las coronas de incisivos y
tal frecuentemente asociada con mecánicas deslizantes (Fig. 10- aplicación de torque bucal, con lo cual se produce una tensión
20). Estas mecánicas son especialmente ideales para pacientes

Si
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rela
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baj
po de tratamiento.

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los incisivos y un momento en los molares, el arco de alambre alambres de arco preformados de asa-M para cierre de espacio.
La forma de hongo del asa no permite interferencia con tejido
de los caninos, usando alambres livianos. La fuerza intrusiva y gingival y un asa activada no distorsiona la forma, con lo cual se
el momento neutralizan la desviación generada por el arco de
alambre por fricción durante la retracción del canino. elección para una prescripción de bracket de 0.022

esunasa-M
preformada de 0.017" x 0.025 CNA* disponible con distancias
Alambres decierredeespaciocon
asa-M
Una vez terminada la retracción de caninos, se retrae el seg- (Fig. 10-21). Esta medida representa la distancia desde la super-
ficie distal de un incisivo lateral a otro a través de la línea media.
los 4 incisivos requieren traslación o movimiento controlado
de coronas y ápices radiculares. Para movimiento de traslación fuera de la boca.
se recomienda una relación momento/fuerza constante alta de Preactivación de alambres de arco alcanza la relación mo-

aproximadamente 10/1.10 mento/fuerza necesario. Esta preactivación comienza por sepa-

(observada comúnmente con mecánica de alambre continuo)

*O
Or
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Sa
M
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las coronas de incisivos se mueven hacia la lengua, reduciendo

Fig. 10-21 Losarco de vuelta en hongo sin preactivadoresfueron he-

chos en CNA.

Fig. 10-20 Tipback obtenido en el molar superior con intrusióndel

arco El momentodel tipback ayuda en el control del anclaje
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Fig.10-22A-e Lovueltoen

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primer molar hasta primer
formo

molar.
de hongo paro lo retraccióndel incisivoanterior.Preactivaciónde lovueltoayudo paro

0.0
x0o0x0C
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S
p.o
la necesidad, mesialmente para aumentar el momento anterior residua1es para corrección de una inclinación axia1radicu1ar de
dientes anteriores y posteriores. Esto elimina completamente la
Luego, se elimina el torque en los extremos dista1es para hacer necesidad de enderezar la raíz y resortes de torque y disminuye
significativamente el tiempo de tratamiento.

arco de alambre se coloca en la boca y se acopla a través del arco

para cerrar los espacios distales a laterales superiores

Fase final

espacio se debería dejar el alambre en la boca por una o dos vi-

sitas adicionales de tal manera que se puedan utilizar momentos

no
utiliz
arco
de
intru
ycelás
Arc
de
ala
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M
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dasFig. 10-23 Pacienteadulto trotado con extraccionesde los primerospremolaressuperioresy retracciónseparado del cani-

superiores. A y B Visto preoperativa extraoral. e-E Visto intraoral preoperativa.

sobremordidaprofundoy inclinación lingual de los incisivossuperiores.
Relación Clase 11molar full cuspídea con
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Fig.10-23 ContinuaciónF-K Retracción del canino separada en un arco de alambre liviano con un arco de intrusión

División 2. Maloclusión en Adultos. JCO 2003; 37: 599-6061

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colocarcodos secundarios en estos alambres de beta-titanio para
Bases de Biomecánica de Extracción para el

Resumen
detallesfinales en la alineación y oclusión. Se debería señalar
que la etapa final generalmente es de corta duración debido a la
posicióncorrecta de los incisivos después de la retracción.
para alcanzar objetivos y resultados deseados del tratamiento.
Retención

Para pacientes adultos el retenedor maxilar modificado de

Hawleyenvuelto alrededor generalmente es ideal ya que no hay claje máximo de cierre de espacio son necesarias si se desea an-
interferencia en la oclusión. ¡Ideal para un arco inferior! Re- claje intraarco sin cooperación. Se presenta un método de cierre

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que la intrusión es un movimiento muy estable 10 y se debería de canino seguido por retracción de incisivos). Arcos de intru-
sión y alambres de arco de asa hongo son ayudas muy útiles para

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de mordida profunda con este método implica extrusión bucal
efectos secundarios
posterior mínima.

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Respecto al control de crecimiento mandibular que puede

S midad facial esquelética caracterizada por una proyección

mandibu1ar hacia adelante con respecto a la base craneal
alterar posiblemente el marco esquelético de pacientes Clase III,
nuestros estudios mencionados posteriormente sobre los efectos
y/o maxilar (Fig. 11-1). Esta disp1asia facial se puede clasificar a corto y largo plazo de la fuerza de mentonera indican que el
en prognatismo mandibu1ar, retrognatismo maxilar o una com- marco esquelético mejora grandemente durante las etapas inicia-
binación de ambos, dependiendo de la variación de las relacio-

Lo
pri
de
pr
cl
p
lcd
l
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les de la terapia de la mentonera. Sin embargo, tales cambios casi
nes anteroposteriores de la mandíbula. Verticalmente, también nunca se mantienen durante el período de crecimiento pub eral
sepueden dividir en tres tipos básicos dependiendo de sus des- y, cuando termina el crecimiento, los resultados sugieren que el
proporciones verticales: cara larga, media y corta (Fig. 11-1). tratamiento con fuerza de la mentonera raras veces altera las
características prognáticas heredadas de los perfiles Clase III.
Considerando la evidencia científica, hemos creado pautas
pacientes con mordida cruzada anterior y desarmonía esquelé- de práctica clínica para tratar a los pacientes de Clase III y las
tica de la mandíbula Clase nI (Fig. 11-2). Se excluyen de esta

con
los
pri
de
la
pr
cl
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F1m
categoríalas ma10clusiones pseudoclase III, que se caracterizan principios es hacer provisiones de tal manera que casi todos los
por una mordida cruzada anterior y una relación esquelética pacientes alcancen oclusión funcional y dentición estética hasta
Clase1. la edad adulta y posteriormente estabilidad durante toda la vida.
Se ha creído que la ma10clusión Clase III puede ser cau- Además, aspira asegurar la calidad del tratamiento ortodóntico y
sadapor crecimiento excesivo de la mandíbula con respecto al proporcionar estrategias para el manejo de riesgos ante situacio-
maxilarsuperior y/o base craneal. Sin embargo, los resultados nes inesperadas que ocurren durante el tratamiento y la práctica.
de nuestros estudios 10ngitudina1es muestran cambios de incre-
mento similar mandibu1ar y maxilar durante el período de la ma10clusión Clase III que se está desarrollando se esbozan más
prepuberal,pubera1 y pospubera1 cuando se compara con casos adelante, con consideración particular dada al crecimiento facial
de Clase1.Por 10tanto, sería lógico suponer que el marco esque- Clase III y efecto a largo plazo de fuerza ortopédica de la men-
léticode la ma10clusión Clase III debe haberse arraigado antes tonera para controlar el crecimiento mandibu1ar Clase III. Ade-
delperíodo de crecimiento prepuberal. Además, la forma de cre- más, se señalan el progreso del tratamiento y los resultados de
cimiento mandibu1ar durante el período pospubera1 parece ser pacientes representativos de Clase III que se trataron de acuerdo
bastante crítica en el tratamiento de Clase III debido a que los
cambiosen el crecimiento maxilar son casi insignificantes y solo la pauta de práctica clínica para el crecimiento y desarrollo de
la mandíbula se desplaza en una dirección hacia adelante y hacia pacientes de Clase III y representa nuestro concepto actual de
abajosegún su crecimiento potencial. su tratamiento y manejo.l
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mtérmino es usualmente
Clase

recomendado
11

para
diagnosticados con Clase In esquelética leve o moderada, y el
los pacientes

manejo es claramente separado en dos fases de tratamiento (Hg.

ra la primera fase del tratamiento ortodóntico (aunque no todos

los pacientes buscan las consultas lo suficientemente temprano
para esta situación), y la segunda fase del tratamiento

período de observación del crecimiento se desarrolla

es gene-

desde el
"
Clase I

Fig.11-1Clasificación de tipos faciales.

ción mixta temprana, los pacientes reciben un diagnóstico dife-

rencial y son divididos en dos grupos de acuerdo a la proyección
Clase

fin de la primera fase de tratamiento

fase. '

1.- Mantener
111

al comienzo de la segunda

una buena higiene oral con la ayuda de exámenes,

2.- Corregir la desviación funcional de la mandíbula y estabili-

zar la posición de la mandíbula
3.- Mejorar en lo que se pueda, la deformidad tridimensional
de la mandíbula

dental

5.- Para adaptar una oclusión anterior deseable para establecer

una guía anterior en el futuro

..
 Principios de Prácticas Clínicas para el Desarrollo de la Maloclusión.Clase lIi 213

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Largo

Clase 11 Clase I Clase 111

11-2 Oclusión de cada uno de los tipos faciales esqueléticos.

Inicial Etapas
-
de desarrollo

Infancia
~
Muy severa ¿Desarmonía Suave-moderada
Pre-puberal
esquelética?

Puberal

Pospuberal
Sí... ¿Cirugía?

Adulto

Fig. 11.3 Lineamiento práctico clínico para el desarrollo de maloclusiones Clase 111.

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contr
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:cán,fs;¡,sy Estética - Estrategias

6.- Para establecer un soporte bilateral posterior

7.- Para ganar suficiente espacio para los dientes anteriores

Fig
11
Cu
de
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m lo
e
d
8.- Para normalizar y mejorar las funciones orofaciales
Por otra parte, los objetivos del tratamiento en la segunda
en Ortodoncia

014
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Clínica

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E12
fase del tratamiento son: -'='-

Para lograr un perfil balanceado del tejido blando

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Para establecer una oclusión final funcional

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las funciones orales ...gs6
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Para prevenir las enfermedades periodontales y promover la {54
salud oral. 'u Pre-puberal
o

La
mayo
de
los
pacie
Clas
nI
son
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de
Durante el período de observación, la data de crecimiento

~2
es recopilada del paciente y su higiene oral es profesionalmente o
012345678910111213141516171819
Años
ción de cada fase, puede motivar al paciente a complementar por

ral
La
inv
fu
baen
dgdm
todo el período de manejo a largo término.
Pacientes con maloclusiones esqueléticas Clase nI extrema-
damente severas, en quienes está indicada la cirugía ortognática,
omiten la primera fase del tratamiento y sus problemas ortodón- longitudinales7-12, utilizando registros de pacientes en que espe-
ticos no pueden ser manejados hasta el período pospuberal.

Las
razon
para
prop
este
man
clín
prác
par
cimiento craneofacial en la Clase nI esquelética de muchachas
cientes para establecer una base de datos de crecimiento indivi-
japonesas durante los períodos prepuberal, puberal y pospuberal,
dual de cada paciente para determinar el momento de la cirugía y la cual es una de las fuentes de información del desarrollo en el
ortognática y controlar profesionalmente la higiene oral durante
manejo clínico práctico.
el período de observación.

La
tab
11
m
la
demySd
Período de Crecimiento Prepuberal
acuerdo, a uno de las dos vías descritas arriba, pero ocasional-
Mitani6 comparó los cambios de crecimiento entre pacientes

La
mayo
parte
de
las
malo
y
dden
efo
mente el paciente es manejado de una manera modificada. Por
Clase In y Clase 1 durante el período de crecimiento prepube-

facial
no
resul
algu
proc
pato
per
má
ejemplo, es posible que pacientes diagnosticados en requerir una

bien
de
disto
mod
en
el
desa
norm
Las
ma
cirugía mandibular al inicio de su examen clínico, puedan ser

mo
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de
el
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(B fm
r
encubiertos con la usual segunda fase del tratamiento ortodón- chas japonesas: un grupo experimental de 18 muchachas (grupo
Clase III) y un grupo control de 22 (grupo Clase 1).Cada grupo

entre
facto
ambi
y
f par
el
gru
Cl
inna
Un
connI
(P
actoLc ine
a
tico. Recíprocamente, algunos pacientes necesitan cambiar su
manejo clínico práctico del lado derecho alIado izquierdo (Hg. de Rx. cefalométricas laterales de la cabeza consistió en Rx. se-
11- 3) si experimentan crecimiento mandibular anormal. riadas en 4 años desde los 7 a 10 años de edad. Todos los sujetos
Clase ni, exhibieron maloclusión Clase nI y todos los sujetos

La
co
de
auane
t l
la corrección del crecimiento de maloclusiones Clase nI, puede Clase 1 mostraron una excelente o suave maloclusión Clase l.
ser limitado a dos puntos: crecimiento facial Clase nI y efectos Ninguno de los sujetos Clase nI sufrió algún crecimiento rela-

parac
con
pacie
norm
Estu
prev
está
am
ortopédicos del casquete de barbilla. cionado con el tratamiento ortopédico antes o durante el perío-

gru
Cl
1
hlo
10
añ
de
edN
h
ad
do de estudio.
Crecimiento facial Clase 111
mediciones angulares y lineales a la edad de 7 y 10 años y sus

En
1981
Mita
6pun
estuEl
án
long
en
ubl
creAN
mugdL
csr
cambios generales durante este período. Ninguna diferencia sig-

en
la
con
fa
en
lo
do
nificativa fue encontrada entre los dos grupos con observación
en el tamaño del maxilar (Pun-A). Sin embargo, el maxilar, co-
loclusiones Clase In parecen desarrollarse de una interacción

en la conducta del crecimiento craneofacial en pacientes Cla- ambos grupos para estas dos mediciones fueron relativamente
se nI ayudara en determinar la biomecánica y el momento del similares.

tratamiento. Sin embargo, poco es conocido sobre el patrón de

crecimiento craneofacial de las maloclusiones Clase In en com- mandíbula muestra que el total de la longitud de la mandíbula
(Ar- Pog) del grupo Clase In mantiene valores mayores que el
pliamente basados en muestras semi-longitudinales, 3 y trans-
versales 2 o datas longitudinales 4,5que encierran pocos sujetos significativa entre las medias de los dos grupos para los cambios
estadísticamente validos. incrementales totales en cualquier medición.

miento Clase n durante el período prepuberal. Desde entonces

nuestro grupo de investigadores han conducido varios estudios ducción en la convexidad fue ligeramente mayor en la Clase 1

a
 Principios de Prácticas Clínicas para el Desarrollo de la

Tob. 11.1
Resultado d? mediciones para grupos Clase 111(n= 18) y Clase I (n=22)<dr/!hB:J;;/¡;¡,p'iento puberal de
muchachasjaponesas . .. . :,',,:!.:,!,:.t':¡:://JJ.¡I/;J;¡;,.I!5I¡:kl!\¡;
.;."'."'.«<8</<J;<.8WE.e7.!57J;,..+.,'t'¡y#:I;:II';t¡I!!t'¡

7 años de edad 10 años de edad Cambio Total

Clase 111 Clase I Clase 111 Clase I Clase 111 Clase I

SD
X SD X SD

Sigo
X SD X SD

Sigo
X SD X
Sigo

Maxilar

426 43.1 1.7 44,0 1.9 44.7 1.8 1.7 08 1.6 1.0 NS

NS
=
N
signif
¡
=
p
<
0H
=
P
<
0 o05;
.01 NS
NS
U
Ptm-A (mm)

** ** 14 3.7 1.7
833 2.7 85.7 2.3 861 2.9 89.4 2.3 3.0

Reim
con
perm
de
Mito
H.
Crec
prep
de
pro
mo
Am
J
O19
80
54r
NS

Ba-A (mm)

425 ** 44.6 2.5 **

40.5 2.0 2.4 42.1 2.4 1.0 2.1 1.4

U
NS
Ba-Ptm (mml

y
l
cam
ge
os
du
es
pe
L
f
1
Mandíbula

**
96.6 2.8 92.5 3.6 101.6 4.3 99.4 3.9 70 15 7.1 U NS

NS
Ar-Pog (mm)

3.0 * 73.1 3.4 71.7 3.5

68.8 2.5 66.6 5.2 53 U NS

NS
U
En
concl
malo
esqu
Clas
nI,
mu
Go-Pog (mm)

38.9 2.2 38.0 2.5 41.7 2.7 41.5 2.9 3.4 13 3.4 1.4 NS
NS
NS
Ar-Go (mm)

3.0 * 83.2 3.7 819 3.8 55 2.7

79.0 3.3 76.5 3.7 2.3

NS
NS
Ba-Pog (mm)

Ángulo genial
(grados) 126.5 3.8 128.4 5.3 124.8 4.1 127.8 6.5 -1.6 1.4 -0.6 25

NS
NS
NS
** *
Mand, pl (grados) 28.2 3.6 32.5 32 28.1 3.3 31.0 3.6 0.1 0.9 -105 2.3 NS

Intermaxilar

** 0.6 ** 0.9 -1.4 0.9

ANPog [grados) 1.0 1.2 6.3 1.8 0.9 4.9 1.8 -0.5

NS
El
grupo
Clase
In
comp
16
muc Cla
nI
fue
Clas
nI sig
sele
de
lam
ram
(Cp
gitu
ma
(A
-
Pm
un
La
m
cam
de (P
q
di
n
s
t
pr
e
creG
d
le
que en el grupo Clase nI con la edad, pero no hubo diferencia
significativaentre los dos grupos.

tran un cambio

fu
de
1m
e
g
en el incremento
Clase I durante el periodo prepuberal. Estos resultados sugieren
del crecimiento similar al grupo
representa los cambios longitudinales del perfil esquelético en
cada grupo. Estos perfiles esqueléticos fueron construidos con
13 trazados cefalométricos medidos en términos de las coorde-
nadasX-Y.
Cla
nI
yd
13
mm
en
el
gr
Cn
que los patrones morfológicos de caras prognáticas asociadas Ninguna diferencia significante entre los dos grupos fue
con exceso mandibular, estén probablemente establecidos desde encontrada en el aumento total de cualquier medición cefalo-

períod
de
estud
El
grup
Clas
I
c18
mucom
La
pri
arm
es
d
ld
fo
temprano en la vida. Una vez establecido, el incremento de cre- métrica o en cualquier medición observada en la maxila entre

ma
du
pe
pu
E
áp
cimiento anual es completamente similar al de un individuo con las edades de 9 y 14 años. Aunque, la longitud media facial
una cara normal o Clase I antes de la puberal. (Cd-A) y la altura facial superior (N-ANS) de los pacientes

para
el
aline
de
los
incis
El
pico
de
crec
Período puberal de crecimiento

de
las
agu
de
rel
du
el
pe
cN
aquellos Clase 1, el cambio incremental promedio en la lon-

por
radio
como
resul
de
la
osifi
la
man
Bandai y colaboradores12 reportaron en patrones de crecimiento

eva
W
elo
do
grn
cráneo facial de maloclusiones esqueléticas Clase In durante el entre los dos grupos.

En
con
ma
Cnm
Los principales valores de la longitud (Gn-Cd) y la longitud

F11m
cefalo
latera
cabe
fuer
utili
por
periodo de crecimiento puberal (9-14 años) en niñas Japonesas.
del cuerpo (Pog' -Go) del grupo Clase nI fue significativamente
nadasde pacientes que esperaban un tratamiento quirúrgico or- mayor (P<O.OOl) que el grupo Clase 1, pero no la de la altura

La
tabla
11-2
mues
las
desv
prin
ysrío
tan
de
cre
pu
La
mep
todóntico.Todos los pacientes mostraron una larga superposición
horizontalinvertida y ninguna estuvo bajo terapia ortodóntica
u ortopédicarelacionada con el crecimiento, antes o durante el
diferencia significante entre ambos grupos.
Clase I que sirvieron como grupo control. Unos pocos de estos
pacientes se sometieron a un tratamiento ortodónticos de primera
fase oclusal (SNOP) del grupo Clase III permaneció sin cambios.
puberal de todos los sujetos el cual fue individualmente evaluado Sin embargo, el grupo Clase I mostró una rotación en el sentido

muñeca 12,13 y la curva incremental de la altura del cuerpo, 14fue hubo diferencia significante (P<O.OOl) en total de cambios en la
observadoalrededor de la mitad del tiempo del periodo estudiado.

crecimiento mandibular excesivo ni crecimiento maxilar defi-

un período de 5 años desde los 9 a 14 años de edad.
ciente, cuando es comparada con el grupo Clase I durante el pe-
dardde mediciones lineales y angulares a la edad de 9 y 14 años

......
Ba-S
FH
(deg
123.
-

216 en Ortodoncia Clínica

A'-Pt
(mm
N-AN
Gn-C
Imm
Cd-G
9 años de edad
Clase 111 Clase I

XSDXSD
14 años de edad
Clase 111 Clase I Clase 111
Cambio Total
Clase I

XSDXSD
Sigo Sigo

XSDXSD
Sigo

Base cranial

61.6 18 62.3 2.2 64.3 2.2 65.3 2.3 2.7 0.9 3.0 0.9 NS

NS
NS
SN (mm)

42.9 26 43.0 2.2 45.9 2.2 47.0 2.6 3.0 l.5 3.9 l.5

NS
NS
NS
S-Ba (mm)

4.0 124.2 3.3 123.2 4.0 123.7 3.0 -0.6 1.4 -0.4 1.3

NS
NS
NS
Maxilar

43 1 2.1 43.6 l.5 46.0 2.3 47.3 2.1 2.9 1.3 3.8 1.3 NS

NS
NS
77.4 3.3 77.4 2.5 83.2 3.4 84.7 2.6 5.8 1.9 7.2 1.8 *

NS
NS
Cd-A (mm)

*
49.4 2.3 49.5 2.1 54.5 2.3 55.7 2.4 5.1 0.8 0.2 1.0

NS
NS
80.2 l.5 80.1 3.2 811 l.5 81.0 2.7 0.9 1.3 0.9 0.9

NS
NS
NS
SNA(deg.)
SN
a
o
(deg.
clus
Mandibular

*=P<
**=P
***=
Abr
NS
No
sign
*** 4.8 1141 5.1 *** 14.9 2.5 13.1 2.6
106.8 3.9 101.0 4.1 121.7

Reim
con
perm
de
Band
(Sak
E,
Sug
Um
M,
el
al,
El
cre
cra
de
pr
mem
NS

67.5 ** 3.0 75.6 3.5 ** 8.6 1.8 8.1 1.3

70.7 2.4 3.2 79.3

NS
Pog-GO Imm)

49.2 2.3 48.2 3.2 57.7 2.4 56.2 4.3 8.6 2.1 8.0 2.1 NS
NS
NS
*** 78.6 *** 1.4 1.4
81.3 1.7 77.4 26 83.8 1.8 2.5 2.0 1.8

NS
*** ***
SNB (deg.)

SNPog (deg) 80.1 2.0 77.0 2.7 82.4 2.2 77.8 3.3 2.2 1.5 0.8 2.9

NS
* -2.1
Ángulo genial (deg) 128.6 7.0 124.6 53 127.9 6.8 122.5 5.8 -0.7 2.3 3.0
NS
NS
Mand. PI. (deg) 38.0 5.5 370 3.3 37.8 5.9 36.1 4.1 -01 2.0 -0.9 2.4 NS

NS
NS
Intermaxilar

Evaluación de
*** *** ***
Wits(mm) -8.6 2.0 -30 1.4 12.4 2.7 -3.0 1.3 -3.8 2.4 0.0 l.5
*
61.1 3.9 612 4.3 69.2 535 67.4 5.2 8.1 2.5 6.2 1.6
NS
NS
*** ***
ANS-Me(mm)
-1.1 1.7 2.7 1.6 -22 1.9 2.4 1.7 -11 1.6 -0.2 1.4

NS
ANB(deg.)
20.2 3.3 22.2 2.5 20.3 2.6 18.9 3.0 0.2 2.7 -3.3 2.5
NS
NS
japonesas duronte el periodo de crecimiento puberol- según estudio Iongitudinal de 9 a 14 años de edad. Orthod Waves 2000; 59: 77-89.

o
O(mm)O
Cam
long
en
perf
esq
de
gru
Cl
Ar
11
y
C
l. l
Clase 111
, Ans
I
-50 -50
I
U1

L1

B I

-100 -100
I
Pog
Me

I
I I
I (mm)

50 50
O
Fig. 11-5
1
 períod
como
se
mues
por
la
Vario
estud
7-10
han
repo
el La
tab
difer
en
el
patr
de11
mu
áng
delde
pla-
dos
gru
Lo
ca
crec
La
com
de
lam
ram
(C
y
e no
to
en
lar
cuy
m
d
la
mm
las
(G
n
l
em
n
u
Principios de

PrácticasClínicasparaelDesarrollodela21Z
Los
cefalo
fuero
toma
a
l
edad
de
14
y
1
a
año
El7
No
se
ob
dif
si
en
lo
d
g
tenerestablecidos antes del período de crecimiento de pubertad cas de todos los sujetos fueron evaluados individualmente por los
sucesos de osificación tomados de las Rx. de mano-muñeca.

en
el
cam
tot
en
el
án
Ay
l
ev
Wa
y mantenido tiempo después. Mientras tanto, la desarmonía

El
cre
en
el
me
mf
dentoalveolar se agrava y se convierte en más severa durante este

cirugí
ortod
y
2
sujet
feme
fuer
usad
0
com
obs
en
cad
gr
pe
lo
ca
fuL
diciones lineales y angulares para sujetos femeninos. Durante el

grupo
contr
El
criter
de
selec
para
los
caso
fue
el
mis
período de observación, una comparación de las mediciones maxi-

como
en
estud
anter
desc
con
yla
eexce
en
ladad
no oclusal y la evaluación de Wits.
lares muestra que ningún tamaño (Ptm-A) ni posición (SNA, Ba-

etapa
de
madu
La
etapa
madfisio
Períodode Crecimiento Pospuberal Ptm) del maxilar muestra alguna diferencia significativa entre los

craneofacialen maloclusiones Clase In durante el período de muestran alguna diferencia significativa entre los dos grupos.
pospuberalusando datas longitudinales. Mitani y colaboradores
estudiaronvarias series de Rx. cefalométricas laterales de malo- que el total de longitud (Gn-Cd) del grupo Clase III fue signi-
clusionesesqueléticas Clase nI y Clase 1 en muchachas japone- ficativamente mayor que los de la Clase 1, por cuanto la altura de
sas sobre un período de 3 años durante el período pospuberal.
diferencia significativa entre los dos grupos.
grupoClase In comprendió 20 sujetos femeninos seleccionados
de una lista de pacientes que esperaban por un tratamiento de

armadura esquelética de los dos grupos fue mantenida durante

el período pospuberal.

Tab. 11.3 Resultado de mediciones para grupos Clase 111(n=20) y grupos Clase I (n=20) durante el período de crecimiento
pospuberal en muchachas japonesas.

14 años de edad 17 años de edad Cambio Total

Clase 111 Clase I Clase 111 Clase I Clase 111 Clase I
XSDXSD
Sigo
XSDXSD
Sigo
XSDXSD
Sigo

Base craneal
3.2 63.7 65,0 2,8 NS 64,4 3,0 65,3 2,9 NS 0,7 0,5 0,3 0,4 NS
SN(mm)
2.2 45.6 45,4 1,9 NS 46,0 2,3 45,9 1,9 NS 0,4 0,5 0,5 0,5 NS
**
SoBa(mml
** -0.3 1.5 -1.0 1.0 NS
Ba-S/ángulo
FH(deg)120.7 4.0 129,9 3,4 120,0 3,8 123,8 3,6

Maxilar
44.8 3.1 46,7 3,1 45,2 2,9 47,2 3,3 0,4 0,8 0,5 1,2 NS
NS
NS
** **
Ptm-A(mm)
BoA (m m)
86.5 4.3 90,7 5,4 86,9 4,2 91,3 5,5 0,4 0,8 0,6 1,3 NS

* *
Ba-Ptm 1m m)
41.7 3.4 44,0 3,2 41,7 3,5 44,1 3,2 0,1 0,8 0,1 0,7 NS

54.9 3.3 53,8 2,4 NS 55,5 3,6 54,6 2,6 NS 0,6 1,0 0,9 1,2 NS

LE'ci
de
N-ANS (mm)

(deg.) 81.5 4.3 81,9 4,0 NS 81,3 4,3 82,0 4,2 NS -0,1 0,9 0,1 1,0 NS

Mita
H,
Sato
K,
Sug
j.Elcr
d
pA
JO
SNA
Mandibular
** **
Gn-Cd (m m)
120.1 7,8 113,4 4,9 123,0 8,6 116,2 5,0 2,9 1,9 2,8 1,8 NS

76.3 6,0 73,4 3,5 77,9 6,0 74,9 3,7 1,6 0,9 1,5 1,4 NS
NS
NS
Pog-GO (mm)

56.0 3,6 55,3 5,3 57,9 4,0 57,4 5,1 1,9 1,8 2,1 1,0
NS
NS
NS
Cd-Go Imml

*** ** NS
SNPog (deg) 83.6 5,4 77,9 4,3 84,5 5,9 78,7 4,1 0,9 1,4 0,8 0,8
** ** O NS
Ángulogonial(deg.)1323 6,2 125,0 6,5 132,2 5,8 124,7 6,4 1,6 -0,3 0,8
Mand. PI. (deg) 31.2 5,7 30,0 4,9 NS 30,7 6,1 29,8 4,8 NS -0.5 1,8 -0.3 1,5 NS

Intermaxilar

** **
-11.4 4,3 -0,6 2,6 -12.7 4,9 -1,3 2,1 -1,6 1,9 -1,3 1.7 NS
WitsImm)
* ** NS
ANS-Me 75.0 5,8 70,4 4,6 77,3 6,2 72,2 4,3 2,3 1,5 1,8 1,5
(mml
** 2.5 ** -]3 -0.7 ]3 NS
Ideg.1 -2.9 2.7 3,0 1,8 -3,82 3,3 2,1 2,0
ANB
*=P<OO5; **=P<O.OI, Abreviación; NS no significativa
Reimpresión con permisode crecimiento de prognatismo mandibulor después de lo cresta de
Dentofac Orthop 1993; 104: 330-336.

--
En
concl
el
grup
Clas
nI
elmos
un
218

incr
camb
de en
creci
simi
al
grup
Clas
1.
Las
cara
Lo
efe
ort
de
lo
ap
d
mq
sc Biomecánic.¡¡s
. ¡g¡';'II~?
yI~?tética
""!!t:0h..
/,'" - Estrategias en Ortodoncia Clínica

oclus
(Hg.
11-6)
A
s
en
el
grup
Clas
1,
el
abe
plan
ocl
la cantidad de discrepancias de base apical que parece agravarse
con el crecimiento.
rísticas morfológicas de las maloclusiones esqueléticas Clase nI
son mantenidas durante el período pospuberal.
Efectos ortopédicos de la terapia de
Implicaciones clínicas mentonera
Los resultados de nuestros estudios longitudinales 6-12sobre el

del
reloj
del
plano
oclus
La
desa
den
eva
La
po
de
qu
es
ef
pin
c
crecimiento facial Clase In sugieren que la maloclusión Cla-
se In se arraiga temprano y antes del período de crecimiento mejorarían el crecimiento facial en pacientes Clase In con exceso
prepuberal. Los autores 11,12especularon sobre la razón por la mandibular, se convirtieron en objetivo de atención de ortodon-
cual casos de Clase nI pudieron mantener una oclusión normal. cistas en los años 60. Desde entonces, la terapia de la mentonera
Este fenómeno se puede atribuir al cambio rotacional del plano ha sido reconocida ampliamente como un método para tratar el
desarrollo de la maloclusión Clase In en pacientes jóvenes. Va-
se desplaza en una dirección hacia abajo y hacia adelante con rios estudios clínicos y experimentales 2,17-26han señalado que
rotación en sentido contrario al de las agujas del reloj. Por lo la fuerza de la mentonera tiene varios efectos ortopédicos a corto
tanto, la relación anteroposterior entre las bases apicales bimaxi- plazo: (1) redirección del crecimiento mandibular; (2) reposicio-
lares evaluados sobre el plano oclusal (evaluación de Wits) se namiento hacia atrás de la mandíbula; (3) retardo del crecimiento
mantiene armoniosamente a pesar del crecimiento diferencial mandibular; y (4) remodelación de la mandíbula y el TMJ.
de la mandíbula. Sin embargo, en los casos de Clase In el grado Sugawara y col. 27 informaron sobre cambios de crecimiento
de crecimiento diferencial maxilomandibular no se compensan a largo plazo en pacientes tratados con terapia de la mentone-
por el cambio rotacional en sentido contrario al de las agujas ra a diferentes edades y con diferentes planes de tratamiento.

luada por la evaluación de Wits se agrava considerablemente
debido a la falta de homeostasis del sistema neuromuscular que
funciona para mantener una posición intercuspidal estable en
oclusión normal. Estos resultados pueden enfatizar el beneficio
de la intervención ortodóntica temprana que puede minimizar
esqueléticos permanentes y alterar el perfil esquelético progná-
tico, particularmente cuando se aplicaba a edad temprana, 20,28
ha mantenido la atención sobre la terapia de la mentonera. Sin
embargo, se sabe poco acerca de si el perfil esquelético mejorado
se puede mantener hasta que finalice el crecimiento craneofacial.

Clase 111 Clase I

\\
I
,
,
,
, '
\
\
, .....
'.... , ......"-
"""'-. /.,.'
"--/
' " '',
,__1
Fig. 11-6 Diferenciasen los cambios de crecimiento facial entre los grupos Clase II1y Clase l.
~
 La
mayo
Ende
los
estud
se
han
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ya
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Más
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los
resu
adela
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los
resu
a
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se
plant
la
hipó
tempr
de de
que
(1)
la
apli
fuerz
de
la
ment
es
más
efec
para
corr ort Principios de Prácticas Clínicas para el Desarrollo de la

m=J
o 50
tados relativamente a corto plazo, que son de una duración de-

ycabez
1
años
(alred
del
máxi
del
tirón
1
del
crec
Los
masiado corta para determinar el resultado final o los resultados
a largo plazo, que abarcaban muy pocos casos para tener validez
o o

tomad
en
serie
a
l
7,9,1
Yos
años
para
aná 7
largoplazo de la terapia de la mentonera sobre el desarrollo de
lamaloc\usión Clase In.

rió
e!
períod
de
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que
se
usó
la
men
La
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11
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Y
1
As
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01
L
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l7
ta
girdiscrepanciasesqueléticas; y (2) los efectos a corto plazo de la -50 -50

usaro
básic
el
mism
tipo
de pla
de
fuer
aplilo
ter
de
me
en
el
pe
es
dp
terapiade la mentonera se mantienen después de que finalice el

maAm
JO
De
O19
91r
crecimiento.Este estudio abarcó 63 niñas japonesas que mostra-
ron patrones esqueléticos de Clase nI y mordida cruzada antes
de!tratamiento y que se dividieron en 3 grupos según su edad al
comenzarla terapia de mentonera: 7 años (antes del tirón de cre-
-100 -100
cimientopuberal); 9 años (al comenzar el tirón del crecimiento)

datos se obtuvieron de radiografías cefalométricas laterales de la

El
diagra
del
perfi
esqu
prom
para
cada
gru
50

(mm)
o
de posición intercuspidal. Todos los pacientes fueron sometidos
a terapia de mentonera al comienzo del tratamiento, pero se va- Fig. 11-7 Cambios Iongitudinalesen el perfilesquelético del grupo

que
en
el
estud
de
Band
y
cLos
resu
se
resu
o1.1
que comenzó el tratamiento de casquete de barbilla o lo edad de 7

por
super
los
diagr
de
perf
esqu
Las
los pacientes en la muestra global también se trataron con un
sistema multibracket en una etapa posterior. Todos los pacientes permiso de Sugawara J.

cadasobreel mentón se orientó a lo largo de una línea desde el

tonera
a
lLos
7,
9
Y
1
años
os
respe
Las
Flg.
1
11-1
Y
gnatiónhasta la silla turca y fluctuó de 250 a 300 g por lado del
mentón.Se les indicó a los pacientes que llevaran la mentonera
por lo menos 14 horas al día. Todos los casos obtuvieron una
mordidaanterior normal con el tratamiento inicial de la mento-
nera,pero dos casos exhibieron mordida anterior cruzada. Siete

perfil
esque
sd
pacie
mejo
con
e
tuvieronmordida borde a borde al finalizar la observación. o 50

se construyó de las coordenadas X-y de 14 puntos de referen-

En
respu
a
llos
fuerz
ortop
alos
perf
esqu
sd e
N
tl
cia cefalométricos representativos usando los mismos métodos
o s*~

l o

ron
más
que
aquel
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el
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a
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eda na
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Rg.11-7-11-9 muestran cambios longitudinales de los perfiles \\

7amostr
un
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ños
más
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de
la
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Ar
esque!éticos en los grupos que comenzaron la terapia de men-

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L
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11-11 representan efectos a corto y largoplazode la terapiade la -50 -50

es
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antes
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tirón
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creci
pub
En
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lo
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de
me
en
el
pe
es
dp
mentonera sobre los perfiles esqueléticos, respectivamente. Mo-.:-.::. -:-.:-.11

Am
JO
De
O19
91r
Efectos a corto plazo

mentey hubo retrusión de la mandíbula de la etapa inicial de -100 -100

la terapia de la mentonera para cada grupo (Flg. 11-7-11 -9).

pacientes que comenzaron el tratamiento a los 7 años cambia-

(mm)
o 50
mayor. Además, los pacientes que comenzaron el tratamiento a
Fig. 11.8 Cambios longitudinales en el perfil esquelético del grupo
mandíbula que aquellos que entraron en el tratamiento a los 11 que comenzó el tratamiento de casquete de barbilla o lo edad de
años. Estos resultados indican que el tratamiento de mentonera
permiso de Sugawara J.
palabras,parece que los efectos de la fuerza de mentonera pueden
sercontrarrestada por el crecimiento mandibular rápido de la pu-

II1II..........
 PNS
~---- o
o 50
Estrategias en Ortodoncia

o
Clínica

o
o 50

Fig
11
Co
Ar
-50 -50 -50 -50

Am
J
ODen
Orth
199
98
127
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en
el
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J
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-100 -100 -100 -100

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men
es
más
efec
par
cor
50
(mm)
(mm)
o -50 o
Iongitudinalesen el perfil esquelético del grupo de perfil esquelético o lo edad de 11 años
Fig.11.9Cambios
que comenzóel tratamientode casquetede barbilla o lo edad de 11 entre un grupo de pacientes que comenzó el tratamiento de casquete

La
Flg.
11-10
mues
difer
en
los
perf
esq
a
años y fue observado o los 14 y 17 años. (Reproducidocon permiso de barbilla o los 7 años y un grupo control de pacientes que no tuvo
de Sugawaraj, Asano T, EndoN, et 01.Losefectoso largo plazo de lo tratamiento prioritario. (Reproducido con permiso de Sugawara j, Asa-
terapia del mentónen el perfil esqueléticodel prognatismomandibular. no T, Endo N, et 01.Losefectoso largo plazo de lo terapia del

mentón
años.
El
últim
grup
no
recib
trata
has
esa
eda
Al
tofacial Orthop 1990; 98 127-133)

aprec
difer
signi
en
la
regi
max
La
ma
o 50
condiciones. Estos datos sustentan la hipótesis de que "aplicación

ángul
gonia
La
Flg.
11-1
mue
que
el
trat
de
la
discrepancias esqueléticas".
o s* o
Efectos a largoplazo

La
Flg.
11-1
mues
las
difer
en
perf
esq
ArPNS~
los 11 años para pacientes que comenzaron el tratamiento a los
7 años y aquellos que justo entraban en el tratamiento a los 11 -50 -50

comparar estos dos grupos, se observaron considerables diferen-

es
de
pr
m
A
JO
D
O
cias en la posición anteroposterior de la mandíbula, pero no se

del primer grupo aparentemente había sido desplazada en una

dirección hacia atrás durante los 3 años de tratamiento. Además, -100 -100
durante este período se observó considerable disminución en el

mentonera tuvo considerables efectos ortopédicos (corto plazo) -50

(mm)
o
sobre la mandíbula en pacientes que comenzaron el tratamiento
a los 7 años.
Fig. 11-11 de perfil esqueléticoo lo edad de 17 años
Comparación
entreungrupode pacientesque comenzó el tratamientode casquete
a los 17 años entre los pacientes que comenzaron el tratamiento a de barbilla o los 7 años, y un grupo de pacientesque lo comenzóa
los 7 años y a los 11, comparados con el grupo control de 19 años. los 11 años y un grupo control de pacientes que no tuvo tratamiento
Para el grupo que comenzó el tratamiento a los 11 años, la posi- previo. (Reproducido con permiso de Sugawara j, AsanoT,EndoN,
ción de la mandíbula estaba relativamente más hacia adelante que et 01. Losefectos o largo plazo de lo terapia del mentónen el perfil
el grupo que comenzó el tratamiento a los 7 años. Estadística-
mente, no hay diferencias significativas entre estos dos grupos con
thop 1990; 98 127-133)

....
 dismi
gradu
hasta
los
17
ficativ
en
ningú
enpunto
de
refer
niños
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cre
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La
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o
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la
e
1
o Principios de Prácticas Clínicas para el Desarrollo de la

ríodo
de
crecim
pube
El
rebo
sign
obs
en
respectoa cualquier punto de referencia. Aunque se observó gran tical, básicamente debido a rebote esquelético durante el período

cam
con
freno
se
m de
ah
e
aE
diferenciaen la posición de la mandíbula a los 11, estas diferencias
la recurrencia de mordida cruzada anterior por compensación den-
de Clase 111que no recibió el tratamiento mostró la mandíbula en toalveolar en la segunda fase del tratamiento ortodóntico.

ortopé
de
la
ment
La
Hg.
11-1
mue
los
cam
una posición relativamente más hacia adelante que los otros dos
grupos, pero en la parte anteroposterior no hubo diferencia signi-
10 años, su perfil esquelético había cambiado a un tipo vertical.
el perfil esquelético, aunque representan una mejora considerable Sin embargo, a los 19 años, se observó recurrencia de mordida

me
el
apa
de
la
me
de co
s
c
cruzada anterior, probablemente debido a rebote esquelético y
Este hallazgo sugiere que los perfiles esqueléticos tienen una ten- crecimiento diferencial pospuberal.

A
l17
años,
despu
os
de
la
segu
fase
de
trata
con
un
dencia a regresar a sus formas originales, 10 cual puede haber sido
predeterminante morfogenéticamente. 29,30Se ha especulado que Implicaciones clínicas
puedeocurrir cierto rebote esquelético durante o después del pe- Estudios a corto y largo plazo sobre los efectos de la fuerza de la
mentonera indican que el perfil esquelético mejora grandemente
este estudio indica que se debería descartar la hipótesis de que "los durante las etapas iniciales de terapia de mentonera, pero tales
efectos a corto plazo de la terapia de la mentonera se mantienen
después de que haya finalizado el crecimiento". otras palabras la fuerza de la mentonera raras veces altera las ca-
Dos casos manifiestan efectos y limitaciones de la fuerza racterísticas prognáticas heredadas de perfiles Clase 111 después
del crecimiento.
con tratamiento de un paciente femenino del grupo que comen- Basándose en estos hallazgos, se pueden hacer las siguientes
zó la terapia de mentonera a los 7 años. Ella recibió tratamiento recomendaciones sobre el uso de la terapia de la mentonera. Pri-
de mentonera por 3 años y a los 10 años, sus perfiles prognáticos
fueron alterados drásticamente en un perfil más bien retrognático una opción para corregir mordida cruzada anterior en la primera
por los efectos a corto plazo de la fuerza ortopédica de mentonera. fase del tratamiento para pacientes Clase nI que todavía crecen.
Segundo, las indicaciones para la terapia de la mentonera de-
sistema de multibracket su perfil cambió de retrognático a tipo ver- berían limitarse a maloclusiones esqueléticas leve a moderada
Clase In que pueden ser camufladas por compensación den-
toalveolar en la segunda fase del tratamiento ortodóntico, aún

Fig.
11-12
Supe
cefal
para
paci
obserMS
del
gru
aledad
de
10
Y 7año
obs
1aañosaled
de
10
Y1oañ9 Fig. 11-13
SuperimposicióncefalométricaparapacientesTSdelgru-
po que comenzó la terapia del casquete de barbilla a la edad de 7 po que comenzó lo terapia del casquete de barbilla o lo edad de 7
años;

--
~.
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clí
no
fu
M
He
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en Ortodoncia Clínica

Los
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la
prác
clíni
ayu
a
l
méd
aos
La
ev
de
ylre
deo3c
si la mordida cruzada anterior vuelve a presentarse después de Sin embargo, hay una brecha considerable entre los principios y

sus
pacie
Los
princ
para
paci
Cla
nI
en
cre
la primera fase de tratamiento. Tercero, la terapia de mentone- medicina basada en la evidencia(MBE) porque casi todos los
ra esta contraindicada en pacientes de Clase nI con aparente
exceso mandibular. Para tales casos, se recomienda tratamiento
ortodóntico quirúrgico para construir oclusión estable y funcio- complementa con conocimiento empírico que se había acumu-
nal después del crecimiento. lado a lo largo del tiempo en la práctica ortodóntica.

clínicos propuestos es evaluar estadísticamente el resultado en

LacorrecciónClase111
casos de seguimiento a largo plazo porque el tratamiento orto-
dóntico básicamente aborda síntomas en vez de la causa.
de acuerdo con los principios
de práctica clínica con los principios de práctica clínica y haciendo evaluaciones

en
la
de
su
L
r d
jposu
fundamentales con los principios.
decidir las mejores opciones de tratamiento tras consultar con
sos que fueron sometidos a tratamiento ortodóntico de acuerdo
miento se infirieron del estudio de numerosos informes clínicos.
con los principios que se señalan a continuación.

inc
Un
sis
pa
de
be
ld
REPORTECASO:íJ-Cont.
Paciente de 7 años de edad femenino. Sin embargo ella en los dientes inferiores y un sistema de bracker parcial
no se quejó de su oclusión y perfil, su madre está muy

to.
La
sup
cedlp
preocupada por su mordida cruzada anterior y su perfil 1) Estabilizar la posición de la mandíbula; 2) levantar su
prognático. Figura 11-14 muestra su fotografía oral y fa- mordida para permitir la colocación de los brackets en
cial al inicio del tratamiento. los incisivos superiores; 3) promover la erupción de /os
primeros molares cortando el jumping plate en el lado
Listado de problemas distal de los segundos molares temporales; 4) inhibir la
Sus principales problemas identificados desde varios inclinación lingual de los incisivos inferiores durante el
análisis fueron: salto de la mordida anterior y 5) corregir suavemente la
. Posición de la mandíbula hacia delante mordida cruzada anterior sin interferencia oclusal en los
. Relación mandibular Clase 111leve
.
..

ytratam
mprofu
El
plan
de
trata
fue
esta
ord
Tendencia a cara corta superior fue utilizado para expandir y intruir los incisivos
Interferencia oclusal en los incisivos superiores.
Recepción de la encía del incisivo inferior izquierdo Figura 1 1-16 muestra la niña a los 8 años de edad,

La
fig
1
mel
pa
l
-e d
.. central
Mordida cruzada anterior
inmediatamente después de la primera fase del tratamien-

tra
La
fig
11
m la
s
.. Mordida
Dentadura
profunda
Clase 111
fase del tratamiento mostró que su mordida cruzada an-
terior fue corregida por movimientos labiales de los incisi-

ortod
Un
jump
plat
fue
colo
Interacción excesiva entre labio superior e inferior en vos superiores y una rotación en sentido de las manecillas
posición intercuspidal
delrelojenlamandíbula(fig.11-17).Enadición,la
tendencia de cara corta y la excesiva interacción de los
Ella fue diagnosticada teniendo una buena prognosis labios fueron mejoradas simultáneamente.
debido a su desarmonía mandibular leve anteroposterior,
permitía una rotación dirigida hacia atrás y abajo en la Periodo de observación de crecimiento
mandíbula que conecta con su mordida cruzada anterior
Después de la primera fase de tratamiento, el control y
observación de crecimiento de la higiene oral fue ejecu-
cido siguiendo el patrón guía en la clínica estrictamente
tado cada 6 meses hasta el período pospuberal.
(ver figura 11-3).
16 años inmediatamente antes de la segunda fase del
Primera fase del tratamiento
Figura 11-15 muestra el progreso de la primera fase del cefalométrica durante el periodo de observación del cre-
cimiento desde los 8 hasta los 16 años.

---
 Principios de Prácticas Clínicas para el Desarrollo de la
REPORTECASO:1]-CantoL~
Fig.
Caso
l.Foto
intra
yfalaci
11-14 7ay3mñ inicio del examen (edad
224 Estrategias en Ortodoncia Clínica

Coso
l.
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Arco
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11
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l
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el
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d
in
c
Fig. 11-15

superior lateral derecho.

res.
Los
incis
supe
fuerno
cam
de
signto
Es
ob
qu
su
p
intro
cación de un casquete de mentón para inhibir el creci- inferior y la nivelación fue hecha (fig. 11-20C y D). Des-

dos
con
la
aplic
de
un
arco
basa
(fig
120A
y-
miento mandibular y alterar el perfil esquelético, aunque pués de detallado y finalizado, todos los brackets fueron
la fuerza ortopédica de un casquete de mentón no fue despegados y un retenedor tipo envolvente y un retador
aplicado en este caso, su mandíbula mostró crecimiento lingual cementado fueron utilizados en la dentición supe-
hacia atrás y una eventual relación mandibular antero- rior y inferior respectivamente (fig. 11-20-Ey FI.
posterior que no fue agravada (fig. 11-18).
del despegue. Ella ha mantenido un status de perfil ba-
Segunda fase del tratamiento lanceado, una oclusión, función y caries libre.

tofaciales durante la segunda fase del tratamiento (fig.

multibracket fue primero utilizado sólo para la dentición 11-21) Cambios esqueléticos observados, su mandíbula
superior, para intruirlos incisivos superiores y ser capaz muestra ligero crecimiento hacia abajo, pero la maxila
de la colocación de los brackets en los incisivos inferio-
ticos fueron mejorados por intrusiónde los incisivos supe-
riores e inclinación labial de los incisivos bimaxilares.

4
 Principios de Prácticas Clínicas para el Desarrollo de la
REPORTECASO:íJ-Cont.
Fig.8ay3mñ
11-16 Caso l. Fotografía intraoral y facial después de la primera fase de tratamiento (edad
 Estrategias en Ortodoncia Clínica

REPORTECASO:
íJ - Canto

lín
sól
gru
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En
mord 8
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d
l
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ella
pued
ser
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com
una
Cla
I
Fig.11.17 Caso l. Superimposición

esqu
En
caso
con
bue
prog
com
est
cefalométrica que muestra los Fig. 11.18 Caso l. Superimposicíóncefalométricaquemuestracam-
cambios dentofaciales durante la primera fase del tratamiento. Línea bios dentofacíales durante el periodo de observación del crecímíento.
sólida gruesa, edad 7 años, 3 meses (inicíal); línea sólida delgada:
8 años, 3 meses (inmediatamente después de la primera fase del tra- primera fase del tratamiento): línea punteada; 11 años, 3 meses(du-
tamiento) rante la observación del crecimiento), línea sólida delgada 16 años, 3
Resumen
Esta paciente exhibe mordida cruzada anterior con cara segunda fase) fue de 1 año y 5 meses. La mínima inter-
corta, y vención y el máximo provecho para cada paciente, es
monía de su mandíbula anteroposterior es relativamente uno de los importantes modos de patrón en esta práctica
clínica, abundando esto, el tiempo de la utilización orto-
dóntica, la cual puede lesionar dientes y tejido periodon-
la intervención terapéutica puede posiblemente mínima. tal, son agotadas para ser recortadas.

....
 Principios de Prácticas Clínicas para el Desarrollo de la

11 - Canto
REPORTECASO:
Fig.11-19 1. Fotografíointraoral y facial antesde lo segundo fase del tratamiento(edad 16 años y 3 meses)
Caso
'A

Fig. 11-20 Coso l. Biomecónicade 10segundo fase de tratamiento.A y B Sistemade multibracketsuperiory orco basal
poro intrusiónde los incisivos. Continúa

---
228 v Estéticai;.,Estrategias en Ortodoncia Clínica

nI>dni{'a~
Fig. 11.20 continuación e
yDSistemamultibracketinferior.EyFSobrecorreccióndelomordidoprofundo.
Fig. 11.21 Coso l.
to línea sólido
Sup
cef
mu
ca
de
medu
lo
an
lo
se
grueso;
se
fa
sd
(inm
fa
detr
tra
lin
16 años, 3
do;18años,4meses(enelmomentoderemoción).
 REPORTECASO:1]-Canto
Fig. 11-22Coso l. Fotografíointraoraly facial, 2 años después de completarlo segunda fase del tratamiento(edad 19
años, 4 meses).

....
fIID
REPORTECASO:~
BiO111ecánicas y Estética

Esto paciente; uno niño de 7 años de edad se quejó

de su mordido cruzado anterior y sus incisivos centrales
superiores volados (Fig. 11-23). Considerando lo historio
familiar, su madre poso por uno cirugía ortognática paro
lo corrección de un severo prognatismo mandibular hace
30 años.

Listado de problemas
Sus problemas ortodónticos
.
01 inicio del examen fueron:
Mandíbula largo y posición hacia delonte de lo man-
díbula.
en Ortodoncia

.
.
de
W
-8
m
Clínica

Relación mandibular

. Tendenciao caro largo

.

.. Mordido cruzado
Dentadura

Considerando
Clase 111
Clase

anterior
111moderado

Interferenciaoclusalen los incisivos

Diastema e incisivos centrales superiores volados.

su historial de desarmonía
y genética, ello pudo haber sido manejado
soltando lo primero fase del tratamiento. Sin
decidió, tentativamente, aplicar esto primero
(Evaluación

esquelético
por cirugía,
embargo se
fase mecá-

Fig. 11-23
Coso2.Fotografíointraoralyfacial01iniciodelexamen(edad7añosy10meses)
 Principios de Prácticas Clínicas para el Desarrollo de
REPORTECASO:~-Canto
.
~gA
Coso
l.
Trata
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paro
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B
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Com
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añ
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fig
1o
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l
11-24

ob
de
crCla
fu
Fig.

mente después de lo primero fase de tratamiento (edad 9 años, 4 meses).

masc
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com
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(fig.
11-2
Un
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y
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o
j.a
S
d
nica, yo que ello no era un caso claro para cirugía en
el momento.

mm
y
mqu
lo
mC1
(m
e1
Observación

oral manejado
del periodo de crecimiento

fue ejecutado cado

6mesesyningún
Primera fase del tratamiento
aparato ortodóntico fue necesario ponerse. Lo figuro 11-
Despuésde la erupción de los incisivos laterales superio- 27 muestro fotografías oral y facial del paciente inme-
res,lo primero fase del tratamiento comenzó a los 8 años diatamente antes del comienzo de la segunda fase del
tratamiento o los

11-25
Su
mord
cruz
ante
fue
corr
por
tos o largo término de lo fuerza ortopédica del casquete superimposición cefalométrica durante este periodo de

paro lo barbilla, paro lo alteración de su perfil esquelé-

de
los
incis
infer
seg
o
ehac
camsto
tico fue cuestionado en este momento, fue aplicada uno del casquete de barbilla no fue aplicado paro controlar

bios
denta
lo
man
mos
un
crec
de
los
ing
-9
m
el crecimiento mandibular, su mandíbula creció excesi-
maxilares [MIP]) 31 paro lo protracción de los incisivos su-
embargo el crecimiento mandibular medido en Cd-Gn

dida crecimiento, lo cual es el mismo promedio de cambio de

cruzadaanteriorfuecorregidoenmenosde1mes
con la aplicación de esto primero fase mecánico (fig. 11- crecimiento mandibular en lo muchacha Clase 1 (13.1

24C). Después de la estabilización de la oclusión, todos

to en lo tabla 11-2.
los aparatos fueron removidos (fig. 11-24D). Lo primero
fase del tratamiento duró aproximadamente 5 meses. Listado de problemas del paciente inmediatamente
la superimposición cefalométrica muestra cambios antes de lo segundo fase del tratamiento.
dentofaciales durante lo primera fase del tratamiento (fig.
. Asimetría mandibular
.
movimiento labial de los incisivos superiores e inclinación Mandíbula larga y fuero de lugar hacia delante
. Relación mandibular esquelético Clase 111(valoración

. Desviación de lo línea medio dental inferior

abajo y fuero de lugar.

--
 232 -3 Biol11ecánicas Estrategias en Ortodoncia Clínica

REPORTECASO:~-Cont.~
camb
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9a4mla
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s
rio
(fig
11
Cu
m
dla
pd
Fig. 11-25 Caso l. Superimposición cefalométrica que muestra los

En
comp
al
lista
de
prob
del
exa
cambios dentofaciales durante el período de observación de creci-
miento Línea gruesa sólida; 9 años, 4 meses (inmediatamente des-

liza
el
sis
SA
32
en
lo
c
pués de la primera fase de tratamiento); línea punteada, 11 años,

su
desar
esqu
no
era
tan
seve
com
pa-
meses (durante la primera fase de tratamiento), línea delgada sólida;

11-
La
de
de
la
lí
m
m
tamiento).

da fase de tratamientol.

La
.
.

figurael
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la
oc
11-29
mues
el
prog
del
inicial,

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Laco
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trata
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del
SA
Co
se
ra indicar
camuflaje
d
2
fo
o
-
y
en
la
su(
f
c
(SAS=Skeletal Anchorage

Segunda fase del tratamiento

Mordida cruzada anterior
Tendencia a mordida abierta
Dentadura

la asimetría

una
usado fue un sistema de anclaje
Clase

cirugía

System) (véase capítulo

111

mandibular

esquelético

31,32 utilizado en la segunda fase mecánica ortodóntica

sin extracción de los bicúspides (fig. 11-28).

rante la segunda fase. Subsiguiente a la extracción de

los 3 molares bilaterales mandibulares, comenzó la ni-
15)
es obvia.

ortognática
Sin embargo,

y el tratamiento de
velación y alineamiento

anclaje ortodóntico fueron

de la dentición

implantadas
debajo de los ápices de los molares del cuerpo mandi-
bular. Luego los molares inferiores fueron distalizados uti-

anclaje

fue mejorado

11-29C
fueron

y D).
implantadas

en menos de
como

1 mes,

después de 1 año. Sus problemas esqueléticos fueron

exitoso mente camuflajeados con la aplicación mecánica

métrica
distalizada
(fig.
anclajes
superior e infe-

y el mayor

11-31),la entera dentición mandibularfue

asimétricamente.
bilateralmente

absolutos

Por esto, la evaluación

problema
(fig.

post-

.....
 PrinciíJios de Pnkticas Clínicas para el Desarrollo de la
REPORTECASO:~-Canto
Fig.
11-27
Caso
l.
Foto
intra
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ante
de
lo
seg
tratam
de
este
coso
vo aci
fas
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que
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SAS
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E
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est
co
Cl
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11
L
p
del
SA
de
se
apf
d m
te utilizado paro lo corrección y revisión de Clase 111.
evento, que en cosos como este, lo decisión del patrón
de manejo o seguir debe estar fuero de lo decisión del

reconocer que lo segundo fase del tratamiento ortodónti-

co después del crecimiento postpuberal coloco un gran
Resumen
de la cirugía ortognático. Pareció que lo primero fase del ser completado rápidamente, y no permitir continuar sin
tratamiento hecho casi no significó en diferencias con el objetivo, así que lo efectividad y camuflaje real biomecá-
resultado final. Sin embargo, es de notar después de este
234 en Ortodoncia Clínica

REPORTECASO:~-Cont.¿"P
Fig.
Caso
l.Siste
esqu
de
anc
A-
Mo
cru
an
ydm
11-28ae (SAS)
ca fueron corregidos por distalización asimétrica de los molares inferiores con placas de anclaje de titanio.

Fig.
11-2
Caso
l.
Prog
del
supe
e trata
en
la
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l
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cru
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al
fo
 Principios de Prácticas Clínicas para el
REPORTECASO:~-Canto
años,
1mes)
Fig. 11.30 Caso l. Fotografía intraoral y facial 1 año después de completar la segunda fase del tratamiento (edad 18
--
 REPORTECASO:~-Cont.
gmlll

Fig.
11-31
Casol..Superimposicióncefalométricadeloscambiosdentofacialesdurantelasegundafasedeltratamiento.
1m
17
15
(al
10la
los
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 La
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se
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de
ños
ingen
mm)
REPORTECASO:@
. Hipodoncia
mordida cruzada anterior al inicio de la consulta (fig. . Mordida cruzada total
11-32).Considerando su historial familiar, su padre tuvo . Desviación de la línea media dental maxilar
mordida cruzada anterior. . Dentadura Clase 111

. Alto riesgo de caries dental

Listado de problemas Considerando la severa desarmonía esquelético, su
Su lista de problemas al inicio del examen: historial genético, su hipodoncia y el alto riesgo de ca-
ries, se propuso a los padres el manejo clínico práctico
. Mandíbula extremadamente larga y posicionada ha- de mano-izquierdo (ver Fig 1 1-3), ya que se pensó que
cia delante es muy difícil poder controlar su excesivo crecimiento
. Relación mandibular Clase 111severa (Evaluación de mandibular, ya seo con las fuerzas aplicadas por el cas-
quete de barbilla. Después de observar el crecimiento

Fig. 11-32 Caso l. Fotografías intraorales y faciales 01 inicio de lo examen (edad 6 años, 5 meses)
~
sin
todav
recib
una
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11
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D
lis
de
pr
e
me
p
e
Biomecánicas y en Ortodoncia Clínica

mm
a
lde
a
REPORTECASO:@-Cont.
que su crecimiento facial casi ceso después de los 15 años.
cirugía ortognática, dependió de las diferencias finales
riodo, el maxilar mostró una tendencia de crecimiento ha-
informar a los padres sobre la posibilidad de un éxito cia abaio, pero la mandíbula mostró un crecimiento hacia
no quirúrgico. Sus padres entendieron el significado del abajo y adelante. Consecuentemente, la desarmonía man-
lineamiento práctico-clínico y aceptaron el plan de trata- dibular anteroposterior pareció ponerse más severa (fig.

. Asimetría facial suave

Periodo de observación del crecimiento
. Relación mandibular Clase III severa (Evaluación de
La figura 11-33 muestrafotografía oral y facial a la edad ingenio -14.5

mm)
de 15 años e inmediatamente antes del tratamiento orto- . Desviación de la línea media mandibular dental (2
dóntico prequirúrgico. Fue cefalométricamente confirmado

!!

Fig. 11-33 Coso 3. Fotografío intraoral y facial antes del tratamiento ortodóntico prequirúrgico (edad 15 años, 4 meses)
 Principios de Prácticas Clínicas para el Clase nI 239
REPORTECASO:@-Cont.Fig.11-34
mient
Línea
1sólid
grues Fig
6a(dur
5m
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15
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a
n
d
5
( cambios
11-35
dentofaciales durante el tratamiento quirúrgico ortodóntico.

vo
sag
de
la
ram
(S
fu
ap
b
Coso l. Superimposición cefalométrico que muestro los
cambios dentofaciales durante el período de observación del creci- quitar aparatos).

dón
fue
lle
ac
(f
11L
del crecimiento); linea sólido fino, 15 años, 4 meses (inmediatamente

fue
qu
5m
de
de
la
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re
antes de lo ortodoncia prequirúrgico).

La
figura
11-36
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el
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del
trata
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la
ret
El
to
ac
dtfr
. Mordida cruzada total

La
fig
1m
su
fo
o-3
y
ción de los arcos superiores e inferiores que fue ejecutada
. Compensación dental de los incisivos superiores e con tratamiento ortodóntico prequirúrgico (fig. 11-36B)
inferiores 11-36C muestra la oclusión inmediatamente
.
Lafigura
Dentadura Clase 111
después de la cirugía ortognatico. Osteotomía separati-
. Hipodoncia (UL2, UL5, UL7)

y segmentos proximales y distales fueron semirigidamente

Dado este listado de problemas, especialmente con-
unidos con arcos y tornillos de hueso-titanio. Después de
siderando la desarmonía esquelético, ella fue finalmente
la cirugía ortognótico, rehabilitación y post-cirugía orto-
diagnosticada indicóndole cirugía ortodóntica.

Cirugía ortodóntica nedor envolvente en la dentición superior y un retenedor

lingual cementado en la dentición inferior fueron coloca-
la cirugía ortodóntica. Primero, nivelación y alineamiento
utilizando el sistema de multibracket (fig. 11-36A). Luego de 1 año y 9 meses.
ganancia de espacio para los incisivos laterales supe-
riores izquierdos que estaban perdidos congénitamente, les a los 19 años de edad, 1 año después de quitar los
descompensación de los incisivos inferiores y coordina-
aparatos.Lafigura11-35muestraloscambiosdentofa-
 Principios de Prácticas Clínicas para el Desarrollo de la l\ilaloclusiótl ~ChlSI

Canto
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1
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5
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( Fig. 11-35 Caso
cambios
l. Superimposición
dentofaciales durante
cefalométrica
el tratamiento
que muestra
quirúrgico
los
ortodóntico.

vo
sag
de
lo
rom
(S
fu
ap
b
Fig.11-34Caso l. Superimposición cefalométrica que muestra los
quitar aparatos)
cambios dentofaciales durante el período de observación del creci-

dón
fue
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5ac
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fue
qum11
deL
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lo
c U
re
antes de lo ortodoncia prequirúrgica)

dos
par
lo
ret
El
to
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dtfr
. Mordido cruzado total ción de los arcos superiores e inferiores que fue ejecutado

Lo
fig
11
m
su
fo
oy
. Compensación dental de los incisivos superiores e con tratamiento ortodóntico prequirúrgico (fig 11-368)
inferiores 1-36C muestro lo oclusión inmediatamente
Lofiguro1
. Dentadura Clase 1II después de lo cirugía ortognatica. Osteotomía separati-
. Hipodoncia (UL2, UL5, UL7)

y segmentos proximales y distales fueron semirigidamente

Dado este listado de problemas, especialmente con- unidos con arcos y tornillos de hueso-titanio. Después de
siderando lo desarmonía esquelético, ello fue finalmente lo cirugía ortognótica, rehabilitación y post-cirugía orto-
diagnosticado indicóndole cirugía ortodóntica.

Cirugía ortodóntica nedor envolvente en lo dentición superior y un retenedor

Lafigura 11-36 muestro el progreso del tratamiento con lingual cementado en lo dentición inferior fueron coloca-
la cirugía ortodóntica. Primero, nivelación y alineamiento
utilizando el sistema de multibracket (fig. 11-36A). Luego de 1 año y 9 meses.
ganancia de espacio paro los incisivos laterales supe-
riores izquierdos que estaban perdidos congénitamente, les o los 19 años de edad, 1 año después de quitar los
descompensación de los incisivos inferiores y coordina-
aparatos.Lofiguro11-35muestroloscambiosdentofa-
 ':;¿&~?: .

. 240 . r. .13i().InecánicasyEstética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

REPORTECASO:@-Canto
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de
la
Fig. 11-36
Coso1.Progresodeltratamientoortodónticoquirúrgico.ANivelaciónyalineamientodelosarcossuperiores
cíales con superímposiciones

el
per
pro
y
l
mor
cr amy
ld
l
n
cefalométricas antes dónticas, la mayoría
nosepreocupodesuperfilyoclusiónduranteelperiododeobservación,yaquecreyeronque
pre-círugíaortodóntíca (15 años, 4 meses) yelíminacíón
la cirugía podía solventar sus problemas ortodónticos a fu-
delosaparatos(18añosy5meses).Sepuedeobservarquesuproblemaortodóntícomejoróconlaaplicacióndelacirugíaortodóntíca.Enadición,sucuidadodesusa-
turo. Como mencionamos arriba, los efectos a largo térmi-
nodelasfuerzasortopédicassoncompletamentelimitadasylacirugíaortodónticadebeserlaprimeraopciónpara
lud oral fue significantemente promovido durante el largo

y los pacientes con maloclusiones severa, Clase 111.

periododemanejo,
unasbuenascondicionesdesalud
oral fueron mantenidas. precaución contra la
Losortodoncistasdebentener
continua terapia impredecible con el sistema de multi-
Resumen
de dentales e iatro-
brackets,yaqueelriesgo
cavidades
Generalmente,
génicas tiene efecto. El patrón de
anterior
en pacientescon severa desarmonía esquelético figura 1 1-3 para pacientes con maloclusión severa Clase
no son corregidas hasta el periodo postpuberal. Muchos pasiva,
1IIseobservacomounaestrategiarelativamente
ortodoncista critican el lineamiento práctico clínico en la pero es la más realista considerando el costo
base
dad de eliminar mantenimiento
factoresiatrogénicosyel
de que no todos los problemas ortodónticos son guia-

vida del sistema masticatorio. Naturalmente,

delarga
dosduranteelperiododecrecimientoypuedenocurrircomoresultadomuchosdesórdenespsico-sociales.Sinembargo,desdenuestroestudioclínico,despuésdeentre-
este patrón no debe ser forzado en pacientes por empí-
ricos, pero si escogidos por pacientes informados sobre
vistas a pacientes con tratamientos a base de cirugías orto-
el profesional.
 PrincipiosdePrácticasClínicasparaelDesarrollodeCbREPORTECASO:@-Canto.~
_"11,..
"'IfIIIiIIi'

Fig.añ
1m -..
11-37 Caso l. Fotografío intraoral y facial 1 año después de quitarse los aparatos (edad 19
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como
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mor
cruz
ante
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lo
nI
pe
sila
c
ca
fu
S
eá ay muchas definiciones

cal del primer molar

de maloclusión

mandibular permanente
Clase In.l-S

presenta 6.
nar el plan de tratamiento
futura del caso.
adecuado y estimar la prognosis

Cambios funcionales: algunos pacientes con mordida cruza-

:.,. "
:,:..//
'- ,'. ..,' "",
H
oclusión mesial hacia la cúspide mesiobucal del primer molar da anterior y pacientes esqueléticos Clase nI sufren de un

A
vlos
pa
in
n
ec
se
dc o
cambio funcional. Esto puede ser el resultado de un contac-
to permanente entre los incisivos maxilares y mandibulares,
rior. Clínicamente, una maloclusión esquelética Clase nI indica dando por resultado un desplazamiento hacia adelante de la

má
obv
El
fra
de
di
ad
a
ep
un perfil derecho o cóncavo.
ción de pacientes con maloclusiones Clase nI y un cambio

Clase
nI
que
se
mani
com
prot
de
inci
Para obtener un diagnóstico exacto de la maloclusión Clase
funcional de la mandíbula que la corrección de pacientes con

cre
im
d
la
mL
dr
e
nI, es necesario evaluar exhaustivamente los datos clínicos. Se
debería evaluar la siguiente información:
1. Edad, sexo, historia familiar del paciente bargo, el seguimiento a largo plazo de pacientes Clase In con
2. Relación molar: evaluación cuidadosa de caries, dientes o sin cambio funcional muestra que algunos casos tratados
inicialmente de manera exitosa desarrollaron maloclusio-

tam
par
eso
La
mde
tr
i n
perdidos, discrepancias en el tamaño de dientes o cualquier
movimiento mesial de los dientes posteriores nes esqueléticas Clase In en una etapa posterior. Muchos

del
probl
esque
Clas
nI.
¿
E
retru
max
s
3. Características morfogenéticas craneofaciales: aparte de pacientes Clase In con un cambio funcional son de hecho,
determinar una relación maxilar y mandibular del paciente casos esqueléticos Clase nI verdaderos; solo unos pocos caen

El
diagn
corre
es
esen
para
dete
respecto a la base craneal, también es útil evaluar la relación en el grupo pseudoclase nI.
intermaxilar, ángulo del plano mandibular, ángulo gonial,
dimensión facial vertical. maloclusión Clase nI, sin embargo, con el tiempo (durante el
4. Posición de los incisivos maxilares y mandibulares: ano- tratamiento, o aún en la fase de retención), su maloclusión se hace
malías dentales, en pacientes con relaciones esqueléticas
puede deberse a inadecuado análisis de datos pretratamiento oa
maxilares y linguoversión de incisivos mandibulares. Desde
la inclinación de incisivos superiores e inferiores, se puede a estas situaciones se abordarán en la siguiente sección.
identificar cualquier compensación dental. Puesto que la mayoría de los casos de Clase nI tienen una
5. Apariencia de tejido blando: evaluar la vista frontal y per- mordida cruzada anterior, se describirán varios métodos de tra-
fillateral del paciente ayuda a identificar los componentes
Inclinación del plano
prognatismo mandibular o una combinación de los dos el Modificación del plano inclinado
Mentonera
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iio
Máscara

Aparatología
facial

~<Íni('""VenOrtodonciaClínica
fija
inferiores hasta su tercio incisal. Cuando el paciente muerde, la

mo
La
po
an
d
pip
sn
porción del plano inclinado levanta la mordida y pro inclina los
Se presentarán casos clínicos para ilustrar la indicación,

El
plano
inclin
es
fijad
dent
de
los
dien
infe
mecanismo y prognosis de estos aparatos.

ter
ha
sid
co
pe
asc
u
metálico consisten en un arco labial, descansos oclusales o gan-

anter
con
un
ceme
temp
La
ang
apr
ret
su
de
ra
yt
chos de Adams. Los descansos oclusales y ganchos de Adams
Plano inclinado
Ellos son colocados en los primeros molares para dar retención y

Para pacientes que tengan una mordida cruzada dental anterior,

cisivos inferiores cerca del tercio cervical, para hacer que la fuerza
con o sin desviación funcional de la mandíbula, el plano indi-
de aplicación esté cercana al centro de resistencia de los dientes
cado es una buena elección de tratamiento. Estos pacientes son
caracterizados por tener:

dient
anter
maxi
en
mor
cruz
La
ma
de
El
seg
de
es
pa
al
la
dto
riores debe ajustarse para permitir movimientos linguales de los
Dientes superiores anteriores lingualmente inclinados con dientes anteroinferiores cuando el arco labial esté activado.
mordida cruzada anterior.
Dientes inferiores anteriores bien alineados sin labioversión Problemas de mordidas anteriores pueden ser corregidas
dentro de tres o cuatro semanas utilizando un plano inclinado
Mordida abierta de profunda a normal

1.
Los
dient
supe
ante
incl
ling
Ángulo del plano mandibular de normal a bajo.
ajustado hacia fuera por el tiempo que la mordida cruzada an-

entre el plano inclinado y los dientes superiores anteriores en miento nos muestran:

lingu
aun
cuan
ellos
están
sien
utili
com
anc
mordida cruzada puede estar determinada por la consideración
1. Mejoría en el perfil del tejido blando

3.
La
mand
rota
haci
abaj
yh
atrá
y
e
áng
aci
l
de la discrepancia vertical entre los dientes en mordida cruzada y 2. Inclinación labial de los incisivos inferiores
los dientes adyacentes, así como el grado de mordida abierta de
3. inclinación lingual de los incisivos inferiores
los dientes en mordida cruzada. Ajustando las diferentes angula-
4. Rotación hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula con un

Un
eje
de
pa
tr
cu
pi
ciones de contacto, es posible controlar la inclinación labial de los
aumento en el ángulo del plano mandibular.

las mordidas cruzadas anteriores dentales pueden ser corregidas

muestra que el crecimiento mandibular retorna a su dirección
dentro de 3-4 semanas utilizando un plano inclinado.

4.
En
térmi
de
posic
incis
la
may
de
los
pac
original hacia delante y hacia abajo, y el ángulo del plano man-
Comparando radiografias cefalométricas pre y postratamiento
dibular disminuye a su angulación original o casi a ella. Desde

La
ter
co
el
ar
fa
ex
mei
los siguientes son los efectos del tratamiento con plano inclinado:
que varios pacientes con mordida cruzada anterior y desviación

Un
ejem
un
paci
trata
con
un
plan
inc
funcional mandibular semejan tener un patrón craneofacial es-
te previo al tratamiento contactan ahora labialmente con
fuerza en la mordida. quelético Clase In, es sugerido la combinación de tratamien-
to con ambos, un plano inclinado modificado y un arco facial

má
bie
red
a
l
ma
cud
2. Los dientes anteriores inferiores contactan ligeramente por
extraoral mandibular para retornar el crecimiento mandibular.

ve
Es
ca
en
la
dc
Aún después de la corrección de la mordida cruzada anterior se
sugiere el uso continuo del arco facial extraoral mandibular para
del plano mandibular aumenta durante la corrección de controlar la dirección del crecimiento de la mandíbula.
la mordida cruzada anterior. Después de la corrección la
mandíbula recupera su posición original hacia abajo y hacia
modificado se muestra en la Flg. 12-2.

cado.
En
estas
circu
un
plan
incl
mo
es
delante y el ángulo del plano mandibular retorna a su angu-

la
mejo
elecc
Un
plan
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mod
es
un
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per
po
un
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de
ti
m
lql
c
a
lación original o muy cercana a ella.
Arcofacialextraoralmandibular
tes muestra incisivos inferiores lingualmente inclinados; y se

rior.
La
porci
del de
tra
cubr
losco
ar
dien
antfa
ex E
r
exhibe una gran variación en los incisivos superiores.
da en pacientes jóvenes con prognatismo mandibular. Estudios

se muestra en la Flg. 12-1. clínicos por varios investigadores encontraron que el arco facial
extra oral mandibular no limita el crecimiento mandibular, sino

Plano inclinado modificado

Para pacientes con una mordida cruzada dental anterior, donde
los incisivos superiores e inferiores están lingual y labialmente
inclinados respectivamente, un plano inclinado está contraindi-
mandibular ayuda a mejorar las maloclusiones esqueléticas Cla-
se In. Si el tratamiento con el arco facial extraoral mandibular
es descontinuado antes que el crecimiento sea completado, la
mandíbula reanudará su dirección de crecimiento original hacia
delante y hacia abajo. Después que crecimientos mandibulares

rato removible el cual estructuralmente se semeja a un aparato mientos maxilares, no se entiende por que muchos pacientes
de Hawley con un plano inclinado colocado en la porción ante- Clase nI reanudan su patrón de crecimiento Clase In seguido
....
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Fig.

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Estrategias

12-1
de Tratamiento para Pacientes que

A-D.Pacientede9años,4mesesconmordidocruzadoanterior.Losdientesanteriores
anteriores inferiores. F Uno superposición dental positivo fue logrado en pocos semanas, y el plano

estables. Este paciente no utilizó tratamiento con aparatos de ortodoncia conectados. Continúa
f!m.

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Fig. 12.1 Continuación meses
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seguidosdeRxcefalométricasysuperimposicionescefa-
lométricas pretratamiento, los Rx. mostraron que los incisivos superiores se habían proyectado labialmente

marq
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labio
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así
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que
los
inci
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hacia fuero, y los incisivos inferiores contactaban lingualmente, y el ángulo del plano mandibular ha
permanecido sin cambios

mendado que el paciente use el arco facial extra oral hasta que el consentimiento por parte del paciente y las características cra-
crecimiento este completado en orden para mantener cualquier
efecto que pueda lograrse durante el tratamiento. Las fuerzas miento pueden ser resumidos así: 11-13
aplicadas en el arco extraoral son orientadas a lo largo de las 1. - Desplazamiento hacia delante de la mandíbula, aumento
líneas desde el punto mandibular hacia la cabeza de los cóndilos
bilateralmente. La magnitud de fuerza utilizada en esta terapia 2.- Rotación mandibular hacia abajo y hacia atrás; disminución
estuvo entre 400 a 500 g. Los pacientes fueron orientados a
to en el largo ANS-Me.

La
terap
de
la
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facia
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Los
diarias. Debe tenerse cuidado de que el casquete de barbilla se 3.- Mejora en las relaciones intermaxilares, aumento en el án-
guloANB.
contacten lingualmente y a veces causen recesión de la encía 4.- Inclinación labial de los incisivos superiores; aumento en el
vestibular. Aunque el casquete es utilizado para tratar niños ángulo U1-SN.
con prognatismo mandibular, su pronóstico a largo término es 5.- Inclinación lingual de los incisivos inferiores, disminución
impredecible, ya que siempre hay variaciones en el crecimien- del ángulo Ll-MP.
to mandibular. Los padres de los pacientes estaban totalmente Observaciones clínicas mostraron una significativa mejoría
informados antes del comienzo del tratamiento.
en el perfil facial y se logró una superposición dentaria hori-
Ejemplo de pacientes tratados con el casquete de barbilla se zontal positiva.
muestran en las Figuras 12-3 y 12-4. Si es lograda la mejoría durante la primera fase del tra-
tamiento ortopédico, muchos profesionales continúan con la
Máscara facial segunda fase del tratamiento con aparatos ortodónticos fijos y
sin el uso suplementario de fuerzas ortopédicas
extraorales.El
crecimiento mandibular re asumirá su original dirección hacia
delante y hacia abajo; desde aquí, muchos pacientes tienden a
factores que influyen en el tiempo del tratamiento incluyen tener más una relación molar Clase In, un overjet anterior más

--
 labial
Fig.
yganchodeAdams.Laporcióndelplanoinclinadotiendeacontactarelcentralsuperiorderechoylabialmentelos
inferiores
12-2
A-EMuchachode8añosy2meses,quesuprincipalquejaesunamordidocruzadaanterior.Losincisivos
están

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ligeramente
inclinados
hacia
Estrategias

labial.
F
de Tratamiento
para Pacientes
que

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248 Estrategias en Ortodoncia Clínica

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Fig.12-2 Continuación

tratamiento, postratamiento
H-j fotografías

y cefalogramas en serie. Continúa

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Fig. 12.2 Continuación

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los dientes anteriores superiores, inclinación lingual de los incisivos inferiores, y rotación de la mandíbula hacia abaio y
atrás, Seguimiento a largo término del crecimiento mandibular regresando a su dirección original hacia delante y hacia
abajo,
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Fig.
12.3
A
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250 I Biomecánicas y, en Ortodoncia Clínica

Fig.
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vm e Vista frontal intraoral que muestra mordida cruzada anterior. El paciente está en la etapa inicial
de sudentición mixto. D Rx.cefalométricalateral pre'tratamientoque muestroun patrón esqueléticoClase IIIcon un ligero
ángulo del plano mandibularalto y proinclinación de los incisivossuperiores.Ey F fuerzasaplicados en la barbilla están

vertical en orden paro controlar lo dimensión vertical y el crecimiento hacia delante de la mandibula. Continúa

.......
 Estrategias de Tratamiento para Pacientes que

Fig.
12-3
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descontinuado pronto después de la corrección de la mordida cruzada, el tratamiento del casquete de barbilla continúa.

superposición dentaria
de barbilla.

incluye 3 semanas
y sobremordida

de tratamiento
en positivo fueron mantenidos
poR 3 años y 5 meses del tratamiento.

del plano inclinado

etapa final)una oclusiónideal fue lograda.
a través de
S-U Paciente

en el comienzo
sobrelleva aparatos unidos ortodónticos

y 2 años de tratamientode aparatos unidosen la

Continúa
con

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 Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

mJ
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v

Fig.12-3 Con
V
Cam de perfil durante 6 años desde el inicio del tratamiento del casquete de barbilla, de
izquierdo a derecho; despuésde 6 meses,1 año y 10 meses,2 años y 11 meses,3 años y 5 meses,6 años y 3 meses,
W-Z Rx, cefalométricas sucesivas seguidas del tratamiento del casquete de barbilla, Continúa

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 Estrategias de Tratamiento para

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CASQUETEDEBARBILLA-..DURANTETX.CASQUETEDEBARBILLACASQUETEDEBARBILLA(8HRS./DíA)AA
rimposición de Rx. laterales sucesivas que muestran lo mejoría de lo discrepancia esquelético y el mantenimiento de lo
proporción facial vertical. Los incisivos superiores proyectados labialmente después de lo terapia del plano inclinado, pero
fueroncorregidosounaposiciónmasrectodurantelofasedeaparatosconectadosounidos.
Biomecánicas en Ortodoncia Clínica

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Fig. 12-4

métrico lateral pre-tratamiento que

esquelético Clase I11con ángulo de plano mandibular

anterior dental y uno oclusión bucol Clase 111.

muestro

F Terapia de
cosquete de barbilla fue indicado y orientado o través de
los líneas desde el punto de lo barbilla o lo cabezo del
cóndilo bilateral. Continúa
discrepancia

......
 Estrategias de Tratamiento para Clase In 255

y3
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uso
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N
Fig.12-4 Continuación G-I Un año y 3 comienzo deltratamientodel casquetede barbilla. Overjet y sobre-
mesesdesdeel
el comienzo
mordidapositivafueronlogradas.RelacióndeoclusiónbucalenClasel.j-KCuatroañosy6mesesdesde
del tratamiento, en etapa de dentición mixta. La superposición dental y sobremordida positivas son mantenidas.
L-M
Ocho años

oclusión satisfactoria fue lograda. N Cambio en el perfil lateral. De izquierda a derecha 3 meses de terapiade casquete
de barbilla,1 añoy 3 meses, 5 años y 1 mes, 8 años y 3 meses. Continúa
 llecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

111

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1983 - 06 - 22
1983-12-15

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Q
12-4 Continuación Rx. cefalométricas con tratamiento de casquete de barbilla de 6 meses, overjet negativo corre-
Fig.
horizontal positiva logrado durante los 6 meses iniciales desde el comienza del tratamiento con casquete de barbilla.
Superimposición de Rx. cefalométricas laterales ilustrando la rotación hacia abajo y atrás de la mandíbula con los incisivos

el ángulo del plano mandibulardecreció, la cual indica tendencia de la mandíbulaa crecer en su direcciónoriginal. S

decrecido. Una segunda fase de tratamiento con aparatos ortodónticos unidos ayuda a camuflajear la discrepancia
mandibular con la proyección hacia fuera de los incisivos superiores y la rotación de la mandíbula hacia abaio y hacia
atrás,comomuestraeltrazadodesuperimposiciónlateral.Continúa
 ~5Y10M
1983 - 06 - 22

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Fig. 12-4Continuación
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Biomecánicas Y. Estética~\Estrategias en Ortodoncia Clínica

dentales es capaz de compensar la discrepancia intermaxilar de la

manru'bula. Para aquellos que reinciden en una mordida cruzada

El
tra
co
ap
or
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barbilla, con aparatos ortodónticos fijos debe controlar efectiva- anterior, la cantidad de compensación dental no es suficiente para
mente la dirección de crecimiento mandibular, manteniéndolo superar la discrepancia causada por el crecimiento mandibular.
principalmente vertical, mientras la maxila mantiene su creci- Si la reincidencia es muy grande, es mejor esperar hasta que el
miento hacia delante y hacia abajo; de este modo reteniendo los
efectos de la primera fase de tratamiento con la mascara facial. severidad de las maloclusiones Clase nI, de la cantidad de mor-
dida cruzada anterior, del perfil del tejido blando, y de la queja
gunos pacientes tratados mantienen un superposición horizon- principal del paciente ayudan en la decisión de continuar con un
tal positivo y una relación oclusal Clase 1 de su ángulos mien- tratamiento ortodóntico o una intervención quirúrgica.

protracción maxilar y una rotación hacia abajo y hacia atrás de observa en la Hg. 12-5.

que continúa el tratamiento, la mandíbula tiende a crecer ver-

ticalmente. Incluso observaciones prolongadas muestran que la
mandíbula revierte hacia su original dirección de crecimiento
hacia abajo y hacia delante.
Rx. cefalométricas post-tratamiento revelan
neofaciales de Clase In esqueléticos, en todos los pacientes, des-
pués del seguimiento a largo término. Para aquellos que mantie-
nen una superposición horizontal positiva, la cantidad de cambios
Aparatos ortodónticos fiios
patrones cra- ortopédicas o intervenciones quirúrgicas combinadas es indica-
do para pacientes con Clase In leves, con una apariencia facial
aceptable y un crecimiento completo. Si el diagnóstico es co-
rrecto, el resultado del tratamiento es bastante favorable.

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L
",

Fig. 12-5 A Y B niña de 5 años y 7 meses con deficiencia maxilar y ángulo del plano mandibular alto. Continúa

.........
 Estrategias de Tratamiento para Pacientes que Desarrollan Ch~ 259

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Fig.12-5Continuación e Intraoralmente mordida cruzada anterior con sobremordida profunda y deficiencia maxilar trans-
versa. D y E Segmento bucal que muestro, un escalón mesial de primeros molares que corresponde a una relación molar

media sencilla conectada con la almohadilla en la barbilla y una almohadilla en la frente, bilateralmenteelásticosson
conectados para ajustar la línea media del arco. H-I Aparatos cementadoscon resinade acrílico cubren las superficies
oclusalesde los dientesposterioresdel maxilar. Eltornillo de expansiónde la línea media del maxilar cementadoexpansor
es activado uno vez al día hastaque el cambio deseado en la dimensióntransversalseo logrado (lascúspideslinguales
de los dientesposterioressuperioresse aproximan a los cúspidesbucalesde los dientes posterioresinferiores).Continúa
 Hiomecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fig.
12-5
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negativa fue corregida. Se nota mordida abierta posterior y sobremordida anterior ligera. Expansor tipo cementado y

lateral antes del tratamiento

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Fig. 12-5Continuación
 Biomecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

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1989 - 06 - 28

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MÁSCARA FACIAL
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ABFig.
12-5 Continuación
V-y Cefalogramas sucesivos seguidos de la terapia de máscara facial y expansor cementado.

muestran la rotación hacia abajo y atrás de la mandíbula y retroinclinación de los incisivos mandibulares
de tratamiento muestran desplazamiento hacia delante del maxilar, rotación hacia atrás y debajo de la mandíbula y
retroinclinación de los incisivos mandibulares (AA).
sición horizontal positiva es retenida, pero la mandíbula se revierte a su original dirección de crecimiento hacia abajo y
hacia delante.

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la
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l tratamiento de niños que desarrollan maloclusión Cla- sión que funcione, disminución de la gravedad y cierta mejoría

ha
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es
bu
co
Ve
se In siempre plantea un dilema respecto a la elección estética durante sus años de formación.
de la estrategia de tratamiento y si la intervención tem-
E
Fundamento del aparato de
tratamiento se deberían basar en varias consideraciones que no

El
tratam
de
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que
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Cla
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La
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de
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tienen ningún grado o secuencia de importancia: genética e his- protracción
toria familiar, gravedad del problema, diagnóstico del problema,

todon
A
lmien
pacie
hay
os
info
deta
ya sea en el tercio medio de la cara, mandíbula o ambos, edad

acerc
de
la
varia
resu
se
pue
esp
La
de aparato de protracción para tratar ma10clusiones Clase III.
del paciente, queja del paciente y estado de crecimiento del pa-
ciente. Nosotros introducimos un aparato de protracción modificado

crecim
Clase
1.
La
reali
es
que
los
resu
de
trat
en 1980,9 basado en conceptos biomecánicos.

fluctú
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100%
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ing
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relativamente pequeña comparada con Japón, Corea y Taiwán.

plazo
El
grado
de
éxito
se
basa
en
la
etio
de
patr
fuerzas sobre el tercio medio de la cara a fin de promover el

señalado incidencia de mordida cruzada anterior de 0.8-1.0%.

de tamaño normal y maxi1a retrusiva, el desplazamiento de la

En
los
últ
añ
se
ha
mne
nI de 3.8% en niños del1iceo.3 Sin embargo, una ma10clusión

clí
res
al
us
de
lo
ap
dpL
en las últimas tres décadas han mostrado que 25-41% de los
Clase nI en un niño merece atención debido a la estética, oclu- problemas de Clase nI en niños se deben principalmente a una
sión, función e imp1icaciones psicosocia1es. maxila retrognática.10-12

basa con frecuencia en expectativas del tratamiento
ilusión es siempre convertir patrones de Clase In a patrones de
se nI, gravedad de ma10clusión, edad y estado de crecimiento,
elección del aparato usado y grado de cooperación del paciente.
Otras metas a corto plazo no se deberían pasar por alto; es decir
proporcionar a los pacientes jóvenes de Clase In con una oclu-
de los or- por varios estudios en primates entre 1970 y 1980.13-17
Estos estudios, usando técnicas cefa10métricas e histoló-
gicas, demostraron que el tratamiento con una fuerza anterior
sobre la maxi1a es capaz de causar disociación de articulaciones
suturales por una resorción y proceso de aposición en las inter-
faces de sutura. Nuestra propia experiencia también ha demos-
trado que la dirección de pro tracción del tercio medio de la cara
se puede alterar cambiando la dirección y el punto de aplicación
de la fuerza.
plaza
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mm
del
max
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com
el
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mayor parte de estos estudios muestran
Aspectos

un movimiento
de Biomecánica

ante-
de un Aparato de

cació
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punto
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la
max
así
com
el
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riorde dientes maxilares, una extrusión significativa de mo1ares

El
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el
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un
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superiores,desplazamiento anterior de dentición maxilar, des-

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por Delaire y col. 4-8 y sus variaciones utiliza elásticos desde

El
efecto
cumu
de
estos
camb
fue
corr
mal
molares(u otros puntos en el nivel del plano oclusal) hasta

bilidad para cambiar el punto de aplicación de la fuerza para

obtener movimiento predecib1e de la maxi1a en la dirección
anterior.
Nanda 9 introdujo un aparato modificado de pro tracción en
1980,10que permitió cambios en la dirección de la fuerza y apli-

incisivosmandibu1ares y rotación hacia abajo de la mandíbula. mordida provee disoclusión para facilitar el desplazamiento hacia delan-
te del maxilar, el cual es cementado en los dientes posteriores maxilares.

ClaseIII. Este capítulo describe los aspectos biomecánicos de

ció
La
pla
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tie
un
br
el
cu
en
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esteaparato, el que permite modificación de fuerzas en pacientes

La
fuerza
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La
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ClaseIII para alcanzar cambios deseados, tales como pacientes
ClaseIII de cara larga y corta.

El
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estabi
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maxisutu
como
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En
den
Componentes del aparato de
protracciónmodificado

oc1us
(véas
Capít
12).
En
paci
con
mix
Haydos componentes principales de un aparato de protracción:
sistema intra y extraoral.

Componentes intraorales Fig. 13-2 Vistaoclusal de aparato removibleintraoralde estabiliza-

un
apara
sin
band
del
tipo
Hyra
ya
que
RPE
con
ban
dientesti otros dispositivos sostenidos por dientes y/o paladar. el aparato de protracción esta en uso.

omostr
den
la
fase
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Los
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tam
han
de-
ralesdel tercio medio de la cara. Para alcanzar eso, es importante

que
una
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sutur
simu
un
RPE
al
tad
com
apa
de
esE
iid
den
primaria,es aconsejable usar una placa de mordida oclusal de
acrílicocementada o una placa de acrílico móvil con cobertura

y primeros dientes permanentes, se debería usar una placa re-

moviblede acrílico (Fig. 13-2) sostenida por bandas con tubos
deaparato sobre mo1ares o un arco rígido con arco pa1atal. Pro-
bablemente la mejor estabilización en pacientes con primeros
molaresmaxilares es proporcionada por un aparato de expan-
siónpalata1 rápida fija (RPE) (Fig. 13-3). Nosotros preferimos,

(Flg.13-4) interfiera con la exfoliación de los dientes primarios

Fig. 13-3 Vista oclusal de un expansor rápido para el paladar inven-

comienzo del tratamiento con aparato de protracción facilita el
movimiento anterior del maxilar. 19,20,26,27 ción es ideal si los molares están totalmente erupcionados.

--
 tliomecánicas en Ortodoncia Clínica

Los
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hor
en
Fig. 13-4 Vista oclusal de un expansor de paladar cementado, En
pacientescon dentición mixta,suusopuede interferircon la exfoliación
de los dientesprimariosy la erupción de los dientespermanentes

Un
arco
apara
conv
con
arco
está
ext
Componentesextraorales
modi
para
usar
con
la
más
faci
Es
imp
que
máscara facial y la segunda es un aparato de fuerza de conexión
Fig.13-6Vistalateralde unpacientecon el aparato mostradoenlafigu'
intraoral a extraoral que utiliza un arco de aparato modificado ra 13-5 en sulugar.Elarco exteriordel arco facial estáconectado01cen,
en vez de elásticos intraorales.
tro de la barra de la máscarafacial. Elpuntode conexiónde lo máscara
Máscaras faciales usadas comúnmente tienen apoyo en el puede ser movido hacia arriba y hacia abajo y el arco exteriorpuede
mentón y frente conectados por un arco de metal pesado que posicionarsesimilarmentepara lograr la línea de fuerzadeseado,
tiene una barra horizontal para unión de un módulo de fuerza.

se deja ajustar verticalmente para variar la unión del punto de

fuerza (Flg.13-6 y 13-7).

no e interno sin asas se puede convertir fácilmente en un arco

~;)!' i
',.";'¡="- .'
JL",',.',

T'(
~~
Fig.13-5Arco facial de protracción completamentemodificado, Él
incluyeuna máscarafacial, unarco internodel arco facial modificado,
y elásticos, Fig. 13-7 Vista frontal del arco facial de protracción

--01II
 Aspectos de Biomecánica de un Aparato 26~

mola
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Fig.13.8Vistode cerco del arco facial modificado Losterminaciones
lesdel arco internopueden inclinarseo encorvarseporo lograr lo

que
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distaldel aparato.

facial
La
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a
Fig. 13.9 Fotografíohistológica del área de suturazigomático maxilar

de
die
po
U
fp
rior. Note las áreas tortuosas naturales de lo sutura con áreas de estrés
la banda
bilización de acrí1ico cementado, un tubo de aparato puede ser
y estiramiento y líneasde descanso.
empotrado fácilmente en acrí1ico.
Paraconstruir un arco invers9 del aparato (Hg. 13-8), se ha-

puedainsertar en los conductos mo1aresdesde la parte dista!. En Articulaciones sutura1es en niños son simples; las interdigi-
laparteanterior, el arco debería despejar los incisivos y debería

De
est
ma
la
an
su
y
e
dp
difica para hacer un gancho en el área premolar de tal forma que
loselásticosse pueden fijar a la barra horizontal de la máscara después de 15-16 años debido al entrelazamiento complejo de

lafuerza necesaria para un desplazamiento maxilar predecible. latina media es muy simple y se puede realzar con inclinación

des
un
fue
de
30
g
d
ca
la
Epa
e
el maxilar requiere "desarticulación" en numerosas suturas (Hg.
Sistema de fuerza del aparato 13-9), sobre todo suturas nasomaxilares, cigomaticomaxilar, pte-
de protracción rigopalatina y en el tercio medio de la cara. Con la edad, estas

má
alta
(45
g)
pe
en
nu
exla
suturas no solo se hacen más entrelazadas mecánicamente, pero
Lossiguientes4 componentes de sistemas de fuerza son impor- también más entreveradas en su orientación. Además, para que la

de
200
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g.
La
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de
los
estu
00
no
dan
una
razó
tantespara ajustes adecuados del aparato de protracción: mandíbula avance hacia adelante en cada sutura afectada, tienen
1. Magnitud de fuerza que ocurrir numerosas áreas de resorción y aposición debido a su
2. Direccióny punto de aplicación de la fuerza naturaleza tortuosa, bastante diferente de sutura pa1atina media.
3. Duración de la fuerza

hecho
no
ha
habid
estud
pros
para
dete
4. Invariabilidadde la fuerza desempeñan un papel fundamental para determinar la magni-
tud de fuerza necesaria para llevar la mandíbula hacia adelante

má
im
dla
fu
pa
de
ead
Magnitud de la fuerza con fuerzas de protracción. Para pacientes preado1escentes (5-8
Hickoryy Nanda28 mostraron en un estudio in vitro sobre su- años), es adecuada una fuerza de 200-250 g de cada lado y pa-
turascranealesde una rata de dos días de nacida que las fuerzas ra pacientes de adolescencia temprana (8-11 años), puede ser
muypequeñas (0.2-0.6 g) aplicadas con resortes de alambre son
capacesde generar actividad celular junto con un aumento en final de la adolescencia (12 años a más), se pueden usar fuerzas
elanchode la sutura.Para estudioscon humanos,los valoresde
fuerzasusados para pro tracción del maxilar inferior han variado ción del tercio medio de la cara en el último grupo es mínimo.
Se aconseja comenzar con valores de fuerza inferior que se pue-
fundamentalpara la magnitud de la fuerza elegida y en la prácti- den aumentar si fuera necesario, especialmente en pacientes de
adolescencia tardía.
caclínicala fuerza usada se basa con frecuencia en la experiencia
anecdótica.
Direccióny puntode aplicaciónde la fuerza
minarla fuerza óptima para hacer pro tracción de la mandíbula. Dirección de la fuerza aplicada es uno de los componentes
Sinembargo,basándose en la experiencia clínica, los estudios
enla literatura, y cambios morfológicos suturales relacionados maxilar. Nanda17 varió el punto de aplicación de la fuerza en
conla edad, se pueden hacer ciertas observaciones respecto a la primates y demostró que al cambiar la línea de fuerza sobre el
magnitudde fuerza deseable. tercio medio de la cara, el centro de rotación de la maxila podría
 mí
cara
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1
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alterarse. Posteriormente, Nanda y Hickory 16hicieron conjetu- hacia atrás de la mandíbula, mientras que en el segundo grupo,
ras basándose en diferentes centros de rotación creados al variar ocurrió una translación anterior del maxilar sin o con rotación
la línea de fuerza de protracción, que el centro de resistencia del

La
fue
ap
po
lap s
pueden obtener cambios predecibles en la dirección del avance
jo del orbital sobre el hueso cigomático. Luego, Tanner y col. maxilar con cambios mandibulares deseables o indeseables.

pacie
El
prim
grup
recib
apar
de
pro
con
29,30señalaron que el centro de resistencia de la maxila estaba
ubicado entre la punta de la raíz de los primeros y segundos pre- cara o arco externo del aparato, se puede controlar muy bien la.
molares maxilares. Miki 31estuvo de acuerdo con los dos autores

tón
(H
13
La
di
d
lfu
sem
ae
dimensión vertical de la cara. Esto es especialmente importante
anteriores, pero añadió que en la dirección vertical, el centro de en pacientes Clase nI con una dimensión vertical larga y un pla-

un
rot
de
la
mha
ab
yhE C
resistencia del tercio medio de la cara estaba entre el orbital y el
ápice distal de la raíz de los primeros molares maxilares. Hata y Clase nI con un plano mandibular liso y mordida profunda, una
col 32y Lee y col 33estudiaron los efectos de cambiar el nivel de
aplicación de fuerza sobre cráneos secos y confirmaron los ha- para rotar la mandíbula hacia abajo y hacia atrás (véase Flg.13-
llazgos de Nanda 17en primates. Ellos señalaron que una línea
tercio medio de la cara proporcionará una fuerza de traslación
oclusal no daban por resultado movimiento en sentido contrario (Hg. 13-11) y una línea de fuerza más cercana al plano oclusal
al de las agujas del reloj del maxilar y dentición. tiene una fuerza de rotación (Hg. 13-12).
Keles y col. 34estudiaron los efectos de variar la dirección de
fuerza sobre la protracción ortopédica maxilar en dos grupos de mentón es casi una fuerza "olvidada" y raramente se menciona
en la literatura. Una fuerza anterior sobre el tercio medio de la
una fuerza aplicada por elásticos intraorales y el segundo grupo cara aplica una fuerza igual y contraria sobre la frente y el men-
recibió una fuerza aplicada con un aparato de pro tracción mo-
dificado según se describió arriba. 9 Ellos señalaron que en el distal y casi en una línea recta, lo cual también puede producir
primer grupo, la maxila rotó (Hg. 13-10) en el sentido contrario
al de las agujas del reloj, produciendo una rotación hacia abajo y

Fig
13
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Fig. 13.10 Diagrama de fuerzas del trazado de protracción utilizando

sentido de los agujas en lo mitad de lo caro y lo dentición resultan en

uno rotación de lo mandíbula hacia abajo y atrás.
del centro de resistencia

de resistencia
del maxilar, el cual va o resultar en un movi-

(Cres!de los huesos mediosde lo caro son difícilesde

por debajo del orbital.

--
 Aspectos de Biomecánica de un Aparato de

Fig
13-
Ad
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un
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Fig.13-12Diagrama de fuerzas mostrando lo naturaleza de cambios

La
ma
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los
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u
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del maxilar y mandíbula,cuando el puntode aplicación de lo fuerzo
estáa nivelde los ápices radiculares de los dientes del maxilar Cres =
centro de resistencia.

Es
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la
co
de
pa
m
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6m
D
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de barbilla que puede cambiar el vector de lo fuerzo resultante del
casquete de lo mismo.

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hu
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s
n
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E
ús
6a
nI, los pacientes con cara larga se pueden añadir una mentonera
de tracción vertical (Hg. 13-13) a fin de minimizar las fuerzas

deseable en pacientes Clase nI con una dimensión

y tendencia a mordida abierta (Hg. 13-14).

Duración de la fuerza
vertical larga

Fig.
13-13
Diagr
de
fuerz
most
lo
líne
de
fuer
de
un
aparato de protracción en cualquier parte de 3 hasta 12 meses.

La
fue
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A
l
p
nu
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de los pacientes Clase 111,es prudente utilizar lo atracción vertical del
casquetede barbilla paro prevenir rotación de lo mandíbula.
necesario después de un período de observación, se les pide a los
pacientes usar el aparato de nuevo por 3-4 meses.

grupo también puede

Invariabilidad de la fuerza
tener problema con la cooperación.
 de
lo
pres
El
prim
Dospa-
6
a
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la
pacie
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clínic
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seg
pac
270

E
a
REPORTECASOS:íJy~
ciente es único debido a la decisión de extraerle los 4
premolares después del uso del arco facial (fig. 13-15)
pacientes un arco facial de protracción modificado fue
utilizado y el punto de unión y la línea de fuerza fue cam-
biado varias veces durante el período de protracción.

Fig.
13-1
A-F
Vist
intra
yffron
ylaci
de
pa
ate
ad
de
a
du
maloclusión Clase 111,después de un examen minucioso dental,
F

facial, descubrimiento de historia familiar y análisiscefa-

Iométrico.eyDMordidaanteriorbordeabordeyconstricciónesqueléticomaxilar.EyFVistaintraoraldearcosuperior
y inferior. Continúa
~
 Aspectos de Biomecánica de un 27:1
REPORTECASOS:íJy~-Canto
Fig.

barb
es
añad
dura
la
fase
acti
del
RP
par
pre
cua
ex
de
lo
di
po
d
m 13.15 Continuación
del maxilar. J Vista frontal y K Extraorallateral
G.I Vista intraoral mostrando aparato de expansión rápida del paladar (RPE)en la expansión
con el arco facial de protracción en su lugares componente del casquete de
LyMVistaintraorallateraly.Continúa--
REPORTECASOS:íJy~-Cont.
Fig.
Con
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term
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Arc
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po
6
mad
lean
13-15 frontal con la sonrisa después de la extracción de los cuatro primeros premolares y

O-U Vista intraoral y facial al final del tratamiento. Continúo

---0lI
 Aspectos de Bíomecáníca de un Aparato de

Fig. 13.15 Continuación

VAntesyWdespuésdelcefalogramayXtrazadodesuperimposiciónmostrandoloscambios
acumulativos de 3 años de tratamiento.
 ~~~~t~<.:a- Estrategias en Ortodoncia Clínica

REPORTECASOS:íJy~-Canto
Fig.
A-D
Vista
intra
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1IIe
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La
líne
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dura
6m
de
apl
del 13-16

y F Vista lateral y frontal extraoral del aparato de arco facial de pro.

tracción en su lugar. Note que la línea de fuerza en este paciente está

aparato para lograr los resultados deseados. Continúa

)

......
 Aspectos de Biomecánica de un Aparato de Protracción Modificado
REPORTECASOS:1]y~-Cont.
-COM
10 AÑOS 2 MESES

DE
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Fig. 13-16
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Continuación

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de
la
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G-I Vista intraoral de la dentición 6 años seguidos a la aplicaron del arco facial de protracción
y 3 años del periodo de retención. J Trazado de superimposición cefalométrica del paciente al final del periodo del arco
facial de protracción.
el maxilar. Continúa
 Biomecánicas

~enOrtodonciaClínicaREPORTECASOS:1]y~-Cont.
JJ~\
lOAÑOS2MESES-COMIENZODELAPROTRACClÓNCONARCOFACIALd0FINDELTRATAMIENTO'7'":::?/
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traoraler Kratie in Postereo-anterior Richtung unter Verwandung
der Orthopadischen Maske. Forsch Keiferorthop 1978; 39:27-45.

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Statistics,1973.

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Stomirbef
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and orthodontic treatment need in the United States: Esti-

relationships as revealed by cephalometric analysis. Trans Eur

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77:921-930.
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a importancia del anclaje en ortodoncia se puede des-

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obtener por mecánica convencional en cada caso. Generalmente

movi
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se
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químedes: "Dadme un lugar para pararme y moveré el
L
claje estacionario puede no ser suficiente y para alcanzar el ob-
la tercera ley de Newton, que establece que cada acción produce jetivo del tratamiento puede ser necesario un espacio adicional
una reacción, que es igual en magnitud y opuesta en dirección. en la arcada dental. Esto también se puede lograr con aparatos
extraorales o un aparato intraoral. Algunos investigadores han
anclaje en ortodoncia. demostrado que los aparatos de distalización molar intraoral

par
la
co
de
im
V
inh
p
mento en la inclinación de incisivos. 4-7

El
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ancla
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11
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2a
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tico generalmente depende del protocolo de anclaje planeado Recientes novedades en oseointegración han hecho posible

el
dient
dura
el
trata
A
ves
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ec
el uso de implantes para anclaje ortodóntico. 8-13 Puesto que se

usar
100%
del
espa
de
extra
para
el
mov
de
los
debe ser lo suficientemente realista para prever la posibilidad

implica reposición dental o apoyo de anclaje intraoral rígido en

frecuentemente en el tratamiento de casos ortodónticos y gene-
ralmente se obtiene por aparatos extraorales. Los adultos y ado-
lescentes son propensos a rechazar aparatos extraorales debido
a problemas de estética y a la molestia que producen. 1-3 Por lo
tanto, diversos investigadores han diseñado diferente mecánica
intraoral para ganar máximo anclaje.
el movimiento dental. Estudios experimentales de biomecánica,
14,15 estudios sobre modelos con animales, 15-20 e investigacio-
nes clínicas 21-23 han demostrado que los implantes dentales
colocados en el hueso alveolar son resistentes a la aplicación de
fuerzas ortodónticas. Sin embargo, los pacientes ortodónticos
generalmente tienen una dentición intacta sin lugar disponible

cual está ocupado hasta un cuarto del espacio de extracción por lugares anatómicos alternativos.

Este capítulo aborda el uso de ciertas formas de implantes

sin raíz y presenta ciertos procedimientos biomecánicos y casos
dientes anteriores a fin de alcanzar el objetivo del tratamiento. a manera de ejemplo.

....
~\~.~\\,--~\~,
En
casos
con
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de
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s Ancleje Ortodóntico e

de
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lesióndel nerviode incisivos

ciruja
oral.
En
caso
sin
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prev
de
dien
en
la
arc
Lugares anatómicos para colocación de

denta
se
usan
impl
orto
solo
com
uni
de
implantes ortodónticos
de la sutura palatina media puede producir lesión del nervio (
incisivo. Bernhard y co1.32llevaron a cabo un estudio en 22 f

Co
el
gr
ós
es
meá
dl
s
.J la colocación de implantes al comienzo del tratamiento es un
cientes usando tomografía axial computarizada y señalaron q
a fin de no perforar el conducto del incisivo, se debe colocar

1.
Hay
que
selec
un
luga
que
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dir
usa
com
un en
la
su
pm E
e
unidades de anclaje durante el tratamiento ortodóntico y lue-
lesiones de la raíz

cas
co
un
su
no
os
Ce
i
exactitud antes de la ortodoncia de modo que puedan ser usados
paladar duro pueden producir lesiones en la raíz de incisivos.

ose
to
se
m cci
como soportes de restauración después del movimiento dental.
algunos casos, el implante y raíz de incisivos pueden no estar
un equipo formado por un prostodontista, un ortodoncista y un contacto, pero pueden estar muy cerca.; si se realiza retracc

ple
de
de
27
añ
en
vya
mt
eh
mente lesiones de la raíz.

El
palad
duro
área
retro
man
bor
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ron
qu
el
gr
te
coe
l
spm
a
anclaje. Hay formas de implantar sin raíz e implantes que se
Colocación de implantepalatinoen la parte paramedial

era
0.0
m
y
egr
d
i d
l
0c
E
pueden colocar en el hueso no alveolar y explantar después del
tratamiento. 11,24-30

Se deben evaluar varios criterios antes de seleccionar el lugar media, algunos odontólogo s recomiendan colocar implantes]

De
cuno
su
ucp
del implante para implantes no alveolares:
~/,,~
con osificación completa de la sutura, esto no producirá p
o-o.
anclaje directo o indirecto para la biomecánica planeada blema. Por otra parte, la pérdida de implante puede suceder

El
palad
duro
se
usa
com
luga
de
anc
en
la
ma
de
los
2. Hay que tener cuidado para no producir ninguna lesión de

proce
biom
max
El
apa
Na
raíz, nervio o arteria contacto con el tejido fibroso en la sutura, las posibilidades
3. Debe haber suficiente profundidad y grosor del material

casos
de
extra
sin
extr
pala
dur
tam
óseo en el lugar del implante. Se prefieren áreas con bastan- con implantación paramedial. Melsen y co1.33 concluyeron (

bién
pued
servi
un
par
dis
te hueso cortical ya que ellas mejoran la estabilidad primaria la osificación en la sutura palatina media es variable y se co

mola
intra
La
pérd
de
ancl
se
pue
ma
com
del implante.
Schlegel y col. 34 realizaron un estudio sobre cadáveres y seña

Los
imp co
el
pala
pue
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co-E
ccu
h
ug
ha
del soporte cigomático, región de sínfisis y hueso interradicular

mo
unida
de
ancl
direc
o
ipara
me
ndi
ma
labial o bucal son generalmente los lugares de elección para co-
locar implantes ortodónticos. llegaron a la conclusión de que ésta banda estrecha de teji
conectivo no crearía un problema serio para la oseointegraci

Implantes palatinos medial de los implantes palatinos a fin de evitar este mínil
efecto negativo.

El
mínim
groso
óseo
nece
para
colo
imp
pal
lesión dela arteriapalatina

es
de
4
mEl
palad
duro
está
com
de
una
estr
m.
es un aparato de anclaje mediano, que se puede usar tanto en
Existe siempre la posibilidad de producir una lesión arterial
la aplicación de la fresa del punzón. Para evitar hemorragia e

óseo
no
exce
de
3m
en
el
pala
dur
La
sutu
m
Un
ma
es
de
ms
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eu
pe
rante la operación, se recomienda una infusión de una aneste

scp
con un agente vasoconstrictor alrededor del área donde se piar

(F
Edm
un aumento en sobre mordida de incisivos durante distalización

se recomienda suturar la arteria.

Para evitar complicaciones descritas, se debe colocar un i

lar regular.
plante con mucho cuidado. Se debe usar una plantilla de resi
acrílica, incluyendo una cubierta cilíndrica de metal (simila
Restriccionesanatómicas en la colocación de implante los stents que se usan en implantología para fines prostéticos)
palatino continuación se explica un método que se desarrolló para co
Grosoróseo para la colocación de implante cación precisa de implantes palatinos.

Método para la colocación de implante palatino

ósea delgada en la dirección vertical. Generalmente, el grosor
Preparaciónde la plantilladeresinaacrílica

media, el área adyacente a la sutura palatina media y la región de resina acrílica, que cubre las superficies oclusales de los dien
incisivos son excepciones.

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280" cánicas v en Ortodonda Clínica

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2
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o
u
hueco de inserción espreparado en la resina acrílica de la planti-

en el hueco de acceso del implante. La extensión del taladro

plano sagital, la inclinación deseadapara el implante en relación

del implante es ajustado entre 45 y 60 grados, del plano oclusal,

ma
la
po
de
im
U
tp e
aa
los ápices de los incisivos. La cubierta metálica es fijada al plato

El
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plantilla quirúrgica tridimensional para la angulación correcta

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del implante (Fig.14-2).

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Método Quirúrgico

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requ
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por
lo
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m m
Después de enjuagar la boca por 1 minuto con gluconato de clor-
hexidina al 0.2%, la región del paladar es anestesiada localmente

ca
an
de
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iec
utilizando un agente que también contiene vasoconstrictor. La
plantilla quirúrgica tridimensional es colocada en la boca para

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4
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través de la cubierta metálica en la plantilla. Después de esto,la

Es
obten
un
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el
pac
usa
una
Fig. 14.1 Cefalograma lateralcon el modelo de acrílico incluyendoel y luego el
mucosaesremovidautilizandountaladropunzante
marcador de metal. protocolo quirúrgico Standard para la colocación del implante.

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es
3 re
np
l
to más alto del paladar en la línea media. La finalidad de colocar
un marcador de metal es calcular la ampliación de la radiografía
al evaluar las dimensiones óseasexactas del área donde se ha de
dos los sistemas de implantes, el transportador de implante es
de grosor óseo.Además, el marcador de metal crea un punto de removido después de la colocación inicial del implante en la
referencia en la dirección sagital para identificar la ubicación del

El
vacia
de
yeso
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pla
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mucosalmente, de forma que
punto de perforación para colocar el implante.
4mmdelimplantequedenenel
del
lado
mes
del
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En
la
vist
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del
Evaluaciónradiográfica sión para alcanzar la cavidad oral (Fig.14-3F-K). La colocación

transmucosal del implante tiene la ventaja de evitar la necesidad

de una segunda cirugía. Para evitar dolores postoperativos, un
plantilla de acrílico (ver Fig. 14-1). La profundidad ósea en el

lápiz
yla
lsecc
leva
para
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de
yes
Un
pli
co
lig
sa
e
cpsf
agente analgésico esrecomendado y el paciente esinstruido para
áreadonde es colocado el implante es medida en relación con la
realizar enjuagues con un antiséptico dos veces al día por dos

y durante este período el

adecuados para la colocación de implantes en el paladar, y casos
implante no debe ser sobrecargado.
sin suficiente espesor óseo son candidatos para la colocación de
implantes.
Pruebade exactitud

Preparaciónde la plantillaquirúrgicapara la colocación El método para probar la exactitud en la colocación del implan-
del implante te es por superimposición del cefalograma lateral prequirúrgico

plante (Fig. 14-3L-N).

cortado a lo largo de la línea paramedia, pasando al otro lado

Evaluación
cefalograma lateral de la maxila y el incisivo central son trazados
en el papel, y luego un corte es hecho a lo largo de la línea del El método parece ser exitoso y práctico, con muy pocas com-
 Ancleje Ortodóntic? e

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raíz del
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incisivo.
buril piloto en la sección frontal.

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Fig. 14-3 A
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cación transmucosal.

del incisivo con el implante.

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Continúa

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 Fig.
14.3
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exactitud de lo posición del implante

operación es excelente y el procedimiento no dura más de >10

Procedimientos de laboratorio
Después de completar el período de cicatrización, un equipo de

norm
para
unio
ging
El
man
del
transferencia es atornillado dentro del implante y el casquete
la posibilidad de tragarse el implante, el paciente mientras es plástico es montado. Después de la impresión las bandas mo-
lares son transferidas durante el vaciado en yeso por una téc-
y el posible reflujo para vomitar, durante la remoción, son los nica de impresión convencional. Si es necesario las bandas de
dos factores posibles de riesgo. Para evitar este riesgo un méto-

pal
var
pro
co
re
em
dl
s
do seguro fue desarrollado especialmente para remover el porta
Germany) es fijado al implante análogo en el yeso. (Fig.14-6).
implante.
Anclaje estacionario

Desp
de
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3
m
por
la
oseo
un
adi-
ese
evitarel riesgo de que el porta implante sea tragado, es

lapre
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Para

recomendado que sea removido cuando esta fuera de la boca,

en
el
impla
Una
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es
usua
sufi
para
que
de anclaje al pilar ortodóntico y luego las bandas son soldadas
y llevarel implante mientras este puesto en la llave para ator-
(Fig. 14-7). Debe tenerse cuidado de no sobrecalentar el alam-
nillara la cavidad. Debe tenerse cuidado de sujetar el implante
bre y no crear un alambre muerto ya que puede crear pérdida
conpinzas de Weingart desde la banda pulida, la cual es desig-
del anclaje.
nada
implante es removido mientras el implante es colocado en la
llavepara atornillar. Luego, el implante es llevado a la cavidad
Mecánica ortodónticaconimplantesdel paladar
porla llavepara atornillar y atornillando directamente. (Figura Utilizandoesteanclajeestacionariosoportadopor un implantedel
14-4).
dientes anteriores, distalización del canino, y corrección de apiña-
Aplicacióndel aditamento de protección miento excesivopueden ser llevados a cabo sin pérdida de anclaje.
durantelacicatrización Para distalización del molar con mecánica bucal, los pilares
ortodónticos del implante del paladar pueden ser conectados
tamento de protección de una longitud apropiada es atornillado
distalizados utilizando el tipo deslizante de Keles con mecánicas
mucosa del paladar tome su forma. (Figura 14-5). palatales, soportados con anclaje palatino.35-39

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Biomecánica,~x~Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

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Fig.14.4AImplante
2,BImplantesostenidodesdelasuperficiepulidadelosalicatesdeWeingart.eImplante
llevado a la cavidad,

Fig.
14-5
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el capuchón,

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Distalización
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Florencia, Italia) son soldados a la parte palatina de las bandas

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di
de
la
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molares en orientación paralela al surco central de la corona del

redondeado de acero inoxidable. Resortes abiertos en espiral de

fijar estos resortes montados bilateralmente del molar (Fig. 14-

zante modificado de Keles usando un anclaje en el paladar.

Extraccióndel implante

implante con la ayuda de un taladro hueco y el destornillamien-

Fig.14-7 Aparato para el anclaje estacionario.
sitio del implante cicatriza rápidamente dentro de 5 días aproxi-
madamente (Fi.g.14-10).

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Fig. 14.8 A
es modificado por el implante de anclaje

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 y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

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molar.
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no ha aumentado, indicandoque no hubo perdida de anclaje... Continúa
 Fig.
14.9
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ción, mostrando que los molares fueron distalizados sin contacto.

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Fig. 14.10
11

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111M

111
AAplicacióndelperforadorhueco.BImplanteexplantadoCmucosodelpaladarcuradaluegode1semana.
Anclaiezigomático
moda para la colocación de implantes, debido a su localización
anatómica, la cual da oportunidad a un fácil y directo acceso (Flg.
14-11). Una segunda ventaja del área zigomática es que está dis-
detresapoyos-el apoyo posterior cierra el área de la prominencia,
elapoyozigomático y el apoyo nasal cierra el área nasal. Todas sanguíneos. Obviando su cercana posición al primer molar, el
estasáreas contienen una estructura de hueso sólida y delgada,

anatómica del apoyo posterior previene fácilmente el acceso a

A-C
Loc
del
apo
cig
en
un
crá
se
la intrusión de segmentos dentoalveolares maxilares, los cuales
también pueden ser logrados por cirugía ortognática.40

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Fig. 14.11
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en Ortodoncia Clínica

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el tercio medio de la mitad maxilar, es posible llevar el ancla- la cavidad oral se dobla para hacer un paso a nivel de la incisión

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je a cualquier área donde se requiera, simplemente inclinando horizontal. Se tiene cuidado para ajustar la longitud del paso

posib
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ancla
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la extensión del implante en la dirección distal o mesial. Se ha
barra redonda se dobla de manera diferente según el objetivo del

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unidad de anclaje ortodóntico. tratamiento.

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Implante multiuso Distalizaciónmolar usando anclaje
Se ha desarrollado un implante en la forma de una miniplaca de implante multiuso
quirúrgica con una extensión de barra de titanio puro para uso

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MPI tiene dos partes: una parte de retención en forma de una

hace
una
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L,
com
con
una
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en dirección hacia abajo hasta el nivel del conducto del primer

vertic
pasan
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mesi
a
l
cres
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del
a
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molar y luego se inclina en dirección mesial a 10largo de la pro-
de longitud. Formalización de la barra de extensión hace que sea
alambre redondo de acero de

1mmdegrosoressoldadosobre
extensión tiene tipo grueso y delgado; la gruesa tiene un diáme-

secci
de
la
gingi
unid
ym
El
muc
se
ele
yLaóv
la superficie inferior de la chapa corrediza de metal hecha por

la
parte
super
del
MPI
se
adap
curv
óse
usa
encargo (Dentaurum), extendiéndose hacia el alambre. Se hace

adecuada para usarse durante el tratamiento de mordida abierta

mo
ab
es
un
de
la
m m
dd
y consolidación.
da al borde inferior del alambre redondo al mismo nivel que el
alambre principal, a ser usado para comprimir la espiral abierta
Procedimiento quirúrgico

Después de enjuagar la boca por 1 minuto con gluconato de

clorhexidina al 0.2%, se anestesia la región de soporte cigomáti- de 0.016" se adapta pasándolo a través del conducto segmentado,
co usando un anestésico local con un agente vasoconstrictor. Se una espiralabiertasegmentadade níquel-titaniose colocasobre
el alambre después del conducto segmentado y el alambre de
arco se ajusta en el conducto principal de la banda molar.Una
cigomático maxilar. Esta incisión continúa con una incisión chapa corrediza se desliza en la dirección distal de tal manera

En
tod
es
pr
la
maas
horizontal pequeña en dirección mesial, a 10 largo de la inter- que se obtiene suficiente activación de la espiral abierta y sefija
en aquella posición (Fig.14-13 B).

yden
po
UO
y
cy
c
en
50
en
huu
m
ap
oc
m
do
t
Tratamientode mordida abierta

tratar y de mantener los resultados de tratamiento. Se han seña-

lado varios enfoques para el tratamiento de la mordida abierta.
Algunos investigadores usaron aparatos fijos con alambres con
multiasas y elásticos intermaxilares, 41,42 mientras que otros
usaron arcos inversos preformados de níquel-titanio y elásticos

En
la
ma
de
lo
ca
de
maal
intermaxilares.43 Otros investigadores usaron placas de mordi-
da posteriores con o sin imanes 44-47 y otros aplicaron aparatos
funcionales 48 para el tratamiento de mordida abierta anterior.
~
trató por extrusión de dientes anteriores en vez de intrusión de

al área mandibular y los usaron como anclaje para la intrusión de

segmentos mandibulares posteriores. Fueron capaces de hacer
intrusión de segmentos dentoalveolares posteriores mandibula-
res y corregir la mordida abierta anterior. Esto puede ser una
forma efectiva de tratamiento de mordida abierta anterior en
casos con molares mandibulares con sobreerupción.

maloclusión se caracteriza morfológicamente por sobreerupción

Fig. 14-12 Implante multipropósito.
de dientes posteriores maxilares y la rotación posterior resultante

--"""""111
 289

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i
r
Fig.14-13A Extensión
A

de barradeslizantey segmentodel tubo. B La cerradura deslizante está unida en la posición

activadel resorteespiral.

tratm
por
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de
la
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cigom
Un
paci
que
fuepa
ni
de la mandíbula.
Eltratamientoverdaderodelamordidaabierta
anterior requiere intrusión de segmentos posteriores maxilares y

miento en la cual se puede lograr este objetivo de manera eficaz a la cavidad oral y se exponía a través de la línea de incisión
escirugía ortognática.40 horizontal. Entonces se aplicaban espirales cerradas de níquel-
y dentición posterior
perioren relación con la dentición maxilar posterior es posible
usandosu suporte alcanzar intrusión dentoalveolar maxilar pos- la inclinación bucal de molares durante la intrusión, se usaba un
teriory rotación mandibular anterior para corregir la mordida arco transpalatino construido totalmente de alambre redondo
abierta anterior.51,52

intrusión molar.

Fig. 14-14. Pacientede 21 años de edad con un patrón de crecimiento de ángulo elevado; relación canina y molar
clase 11;apiñamiento anterior y mordida abierta. El plan de tratamientoenvuelveextracción de los primeros premolares
superiorespara resolverel apiñamiento y la intrusióndel segmentoposterior para cerrar la mordida abierta. A y B vista
extraoral. Continúa
~
~'ii'

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trans
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Vis
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a
Fig. 14-14Continuación e-E Vista intraoral del paciente. F-H Despuésde la extracción de los primeros premolares
superiores,la intrusióndel segmentoposteriorderecho y izquierdo fue iniciada utilizando el resorteespiral cerrados de
níquel-titaniolos cuales fueron colocados entre la parte final libre de las miniplacas y los tubos del primer molar. I Arco

Continúa
siónposterior.M-OVistaintraoraldelpacienteluegode8mesesdetratamiento.
.
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Fig.14-14 Continuación
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Estrategias en Ortodoncia Clínica

Evaluación
de la modalidad
de tratamiento

en
pa
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pa
fo
un
ga
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n
ta
c
Se encontró que este método de tratamiento era efectivo, pero
surgieron algunos problemas durante el procedimiento:

de
0.7
mm
gr
es
adc
problemas de higiene e incomodidad

bar
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Interferencias oclusales evitaban rotación anterior de la

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mandíbula

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ción bucal de los molares durante la intrusión

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Uso de implante multiuso en el tratamiento
de mordida abierta

YE
El
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de
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Durante el tratamiento de mordida abierta, se puede usar el MPl

sea posible después de salir del tejido blando. Una barra redonda

estacionaria (Hg. 14-15A

YB).Lareducciónenelgrosordela
tablilla del casquillo de acrílico aplicado con un tornillo abierto
de Hyrax (Hg. 14-15C).

de acrílico en el casquete de la región del primer molar (Hg.

v 14-15D
contrarrestar el efecto de inclinación bucal del resorte espiral.
Fig.14-14Continuación
V Ilustraciónesquemática de los cambios
dentalesy esqueléticosrelacionadosal tratamiento. Note la rotación
mandibularen el sentidocontrario al de las agujas del reloj.

14-1
A-B
En
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Fig.
al cual un resorte espiral cerrado, de níquel-titanio puede ser conectado o unido. Continúa

....
 Ancleje OrtodónÚco e Implantes

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Fig.14.15Continuación untornillo abierto de Hyrax es incorporado en lo tablilla paro contrarrestarlo inclinación bucal
de los molares.D Vistoderecho y E Izquierda del aparato de intrusión.

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orthodontic patient compliance with intraoral elastic and head-

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gearwear.AmJ Orthod 1990;97:336-348. 2001;12:144-152.

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2.- American Association of Orthodontists. Special bulletin on

8.-
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Os-
plant anchorage in orthodontic treatment: an experimental in-
3.- American Association of Orthodontists. Preliminary results of

tic
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198821.
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ungsqualitat der odifizierten Nance Apparatur bei der Molar- P- 1. Osseointegrated titanium implants for maxillofacial pro-

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7.- 285-295.

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facial Orthop 2000;117:39-48.

13.-
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of 25.
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and radiographic study in the young pig. Eur J Orthod 1992;

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seointegrated titanium implants-a new approach in orthodon- 14:99-109.

14.-
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1
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WH
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Implants 1989;4:341-344.
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se ha aplicado a varios tipos de maloclusiones en la práctica

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dientes, aún los molares, se mueven en respuesta a las ortodóntica diaria.
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fuerzasortodónticas. Por lo tanto, en casos de anclaje máximo,

En
1983,
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recuadro s 15-1 y 15-2.
reforzado con aparatos extraorales tiene graves limitaciones
porquerequiere excelente cooperación de los pacientes. caso típico que fue tratado con la aplicación de SAS.

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mandíbula, los cirujanos maxilofaciales también han encontrado

El
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que los dientes no constituyen unidades de anclaje confiables.
Parasolucionar este problema, los cirujanos propusieron Cuadro 15-1 Ventajas del sistema de tratamiento

ramus
hasta
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mola
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con
el
"anclajeesquelético" como un anclaje auxiliar en los dientes. de anclaje esquelético

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la espina nasal anterior (ANS), borde infraorbital o arco seguros y estables.

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dental porque son colocados fuero de lo dentición, éste es el

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En
1992
noso
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desa
por
con alambres que rodearon el cuerpo mandibular en regiones
anteriory posterior.
de implante usado por los ortodoncistas.

grave de mordida profunda que se trató exitosamente con un anteriores también pueden ser movidos. Ahora es posible con-
tornillo óseo sumamente quirúrgico insertado justo debajo del trolar fácilmente el plano oclusol, y nivelar dicho plano.
Pacientes no requieren el uso largo de aparatos extraorales no con-
primer informe clínico de "anclaje esquelético" para movimiento
invisible.

Rtzpatrick2 en 1985. Ellos aplicaron una gran placa ósea en el servar su higiene oral.
Terapias ortodónticas basados con metas sobre el tratamiento, pue-
un alambre guía y elásticos. den llevarse adelante con un pronóstico favorable.
Nuestro grupo de investigación observó que la miniplaca
detitaniode osteosíntesis había sido evaluada exhaustivamente
mentar.

te descender.
primera vez el Sistema de Anclaje Esquelético (SAS) utilizando

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- Estrategias en Ortodoncia Clínica

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Cuadro 15-2 Problemas Características

de anclaje esquelético

las
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or En
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Infeccionespueden estar asociadas con implantaciónde placas
de anclaje. Mejores métodos necesitan ser establecidos para
prevenirinfecciones. de titanio puro lo cual es adecuado para la oseointegración y
también para integración de tejidos. Además, se usa titanio puro

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Clase 11,que es lo suficientemente fuerte para resistir las fuerzas

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camino.

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ortodónticas usuales y también se puede doblar con facilidad

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lo tanto, evaluaciones a largo término es la única manera de para adaptarse al contorno óseo del lugar del implante.
confirmar su efectividad.

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molesta a ninguna Clase de movimiento dental. Cada porción de

El
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de
la
mini
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la cabeza tiene 3 ganchos continuos para aplicación más fácil de

primer y segundo gancho. Hay dos tipos de posición de la cabeza

Nuevas placas de anclaie ortodóntico que difieren respecto a la dirección de los ganchos y cuál de ellos
se use depende del tipo del movimiento dental.
Debido a que las miniplacas de titanio de osteosíntesis no
fueron diseñadas como placas de anclaje ortodóntico y no
necesariamente son adecuadas para el tratamiento ortodóntico,
se señaló que ellas tenían los siguientes defectos: y acomodar el tipo del movimiento dental (Hg. 15-3).

de la fuerza ortodóntica

mucoperiostio es limpiado de modo general con chorro de círculos. Las distintas formas permiten que el cirujano tenga la
arena y es difícil de limpiar
acuerdo con el contorno óseo del lugar de implantación.
Para sol u ci o nar estos problemas,n ues tro grupo de in vestigaci ó n Además, la superficie unida al hueso es limpiada con

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desarrolló las nuevas placas de soporte ortodóntico.4 chorro de arena (Hg. 15-4) de tal manera que se puede hacer la

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con una superficie como espejo, de tal manera que pueden

ortod
La
placa
tipo
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en
el
max
penetrar sin ningún percance el tejido blando y son eficaces en
el control de placa para prevenir infecciones.

Posicionamiento

Lostornillos están hechos de puro titanio. Cada tornillo tiene

unacabezacon una tuerca interna redondeada y un filete auto-
zigomático, ya sea para intrusión o distalización de los molares
superiores. Aunque la pared lateral del maxilar es muy delgada
para llevar los tornillos para las placas de anclaje, el hueso del

mayoría de las veces colocada en el borde anterior de la abertura

piriforme para intrusión de los dientes anteriores

los tornillos de titanio pueden ser implantados

superiores y

en el maxilar son

titanio en el cuerpo de la mandíbula para intrusión, protracción,

y distalización de molares inferiores, o en el borde anterior de

mandíbula es suficiente para asegurar los tornillos de titanio en

cualquier punto excepto alrededor del foramen mentalis.

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Fig. 15-3 Vari

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1
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oa
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s
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y uno monocortical son insertados. Con la inserción de los
tornillos restantes, la placa de anclaje es firmemente colocada
en la superficie del hueso. (Fig. 15-6E
importante

herida es finalmente

anclaje.
asegurarse de que las placas de anclaje no perturben

cerrada con sutura reabsorbible (Fig. 15-

La
opera
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bajo
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Tiempo del Tratamiento Ortodóntico

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por 1 semana después de la operación. Esto es algo casi

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eo quirúrgicos

sedación intravenosa.

vertical es usualmente
la mandíbula. (Fig. 15-6A
Primero, una incisión mucoperióstica

hecha en la maxila, y otra horizontal

levantadoseguido de una ablación subperiostal, y queda expuesta

lasuperficiede la cortical ósea en el sito de implantación. (Fig.
15-6Cy D). Luego, el tipo apropiado de placa de anclaje
es seleccionado de acuerdo a la distancia entre el sitio de
implantación y la dentición. Esto debe ser completamente

seleccionada es contorneada
hueso.
para ajustar en la superficie
es

en

del
orientados para el cuidado en casa, y una limpieza profesional

Este régimen ha reducido en gran medida las infecciones

posquirúrgicas.
Fuerzas ortodónticas son usualmente aplicadas por 3 semanas
después de la implantación de la cirugía una vez que el manejo
posquirúrgico es completado, pero antes de la oseointegración

cargado de tornillos muestra un nivel más alto de oseointegración

Este fenómeno sugiere que las fuerzas ortodónticas aplicadas al

implante promueven altos niveles de oseointegración.

Fig
15.6
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Proc
incis
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300L'~~é~i<:;;l~EstrategiasenOrtodonciaClínica
Fig.
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dlcdo8á
y ablación subperióstica
usando el sistema anclaje en los perros. Angle Orthod 2001; 71: 60-701

que sacar todas las placas de anclaje. Primero se realiza una

en el sitio
después

de la implantación (Fig. 15-8A). Luego, se expone la placa de

soporte implantada. Frecuentemente se observa que las placas
de soporte están cubiertas con un hueso delgado (Fig. 15-

sacado los tornillos del hueso monocortical, la placa de soporte

sigue unida firmemente a la superficie ósea debido a mayor
del tratamiento ortodóntico, hay
oseointegración. Después de sacar la placa de soporte se puede
observar generalmente alrededor de la placa la formación de
nuevo hueso (Fig. 15-8D).

Biomecánica de sistema de soporte esquelético

movimiento molar

requirieron uno de estos tipos de movimiento dental.

para

'"

Fig. 15-8
RemocióndelaplacadeanclajeAablación,Bexposición,eremocióndetornillo,yDinmediatamenteantes
de la sutura.
 de 301

UnSistema
Mov
biom
Haporo
el
mol
A
Ide
mo
sup
zació
de
molo
supe
y
D
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Sin
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mec
del
SASSi
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inferi
pue D
e
us
mS
p
Y
B).5
Fig. 15-9

Distalización de molares superiores e inferiores se ha

intrusión de molares superiores e inferiores con mecanoterapias
ortodónticas tradicionales. Impactar especialmente la región
molar inferior, aún con cirugía ortognática, ha planteado
verdadero problema debido al peligro de lesión del nervio
realizarla intrusión de molares, haciendo posible corregir aún
casosgraves de mordida abierta sin cirugía ortognática y sin
efectos secundarios iatrogénicos (Hg. 15-9A
considerado desde hace tiempo un movimiento dental muy
difícil aún usando aparatos y esto se ve especialmente en
alcanzar la distalización de molares, es posible ahora corregir
aún el apiñamiento grave, protrusión superior, mordida cruzada
anterior y dentición asimétrica sin extracción premolar y sin la
necesidad de constante cooperación del paciente (Hg. 15-9C y
D).9-10

--
302ínicasYoEstrategiasenOrtodonciaClínicaREPORTECASO
Listado de problemas cara larga, y una abertura interlabiallarga (fig. 15-10)
Intraoralmente ella muestra una mordida abierta anterior
Muchacha japonesa de 19 años de edad que presen- severa, apiñamiento de los incisivos superiores e infe-
ta mordida abierta anterior, dificultad en cortar (con los riores, arco superior angosto y una larga superposición
incisivos) y desórdenes de la articulación temporoman- dental horizontal (Fig. 15-11 l. Además, se sospecho de
dibular. (TMD). Ella presenta una suave asimetría facial, anquilosis en el primer molar inferior izquierdo.

Fig.
Foto
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al
inic
del
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A
fB
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45
gr
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yC
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de
ng
la
15.10

~
BFig.
15.11 Fotografía intraoral al inicio del examen que muestra mordida abierta anterior severa, apiñamiento de los
incisivos superiores e inferiores, orco superior angosto y una superposición dentallorga

---
anális
cefalo
de
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pue
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ma
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ci
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los
inci y
u UnSistemadeAnclaje13REPORTECASO
(Fig15-12). 15-13 muestra los resultados de su Opciones de tratamiento
Lafigura
cial Standard dibujado o trazado (CDS)11 comparado Varias opciones de tratamiento están disponibles poro

quizás la respuesta más predecible, fue aconsejar la or-

excelente opción de tratamiento ya que es la modalidad

fueron asociados cercana mente con su excesiva altura más efectiva para la corrección de desarmonía mandi-
facial corta. Además de los problemas ortodónticos, ella

inferiores y tiene una lengua corta. seguro decir que el tratamiento por cirugía ortodóntica

Fig.
perm
de
Suga
Soya
T,
Kaw
H,
Kan
Y
A
de
mo
cra
us
no
dntr -
-
Paciente
Adulto

?
Clase I
Norm
15-12 Análisis COSo Este coso muestro uno caro largo, romo corto y exceso vertical del maxilar. (Reproducido con

do craneofacial (COS): Aplicación paro lo cirugía ortognática. J Jpn Orthod Soc 1988; 47:394-408)
 ,,7tWf~:t~~W
'Bi2I!1;~(;~nicas y'.~gética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

REPORTECASO
Fig.
15-1
Rx.
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es la estrategia elegida por los ortodoncistas para este

El
SAS
pued
solv
la
may
de
est
pac
paciente. 12

ve mo
anterior, apiñamiento
sición dental horizontal puede ser posible utilizando un
anterior y larga superpo-
máticamente (fig. 15-14A) Luego su altura facial inferior
excesiva y su mordida abierta anterior serán simultánea-
mente corregidas. Además los arcos superiores e inferio-
res necesitan ser expandidos ligeramente para coordinar
estos arcos dentales. La intercuspidación fue chequeada

porci
verti
En
este
cas
el
SAS
pue
diri
sistema disyuntor múltiple, pero claramente es muy difícil
basados en las predicciones cefalométricas y del ocluso-

por
el
trata
por
cirug
orto
El
SA
fue
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lar
pu
se
co
md5
g
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grama (fig. 15-14

come
com
la
prim
opc
al
pac
bas
ca
lad
Un
ar
tra
fu
u
do, sospechoso de anquilosis, fue coincidencialmente no

res
su
(fi
15
y
Cpe
La terapia del arco de alambre con múltiples curvas requerido para la intrusión o distalización.
con filo de canto 13 fue reconocida como una
(MEAW)
modalidad viable para la corrección de la mordida Implantación de las placas de anclaje

El
pacie
esco
el
SAS
com
trata
par
intr
abierta. Sin embargo el casi no tiene impacto en
MEAW
las desarmonías mandibulares lo que significa que no es de anclaje ortodóntico fueron colocadas en el maxilar
la mejor opción. a nivel del apoyo zigomático y otras dos implantadas
en la mandíbula en el cuerpo de la mandíbula (fig. 15-
con problemas ortodónticos con la excepción de la sua- 15). Después de colocar un alambre rígido rectangular,
fuerzas intrusivas elásticas fueron aplicadas a los molares
intruir los molares y mejorar significantemente la despro-
inferiores fueron ligaduras con placas de anclaje tipo lo.
problemas que son casi equivalentes a aquellos guiados La magnitud de las fuerzas intrusivas elásticas en los mo-

en el análisis riesgo-beneficio.
bucal de los molares y para expandir el arco superiorcon
Metas del tratamiento la rotación distal de los primeros molares.

sus y superiores. Seguido a la intrusión

molares inferiores Progreso del tratamiento
de los molares, la rotación (auto-rotación) en el sentido La figura 15-16 muestra el progreso del tratamiento de
de las agujas del reloj de la mandíbula ocurrirá auto- este paciente. Después de completar la expansión de los

1IIIII
REPORTECASO-MetaA
Un
Sis
de
Fig.
15-14
Meta
del
trata
A
Pcefa
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Fig.
15-15
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~REPORTECASO
Prog
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SAS
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Fig. 15-16
los antero-superiores. e

(Fig.
15-16
En
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15-17
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5-1
ora
fuerel
(fi
15
E
uee lo
c d
arcos superior e inferior, los brackets fueron cementados

3,0
mm
o
2m
r A,
e
o los incisivos y lo nivelación con arcos de alambre con-
tinuo fue iniciado (fig. 15-168).

los
cor
clí
En
ot
pa hu
riores fue observado seguido de lo intrusión. Además,
ninguno sinusitis fue observada seguida de la intrusión

claje ortodóntico fue removido

Lonivelaciónyalineamientodetodolodenticiónfue
1mesdespuésdeldes-
completado pero lo intrusión de los molares superiores montaje y el tercer molar inferior izquierdo fue extraído
esto todavía en progreso (fig. 15-16C). Aún en esto eta- al mismo tiempo.

mordido abierto anterior ha mejorado significativamente. tratamiento, su mordida abierto anterior fue drásticamen-

mo
su(4
m
clo
aotd1S
ao
te corregido gracias o lo intrusión radical de sus molares

Lo
fig
15
mfo
el equilibrio oclusal fue aplicado paro estabilizar lo inter- inferiores y superiores, y eventualmente su caro alarga-
cuspidación. da y su abertura interlabial larga mejoraron, debido a
la rotación de lo mandíbula en sentido contrario a las
Resultado
intrusión de los segundos molares inferiores y superiores
y faciales, respectivamente, tomados después de 11 me-
ses del tratamiento. Ello tiene un perfil balanceado y uno ningún cambio significante fue observado en el largo de
oclusión funcional. Sus problemas ortodónticos 01 inicio
del diagnóstico han sido drásticamente corregidos con so significante en lo altura del hueso alveolar, especial-
lo aplicación del sistema SAS. Después del desmontaje, mente seguido o lo intrusión de los molares superiores.
retenedores linguales fueron cementados de canino o ca- Además su largo superposición dental horizontal fue me-
nino en lo dentición superior e inferior. ¡orado significantemente seguido o lo distalización de los
juzgando lo Rx. panorámico, lo cual fue tomado in-
mediatamente después del desmontaje (fig. 15-19), el
paralelismo de los raíces fue llevado o cabo y ninguno después del desmontaje. Ello ha mantenido su estética y
resorción de los raíces de los molares superiores e infe- oclusión funcional.

-
REPORTECASO
Un
Sis
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An
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des
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Fig. 15-17

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Fig.
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mo
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pe
ba
yu
15-18
oclusión funcional.
308 Biomecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

REPORTECASO
.

15-19 Rx. Panorámica inmediatamente después del desmontaje. Cuatro placas de anclaje fueron removidas y el
Fig.
tercer molar inferior izquierdo fue extraído después del desmontaje.

B
Fig.
15-2
Supe
cefa
A.
Gen
B
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yesm
up
a _Inicial
e
A
- Finalizado
-
 REPORTECASOB
Fig.
15-21
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S
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El
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lo
l estética y oclusión funcional.

1.-
Creek
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Resumen

wa
J,
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H.
Ef
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mio
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biomecánica sumamente efectiva para la segunda fase del

2.-
Jenne
JD,
Rtzp
BN.
Skel
anch
utili
bail
Siguiendo el desarrollo de SAS, ha sido posible mover los tratamiento en pacientes en desarrollo, para pacientes con
molares tridimensionalmente. Por lo tanto, el alcance del problemas ortodónticos complejos y para casos cuando hay que

Um
MNH
K
tratamiento de camuftaje para la corrección de apiñamiento,

4.-
Sugaw
Naga
H,
Ume
M,
et
al.
SkeH.
Or
tre
Ancsy
fo
CI
m
sin extracción premolar y maloclusión esquelética sin cirugía del tratamiento ortodóntico.

5.-
Daim
T,
H.Sug
1he
6.-
Umem
M,
Suga
J, J,
Mit
Mita
H,
Nag
H,10.
Su
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mola
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Ka
H
Ka
D
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Y
A2
o
ct
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UB,
Ume
M,
et
aL
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12.
Ep
BN
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Suc
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nasal floor and tooth root using skeletal anchorage system

13.
Kim
YH
An
op
an
it
trw
m
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-
sione
esqu
desd
med
no
Con
la del
sigl
emba
fueXIX
Sin
del
sino
cirugtra
hast
XX
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de
la
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ad
se
da
én
am
a
d
c
l
sL
cL
d
l
v
a
a cirugía ortognática se ha usado para corregir maloclu- fuerza son de vital importancia

principios biomecánicos
para minimizar

eficientes, efectivos,
complicaciones

determinados
C-::/.

por
L
la
cirug
ortop
al
esqu
cran
La
oste
perfeccionamiento en la técnica quirúrgica, comprensión bioló- el operador, necesarios para producir excelentes resultados orto-

en
tod
los
tre
pl
es
Lp q
gica y la terapia de antibióticos convirtieron la cirugía en una
opción práctica. Ahora bien, la cirugía ha estado a disposición de principios biomecánicos son los mismos si se enfoca el movimi-
la mayoría de los ortodoncistas suficiente tiempo para haberse

mand
se
está
aplic
tanto
a1
max
com
a1
ma
00
ento diente a diente o movimiento segmento óseo a segmento
sometido a diferentes procedimientos existentes, pero muchos óseo, no obstante pocos reconocen la fusión de estas disciplinas.

que
con
el
ni
de
osov
todavía no aprecian el enfoque mecánico especial que es nece-
sario para alcanzar el resultado ortodóntico-quirúrgico deseado. arcada y cierre del espacio son extremadamente similares a los
descritos para la cirugía ortognática. Por lo tanto, al abordarla

deb
ser
ad
pa
el
tip
ci
pLm
planificación de tratamiento y uso de adecuados principios bio-
mecánicos a fin de optimizar el resultado del tratamiento. Por para resultado dental y esquelético ideal.
ende, en este capítulo se abordan los detalles respecto a los mé-
todos de eficiente nivelación, coordinación de arcada, cierre de

La
coloc
de
apara
loca
del
cent
de
resi
roa
mo
fo
ra
Xdmed
Cirugía ortognática maxilar
espacio y muchos otros aspectos del tratamiento ortodóntico.
Actualmente se están adaptando los recientes avances en Existen varias razones para manipulación quirúrgica del maxilar

sis de distracción, un proceso biológico diseñado para separar cos incluyen impacto maxilar, avance maxilar, segmentalización
y manipular dos frentes osteogénicos para estirar o expandir las del maxilar y menos frecuentemente, reposicionamiento inferior
maxilar. Además de la dirección del movimiento, también hay
dibu1ar. Si bien es poco probable que la distracción remp1ace a la desde
cirugía ortognática tradicional, por ejemplo, no se puede usar en LeFort 1 a LeFort nI con variaciones. Con cada tipo de inter-
casos de excesivo crecimiento mandibular, ofrece un tratamiento vención quirúrgica, la mecánica ortodóntica pre y posquirúrgica
alternativo para corregir deficiencias esqueléticas de la mandí-
bula. Desafortunadamente pocos textos describen el enfoque inadecuada puede reducir el movimiento facial y en algunos ca-
biomecánico detallado necesario para alcanzar los movimien- sos impedir realizar la cirugía. Se deben obtener y examinar los
tos y vectores correctos para resultados óptimos de tratamiento. registros completos de diagnóstico (cefalograma lateral y poste-

de los segmentos osteotomizados y ubicación de aplicación de la articulación temporomandibu1ar) junto con el examen clínico

"""1
para
La
orcada
caso.
Acse
pres
indica
más
comú
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la
cirug
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elort
exc
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o
meu
un
plan
NS co
ort
su
ayd
l
ef
ps
E
e
n
la
detallado para desarrollar con precisión la base de datos orto-
dónticosquirúrgicos y determinar el plan de mecánica adecuada
Factores Biomecánicos en

nivelación del arco. ¿Deberían nivelarse los arcos antes, durante

o después de la cirugía? ¿Debería acompañarse la nivelación con

(Fi
16-
La
fue
ex
en
el
se
p
y
e
biomecánicas ortodóncicas para varios de los procedimientos que quirúrgico para nivelar la arcada se discutirá posteriormente

mand
relat
El
paci
con
frec
ten-
quirúrgicos más comunes. en la parte sobre segmentalización de la arcada maxilar.
Si los dientes maxilares anteriores han erupcionado con-
Impacción siderablemente más allá del plano oclusal del tratamiento, un

igual
que
el
plan
quirú
que
inclu
todo
los
3
p la-
maxilar vertical. Algunos de los indicadores cefalométricos en arcada es el arco de base intrusiva. Se fabrican dos segmentos
la cefalometría para análisis quirúrgico ortognático (COGS), posteriores de acero inoxidable incluyendo el segundo molar
hasta el primer premolar y un segmento anterior de acero inoxi-

tridim
Con
exce
max
verti
hay de
res
que
conUn
ve
qu
se
or
lo
se
a
y
1,2incluyen: una mayor altura facial del tercio medio superi-
dable desde el incisivo lateral hasta el incisivo lateral. Se activa

pos
al
lar
de
mo
pl
(e
pl
od
t
mandibular (MP-HP); mayor altura facial posterior (N-PNS); ya sea un arco base con espirales de acero inoxidable de 0.017 x

stante
rápid
con
la
mecá
tal
com
la
colo
de
alam
; mayoríndice de altura fa- 0.025 o uno de beta-titanio de 0.017 x 0.025 para aplicar apro-

bres
de
arcos
conti
de
mod
bajo
La
mec
del
arco
mayor ángulo gonial (Ar-Go-Gn)
ximadamente 20-25 g de fuerza intrusiva por incisivo maxilar

En
otr
pa
co
ex
mve
s
cial (N-ANS/ANS-Gn) y planos oclusales divergentes. Una
presentación clínica típica incluye una mayor relación diente a
momento de fuerza creada por el arco base se equilibran usando

que
el
pla
oc
po
En
es
si
d
u
labio, mayor exhibición gingival, mayor brecha interlabial y una
aparato de tracción alta orientado a través de un punto sobre y

mina
el
apara
sino
el
oper
La
técn
de
arco
segm
dráuna mordida abierta anterior, pero esto no siempre se encu- frente al centro de resistencia maxilar. Sin el aparato de trac-
ción alta para equilibrar los efectos negativos del arco base de

La
dif
es
qu
en
ve
de
ap
un
fu
i n
entradebido a compensaciones dentoalveolares e hipererupción
dental. intrusión, se puede observar considerable inclinación del plano
oclusal maxilar posterior, que puede exacerbar la presentación
clínica inicial del paciente con exceso maxilar vertical. Además

ma
de
fuerz
aprop
Gene
se
traz
un
plan
oclu
nos espaciales, la biomecánica ortodóntica también debe evaluar

pos
Un
ve
má
cu
to
lo
ds
o
a
las necesidades del paciente y planear la manera de corrección puede no ocurrir verdadera intrusión anterior a nivel del centro

Una
vez
selec
los
dient
ante
pued
esta
sob
yen especial minimizar la extrusión ortodóntica que ocurre ba-
miento), se coloca al alambre de arco continuo para mantener la
nivelación del arco.
segmentado es una forma excelente para controlar de manera
predecibleel punto de aplicación de la fuerza y magnitud de la anterior maxilar puede estar situado más hacia la parte superior
fuerzaaplicada y producir un sistema de fuerza que no la deter-
sistema de fuerza ortodóntica exactamente contraria. Los seg-

tienela ventaja adicional de ser capaz de nivelar cada arco sin
requerirlongitud adicional del arco.3
Cuando existen planos oclusales divergentes, se debe elegir
primeroun plan de tratamiento oclusal y luego se diseña el siste-
salfuncional (perpendicular a los dientes posteriores
mentos de dientes se colocan en orientación exactamente igual.
a los dientes maxilares anteriores, se aplica una fuerza de ex-
trusión de aproximadamente 50 g por diente a fin de producir
extrusión de los dientes anterior hasta el nivel del plano oclusal
maxilares).
lo largo del plano oclusal del tratamiento, se elimina el arco base

Fig.
16.1
Arco
base
intru
de
acer
inox
0.01
x
0lA
Vis
fro.0
bastante encima o bi~n debajo del plano oclusal del tratamien- de extrusión y se coloca un alambre de arco continuo de acero
to. Existen múltiples opciones respecto a los procedimientos de inoxidable (Fig. 16-2).

con
lo
ligad
de
acero
inox
mag
de
loolban
del
fuermo
Un
ocol
de
Do
es
ut
pa
mex y BYe Visto laterall con dos y medio
hélices inmediatamente adyacentes 01 primer molar maxilar. Poro minimizar el efecto de Iodo de proinclinación incisal
resultante de lo aplicación de fuerzas intrusivas labiales del centro de resistencia del diente, el arco base, está enlazado
 Un
arco
de
debase
extr
basees
esen
el
mis
extru
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un
arc
pero
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liga
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~"""7""." y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

La
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ver
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mccp
d
Fig. 16-2

la
ma
Cl
11
arL
con
ojo
crí
pa
des
d
la
mye
U
que resulta en una mejor deflexión de carga y más fuerza liberada constante,

atenc
se
dirig
hacia
Ella
prof
de
la
princ
méto
de curv
de
Spe
me
corre
de clu
pre
sin
lata
def
cual
def o
tra
(e
vfi
a
d
LE
Muchos cirujanos realizarán fijación intermaxilar, orientan-
do el maxilar hacia la mandíbula y auto-rotando todo el comple-
to maxilomandibular hasta la posición vertical deseada, y luego

m
tical, el cirujano puede o no realizar una osteotomía en la man-
díbula, pero la atención todavía debe centrarse sobre el sistema
de arco dental mandibular para asegurar adecuada coordinación
de arco, forma de arco y nivelación. Dentro de la mandíbula, la
es más probable que el paciente tenga una deficiencia maxilar
anteroposterior.
Muchos pacientes con deficiencia maxilar anteroposterior
también exhiben diferentes grados de deficiencia transversaly

cefalograma posteroanterior además del examen

ayudar en el diagnóstico de deficiencia transversal. Además,se

clínico puede

maxil
se
ha
diagn
muc
más
frec
que
deberían evaluar los modelos no solo en la posición de malo-

antes
como
parte
de
la
etiol
de
la
mal
Cla
In.
dida mentón-incisivos inferiores y la cantidad relativa de pro-

Algun
indic
del
anál
COG
de El
an
de
oc
defi
ma 6,
ap
da
dm
minencia que se quiere tanto en el pogonión del tejido blando perfectamente posible que la mordida cruzada pueda ser una
como del tejido duro. Para información específica respecto a la mordida cruzada relativa y no requiera corrección una vez que
nivelación del arco mandibular, véase la parte referente a cirugía se lleve el maxilar hacia adelante. Si el paciente exhibe una mor-
mandibular más adelante. dida cruzada absoluta, 5 o tiene una mordida cruzada tanto en
la posición existente así como cuando se coloca en una relación

avanc
maxi
en
vez
de
un
retro
man
incl
me
Avance
de Clase 1, se debe determinar la magnitud y clasificaciónde

meno
conv
mala
y
m arc
an
surc
naso
alde
ar
y
sonl
de
ayar
ao
L
d
didas cruzadas esqueléticas se corrigen mejor esqueléticamente

reír.
Una
form
para
evalu
clíni
al
pac
imp
importante de la mandíbula implicaba una osteotomía man-
(expansión palatina rápida [RPE], osteogénesis de distracción

usar
un
objet
tal
como
una
man
dedo
oc
par
"tap
art
dibular hasta que Bell y co1.4realizaron una serie de estudios
microangiográficos. Estos estudios demostraron la base bioló- maxilar transversal, cirugía maxilar segmentada), mientras que

el
tercio
medi
de
la
cara
lexam
la
ueg
pro
del
gica para el manejo quirúrgico del maxilar. Desde entonces, el la mordida cruzada dental se puede corregir desde el punto de
vista esquelético o dental (RPE, arco palatino, elásticos de arco
cruzado o expansión de alambres de arco maxilar).

anteroposterior y posición mandibular normal incluyen glabe-
la-subnasal (G-SN), nasion-punto A (N-A), nasion-punto B
(N-B), nasion-pogonión (N-Pg) y glabela-pogonión del teji-
do blando (G-Pg'). Otros indicadores clínicos para realizar el
nor vía respiratoria faríngea, excesivo tejido adiposo submental,
puede ayudar en el diagnóstico diferencial de la dimensión trans-
versal. Primero, el aspecto oclusal de los dientes se indica sobre un
trozo de acetato y se articula en la oclusión anteroposterior presen-
te. Entonces la parte maxilar del oclusograma pone de manifiesto
la cantidad prevista de cirugía de avance maxilar. Luego, usando la
mandíbula como arco modelo se realiza un análisis de la forma del

entre el ancho del arco actual y el previsto representa la cantidad

requerida de expansión maxilar o constricción mandíbular.
Si la etiología de la mordida cruzada es dental o pequeña en
tercio medio inferior de la cara respecto a la glabela vertical de- magnitud, un arco transpalatino (TPA) proporciona un método
terminada clínicamente. Si la posición del mentón es aceptable, eficiente de expansión del arco dental y no requiere cooperación

--
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\lk¡i'\f;i!.! \; ores en la región palatina.

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' La diferencia maxilar esquelética transversal generalmente

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más estable 8,9 de corrección es la osteogénesis de distracción

hac
av
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Se
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quirúrgicamente) o segmentalización del maxilar (véase más

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.)-:,\:;,:;:\""~1: i.,.\':I;:;I;"I-;\~;-:"'i:" Algunos pacientes con hipoplasia maxilar anteroposteri-
I

inoxid
trata
con
calo
de
0.03
(Fig
16-3
El
apa
;'\' 1"\"1"1(.1"", "\I\-:"'\-i"i~:'...I""
or también tendrán deficiencia considerable de la longitud del
':JlclC:h,I,J\",JI'\I_b¡, "";')\~I~\i,Il)\"!I"'\"IP1"'fP\,:'¡_I,r.I~,,,,I.CI""C;II'"""",'"

fuerz
mom
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Par
ngr
. B"c"""'-I'-l"C-I:.,t.-\'~"1 'I'-"\'-¡-I-I-I':'>\'""'\-\-,-,"I':\"""I" "'1.'
'.~
odontólogo determinar con exactitud la cantidad de deficiencia

activa
e!
TPA,
e!
apar
no
solo
deb
ens
sino
tam
,1~~n~:;~N\~I~ll&4;1;~i,~íh[~í;~;:X2¡~i~~i,;c,~~~tiÍ~I~;i:~::,¡;;,,~~~,:;jT,\~i~:.\:'Fig.16.3AArco
de longitud del arco y

requerimientode!anclaje.Esimportante
transpaladar
(TPA)paraexpansión,concurvaa¡usta-
recordar en este punto que el oclusograma proporcionará di-

El
tip
de
la
me
de
ex
sd
da tipo omega que puede ser utilizado, La curva introduce más flexibi-
ferente información respecto a los requerimientos de anclaje
lidadalTPA,peroloventajaesqueelalambrepuedesermantenidoolamismoprofundidaddentrodelpaladardespuésdecodaactivación,Sinelajustedelacurva,elTPApuededarmásoclusalidaddespuésde
miembro superior se deja en posición de pretratamiento sin

buca
Es
impre
aplic
una
can
igua
de
torq
cada activación y aumentar el potencial paro alteración en diálogos e avance, los requerimientos de anclaje serán con frecuencia ex-
actamente opuestos de lo que se requiere cuando el maxilar se

rable
engra
vertic
Si
se
deja
en
e!
luga
sufi
irritacióndelalengua,BActivacióndelTPA.
ortodónticos quirúrgicos principalmente por dos razones: pa-
ra colocar los dientes en posición ideal dentro del hueso basal

Con
frecu
la de
0.0
x0
Un
inclin
iatro
solo
pue
resve
al
se
co
u
.0
ae
"
d
y solucionar considerablemente la deficiencia de longitud de!
arco. La mecánica de extracción generalmente no debería di-
rigirse hacia la corrección ortodóntica de la clasificación molar

ret
ini
de
ca
El
an
"N
s
lco
debería primero fijarse pasivamente para asegurar que no haya
y
obtenerunarelaciónidealde!segmentobucal.Encambio,las
extracciones deberían dirigirse para hacer que la oclusión refleje

asa
"T"
y
rac
de
ec
tre
mes
biénaplicar una fuerza de rotación radicular bucal. Debido a que la magnitud de la discrepancia esquelética.
la fuerza expansiva se aplica oclusal al centro de resistencia de!

Se
pued
cons
un
TPA
simi
para
e!
pac
con
diente se puede observar considerable inclinación bucal. Para adaptarse para satisfacer las necesidades específicas de cada ca-

exces
dime
trans
colo
un
TPA
disminuir la tendencia a la inclinación, se aplica torque radicular so. Los casos con considerable apiñamiento maxilar anterior

el
seg
po
En
ca
an
c
ta
donde ocurrirá inclinación indeseable de dientes anteriores
con la colocación de un alambre de arco continuo se tratan
radicular bucal a la derecha e izquierda o se produce conside-
mejor con extracción temprana de las primeras bicúspides. Los

anc
Si
se
req
sepuedeproducir una inclinación iatrogénica de! plano oclusal segmentos posteriores están alineados y coordinados con los

acció
de
inser
el
alam
en
los
cond
buc
EL
TPA
porextrusión de! lado que tiene mayor torque radicular bucal. caninos maxilares usando una trayectoria de acero inoxidable

alam
así
como
e!
trata
térm
evit
que
se
pie
por posicionamiento vertical diferencial de! maxilar cuando se anclaje "N.' de beta-titanio de 0.017 x 0.025 parcialmente pre-
presenta.La formación de la inclinación iatrogénica puede hacer calibrada desde el primer molar hasta el canino para realizar
un avancemaxilar vertical mucho más difícil para e! cirujano y
si no se diagnostica puede producir una inclinación del plano 4 activaciones del momento de 30-40° en la parte posterior de!
oclusalpostratamiento donde el paciente está descontento con
su apariencia. anterior. Los momentos diferenciales producen una relación
momento/fuerza de 10:1 (traslación) en e! canino versus una
relación momento/fuerza de 13:1 (movimiento radicular) en
stricción. Esta es una forma mucho más eficiente de reducir e!

ancho de! arco que usando un arco de alambre porque el arco de colocará aparato de alta tracción
yTPAafindeayudaraman-
alambre apretado es mucho más pequeño en tamaño y mucho tener la posición de los dientes posteriores y evitar pérdida de
de la constricción en e! arco de alambre se pierde justo en la todo el espacio de extracción para la
resolución de la longitud del arco, e! canino restaura toda la
también deber ser sobreconstruido, pero el mayor tamaño de! distancia y luego se alinean los incisivosmaxilares.Si los re-
querimientos de anclaje rigurosos y algo del espacio
sonmenos
mucha activación en la inserción. Aparte de la constricción, se de extracción se quiere para exponer los dientes posteriores
debecolocar una fuerza de torsión en la raíz palatina para mini- maxilares, los caninos se restauran solo lo suficiente para per-
 Estrategias en Ortodoncia Clínica

con
un
asa
en
"T"
La me
segm
defic
maxi ma
verti
es
muc
men
com
que
supo
activ
por
anc
"B"
o
"máC
alt
ge
my
m
un
d
2
gLp
fE
p
Fig. 16.4 A Lacurva en T de beta-titanio0.017 x 0.025 preactivado. El trayecto anteriores másgingival debido
a la colocación de tubosgingivales horizontalesen el canino. Lacurva está contorneadacon el arco y chequeodo
para pasividad anterior y posteriormente.
B
Luego, dependiendo
e
de los requerimientos del anclaje, los momentos
son colocados sin trayecto anteriory posterior. y D Usoclínico de la curva en T segmentariaactiva.

profu
Una
prese
clíni
típic
incl
una
rela
mitir alineación de dientes maxilares anteriores. Una vez que
se alinea el segmento anterior, se cierran los espacios restantes arco base de extrusión posterior se fabrica de manera parecida

lon
de
ar
qu
se
ob
a
c
u fv
al arco base de intrusión; la diferencia principal es el nivelde

Al
igual
que
el
exce
max
vert
la
may
par
de
(Fig. 16-4).10 activación. Para la intrusión, generalmente se usa fuerza de 15-
25 g a fin de producir intrusión en cada diente anterior.Parala

En
vez
de
intru
max
y
mante
ext
an
Reposicionamiento inferior (injerto descendente) extrusión de segmentos posteriores, se aplica una fuerza mucho

arc
no
se
rec
o
s
fa
co
u
"e a
b
contraparte, el exceso maxilar vertical. Algunos de los indicado- hialinización de dientes anteriores, intrusión anterior mínima o

res cefalométricos dentro del análisis COGS incluyen menor ninguna a corto plazo y erupción ortodóntica muy eficientede
altura facial inferior (ANS-Gn), menor ángulo del plano man- los segmentos posteriores.
dibular (MP-HP), menor Con maloclusiones Clase nI de cara corta, los dientes

un
asa
"T
de
ar
re
de
an
Lm c
ángulo gonial (Ar-Go-Gn), mayor
relación de altura facial (N-ANS/ANS-Gn) y sobremordida maxilares anteriores están frecuentemente inclinados debido
a compensaciones dentoalveolares para discrepancia esqueléti-

del
hu
ba
mE
ab
d
e ts
r
menor diente a labio, menor exhibición gingival, sin brecha in- ca. Entre las ventajas adicionales que se derivan del sistemade

dos
soluc
Un
méto
cons
en
hac
arco
bas
de
ex-
terlabial y un relativo prognatismo mandibular y/o gran promi- fuerza del arco base de extrusión está el posible aumento dela

pu
fab
co
un
ar
ba
"h
yspa
nencia mentoniana.
que se puede aplicar a los dientes maxilares anteriores. Con un
la alineación se dirige a la relación vertical de las mandíbulas. arco base de extrusión, no sólo hay considerable fuerza de extru-
sión sobre el segmento posterior, sino también un momento en
posterior es el principal objetivo de la biomecánica ortodóntica. sentido contrario a las agujas del reloj y distal de corona. Si el
Se pueden usar alambres de arco de módulo continuo bajo para
facilitar erupción ortodóntica; sin embargo, en muchos de estos o cuando ocurre la extrusión, se desarrollará un espacio entre los
pacientes de cara corta, ángulo bajo o convergente la extrusión segmentos (Fig. 16-5). Una vez que ocurra la nivelación, este
ortodóntica prequirúrgica y no quirúrgica es extremadamente espacio se puede usar para retraer los incisivos maxilares usando
difícil de alcanzar. Se puede aplicar sistemas de fuerza extrusiva
con alambres de arco continuo de módulo bajo, pero frecuente- anterior empeorará antes de la cirugía, pero los dientes maxilares
mente la fuerza de mordida oclusal fuerte del paciente excederá anteriores so colocarán adecuadamente y se enderezarán dentro
la fuerza de erupción aplicada por el arco de alambre. Existen

trusión (véase Fig. 16-2). Estos están diseñados para producir fuerza detrás del centro de resistencia del segmento del maxilar
una fuerza eruptiva extremadamente eficiente hacia los seg- anterior. Esto permite a los incisivos maxilares ser enderezados
~
Fig.
16-5
A-C
Arco
de
base
sonde
sepa
intr
que
per
lo
intrui
Lo
extenact
dista
del
segm
ante
01
opepre
cu
lo
se
col
lo
fu
ind
an
ha
e
o
Factores Biomecánicos en las

Un
métod
altern
que
se
pued
utili
con
en
la
realiz
nivela
ortod
posq
A
nUnacan
de
sign
posqu
toda
exisrep
ivel
la quv
C
e

parte
más
profu
de
la
que
no seg
curv
de
Spee
el
arco
med
La
ni-
oclusa
No
solo
exist
gran
fuery
oclu
de-
En n
co
vezLa
co
los
die
puco
se
alo
d
a
d
en
se
b
posterior 01 centro de resistencia del segmento Esto está permitido paro intrusión con proinclinación, intrusión sin cambio

en
la
loc
de
la
di
de
pl
D
m
axial o intrusión simultáneo recto del segmento anterior paro mejoramiento en aumento, respectivamente.

meno
oclus
de
la
mism
osteo
A
nposive
16-
Un
ve
qu
tie
un
dc
in
durantela extrusión de segmentos posteriores, aún si el arco se una mordida abierta anterior, la erupción ortodóntica de los
dientes anteriores maxilares es indeseable; ya que esto pue-

mápro
si
la
pr
m
recogey no se producen espacios.
de desarrollar una inestabilidad potencial del caso y reducir

curva mandibular de Spee es una indicación excelente para la resultado, la segmentalización del maxilar por diferencia de los
planos oclusales, requiere de una mecánica de arco de alambre

velación inmediata posquirúrgica es sumamente efectiva porque alambre livianos puede generar extrusiones no deseadas en los

con
un
alamb
de
arcoseg
princ
cont es
liger
Una
vez
que
se mu
mim
ee
l l
losdientes pueden erupcionar al aire en vez de grandes fuerzas dientes anteriores maxilares, dientes posteriores o en ambos.

Un
err
co
co
la
te
mda
c
bidoal espacio interoclusal entre los arcos, sino que también hay
característico, el arco maxilar es segmentado entre el incisivo

cio
par
la
ost
El
re
ab
en
es
ea,debido a un cambio en la orientación de las fibras muscu- lateral y el canino o entre el canino y el primer premolar. (Fig.
lares,puede disminuir la ventaja mecánica y por ende también
lafuerzade mordida. Además, debido a la curación y aumento sobre un segmento de seis incisivos es que puede ser colocado

Dos
razon
princ
exist
para
la
oste
seg
devascularización,hay un fenómeno regional de aceleración.l1

inte
La
fig
16
cl
mq
u
r
Estacombinación de factores puede producir movimiento den- xilar. Generalmente, también hay una divergencia natural de la

res.
La
discre
de
los
plan
oclu
pued
ser
man
talortodóntico eficiente y sumamente rápido. Para ayudar a la raíz entre el canino maxilar y el incisivo lateral. Para aumentar
erupciónde dientes se pueden colocar ya sea un alambre de arco la divergencia, un resorte segmentado para la raíz, puede ser
continuo,ligero, de acero inoxidable con elásticos verticales en colocado desde molar a canino, para obtener la divergencia ra-
elterciomedio del arco, mecánica de arco rebajado con un arco dicular necesaria para la osteotomía (Fig. 16-7). Para la cirugía

Otr
mé
pa
di
de
la
ra
e
a
c
basede extrusión o un arco base de extrusión de revestimiento

tinu
es
col
un
cu
en
V
cel
áp
d
l
Voa
coronas que entre las raíces.14
obtiene nivelación completa del arco, se puede colocar alambre

antes
del V
inicio
de
la
ortodecen
quirú
La
segmen
el
ad
sho
dearco continuo rígido de acero inoxidable para mantener ni- es la colocación de un resorte abierto en espiral para crear espa-
velacióndel arco.
en abrir espacio a nivel de las coronas, pero actualmente puede
Segmentalización cerrar la proximidad entre las raíces de los dientes adyacentes y
aumentar o disminuir el riesgo de daño durante la osteotomía
tal maxilar, una haciendo múltiples planos oclusales maxila-
abierto en espiral genera una fuerza de separación por encima
jadaortodóntica o quirúrgicamente, y la decisión depende de del centro de resistencia de los dos dientes adyacentes. Estos
cualmétodo es mejor, es mejor filosóficamente y basarse en la resultados, en un momento en ambos dientes, actúan para con-
estabilidad de la intervención quirúrgica vs la estabilidad del verger, y no divergir, las raíces.
movimiento vertical ortodóntico.12,13 Cuando se presentan
diferenciassignificativas entre los planos oclusales anteriores y
posteriores,el tratamiento del plano oclusal debe ser escogido tando apicalmente, en vez de su típica dirección oclusal. Si la

zación permite la reposición superior o inferior de segmen- momentos equitativos y opuestos son generados y producen
tos quirúrgicos. Cuando es planeado el cierre quirúrgico de divergencia de las raíces. Otra vez, debe tenerse cuidado, no
 Estrategias en Ortodoncia Clínica

AB
yseg
en
ptre
pa
el
ma
prA
e
la
y
pre
Loc
fig
de
ri
lo
p
fr
E o
B
0e
c
n
á
d
l
inqm
rios

l
Fig. 16.6 Procedimiento
maneras
segmental del maxilar puede hacerse en va-

ylugares.LomáscomúnesloosteotomíadeLeFortI
osteotomía interdental desde uno visto frontal, mirando desde arriba

del paladar debe ser cuidadosamente preservado paro mantener una

adecuado perfusión del maxilar y lo dentición. e Presentaciónclínica
después de lo segmentación entre incisivos laterales y caninos y colo-
cación de uno unión rígido interno.

Fig.
16.7
Reso
de
raiz
activ
com
uno
efic
vía
de
ayu
demo
de
lo en
el
de
resor
o
B
uarco
alamde
lo
os
lige
de
níq
n
pue
ser
ra
posi
Eno
cin
col
lo
de
guío
lo
raíz A
ar
C
e
este
pac
lo
ost
fu
pl
en
m o
lad
a
ycy
de alambre principal de acero inoxidable puede ser posicionado oclusalmente paro minimizar los efectos extrusivos del

alambre colocado en lo ranura, debe tenerse cuidado de que los arcos de alambre no nieguen los efectos del resorte de
raíz. e Rx. panorámico debe ser visto antes de lo osteotomía paro asegurar que lo angulación de lo corono clínico es no

uno adecuado divergencia del diente es obtenido. Después de lo cirugía, lo posición de lo raíz debe ser corregido paro
llevar los fuerzas sobre el eje largo de los dientes y tener paralelismo en los raíces.

........
 Factores Biomecánicos en las

AB
;>
~
Fig. 16.8 Sistema de fuerzo creado paro colocar un resorteespiral
abierto entre los coronas de los dientes exactamente opuesto 01 siste-
madefuerzodeseado.Conunresorteespiralabierto,losraícesestán
másjuntos y cerrados que apartados. Uno osteotomía interdental apro-
piado debe todavía ser desarrollado, pero uno cantidad de espacio

de
alamb
conti
con
un
TPA
para
man
no
solo
la
ni-
másgrande es necesario que seo creado, causando un ineficiente fi-
nalposquirúrgicoortodóntico.Eláreamásimportanteenloosteotomía
interdental es lo divergencia de los raíces, no lo de los coronos.

zación
En
adició
se
nece
toma
La
dasuna
Rx.
pan
par
segun
razón
para
la
segm
de
la
max
se
rela
entod
en
tre
esque
que
son
más
mod
magpa
A
e
la
(no
más
de y
c
B
e
cy
p
na
para la nivelación del arco, sino para la colocación de los pasos
verticalespasivos en el arco de alambre, para mantener los di-

5-
7m
puede
ser
adec
guia
con
oste
m)
ferentesplanos oclusales, para una corrección futura por parte

segme
LeFo
1.
La
local
de
la
oste
segm
del cirujano. Post quirúrgicamente es esencial colocar un arco

velación, sino también la relación de los interarcos transversales,

y para prevenir encogimiento

evaluar la posición de las raíces de los dientes adyacentes al sitio

de la osteotomía. Si el aumento en la divergencia de las raíces
se mantiene, ésta debe ser corregida en la fase de finalización
posquirúrgica.

ciona con la dimensión

postoperatorio durante la cicatri-

transversal del maxilar. Mordidas cruza-

Fig.
e

16.9 Procedimiento segmental maxilar puede hacerse en varias

I segmen-
manerasylugares.LomáscomúnesloosteotomíadeLeFort
I seg-
premolor.eUnaopciónmenoscomúnesloosteotomíadeLeFort
mentadoencuatropartes.Consegmentosenlolíneamedioyentreel
dependerá del sitio deseado en el arco de expansión (figura 16- canino maxilar y el primer premolor.Losegmentalizaciónes mostrado
aquí desde lo visto oclusal para representar lo habilidad de expandir
9). Si la expansión del canino es requerida, en el planeamiento diferencialmente sin el arco.
de una osteotomía maxilar de tres piezas, el canino debe estar
 duran
la
osteo
Una
oste
max
isión
um.
detur
dos
pued
ser cig
El
en
La
ma
cir
pie
eintent
zqui
usad
cuan
las
cúsp
así
com
los fro
qu
de
lo
pa
tie
geas
co
típ
p
nla
s
l
c
ci
qf
d
L
r
aa
I
i
u
m Biomecánicas Estrategias en Ortodoncia Clínica

para
aume
el
anch
con
el
TPA
arco
de
alam
o
en el segmento posterior. Solo si la expansión del molar y pre-
molar es requerida, el canino puede incluirse en el segmento

La
ost de
di cr
etr
anterior. Cuando en el plan de tratamiento se buscan cantidades implica un colgajo bicoronal.

neces
La
unió
inter
toda
tard
ent
10-
diferentes de expansión en el canino y el molar, una osteotomía

ea.
pri
cir
m se
re
la1
p
o
maxilar segmental de cuatro piezas puede ser ejecutada, no so-
lo para incrementar el ancho del canino maxilar, sino también xilar a un nivel I de LeFort o nivel I LeFort alto cuando se
el ancho diferencial del molar. Otra vez la divergencia de las desea aumento malar adicional. Muchos pacientes sindrómicos

de
6-8
sema
Lo
más
cerc
posi
al
día
de
la
rem
raíces es esencial para minimizar, el riesgo de lesionar al diente con Crouzon, Apert, Binders, Pfeiffer u otras deficiencias del

pri
eje
de
os d mE
tercio medio facial implicarán cirugía a nivel n o In de LeFort.
con un corte sagital para separar la maxila en, segmento derecho Otros incluso tendrán mejora ósea frontal (procedimiento de

oamarr
uTPA
o
u
alam
labia
recu
n
El
TPA
n
o
a lam
Monobloc).

ner
el
mo ne L
pq
s m
e
segmentos bucales necesiten ser expandidos.

comco
el
"p de
la
o d
Prequirúrgicamente, es importante no realizar cualquier
Osteogénesis de distracción
arcos cruzados elásticos, ya que esto pudiera inducir la posibili- maxilar

en
su
sitio.
La
expa
segm
de
la
max
está
dad de una reincidencia ortodóntica dentro del procedimiento
quirúrgico, o que el cirujano desestime la cantidad de expan-

sem
coun
ín
es (1
mp
dy
r(
tivamente en pañales si se compara con la cirugía ortognáti-

mm
4val
día
La
at de
Il
e
s
c p
14 días, pero posquirúrgicamente estos pacientes típicamente

quedan con una férula tipo "casquillo" con un puntal en el pa- Cheever para llegar a un carcinoma nasofaríngeo.16 Se fracturó

per
La
osdedi e
m
ladar, con un alambre en el arco maxilar por aproximadamente el maxilar, se eliminó el carcinoma y se colocó el maxilar en
su posición original. Martin Wassmund 17 publicó uno de los
de la férula (idealmente el día de remoción de la férula), se

mm
en
el
pacie
mad
esqu
son
man
colocará un arco de alambre de acero inoxidable en el maxilar los años 20 él informó de una osteotomía de LeFort I total ala

año
90dis
m y
mti
uv
cual él posteriormente aplicó tracción ortopédica a fin de obte-
labial debe ser tratado en calor, para prevenir la expansión que
ocurre en el sobretiempo desde la memoria del alambre. Para
mantener el alambre labial recubierto, un asa de Coffin debe

El
nivel
de
osteo
se
clasi
en
base
a
esob
trau
stu
de los tiempos modernos" es Gavril Ilizarov, un cirujano orto-
ser colocado en la línea media del maxilar para comodidad del pédico ruso que desarrolló el protocolo de distracción contem-
poránea.18 Su protocolo, desarrollado y perfeccionado en los
entre los movimientos quirúrgicos menos estables y cada es- años 50 y 60, requiere de un período de estado latente de una

ción
dento
del
max
De
vez
en
cua
los
pa-
com a
l
ci
orac
umd
c
fuerzo ortodóntico debe realizarse para ayudar a mantener el
aumento de la dimensión del arco a lo largo de lo que queda de

adem
del
maxi
Un
proc
quir
inte
tratamiento. Además estos pacientes deben ser informados de mente sobre los huesos largos, particularmente el fémur, tibia y
la necesidad de una retención indefinida para mejores resulta-
dos a largo tiempo. Discrepancias transversales menores de 6-7 más reciente, siendo McCarthy, Grayson, Chin, Molina, Guer-

La
bio or pa
la
o
rero 19-23alguno de los principales colaboradores durante los
mejor con osteogénesis maxilar transversal (ver la sección de

2.
Osteo
LeFo
n
imax
y
hnclu
nas
Un ue
distracción debajo). sobre la cirugía ortognática de que no solo hay allí una expan-
sión esquelética, sino potencialmente también una histiogéne-

juntiv
Otro
enfo
quirú
más
amp
imp
el
uso
Nivel de Osteotomía
sis de distracción concomitante que puede producir una mejor

uno
aoycre
alar
otr
E
apa
respuesta del tejido blando. Una desventaja de la osteogénesis
matismos de LeFort del siglo XIX.15 de distracción es que no se puede usar para corregir excesosde
1. Osteotomías de LeFort I abarca movimiento sólo de la por- crecimiento, sino solo deficiencias. Por consiguiente, es impro-
bable que la osteogénesis de distracción alguna vez reemplace
cientes requerirán aumento anteroposterior del área malar
regir deformidades dentofaciales.

dio es la osteotomía de LeFort I "alta" que va ligeramente

superior a la típica LeFort I e incluye una porción del proce-
so cigomático del maxilar y una pequeña porción del aspecto
inferior del cigoma.
enfoque para la cirugía de LeFort n es un enfoque subcon-
de un colgajo bicoronal
3. Osteotomías de LeFort In incluye maxilar, cigoma, y hue-
sos nasales, extendiéndose de manera superior hasta la su-
Distracciónmaxilar anterior
ción maxilar anteroposterior es muy similar a la ya descrita para
la cirugía de avance maxilar. Se deben evaluar el maxilar y la
mandíbula en el plano tridimensional para obtener la relación
correcta transversal, anteroposterior y vertical de los dientes de
to que se debe considerar es la relación transversal para asegurar
que cuando el maxilar se someta a distracción hacia adelante,

.
lo
sufici
y
p anch
para
acom
Es a
l
man
terior
adap
el
hasta
que
amba
intrus
y
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Laque
se
será El
difíca
max
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sean
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de Los
mism
mec
usan
princen
ciru
xtru
orto
difer
en
la
distr
vers
ava
FO
=
F
Or
O
$
Cdeur
e
segundo factor es la relación vertical de los dientes maxilares an-

La
selecc
del
vecto
de
osteo
max
de
dis-
estándar se aplican a la distracción. Pq¡

Or
difere
princ
es
que
el
cent
de
resis
en
quirúrgicodel maxilar es el control del vector. Mientras que en
lacirugíaortognática el maxilar experimenta un solo movimien- plano oclusal

tras
más
alta
la
osteo
más
alto
se
ubic
el
cen
de
tocríticode su posición presenta a su posición final todo duran-

resiste
El
resul
anál
del
vect
será
únic
teun solo procedimiento, en la distracción, el proceso es mucho
másgradual. Se requiere movimiento proceso y control del ma- resistencia

para
cada
pacie
La
inves
prev
ha
xilarpara maximizar el contacto oclusal y la estética facial. Para
lograrestos movimientos precisos, la ubicación del centro de
resistenciadel maxilar es esencial (Fig. 16-10)24. Una vez que se
determinala ubicación, se puede planear el movimiento correcto
usandoprincipios acertados de planificación de tratamiento y de

En
el
cefalo
poste
el
cent
de
resi
está
diagnósticobiomecánico.

aprox
2c
later
al
base
mala
en
m
la
a
por
tracción es muy parecida a los procedimientos usados para los
aparatos de protracción maxilar en pacientes en crecimiento.

nar
la
direcc
de
aplic
de
la
fuer
A
upac
n
tracción variará dependiendo del nivel de osteotomía. Mien-

produ
tanto
una
fuerzmío
(hi
Le
protr
com
un 1;
Le
11
o
L
mom11
el
al
ce
d
rL
e
de resistencia del maxilar en pacientes que no han tenido una
y
disyunción quirúrgica de la porción inferior del maxilar desde

con
per
de
Br
S;
Bo
JA
Le
KL
LH
el cráneo. Por lo general en cefalograma lateral, el centro de ¡ J__\

bio
ex
su
rá
de
m
AJ
O
resistencia se ubica a medio camino entre el aspecto inferior t
O.13Y

maxil
Un
pacie
con
defic
max
ante
del cigoma y la punta de la cúspide bucal del molar maxilar.

infraorbital del cigoma.

Después que se ubica el centro de resistencia de la por-

para
dismi
la
canti
de
sobr
Es
esen
mo
cióndentomaxilar del maxilar movilizado, se puede determi- $ = Centros de resistencia

Fig. 16-10 Proceso paro localizar el centro de resistencia del maxilar.

xila
El
apa
dis
ex
ríg
(R
uu
t
con hipoplasia maxilar anteroposterior con una mordida an-
terior abierta se le hará distracción usando un vector a través Recordemos; sin embargo; que el nivel de distracción puede dictar lo
posición relativo del centro de resistencia Elnivel más alto de osteoto-

crá
(Fl
El
ha
sir
pa
di
pP
de un punto anterior y encima del centro de resistencia. Esto

distracción del vectar debe estar ajustado acardemente. Reproducido

to en el sentido de las agujas del reloj que actuará para traer

calcul
origin
debid
aftales
com
unio
acto
el maxilar anterior hacia abajo y hacia adelante, aumentando
la cantidad de sobremordida y proyección anteroposterior del Dentofacial 2000; 118 257-261)

pero mayor sobremordida será sometido a distracción usan-

do un vector debajo del centro de resistencia del maxilar para
producir avance maxilar y posicionamiento inferior posterior

nitorear estrechamente la distracción semanalmente para ver

cómo se desarrolla para asegurarse de que el vector de dis-
tracción deseada sea realmente el vector de distracción que se
obtiene. Algunos pacientes deformarán el aparato de distrac-
ción y requerirán modificación del vector original, o el centro
de resistencia puede estar ubicado ligeramente diferente del
y tonicidad de tejido blando.
Existen en la actualidad varios aparatos de distracción ma-
de aparato de halo ortopédico que se ancla a la placa externa del
mero es un aparato de anclaje bastante rígido a partir del cual se
avanza el maxilar. Segundo, y de igual importancia, es el hecho
queelhalosirvecomounrecordatorioconstantealpacientede
32C

ten
op
Otde
el
ha
alaen
el
ap
de
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un
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b
v
l
p
s
fa
tc
u
d
d
pa :;"m~~~picas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

que debellevar el aparato para alcanzar el movimiento deseado

antes de la consolidación de la osteotomía. Generalmente, se
fabrica a la medida un gran marco labiolingual y se une a la
dentición maxilar. Se hace una extensión que se usa fuera de la
boca y en la parte superior para dar adecuada opción de vector.
Una conexión desde el alambre extraoral a la barra verticalex-

Fig.
16-11
Apar
de
inter
rígid
exte
yde
mente
versá
El
halo
está
colo
en
la los
part
del
crá
sirve
como
una
unida
extre
esta
de
anc
La
clalab
lo
cu
co
fr
es
db
Cu
inferior, hacia adelante o hacia atrás durante la fase de distrac-

sea
Un
de
de
la
mfa
oc
ción para alterar el vector de distracción. Algunos cirujanoshan
usado un alambre transcutáneo desde la placa maxilar óseahasta
la barra vertical en casos donde la dentición no es una buena

enfoque transcutáneo es la formación extraoral de escaras.

tracción maxilar (Fig. 16-12). Desde el punto de vista ortodón-

tico, la máscara facial puede usarse con o sin una mentonera. Sin
la mentonera, la dirección de distracción está muy limitada por-
que el punto de aplicación de la fuerza sólo puede venir desdeel
(RED! es extremada- nivel de las coronas de los dientes y pasar a través de la comisura

mentonera, el arco externo se puede ajustar en innumerables

vertical permite precisar la aplicación relativa del vector de fuerza al posiciones diferentes para producir dirección de distracciónde-
centro de resistencia del maxilar movilizado.

Fig
par
lib
el
ve
de
unofu
L
f
uomo
sed
s
de
la
aga
u
tra
rpe 16.12 Arco facial de protracción estándar que puede ser
utilizado cuando el maxilar se interrumpe hacia abajo y adelan-
te. Para mejor aplicación de la fuerza, el arco del arcofacial es
colocado a lo largo de la dentición, con el arco externo ajustado

través del centro de resistencia

del maxilar. Alternativamente,
por arriba o por debajo
para proveer una translación

del centro de resistencia

en el cierre o apertura de la mordida.

pura
el arco exterior puede ser ajustado
para proveer
~
distra
es
posib
la
poca
quecoop
como
lase
pero
la del
pac
máscYa
facia
no
fija
al
crán
siónpued
quit
maxil
del 10
pacie
madu
a
nesqu
En
Bellese
técnic
que ive
utiliz
era
muy
simi
En
esa
épo
se
realiz
una
osteo
1sde
LeF
Los
mis
ubto
cor
Factores Biomecánicos en las

tura
en
un
pacie
en
creci
Una
vez
que
se
hici
los
que hace que se use menos que un aparato fijo.

cortes
se
activó
el
apara
apro
2
m
para
asem
Osteogénesis de distracción maxilar

pacien
dar
al
dos
vuel
por
la
mañ
y
d
vueos
transversa
Hacialos años 1970,Bell26desarrollóuna técnicapara expan-

entonces se sabía poco acerca de la osteogénesis de distracción,

El
proto
norm
para
la
oste
de
dist
tes se hicieron como una LeFort 1 estándar, incluyendo disyun-
ciónde placa pterigoidea; sin embargo, el maxilar inferior no se
fracturaba abajo ni se separaba de la cara superior del maxilar.
Además,se añadió un corte mediosagital para estimular la su-

mana
En
perso
sanas
madu
esqu
una
sem
gurar completa movilización del maxilar. Luego, se le indicó al

por la tarde hasta que se alcanzara la expansión deseada. Este

ral.
Lo
ost
es
he
al
m
tq
e
aie
e
c
protocolo es muy similar al de Ilizarov 18, con una diferencia

que
haya
evide
radio
de
form
ósea
El
mov
importante: no hubo período de latencia. Debido a que ahora

ma
El
tie
tot
de
la
te
de
lo
od3
no se permitía que se formara un callo blando antes de activar

sem
(1
sem
y2
s
d e
el aparato, este protocolo no podría llamarse realmente osteogé-
nesis de distracción.

maxilar transversal utiliza un protocolo similar al de Bell, pero

Una
vez
que
ha
ocurr
adec
cons
pue
seg
incorpora un período de latencia de aproximadamente una se-

permitirá la formación de un callo fibrocartilaginoso en los lu-

gares de osteotomía. Este callo puede luego separarse gradual-
mente, moldearse y estabilizarse posteriormente para aumentar
significativamente el alvéolo maxilar natural y hueso basal (Fig.
Fig. 16.13 y B visto late-
UbicacióndeloosteotomíadesdeAfrontal
lab
pal
El
re
de
to
se
dr
p e
16-13). Una vez que se realiza la osteogénesis de distracción

de
torqu
Es
espec
impo
para
eval
el
torq
maxilar transversal, es importante estabilizar los dientes hasta do paro ayudar en lo propagación de la osteotomía en la mitad del
paladar. e Paciente después de concluir la osteogénesis transversal del
ento prematuro de los dientes en la brecha de distracción puede

much
más
vertic
10
que
pued
crea
dific
para
obt
conducir a defecto periodontal y posible pérdida de adhesión.
Losdientes pueden estabilizarse por ligación de acero inoxidab- 2 turnos de activación diarios).
le,colocación de un alambre de arco maxilar con un resorte de

un
arco
pequ
ypnolarg
red
hayael
tam
oclu
corr
uedde
la
fu
vE
p
espiralabierto pasivo o colocación de dos segmentos de alambre.

el cierre de diastema maxilar de línea del tercio medio a 10largo

de una trayectoria del alambre de arco de acero inoxidable a fin
de minimizar la inclinación de segundo orden.
Después del cierre del espacio anterior, se puede iniciar la
mecánica requerida para el resto del caso, tal como la mecánica
de intrusión/extrusión, mecánica de cierre del espacio y arcos
del segmento maxilar anterior después de expansión
sal significativa. Hay una tendencia para los incisivos a hacerse
ner sobremordida ideal y superposición dentaria horizontal. Si
los incisivos maxilares son demasiado verticales, ellos ocupan
alto (Fig. 16-14). Se coloca un alambre de arco rectangular de
tamaño completo de acero inoxidable, rellenando las ranuras de
bracket de los incisivos. Luego, el alambre se coloca hacia las
encías y se ponen dos espirales para aplicar un torque de corona
evitar inclinación de incisivos y asegurar movimiento radicular.
transver- Se debe tener cuidado para minimizar el nivel de fuerza a fin
de minimizar la fuerza de extrusión en la parte anterior. Si el
resorte se extiende en la parte posterior hasta aproximadamente
la región del primer molar y se saca a relucir y se engancha sobre
el alambre de arco principal, se produce un brazo de momento

con el segmento mandibular anterior. Una forma eficiente de obtener aproximadamente un momento de 2000-2500 g-mm

aplicar torque a los 4 incisivos utiliza un tornillo de torque alfa con solo 100 g de fuerza. Se hace un paso incisal en el alambre
 Estrategias en Ortodoncia Clínica

mos
los
brac
max
zar
más
el
posib
procesp
De
incisa
deante
par
min
efect
de
La lo
p
bo
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osteo
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L
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la
gra
ve
cor
En
la
pa
inL
a
d
f
ha
li
em
cs
b
it
rie
po
c
Fig. 16.14 A-e Resorte de raíz de resolución alfa utilizo un acceso segmental paro liberar un momento largo sin requerir
de fuerzas verticales largos.
givalmente, y luego dos hélices y medios son enrollados con los extensiones directos posterior y anteriormente. Luego un
gancho es fabricado,
El resorte de raíz es colocado dentro de lo ranura de codo diente anterior, escalonado gin-

paro que el resorte puedo ser colocado sobre el arco de alambre principal en lo región posterior. Lo
menorfuerzorequerido,lolongituddelresorte,yelmenorchancedefuerzasverticalesindeseablesserónproducidos
Los
pacie
con
defic
tanto
esqu
com
de
teji
arco distal principal en los incisivos laterales de tal manera

bland
(tal
como
micr
hem
son
can
ide
de

que el alambre se puede colocar en la parte inferior de los extre- por el aparato fuera de la boca, y el riesgo de considerable esca-

para
la
osteo
de
distr
Los
resu
son indeseables, pueden ser corregidas por un cirujano plástico

El
res
fin
pu
se
un
oc
apm
de cicatri-
quirúrgica a fin de obtener el espacio necesario para alineación ces; sin embargo, es más difícil obtener el vector de distracción
de dentición y obtener el ancho adecuado del arco antes de una
segunda fase quirúrgica para corregir la deformidad anteropo- el aparato, menores opciones de cambio direccional y es más
sterior de la mandíbula o en conjunto con la osteogénesis de difícil la visualización. Además, la activación del aparato es algo

La
inclin
pued
ser
una
incli
del
plan
oclu
fro
distracción sinfisial mandibular. más complicado y sólo se pueden hacer un número limitado de
ajustes. Si el aparato no se coloca a 10 largo de la línea de acción
Avance asimétrico/ distracción inferior correcta, se puede hacer muy poco cambio fundamental sin rea-

Al
con
av
mel
od
lizar cirugía a fin de cambiar la orientación del aparato. Tracción
elástica interarco 27 se puede aplicar en diferentes formas para
de distracción ayudar a perfeccionar el vector de distracción. Desafortunada-
en algunos casos pueden reducir la necesidad de cirugía estética mente, siempre que se coloca elástico sobre los dientes, puede
adicional (es decir, grasa bucal e injertos aloplásticos) para ab- estar produciéndose movimiento dental en vez de esquelético.

clu
lon
m(G
a
f(
ordar las deficiencias asociadas al tejido blando. Desde el punto

y
de vista diagnóstico, el aspecto más importante es determinar la
corrección de asimetría esquelética que la prevista o deseada.
cantidad de asimetría del examen clínico y registros ortodón-

esq
(N
Pg
En
pa
c
áa
ticos estándar. Se debe prestar atención especial a la presencia,
ubicación y magnitud de cualquier inclinación del plano oclusal. Cirugía mandibular

ción.
Al enc
la
pro
realiz
la
distr
los
aparef
fuer
de
la
bocde
m
tie-e
my
l
i
Avance mandibular
tal, inclinación posterior o ambas. Con solo una inclinación del
plano oclusal frontal aislado, los arcos base de intrusión o extru- Ánguloalto

bul
Un
pa
co
ve
dc
sión son excelentes aparatos para obtener la corrección necesa-
ria. Se puede colocar un segmento anterior rígido, con el arco nar si hay una deficiencia anteroposterior esquelética verdadera
base unida sólo al o los dientes que ameritan intrusión. Una vez o si la deficiencia es causada por un exceso maxilar verticaly
más, se coloca un aparato de tracción alto con un arco externo la mandíbula ha rotado hacia abajo y atrás. Algunas medicio-
corto y elevado para evitar cualquier extrusión posterior o que nes cefalométricas útiles que pueden ayudar al diagnóstico in-
se desarrolle inclinación posterior. Una vez nivelado se puede
colocar un alambre de arco continuo para obtener arcos man- ANS-Gn), ángulo gonial (Ar-Go-Gn), proyección mandibular
dibulares y maxilares coordinados. Luego, con arcos nivelados y (N-E), proyección del mentón (N-Pg) y ángulo de convexión
coordinados, se puede iniciar la distracción maxilar.
Cuando haya la misma cantidad de inclinación en la parte mandibular excesivo, parte rotatoria hacia atrás, etc.), con frecu-
posterior y anterior, es mejor abordar durante la fase de distrac-
mandibulares se extruyen (incisivos inferiores a la distancia del
nen una clara ventaja en que ellos se activan más fácilmente, hay plano mandibular medido perpendicularmente al plano mandi-
posibilidades casi ilimitadas del vector distracción y abundante

---0lIlIIII
el
pacie
con
mayo
altur
facia
así
com
plan
tendeman
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Il,
2
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la
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m
div
deL
p
fre
ex
es
o
los
en
mejsaC
ca
U
la
a
i
altura facial normal pero plano mandibular excesivo se puede
tratar con frecuencia solo con cirugía mandibular. Por otra parte
Factores Biomecánicos en las

ta, la musculatura facial (mesetero, pterigoideos lateral y medi-

al) es generalmente más fuerte y puede ser difícil de alcanzar
y mantener la extrusión dental posterior debido a la fuerza de
mordida posterior alta.28 Si bien la mandíbula puede ser defi-
323

La
intrus
verda
de
dien
ante
requ
seg
excesivocon frecuencia requerirá cirugía de dos mandíbulas con
una impacción maxilar y avance mandibular. Se debería dirigir ciente, la proyección del mentón puede ser bastante aceptable

Si
la
defic
long
del
arco
es
mín
y
l a
los esfuerzos para nivelar el arco para evitar cualquier rotación
adicional hacia atrás de la mandíbula causada por extrusión
posterior,reduciendo la proyección adicional del mentón. Si se objetivo del tratamiento se concentra en el aumento de la altura
esperacualquier extrusión moderada, es importante hacerla an-

Un
arco
base
de
intrus
de
acero
inox
de
0.01
x0 .02
tes de la cirugía. Cualquier extrusión posquirúrgica tendría una facial es extrusión de dientes y avance de mandíbula "cuesta
abajo" a lo largo del plano oclusal. Esto puede ser extremada-
centrar el enfoque en la intrusión de los dientes mandibulares mente fácil con un plano oclusal maxilar excesivo, ya que el

ban
los
elá
int
en
el
te
m
da
E
anteriores.Además, nivelación con un arco de alambre continuo

vos
mand
Es
impo
no
inse
el
alam
dire
plano oclusal dictará la cantidad relativa de cambio mandibular
tiende a producir proclinación de incisivos. Si la proclinación es vertical y horizontal en la cirugía aislada de avance mandibular.
considerable,la mandíbula puede no ser capaz de avanzar a una Desafortunadamente, muchos pacientes de ángulo bajo tienen

ino
de
0.0
Un
ve
qu
lo
hn
e
relaciónClase 1 porque los incisivos ocupan una mayor arcada un plano oclusal normal a llano, de tal manera que se deben

El
torqu
podrí
ser
aditiv
crean
un
efec
intru
may
dela que deberían. emplear otras técnicas.

nicam
inefic
Una
vez
nive
el
arco
se
deb
colo
Determinar el momento oportuno de nivelación puede au-
mentalización del arco mandibular y el uso de un arco base de mentar dramáticamente la eficacia ortodóntica. Una forma muy
eficaz de obtener nivelación es realizar la cirugía de avance man-

má
fác
eru
die
al
ai
qu
en
fu
g
d
posición de incisivos mandibulares es razonable (incisivos in- dibular temprano en el tratamiento antes de nivelar la curva de
feriores al ángulo del plano mandibular) entonces se hace un Spee. Históricamente, antes de la fijación rígida, la mandíbula
segmento anterior rígido y dos segmentos posteriores rígidos. se hacía avanzar hacia una relación de oclusión e incisivos borde
a borde en segundos molares. Se fijaba al paciente un alambre

los
mism
segm com
poste
peropar
esta
vez
el de
la
cu
segm
an-no
de
la
h
Ac
seinserta en el conducto auxiliar del molar y se fija en dirección de borde anterior y/o superior y una férula interoclusal. Después

terior
se
pone
aprox
5
mhaci
las
encí
cuam
de las encías o simplemente de los labios a los bracket incisi- de adecuado tiempo de curación, se retiraba la férula y se usa-

de
me
arc
La
fij
pe
el
us
ca
in
d
e
tamente en los bracket incisivos porque el torque que pudiera maxilar tendría un alambre de arco rígido, con un alambre man-
estar presente produciría un sistema de fuerza indeterminado. dibular relativamente no rígido, tal como un alambre de acero

o negativo, produciendo un efecto intrusivo más pequeño y clí- arco mandibular, se colocaba un alambre mandibular más rígi-

de
los
diente
El
sistem
de
fuerz
aplic
prod
intr
do. Pueden estar ocurriendo dos procesos simultáneamente para
un alambre de arco continuo de acero inoxidable rígido para explicar la eficacia en la nivelación. Primero, sin duda alguna es
mantener la corrección de la sobremordida.

Al
some
ailos
dien
ntru
ante
no
solo
se
pue
Si la deficiencia de la longitud del arco es más importante o mordida y segundo, tiene lugar un fenómeno acelerador regional
los incisivos inferiores están sometidos a proclinación se puede en el período de tiempo poco después de la cirugía. Se especula
haceruna incisión intrusiva en la base (véase Fig. 16-5). Se usan que esto se debe al aumento de la vascularización que ocurre

En
pacie
de
genio
dudo
la
rota
al
mom
de
Los
pro
ais
de
re
ms
m
fijación rígida, ocurre menos recaída posquirúrgica inmediata y

nos
com
ho
en
día
qu
en
el
pa
M
f r
el alambre sale del incisivo mandibular lateral. Luego, el alambre la mandíbula no necesita ser colocada en una oclusión borde a
se adapta al arco y se alarga hacia la parte distal con un punto borde "trípode", pero simplemente en mordida abierta Clase 1

El
pacie
de
ángu
bajo
(plan
man
bajo
part
ro-
en la extensión distal del segmento. Luego, se puede hacer un
resorte cantilever (uno en cada lado para aplicar aproximada- sticos después de cirugía, a diferencia de la fijación con alambre.

Spee
profu
ym stru
alturdel
facia
Con
paci
de sue
La
m
cara
cor
enoce
qa
mente 15 g de fuerza por diente que se somete a intrusión) y Si se aplica fuerza de tracción elástica demasiado rápido al arco
colocarse detrás del centro de resistencia del segmento anterior del tercio medio con fijación de alambre, puede ocurrir "inclina-
ción" del hueso produciendo una muesca de borde inferior. Si el
simultánea y verticalidad de los dientes anteriores. paciente tiene mucha proyección del mentón y todavía se quiere
cierto alargamiento facial, se puede realizar una genioplastia de
de avanzar la mandíbula, sino también rotarla en sentido contra- alargamiento vertical con avance mínimo.
rio a las agujas del reloj para aumentar la proyección del mentón.
Retroceso mandibular
la cirugía puede anular la necesidad de genioplastia de avance.

Ángulo bajo se usa avance maxilar con o sin retroceso mandibular. Además,
algunos aconsejan que haya pocas indicaciones para el retroceso
tatoria hacia adelante, etc.), generalmente posee una curva de mandibular debido al miedo de que pueda producir apnea ob-
 proye
3:

maxi
norm
(N-A
Uno
de
los y
GSe
deb
enf
halla
más
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C
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I
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E
r
e
- Estrategias en OrtodonciaClínica

orden
medi
es70°.
Adem
la
muc
labi
delga
La
descfrec
adec
de
inci
infe
en el diagnóstico de hiperplasia mandibular incluye mayor proy- desplazado quirúrgicamente en la región posterior, cuando al
ecciónmandibular(N-B), proyección mentoniana (N-Pg) runa

puede
ser
un
reto
cons
Un
mec
efic
par
la
paciente se le quita la fijación intermaxilar, la mandíbula rotará

atención en el diagnóstico para evaluar el revestimiento de te-

dicul
alfa
(véas
Fig.1
El
reso
radi
es
un
alam
el segmento proximal no estaba completamente engranado con
jido blando del tercio inferior de la cara y cuello, especialmente el cóndilo en la fosa, pero el cóndilo estaba sometido a distrac-

en
los
brack
de
incis
infer
El
alam
que
sale
de
los
el ángulo del tercio inferior del cuello cara y relación altura/pro- ción en la parte anterior, el paciente exhibirá una maloclusiónde
fundidad del tercio inferior de cuello cara. Ambas mediciones

La
ma
pa
de
la
in
ch
sq
l
mordida abierta Clase n al liberar la fijación intermaxilar.Mu-
pueden impedir un retroceso inadecuado de la arcada mandibu-
lar y evitar crear posibles problemas de conducto respiratorio.

ser
ex
a
l
pl
Ld
ar
on
p
retroceso mandibular, abarcando fijación intermaxilar más larga,

sible.
yA
mlong
del
alam
may
el
mom
eficie
será
el
reso gen
ayo
radic
Con
reso
rad
ás
perplasia mandibular incluye incisivos mandibulares compensa- que el segmento proximal se le permite asumir una posición "fi-

más
corto
se
nece
fuerz
bast
más
alta
par
dos, que presentan retroinclinación. Los incisivos inferiores al

del
arc
po
dis
si
Cre
l
c
siológica" que la determina la musculatura y no el cirujano.
ángulo del plano mandibular pueden estar frecuentemente en el

indes
de
incis
manA
f
de
min
el
com
in
Osteogénesis de distracción
mandibular
corrección de torque de incisivos inferiores es el resorte alto ra-
Ensanchamiento mandibular sinfisial

mand
La
fuerz
extru
que
se
gen
por
res
aum
el
hu
al
y
bmEa
ó
a
de arco auxiliar de tamaño normal que se coloca directamente Antes de la osteogénesis de distracción, se han hecho esfuer-
zos para ensanchar el arco mandibular por otros medios.30,31
brackets, se pone hacia las encías, las espirales so colocan bilate-
ralmente y la extensión del alambre de arco distal, activado se fija esfuerzos no quirúrgicos para ensanchar el arco mandibular no
entonces sobre el alambre de arco principal lo más posterior po-
sibilidades para expansión. Desafortunadamente, una informa-

ción reciente describe la resolución incompleta de la longitud

el mismo momento, que tiene la tendencia a producir extrusión han sugerido que la distracción en la sínfisis para ensancharla

La
ex
en
el
mse
lipp
e
a
mandíbula y solucionar deficiencias en la longitud del arcoha

yte
cdenta
mínim
de
Spee
Tam
urvacho
de
la
arc
pued
exis
una
mo ahta
e
mc
l
ponente de extrusión, se coloca el alambre de arco principal en producido la proclinación sin necesidad de incisivos mandibula-
brackets posteriores y luego se coloca en la parte incisal para que res. Otros han sugerido que la terapia de extracción es un trata-

meno
cuan
el
pacie
se
colo
en
una
pos
de
descanse sobre la punta de las alas de los brackets de incisivos miento más adecuado. Desde el punto de vista conceptual,la
distracción es la única alternativa de expansión mandibular que
radicular erupcionará los dientes anteriores hasta que el alambre

El
tratam
ortod
para
elim
com
de arco principal se ponga en contacto. Luego cesará la extru- puede proporcionar una base adecuada para la dentición.

debe
ser
la
mism
si die
ma
realan
oste A
iq
lo
g
ia
sión. Si se desea torque de corona labial de los incisivos, se debe Muchos artículos han descrito los criterios de planifica-

ramu
de
abert
sagit
bilat
(BS
o
u na
recoger el resorte radicular alto alfa para evitar que las coronas ción del diagnóstico y tratamiento respecto a la osteogénesisde

vertic
intra
(IVR
Téc
elreq
ad
IVR
eses
inU
rd
e
de los dientes anteriores inferiores se vayan hacia adelante. Si distracción sinfisial mandibular.34,35 Para resumir, el paciente

un
proce
much
más
simp
rápi
y
m
mó en
se desea proclinación de incisivos no es necesario que el resorte clásico que requiere ensanchamiento mandibular se presenta

comp
con
BSS
Al
reali
el
retro
se
deb
enf
radicular se recoja con tanta fuerza, pero se debería disminuir el con una mordida cruzada bucal que abarca completamente una
nivel de fuerza para evitar proclinación excesiva de incisivos. mandíbula estrecha. Otros pacientes que se beneficiarían de la
Muchos pacientes con hiperplasia mandibular Clase nI

Unerror
crític
que
ocur
avabar
pos
in-
ece
expansión incluyen a aquellos con maxilar y mandíbula estrecha.

ápi
de
la
raí
Un
fo
pa
ola
dr
presentarán mínima deficiencia de longitud del arco mandibular

cruzada, pero con frecuencia la mordida cruzada es relativamen- mandíbula se pueden ensanchar simultáneamente, produciendo
hueso alveolar y basal adicional permitiendo expansión bimaxi-
y canino Clase I. Véase para discusión adicional sobre la dimen- lar esquelética verdadera.
sión transversal la sección de avance maxilar. Antes de la cirugía se requiere divergencia radicular de los

terdental en el maxilar, la osteotomía mandibular mediosagital

abierto comprimido producirá divergencia de corona, pero pue-

de en realidad producir convergencia radicular ya que el índice
momento/fuerza es suficiente solo para producir simple inclina-
car la atención hacia el posicionamiento del segmento proximal. ción con el centro de rotación entre el centro de resistenciay el

adecuado del cóndilo en la fosa y fijación rígida conjunta del lar necesaria preoperatoriamente es exagerando la posición del
segmento proximal y distal. Si el segmento proximal ha sido bracket de segundo orden. Si se hace esto, para todos los incisi-

---""""'11
zar
la
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m
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L
fin
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dis
Al
ige
c
la
ca
y
d
dé
vosmandibulares se debe tener cuidado para evitar extrusión de
Factores Biomecánicos en las

del vector de distracción prequirúrgica es vital para obtener y

radicu
todav
será
extre
efica
La
oste
se
incisivoscentrales mandibulares debido a la inclinación excesi- controlar la configuración correcta y la forma del callo de dis-

tod
la
me
ort
es
m
ps
a
va aplicada en bracket laterales. Además, no se debería usar un tracción.

can
al
pro
de
dis
Lo
id
es
dla
p
alambresúper elástico, porque no se puede colocar para minimi-

del
cen
res
de
lo
se E
delo, se fabrica una férula a la medida y se determina la can-
radicular debería hacerse con radiografía panorámica, periapical,

callo
bland
Lueg
se
activ
el
apar
no
más
de
1m
cad m
cefalométrica posteroanterior. Una segunda forma para obtener se usa entonces de manera intraoperativa para determinar la
divergencia radicular requiere un tubo verticaVabertura en brak- posición final de la mandíbula. Con distracción, la dirección
kets de incisivos y fabricar un resorte radicular modificado (véa- del movimiento para obtener la oclusión deseada es extrema-

dame
30-60
días.
Desp
de
apro
3
o es
damente importante. Se debería hacer modelos para asegurar
una espiral y luego extenderse en la parte posterior y fijarse sobre que cuando se obtenga la posición de distracción final la oclu-
los alambres de arco. Este resorte radicular producirá extrusión,

ver
así
co
ho
ad
E
pd
dinados, nivelados y el ajuste es posible, hay que determinar el

sión.
En
este
punto
tamb
debetrac
má
usarsim
es
alam
condi
sol
se
nec
lam
dis
an
Eu
a
efectos extrusivos. Debido al brazo de momento largo, el resorte fuerza, y el lugar de la aplicación de fuerza son importantes en

pacio
como
si
se ori
tratar
de
cualq
otrofre
caso
de
redupa
di
lo
s
p
puede realizar en cualquiera de las dos formas, una vez que el

Una
impo
cons
dura
la
dist
se
re-
cirujano y el ortodoncista llegan a un acuerdo.

al
pla
ocl
pro
ro
de
se
d
L
r
Posquirúrgicamente, se observa un período de latencia centro de resistencia dependerá, entre muchos otros factores,

cóndi
mand
Un
estud
clíni
recie
ha
dem
(aproximadamente 1 semana) para permitir la formación de de la edad del paciente, geometría de la osteotomía, tamaño y

dir
par
ev
cre
un
mia
A
v
forma de los segmentos distal y proximal, densidad ósea y trac-
día hasta que se haya obtenido la expansión deseada. Se impide ción y fuerza muscular. Probablemente es imposible describir

articu
Amque
se
reali
el
proc
con
más
edi
que los dientes se muevan hacia la línea media por aproxima- un centro de resistencia para mandíbulas de todos los pacientes
de distracción.

frecue
grupo
de
más
gran
prop
in-
a
ran
es
lim
la
co
d
a
hasta observarse evidencia radiográfica de nuevo hueso sinfisial, Se debe elegir el aparato correcto para aplicar distracción
el aparato se puede sacar y se coloca un arco lingual inferior de
acero inoxidable pasivo de 0.036" a fin de mantener la expan-

de acero inoxidable. Después de sacar el aparato, se cierra el es-

avanc
de
BSSR
están
siend
trata
ahor
con
oste
cir
una
mo
ab
A
l
pa
co
m
o
a
ralelos proximal y distal para el plano oclusal. Cualquier fuerza
de longitud de arco. de distracción aplicada en otra dirección que no fuera la paralela

más
recien
del
proce
Cod
fue
eldel
niv
del
cen
de
prim
en
usare
de
se
d
E
e
fiere a la magnitud y dirección del movimiento que ocurre en el ación podría ser en sentido contrario de las agujas del reloj o en
sentido de las agujas del reloj, cualquiera de las cuales se debería
do que parece que allí hay translación a nivel del cóndilo sin

han
descr
la
distra
com
un
mec
exce
par
efectos clínicos significativos o desarrollo de cualquier síntoma

anom
crane
tales
micr
hem
la regeneración se debe "moldear" con fuerza extra o intraora-
les adicionales 27 a fin de obtener el resultado deseado debido

Al
consi
losser
prin
de Un
dis
prep
la su
in
p
formación adicional.
Con un paciente de mordida profunda, puede ser posible ori-

dentic
son
los
mism
que
aque
para
la
ciru
orto
entar la distracción sobre el nivel del centro de resistencia en el

ca
estánd
La La
dis
difere
princ
es
que
el
cambip
esques
mm
dey
Avance mandibular

obt
segmento distal. Se generará un momento que podría producir

(H
16
La
fa
de
un
cr
p
c
Algunos pacientes que han sido históricamente tratados con una rotación en sentido de las agujas del reloj o de abertura de
mordida. Sin embargo, una angulación excesiva, podría produ-

ciona
agudo
en
la
cirug
ortog
La
plan
prec
sis de distracción. Mientras que la distracción por sí misma no
es nueva, adaptada al esqueleto craneofacial es una aplicación es posible que se les coloque el mismo distractor, pero debajo

la distracción en 1924, pero el proceso no se hizo popular ha- forma, se produce una rotación de cierre de mordida o en el
sta principios de 1990. Grayson y McCormick, Molina y otros sentido contrario a las agujas del reloj. Siempre que se coloque
el distractor para producir rotación además del desplazamiento
anteroposterior, se debería prestar mayor atención y mayor ob-
síndrome de Goldenhar y secuencia de Pierre- Robin.19-22
avanzar rápidamente en una dirección no prevista produciendo
rotación que amerite una corrección media.

mandibular se realizará en un período largo de tiempo usando

movimientos graduales pequeños en vez de un cambio posi- struido a partir de una tomografía axial computarizada puede
ser una ayuda útil antes de la cirugía para determinar la ubi-
 deb
a
llas
lim
de
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ca
l
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Estética - Estr~t,~gi¡¡s en Ortodoncia

~
Biomecánicas}j

agu
de
rel
pa
sim
co
la
dmc Fig. 16-15 Una Distracciónmandibular biplana exacta y precisa es difícil de lograr

los espacios anatómicos. El vector de distracción es tan importante aquí así la

como
distracción maxilar para lograr un resultadoóptimo. Aquí, el aparato está localizada
para probar, para distraerla mandíbulahacia delante con una rotación en sentidode

reducir la mordida abierta. Ningún estudio esta disponible para determinar el centro de
resistencia del segmento proximal y distal, así que juicios clínicos, tamaño relativo de
los segmentos, y variaciones anatómicas, necesitan ser considerados para estimarla
apropiada colocación del aparato A Pretratamiento, inmediatamentedespuésdela
B

colocación del aparato, y ( cefalografía postratamiento.D Aparato utilizado

secue
de
activ
pred
Al
laMás
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el
igual
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un
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form
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La
huel
de
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huedie
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ca
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al
po
cL
Fig.16-16 Para ayudar en la localización del centro de resistenciade los segmentosproximalesy distales, una recons-
trucción plástica del paciente puede ser fabricada. El paciente es enviado para una (T tridimensional, y el modelo
precisamentefresadolA y B) Lacolocación del aparato planeado puede ser probada en el modelo para fiabilidad antes
del procedimientoen el quirófano.

cación del aparato (Fig. 16-16). Luego, la cantidad relativa de

distracción vertical y horizontal se puede calcular con un plan y

ciente se debe observar

do los resultados deseados.

frecuentemente para evaluar
de distracción a fin de asegurar que el protocolo está producien-

puede producir fuerzas en muchas direcciones diferentes respec-

to al centro de resistencia, la fuerza del aparato de distracción

mecánica de los aparatos transmucosales

el proceso

tiene un costo, a saber,

escaras, si aparecen, se pueden corregir por procedimientos de

Cambio del plano oclusal
Se pueden hacer cambios limitados en la inclinación del plano
oclusal de tratamiento con cirugía mandibular aislada o ma-
xilar aislada. Por supuesto, la alteración del plano oclusal está
limitada por la mandíbula que no se trata quirúrgicamente. Pa-
ra obtener un cambio en el plano oclusal con cirugía maxilaro
mandibular aislada, se enfoca la atención a la posición de los

pacientes con ángulo del plano mandibular alto se benefician

cirugía plástica, pero la mayoría de los pacientes eligen recibir
aparatos intraorales, menos mórbidos y menos invasivos.
a nivel facial con la nivelación del plano oclusal. Para realizar
este cambio, es necesario nivelar la mandíbula con intrusión
anterior en vez de extrusión de dientes posteriores. Luego, la
mandíbula puede rotar en sentido contrario a las agujas del reloj
cerrando el ángulo gonial y nivelando el plano oclusal mandi-

---
bular.
o
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lgran
pacie
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16
E
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la
pa
po
qe
a
nr
b
la inclinación del plano oclusal para beneficio del paciente es en

com
el paciente con un perfil muy convexo, sin embargo exhibiendo

en
un
paab
y
pl
puede nivelarse si el aspecto anterior del maxilar se eleva, pero una maloclusión Clase 1. Puesto que la mordida Clase I limita
no es sensato colocar el maxilar posterior en la parte inferior. el avance posible de la mandíbula respecto a el maxilar, se pue-

estéti
funci
y
eidea
Com
regl
stab
geo
Tal alargamiento produce estiramiento del músculo pterigoma- de alcanzar un cambio deseable en el perfil nivelando el plaro

ate
sob
la
niv
de
pl
oc
e
mt
oclusal maxilar es limitado porque todavía se debe articular con el plano oclusal de manera no quirúrgica generalmente es ine-
la mandíbula inalterada. Por lo general, cuando el plano oclu- stable y tenderá a revertir a la posición original. Por otro lado,
sal mandibular se cambia y no se realiza cirugía mandibular, se la cirugía, particularmente para hacer más empinado el plano

pacien
en
crecim
Sin
emb
hace
más
emp
el
hace una LeFort I completa (con o sin segmentalización), el oclusal, puede permitir considerables cambios del plano oclusal
maxilar se coloca en fijación intermaxilar y todo el complejo

plano
oclus
tende
a
hel
perfi
facia
con
ace
(es
que pueden ser bastante estables.

vertical Clase 1, esto requiere un leve avance maxilar junto con

maloc
Clase
111
yla
discr
de
base
apic
ará
más
el cambio del plano oclusal. generalmente se concentra en inclinar el plano oclusal afectando

Cla
111
Lo
pa
típ
prsí
d
A
o
Para un cambio de plano oclusal máximo, se necesita
cirugía de las dos mandíbulas. Luego, el maxilar, la mandíbula,
y e! plano oclusal se pueden mover tridimensionalmente, de- mandíbula autorrotar. Luego, se realiza ya sea un retroceso o
pendiendo del diagnóstico y objetivos del plan de tratamiento avance mandibular basándose en el resultado oclusal después de

cas
el
hu
fro
La
oc
pu
es
cn
una impacción maxilar. Varios odontólogo s han concentrado su

den
Cla
1,
pe
an
es
priv
C
métrica general, hacer el plano oclusal más empinado hará que

111
Al
rot
tod
el
co
en
se
de
la
ad
r
s
e! paciente que tiene Clase 11 dental se convierta más Clase I de pacientes para producir definición mayor del ángulo gonial
(Fig. 16-17). Esto no es diferente de usar un aparato cervical, y aumento del mentón. Cuando los resultados faciales parecen

pro
del
ma
y
hfr
Lmu
elásticos Clase 11 o algún otro tipo de aparato funcional en el excelentes, la rotación en sentido contrario a las agujas del reloj
del complejo dentomaxilar es inestable intrínsecamente y pocos
odontólogos, si es que los hay, realizan este tipo de osteotomía
decir, más Clase 11). de manera rutinaria.
Nivelar la inclinación del plano oclusal tenderá a hacer una Otros pacientes que se benefician de los cambios del plano
oclusal son algunos pacientes con síndrome hipoplástico maxilar
Clase 1. Sin embargo, nivelación del plano oclusal con cirugía

La
bio
ort
ap
pu
se
la
d
Crouzon, acondroplasia, labio o paladar hendido. Todos estos
pacientes se beneficiarían en cierto grado de la rotación en sen-
tido de las agujas del reloj del maxilar y mandíbula, y en algunos

dia
y
p
de
tra
as
co
a
l
mda
-'

trat
La
me
ad
ap
ef
e
...;,n
minimiza la proyección mandibular relativa, permitiendo mayor

El
planotes
qui
oclus
esca
pue
ayu
en
me
laort
El
en o
inicial se puede corregir a nivel ortodóntico y luego mantener
el cambio oclusal.

el
ope
De
est
fo
pu
al
la
ae
Resumen

entre simplemente tratar a un paciente y tratar a otro de manera

exitosa. Cuando se combina la cirugía mandibular con movi-
miento dental ortodóntico, se debe prestar mayor atención al

mejor estética y mejora la función para los resultados de pacien-

Fig. 16-17 tica presentada aquí es un intento para proporcionar un sistema

relación de base apical, permitiendo las relaciones dentales Clase 11 de fuerza exacta, precisa, planeada y predecible determinada por
ser corregidas La rotación mandibular en el sentido de las agujas del
reloj resulta en un perfil más convexo que puede impactar negativa-
componentes dentales, esqueléticos y de tejido blando en el pla-
mente en la estética facial.
no tridimensional.
 . . ..11;l8¡flJlJ1.iiiIS¡i¡Ci:

. Biomecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

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gico entero resultante desde el escalonado del plano oclusal en una
mordidoabiertoanteriordelpaciente.BPretratamiento,unamordida
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I
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abierta de

9mmfueobservada.Elmaxilarcompletofueimpoctodo,
AmJ
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Dent
Orth
199
206Pri
or
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PJ
con mayor impacción posterior que anterior. e Rotación mandibulor en

4.-
Bell
WH,
Fons
RJ,
Ken
JW,
Lev
BMBon
hea
el sentido de los agujas del reloj, significante fue observado, lo que
ayudó en el cierre de la mordido abierta.
A
5.-
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WH,
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l1.
a ortod
se
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quizá
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ac
di
al
ve
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la
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l
fi
d
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s
e
r «1~
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'. ,<.'

2.
Al
tratar
de
cons
pequ
corr
pue
ocu
tente en percepciones individuales y pequeños detalles. las etapas de acabado con frecuencia incluyen uso indiscrimina-

3.
A
vel
tiemp
de
trata
de
eces
esta
etap
exc
al
de
Sus objetivos principales son el alcanzar excelente oclu-
E
sión, adecuada alineación y sonrisa estética. reducción interproximal. Aunque hay claras indicaciones para
estos procedimientos, no se deberían usar de forma rutinaria pa-

4.
La
mayo
los Se
po
pacie
estáarg
ansi
de qu
es
termca
e
lm
ia
del tratamiento ortodóntico. Esto se debe probablemente a 10 ra compensar las deficiencias de la planificación del tratamiento

de
las
cu
Lo
ob
in
se
ce
ds
siguiente: y/o aplicación de la mecánica.

El
acaba
es
la cat
últim
fase
del ob
amin
e
i
es
trata
"ac
y
p10 E
o
alc
oc
id
a
b
orn
p
co
ae
L
rante esta fase. Los principales cambios ortodónticos ya han sión del ortodoncista promedio (Rg. 17-1). Son los pequeños

tanto
ocurrido durante la alineación inicial y el cierre del espacio

depen
basta
de
las
etap
prev
del
trat
Es
detalles los que hacen la diferencia y estos detalles son la esencia
y pequeños movimientos dentales o corrección de raíz no se
observan fácilmente ni son apreciados por el paciente pro- lúa de acuerdo con 4 grandes categorías: objetivos intraorales,
medio

alcan
y
lles
mecá
no
se
a
ha
apli
ade
El
extraorales, radiográficos y funcionales. Cada categoría tiene
objetivos específicos que se deben satisfacer para obtener un re-
rrir efectos secundarios adversos en segmentos de la arcada sultado deseable.
dental que ya están en posición ideal

mínim
om(AJ
Kuh
con
per
icr
las etapas previas, especialmente cuando se requiere consi- Ob¡etivos intraorales
derable grado de corrección de la raíz

sus tratamientos después que se obtiene la alineación y se

completa el cierra del espacio

mayoría de estos objetivos intraorales se describen en los crite-

extremadamente difícil, si no imposible, alcanzar un resultado rios de clasificación de la Junta Norteamericana de Ortodoncia
final aceptable cuando los objetivos del tratamiento no se han (ABO).3

gran movimiento dental o macromecánica debería haberse reali-
zado adecuadamente, de tal manera que los movimientos denta-
se puedan lograr con precisión en la fase de acabado final del
Análisis intra-arco
Para entender el tipo de micromovimientos requeridos en la ar-
cada durante la etapa de acabado, cada diente se debe evaluar
con referencia a su posición de primer, segundo o tercer orden.

-
Al
evalu
el tar
al
mi
prime
orden
los
dienniv
pa
debe
tene
conen
lo
se
b
Estrategias 331

mar
en
consi
la
cúspi
como
las
la
form
de
En
el los
die
morf
dent
lasy
t
las
fosas
debe
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tam
pun
de
form
de
la
arcad
perfe
(Fig
17-2
El ha
ant
arca
fuera
de Un
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pa
prim
El
ter
segun
orden
se
eval
el pa
co
ord
es
m
parai
radipra
un
au
p
l
m
oL
e
io
interproximales estrechos
Fig. 17-1 A-e Vistofrontal y lateral de paciente terminado con un buen resultadooclusal.

y sin rotaciones.2 Además, se debe to- Con frecuencia, cuando coinciden los bordes marginales entre

equ
Un
cu
de
M
megv
corrección radicular de dientes a fin de alcanzar paralelismo ra-
perfecta. Se usa un espejo oclusal para identificar rotaciones de dicular es importante en la retención y estabilidad a largo plazo,
poca importancia y desplazamientos bucolinguales de dientes
las discrepancias de segundo orden. Pequeños ajustes en la an-
molar superior tiene consideraciones especiales respecto a su gulación de segundo orden de dientes anteriores (es decir, acen-
posición de primer orden. Se considera que es ideal una rotación tuar la punta distal) puede ayudar a reducir cualquier espacio
mesial hacia afuera de la cúspide mesiobuca1.3 También se ha excesivo en la región anterior (Fig.17-4).2
recomendado que la superficie bucal del primer molar superior
fuera paralela a la sutura palatina (Fig.17-3).4 ter-arco (es decir relación oclusal) y para la estética de la son-
risa (una categoría extraoral que se abordará posteriormente).
y los bordes marginales. Los bordes marginales deberían es- Con respecto a los objetivos intraorales, una pequeña curva de
Monson entre los segmentos bucales permite adecuada función
oclusal (es decir, adecuada intercuspación sin interferencias de

equilibra interferencias, especialmente en el área del segundo

molar.5 Esta situación clínica se encuentra comúnmente en
adultos después de la corrección dental de mordida cruzada sin
expansión del hueso basal/sutura palatina (Fig. 17-5). También
es importante para la buena oclusión la adecuada angulación de
tercer orden de dientes anteriores (Fig.17-6). Además~
a la categoría extraoral, es importante la angulación de tercer
orden para una buena estética de la sonrisa (Fig. 17-7).2 Por
otra parte, algunos odontólogo s han puesto considerable énfasis

,.

.
\
Fig. 17-2 Espejo ,p¡
ocl~salcomounoayudoparoevaluarlosdiscrepan-
cias intra-arcodurante el finalizado. Esto vistoes utilizado en primer
orden paro identificar rotaciones, espacios y cualquier problema en Fig. 17-3 Visto oclusalde un coso finalizado donde lo superficiebucal
lo formo del arco. de los primerosmolareses paralelo 01rafe medio del paladar.
 33_2 en Ortodoncia Clínica

Fig.

17:iA-CPacientequenomuestrosuperposicióndentalhorizontal,
per~ceso de espacio entre los incisivos debido o uno discrepancia
Balton. Estos espacios pueden ser cerrados o reducidos acentuan-
do el contacto de lo raíz distal de los incisivos, por lo que aumentala
distancio del contacto interproximal. Aiustes incisales lenamoplostial
son hechos en lo visito de remoción de los aparatos. Diagrama

D
mostrando contacto distal y enamoplastia requerido.

: --"""\/~
~'Y';
cer
ord
En
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su
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: //h~, ~/\"- , :

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de
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ord
El
dia
"

El
ob
in
fi
es
al
uclS Fig. 17-6
AYBPacientequemuestrounomejoríaenlooclusióndes-
pués de uno angulación apropiado de tercer orden en los dientes
anteriores.

Fig. 17.5 Apropiado angulación de tercer orden necesario en los seg- enJa inclinación del canino superior y primer premo1ar de ter-
mentos bucoles posteriores no deben ser logrados en adultos después
deberían estar casi en paralelo a la línea facial media sagita1en
deloexpansióndelarcosincirugía.Contactosoclusalesbalanceados
una sonrisa ideal.
mainferiormuestrolodiferenciodelanchoesqueléticoconloposición
vertical cuspidea logrado con lo expansión esquelético.
desde los dientes anteriores a los segmentos buca1es posteriores.2

--""""""1
 Estrategias Biomecánicas para el

desde
la
vista
B
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es
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hori
son
fac
dien
más
impm
c
anin E
e
en
al
u
re
n ~ependiendo de la angulaciónde tercer orden en los anterioressuperiores,la luz es reflejada diferentemente

funcio
orien
hacia
los
cani
El
prin
obje
es
las cúspides bucales de premolares superiores distalmente para
dida (relación interarco) y exhibición de incisivos (objetivo de
acabado extraoral) que se abordará posteriormente. segmento anterior, la sobremordida y la superposición dental

una
discre
de
Bolto
Los
incis
later
sup
Análisisinter-arco interoclusal adecuada. Estos dos rasgos oclusales determinan la
disoclusión de dientes posteriores durante los movimientos de

morfo
anorm
dient
es
más
com
en
esto
dien
tes para evaluar la relación interoclusal. Tradicionalmente, los protrusión. Más del 50% de sobremordida puede ser excesiva, ya
ortodoncistas han clasificado la maloclusión en la dimensión que el contacto de incisivos inferiores sobre la superficie lingual
de incisivos superiores en estos pacientes no estarían sobre el

Se
han
consi
como
idea
dos
tipo
de
oclu
re-
anteroposterior y así el análisis de estática de la oclusión se ha
cíngulum (la porción más adecuada para recibir las fuerzas oclu-

lación
cúspi
a
f
yc
a
eosa
inte
úsp
En
la
spa
basado principalmente en la relación del primer molar. Además,
sales). Finalmente, es importante que la superficie lingual de los

dentic
natur
una
cúsp
es
más
el canino es de vital importancia si se ha de alcanzar la oclusión
incisivos superiores se incline adecuadamente para permitir a los
"asentar" a los caninos en una relación Clase 1 y obtener buen incisivos inferiores deslizarse en la parte anterior en un ángulo
acoplamiento con los caninos antagonistas. Esta relación intero- que está en sincronía con la eminencia articular.ll
clusal ideal es difícil de alcanzar cuando existe una discrepancia
significativa del tamaño dental entre los arcos dentales (es decir,

en
el
espac
interp
En
paci
Clas
11,
se
pue
y premolares secundarios inferiores generalmente son responsa-
b1es de las discrepancias del tamaño dental interarco, 8 ya que la

Esto produce oclusión ideal que se evidencia al final del trata-

miento (Fig. 17-8).

característica.3 Las cúspides linguales en la arcada superior y las

cúspides bucales en la arcada inferior básicamente son responsa-
bles de la función. Las cúspides bucales de premolares superiores
y las cúspides linguales de premolares inferiores deberían ocluir
lograr cierta corrección anteroposterior por sobrerrotación
Fig. 17.8 Discrepancia de Balton reflejada en la oclusión en la etapa
de finalizado. Aquí hay tendencia a una relación de canino Clase 11
debido a lo pequeño de los laterales superiores.
de
 Fig.
17-9
La
la A-e
Disc
de
la
líne
coord
de
la
cúspi
El
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delde
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la
fa
trata
las
líne
me fin
de
trlo vo
oclusión de canino Clase II1en la parte izquierda.

tienen
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m
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discr
de
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la
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fina
se
eva
dif
de
co
Nem
ás
ma
de
raa
en
uc
te
sa
m e
ta frontal.

coordinado
Esto permite

se revisa transversalmente
cadas superior e inferior.
visualización

para evitar excesiva superposición

para coordinación
del asiento adecuado

bucal horizontal

adecuada entre
de

ar-
Exhibición de incisivos

estas relaciones labiales. Durante las fases de diagnóstico y

tratamiento, se hace un adecuado plan para corregir cualquier

Los
objet
extra
se
basa
en
conc
de
esté
re-
Las líneas medias también se usan para evaluar relaciones

lacion
la
mayo
de
ellos
con
la
sonr
Los
fact
cla
les de incisivos ya deberían haberse alcanzado. Detalles en esta
área deberían limitarse a adecuado alineamiento y nivelación de

La
can
y
cde
la
exa
g(
bordes incisales (con tal de que no sea necesario hacer restau-

de
sim
a
de
di
ad s
lti
haberse abordado en las fases macrodónticas del tratamiento.
raciones). Intentar hacer considerable intrusión o extrusión de
incisivos puede complicar y prolongar el tratamiento.
neas medias probablemente producirá una relación oclusal in-
adecuada, por lo menos en uno de los segmentos bucales (Fig.

Arco
de
sonr
moderada a excesiva de incisivos presentan un reto ya que son

El
arco
ideal
de
sonri
se
abor
en
el
Cap
3.
Enno
es
im
laL
eta
ma
1
m
dhe
po
o
gi
alp
so
Demas
también en la categoría final extraoral, particularmente en la ar-
dida abierta todavía existente en la etapa final en este tipo de
cada superior.
maloclusión. Si no se desea exhibición adicional de incisivossu-
periores, se debería hacer una corrección de sobremordida por
Objetivos extraorales extrusión de dientes anteriores inferiores. Esto se puede lograr

esto
es
más
o
m todo
lo
que
se
pue
real
El
dile
eno
acentuando la curva de Spee inferior.

te
1
mpo
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b
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Exhibición gingival

Un
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de
esto
se
ve
cuan
la
sobr
es
per
y
ves en una sonrisa que deben abordarse son: arcada de la sonrisa,

hay
de
(F
17
L
s msef
exhibición de incisivos, exhibición gingival, corredores bucales,
plano incisal, líneas medias, angulaciones de incisivos superiores

de
sonri
ideal
yupodr
obje
oclu
(sob
nidea
Un
tantes a considerar en una sonrisa. Generalmente, los varones
de tercer orden y morfología dental en la zona estética.

soluc
interm
ser
mej
deci
Má
imp
no muestran ninguna gingiva marginal cuando sonríen y por lo
tanto, la relación de altura de la gingiva de dientes adyacentes

les
(Fi
La
po
fi
dbishun
final, se puede hacer poco para afectar significativamente el ar- importantes las relaciones de simetría de la gingiva y adecuada
co de sonrisa. Algunos ángulos finales pequeños pueden hacer altura gingival (Fig. 17-10).
extrusión e intrusión diferencial de los dientes anteriores, pero Durante el acabado, la exhibición gingival y la simetría
se pueden alterar en un margen estrecho de aproximadamen-
respecto a estas angulaciones de alambre es el potencial para
efectos antagonistas sobre los objetivos de acabado interoclusal.
reflejarán asimetrías de altura gingival a condición de que no
hay que extruir los dientes para alcanzar un arco de sonrisa ideal.
Se requiere una elección entre alcanzar un objetivo estético (arco tor limitante de la magnitud de ángulos finales. Sin embargo,
si hay desgaste, la relación de altura gingival determinará los
movimientos del acabado de dientes anteriores en la dimensión
tante aún es que, se debería fijar un límite a la cantidad de arre- vertical, en vez de ser determinada por el nivel de bordes incisa-
glo para cada característica (es decir, evitar terminar con >50%
de sobremordida y un arco de sonrisa plana o inversa). desgaste incisal considerable, se determina por adecuadas pro-

--
 Estrategias

Fig.17.10Tratamiento finalizadoen unojovenféminaqueexhibelo

encía superior 01 sonreír.Uno asimetría de lo altura gingival de los
lateraleses evidente.

Fig. 17-12 A Inadecuado altura gingival en lo región anteriorsuperior

con excesivosobremordida e incisivosdesgastados. B Intrusión mecá-
nico de los cuatro dientes anterioressuperioresparo obtener uno altu-
ra gingival adecuado. Uno restauraciónde los incisivoses necesario
paro lograr uno proporción y superposiciónvertical adecuado.

Se
deber
consi
proc
peri
com
1

val
asimé
Los
proce
perio
que
se
pue
Fig. 17.11 A Bordes incisales reflejan lo discrepancia de lo altura

En
la
lite
se
ha
pr
po
at
a
l a
gingival, ningún abastecimiento incisal está presente. B Lo corrección

gin
de
die
in
La
si
yg
d
de los bordes incisales generalmente resulto en uno adecuado altura
gingival
17-13 Factoresenvolventesen lo posición final del borde incisal
Fig.
Un
result
comú
antie
desp
de
ging
el
bor
gin
inf
es
m
v
Ne
r
ei
Lo interrelaciónde lo altura gingival, proporcional del diente, relación
de labio con diente, relación corono/raíz y sobremordidadeterminan

mías
o
ede
coro
(real
long
excl
en
el
lo posición en el espacio de los incisivossuperiores.
porciones dentales, alturas gingival, relación con el labio supe-

premo
Lo
ideal
sería
reba
1m
la
altu
entr
pro
(Fi
17
m
En
pa
jó
m
g
rior, índice corona/raíz y sobremordida (Fig. 17-13).

un complemento a los objetivos estéticos después de terminar

en pacientes con una exhibición gingival excesiva o altura gingi- estos dientes. Cuando no se practican gingivectomías a premo-
lares, el exceso de gingiva queda más marcado en las comisuras
considerar son gingivectomía o elongación de corona (depen- de la sonrisa (Fig. 17-15).15
diendo del nivel del hueso alveolar) (Fig. 17-14). Estos procedi-
mientos también pueden combinarse con alternativas prostéti-
cas en pacientes con bordes incisales desgastados o incisivos en dientes inferiores en relación a los caninos son factores impor-
forma anormal (es decir laterales en clavija). tantes, especialmente en personas mayores de 30 años, ya que

trar una discrepancia en las alturas gingivales entre caninos e

segmento anterior) se ve en el área de transición de caninos a incisivos inferiores, particularmente en pacientes con mordida
Hm
Asim
en
la
altur
ging
A
Ilate
sup
latera
B
G ejec
en
el der
nc
incico
ma
al
ycing
degi
co
Ei
ePeno
-

nFig. 17-14
Estrategias en Ortodoncia Clínica

central superior derecho tiene una relación ligeramente coronal con el margen gingival comparado con su diente contra

tura
gingi
de
canin
a
c
es
la
adec
Unay
c
tran
anin
suaLa
su
El
ob de
lo
an
in
est
dein
ene
lo
co
be
e Fig. 17-16 Discrepancia

los bordes incisales

entre la altura gingival de incisivos inferiores

y es reflejadaen la sobremordida.

to
de
inc
o
a to
la
ar
mb
L
i
Corredores bucales

ortod
En
adult
las
face
desg
com
la
de-
chos, caso necesario (véase Capítulo 3) debía haberse alcanzado
mucho antes de la etapa final. Cualquier tipo de expansión de
Fig. 17-15 Exceso gingival mostrado en el segmento bucal superior. Al- arcada durante etapas finales es difícil de alcanzar y es inestable

llará
una
consi
discr
en
la
altu
ging
Af in
a largo plazo.
de canino a primer premolar puede ser obtenida por procedimientos
quirúrgicos periodontales. Inclinación del incisivo

Desde el punto de vista frontal, a veces se encuentra una incli-

coron
Un
facto
adici
muy
imp
para
dec
ent
usualmente sigue los bordes incisa1esde los dientes anteriores in-
feriores. Este problema se corrige cuando los caninos y los incisi-
vos centrales se nivelan durante las fases iniciales del tratamiento
terminación de donde se deberían localizar las alturas gingivales
adecuadas. Cuando los incisivos supra erupcionan, existirá una
buena relación de borde incisa1con los caninos, pero se desarro-
de corregir esta discrepancia, se debe tomar la decisión entre las
siguientes alternativas: gingivectomía/elongación de corona para
igualar alturas gingiva1es sin restauraciones; gingivectomía (elon-
gación de corona y restauración (combinación, revestimiento o
estas alternativas es la proporción corona/raíz. Cualquier proce-
dimiento periodontal de resección ósea (elongación de corona)
aumenta esta proporción; por 10tanto, se requiere una buena eva-
luación de estructura radicular remanente final (Fig. 17-17).
nación en el segmento de incisivo superior durante el procedi-
miento de acabado. Esta inclinación se puede limitar al segmen-
incisa1 puede ser el resultado de técnicas inadecuadas de enlace
(es decir, posición incorrecta de brackets), mecánica asimétricao
una inclinación esquelética máxima verdadera que pasó inadver-
tida durante el diagnóstico debido a compensaciones dentales.
Por 10tanto, es importante un diagnóstico diferencial entre una
inclinación dental o una incisa1 esquelética.
Los pacientes que tienen una inclinación incisa1 debido a
un maxilar esquelético inclinado generalmente presentan alturas
desiguales entre las comisuras labiales y las superficies oclusa1es
de premo1ares (Fig. 17-18). Esto también se puede identificar
por una exhibición gingiva1 desigual entre los lados, izquierdo
y derecho al sonreír. Se debe tener cuidado al desarrollar un
diagnóstico diferencial entre una inclinación maxilar verdadera
(etiología esquelética) y una sonrisa asimétrica (etiología de te-
jido blando). Una inclinación maxilar verdadera es difícil de co-
rregir, y cuando la discrepancia es excesiva, el mejor tratamiento

-
mien
gingi
paro
mar
lo
altu
ging
Co
el
Fig. 17.17 A Fricciónsignificante con supraerupciónde los incisivos
inferiores.Diferentesmodalidades de tratamiento incluyen: B Alarga-

margen gingival está descendido uno morfología de lo corono cónico

En
pacie
dond
la
incli
sólo
abar
los
dien
es observado. De esto alternativo resultan triángulos negros; e alarga-
miento gingivectomía/ corono con restauraciones adicionales (coronas
o revestimientos). Lo morfología de lo corono es restaurado o lo pro-
porción normal del diente y lo relación corono/raíz es aumentado; y D
intrusión ortodóntico más los procedimientos restaurativos. Lo relación
corono/raíz es más favorable.

lado
y
edel
lado
opue
(Fig
xtru
17-2
A).
Un
seg
Inclinación oclusal evidenciado del maxilaren el lado
Fig.17-18
izquierdo. A Lo encía sólo se observo en el Iodo izquierdode lo
comisuralabial. B Loinclinaciónfuecamuflajeada contrabajosprosto-
puede ser una osteotomía maxilar de LeFort. Otras alternativas
dónticos. Lo corono fue elongada en el Iodo derecho,y acortadoen
pueden abarcar opciones periodónticas y prostodónticas para
el izquierdo. Loscontactosinterproximalesfueronhechosmásparalelos
camuflar la inclinación (Fig.17-18B). o lo línea medio facial.

Una
discre
entre
las
línea
med
dent
sup
e
i n-
anteriores, las correcciones en las etapas finales son difíciles pero
posibles. Una opción es colocar una fuerza intrusiva en el área

ma
es
más
difíci
de
corre
A
f
de
alca
líne
in
med
que requiere intrusión (Fig. 17-19).16,17 Si la rotación del seg-
mento anterior debe estar alrededor del centro de resistencia, se

da
arcad
aprox
1
mpor
cada
lado
Incl
m
pueden colocar dos cantilevers (con fuerzas iguales y opuestas
que producen acoplamiento) a fin de alcanzar intrusión de un

correg
líneas
medi
en
la
etap
final
Es
imp
des
un
fue
meint
an
B
Cyu
m
en
e
cm
1d
rL
id
n
so
e
n
método para alcanzar rotación alrededor del centro de resisten-
cia es colocar un cantilever en un conducto auxiliar del segmen-
to anterior (Fig.17-20 B).

Líneas medias

ferior generalmente es más perceptible al final del tratamiento.

Casualmente, es también en ese momento cuando este proble-
Fig. 17-19 Arco de intrusiónasimétrico colocado paro corregirla in-
0.017x0.025
clinaciónincisal. Arcode intrusiónde níquel-titanio
A

coincidentes durante el acabado, el límite de corrección para ca- es unido o lo parte disto!del incisivolateralsuperiorizquierdo Un seg-
mentocontinuo de acero inoxidable 0.017 x 0.025 desdeel incisivo
es el principal tipo de movimiento dental que se puede usar para central superior derecho 01incisivo lateral superiorizquierdoes unido
dentro de los bracketsde estosdientes. El sistemade fuerzaproduce
que una pequeña discrepancia entre la línea media superior es
aceptable estéticamente 18-20y generalmente no tienen ningu-
nas implicaciones oclusales. fue corregido y lo discrepancia de lo línea medio mejorado.
mi] Bi()mecál1icas}; en Ortodoncia Clínica

Fig. 17-21 Efectos verticalesproducidos por uno elásticocruzadaan-

terior. El componenteverticalde lo fuerzoelásticoparacorregirla
discrepancia de lo línea medio debe producir inclinacióndel plano
incisal.

Vista frontal

De
vez
en
cuan
B

hay
una
relac
entr
podríuna
acent
Es incl
impoin-
cons
toda
las
car
Fig.17-20 A producido por dos cantileverscon lo mismo
Momento

cantidad de fuerzo en direcciones opuestos. Momento producido

B
Las
técni
usad
para
corre
los
prob
de
líne
me
por un cantilever con lo parejo individual unido o un tubo auxiliar en
el segmento anterior. Un arco transpoladar es utilizado en ambos situa-

Fig
17
El
Cl
ciones paro uno unidad de anclaje sólido paro minimizar los efectos Elástico Elástico

terior
A
vse
pued
usar
com
eces
elás
Cla
de Iodos Clase 11 y-eje Clase 111

U
ereded
un
lado
Ely
CUI
en
el
otro
n
Este
mét
17-21
En
el pare
ortod
tadebefáci
planoper
lase
prest
aten
al
efec
forma
de
uso
de sec
os
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al
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la
rota
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arco
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co
la
lí
eje
de
X.
al-
LaLo
un m
an
su
s
yp(sd
t e
l
cisal y una discrepancia de línea media. Corrigiendo la inclina-
ción incisal, se puede mejorar el problema de línea media (véase

10
lar
de c
Fig. 17-19), aunque a veces la discrepancia de la línea media

del
eje
Y elást
Clas
U/C
on
UI
pue
seg apurpr
rísticas de la sonrisa juntas; la corrección de una característica

pue
mo U
debería conservar, si no mejorar las otras.

durante la fase final dependen del uso de elásticos transversales an-

puede producir

componente
graves problemas si se usa indiscriminadamente.

que pueden ocurrir en los planos verticales y transversales con es-

vertical de fuerza elástica transversal anterior (Flg.

producir una tendencia a mordida cruzada en un segmento bucal

y una tendencia a mordida Brodie en otra (Flg. 17-22).21
un segmento

evitar momento
11.
Vista oclusal

11y Clase II1producen rotación alrededor

del eje y. Lotendencia de mordido Brodie es vistoenel Iododeelás-
ticosClase I11y lo tendenciade mordidocruzadoes vistoenel lado
de elásticosClase

etapas finales es el uso de un cantilever con una fuerza activaa

y se aplica una fuerza a nivel de bracket de ese

rotacional y fuerza lingual sobre la unidad de

""""11
 líne
me
A
deI
su
des
de
la
en
el
com
mo
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de
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e
lín
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Un
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2
m
B
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U
fu
co
lap
c
lín
a
mD
Sd
fc
S
e
a
da
r EstrategiasBiomecánicaspar¡}dAcabadoOpÜ339
Fig. 17-23Método de corrección para desviacionespequeñas de la

bién
desde
la
vista
front
Un
caso
com
en
las
etap
fina
base continuo pasa por los incisivos y ayuda en la prevención de su
extrusióncuando contada. Elcanrilever puede eSTar unido diredamen-

La
mo
de
en
imp
Lola
zo
es
o
a
ince
su
cm
fd
v
del paciente. e Fuerzas desde el cantilever contactan el diente en

son
movi
difíc
y
migra
mesial
mola
supe
Qyi
lacia
plaz
Es
nec
mejexh
mo
argo
que
form
(Fig.17-23).

odoan
en
res
Inclinación

de
extrac
Algu
mecá
alter
en
fasey
uzo
E
pe
finaEl
fc
anclaje donde se inserta el cantilever

como de
dia
y
pde
trb
la
pn
la
de incisivossuperioresde tercerorden
Consideracionesestéticasde inclinaciónincisalsuperiorno so-
lo sonimportantes desde el punto de vista de perfil,pero tam-
(lado de acoplamiento) también tiene que prestar atención al efecto
que se genera con la corrección radicular (Fig. 17-25) 24. Se
recomienda el uso simultáneo de elásticos Clase II para evitar
este efecto. Además, se espera un leve movimiento del arco seg-
mentado anterior con resorte de torque debido a fuerzas latera-
les intrusivas sobre el segmento posterior.

Morfología dental
de bote de remos

los
alamb
de
arco
oajunto
con
el
arco
El
odo
tand
del tratamiento, particularmente en casos de extracción, es la
torsión excesiva lingual de la corona. Aunque esto se visualiza
fácilmente desde una vista lateral, también se puede apreciar
desde la vista frontaI.22 Correcciones dentales de tercer orden
encontrar incisivos centrales en forma anormal. Se debería hacer
ocurra considerable remodelación ósea cuando se busca co- planificación preliminar respecto a la distribución del espacio
rrección radicular y son comunes los efectos secundarios, tales para restaurar dientes con morfología anormal durante la fase

para abordar este objetivo es manteniendo una adecuada re- durante la fase de planificación del tratamiento involucrar a un
lación momento/fuerza durante la fase de retracción en casos
comunicación en el equipo es vital y ayudará a determinar cual-
incluye tornillos de torsión auxiliares (Fig. 17-24). Se debe te- quier movimiento dental ortodóntico final necesario preciso.
ner cuidado de evitar que se ensanchen los incisivos si solo se Muchos procedimientos de restauración deberían hacerse junto

mom
anter
yC
ufuer
extr
nece
en
el
seg
na
ant
El
arc
su
se
at
ju
pa
pe
requiere corrección radicular. Esto se puede lograr asegurando con los procedimientos periodontales para alcanzar las mejores

espac
B desp
de
1m
eC
fin
orr
log
en
ap
3m
or
es
proporciones dentales.

El resorte de torsión produce un

Fig.17-24AIncisivossuperioresderechoscontendenciaamordidacruzadaanterior
 do
peq
de
Lapa
la
et
en
m
f
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26
En
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fin
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cu
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p
pa
lo1
co
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e
l
re
bo
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dy
a Biomecánicas y Estética - Estrategias en Ortodoncia Clínica

premo1ares que sustituyen a los caninos también tienen que ser

Jus
an
de
co
la
et
fi
d
t s
r
contorneados en cúspides 1ingua1espara evitar interferencias en
el equilibrio.

morfología dental durante el acabado es la fosa lingua1 pronun-

sición
del
marg
ging
así
com
por
el
anc
yl
altu
a
ciada de incisivos superiores. Esta morfología anormal de co-

denta
El
odon
resta
junt
con
peri
puede
influi
sobre
estos
facto
La
form
de
inci
centes a la fosa son marcados y evitan una buena intercuspación
en los segmentos buca1es. Se recomienda que la altura de estos

anorm
dentr
de
la
arcad
dent
Es
vita
imp
bordes se reduzca para alcanzar mejor la oclusión posterior.

Lo
pro
de
an
ra
o e
r
Fig. 17-25 Efecto de bote de remos producido por el momento de
corrección de la raíz lingual (movimiento facial de la corona).
Ob¡etivos radiográficos

riores
espec
los
canin
al
fina
del
trata
Los
pre se recomienda que se tome una radiografía panorámica para

El
pa
ra
es
im
pt
rPr
evaluar ángulos radicu1ares y paralelismo radicu1ar. Se encuen-

extru
previ
La
relac
de
altur
ging
al
dien
ady
Las proporciones dentales están influenciadas por la po- tran comúnmente problemas en la angu1ación de segundo orden
de incisivos laterales superiores, premo1ares inferiores y dientes
adyacentes a sitios de extracción (Fig.17-27). Clínicamente,las
discrepancias del borde marginal son también un buen método
opción restaurativa (combinación, revestimiento, aumento o para detectar posibles discrepancias de angu1ación radicu1ar. Sin
embargo, la radiografía panorámica proporciona una buena evi-

En
pacie
que
tiene
pérd
cong
de
inci
coronas) determinará la posición de incisivos laterales de forma
dencia de posición, ángulo y paralelismo radicu1ar.
para alcanzar excelentes resultados estéticos que haya buena co-
municación con el odontólogo restaurador. diografía panorámica final también podrían relacionarse con
Se ha recomendado para la mayoría de los pacientes hacer morfología dental anormal y/o errores de bracketing. Esto es es-
ligero contorno de bordes incisa1es de dientes anteriores supe- pecialmente evidente en los segmentos buca1es donde es difícil
lograr entrar para colocar bracket y son comunes los premo1ares
bordes incisales de dientes anteriores con una pequeña fractura con morfología anormal de la corona.
del borde incisa1 también puede ser contorneado después de
mero, la carga oclusal de fuerzas se transmitirá adecuadamente
cente se puede alterar con extrusión de incisivos; de tal modo a través del eje 10ngitudina1 del diente. Segundo, en pacientes
que puede ser indicado una gingivectomía adicional o procedi- donde sólo la corona se ha incluido y la raíz no está en su posi-
miento de elongación de corona si el paciente exhibe gingiva ción adecuada, hay mayor potencial para recaída.27 Finalmen-
al sonreír. te, hay un potencial para problemas periodonta1es debido a la
proximidad radicular. Sin embargo, la razón fundamental para
laterales tratados con sustitución de caninos, generalmente se esta afirmación final no está bien demostrada en la literatura; no
hace la alteración de la morfología de caninos a fin de imitar se han encontrado efectos nocivos sobre el periodontio en casos
un incisivo lateral en las etapas iniciales del tratamiento, dejan- ortodónticos finales con proximidad radicu1ar.28 .

Fig. 17-26
A-CContorneadotempranodeloscaninosparaasemejarlamorfologíadelosincisivoslaterales.--
 Estrategias Biomecánicas para el Acabado

La
radio
pano
final
tamb
es
útil
para
eva
meses
del tal
tratam
29,3
gene
se com
co
re
obse
en
la
ra-
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p
Sin
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se
m
una
la
dee
C
cla
de
un
ocr
3
n
fu
id
E
g
Fig. 17-27 Terminación de extracción de 4 premolares (superiores primero e inferiores segundo) Paciente con pobre
alineamiento de la raíz de los primeros premolares inferiores y laterales superiores.

Las
radio
peria
gene
sólo
se
ind
quier hallazgo significativo observado en radiografía panorámica

en
etapa
finale
para
obten
una
vista
más
deta
de
cua
la resorción radicular. Si se observa la resorción radicular api-
cal externa, el ortodoncista puede desear disminuir el período entre los dientes adyacentes al sitio del implante o evidencia de
de tiempo empleado en la etapa final. Aunque el monitoreo de pérdida del hueso periodontal.
resorción radicu1ar se ha recomendado durante los primeros 6

Consideraciones funcionales
diografía panorámica final.

Finalmente, de una radiografía panorámica se pueden obte-

ner otras dos informaciones importantes: evidencia de cualquier
deterioro en la salud periodontal, y ángulo de erupción de terce-
ros molares. Si la erupción de segundos molares se retrasa, o el
tratamiento ortodóntico finaliza antes de completar la erupción
de segundos molares, es importante evaluar su posición y el pa-
trón de erupción (Fig.17-28).
Una oclusión funcional adecuada es la meta en todo tratamiento
neral, se considera objetivo ideal una oclusión protegida mutua-
mente. Para alcanzar esta oclusión ideal durante las etapas fina-
les, es importante tener cantidad máxima de contactos oclusales
normales durante la intercuspación máxima. Aunque el objetivo
propuesto por algunos odontó10gos es hacer coincidir la relación

raíce
paral
de
las
raíce
yeesta
de
los
die
no-
lLa
Rx
pa
re
un
an Fig. 17-28 Rx. panorámica que debe ser tomada antes de la remoción de los aparatos para evaluar los ápices de las

en la erupción del segundo molar, sólo después de la remoción de los aparatos.

Con
movi
later
de
po.
Aún
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una
disc
impo
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l
g
de
lo
in
an
pa
coy
d
in
la
asa
y
q 1m
el
esp
ex cLe
céntrica con oclusión céntrica, es aceptable una pequeña discre- la arcada superior, se ve al final del tratamiento una buena inter-
pancia entre estas dos relaciones oclusales (céntrica larga)J2

sin
emba
estos
debe
ser
míni
ya
que
hay
un
lim
ahor
cuspación oclusa1 con superposición dental horizontal ideal.

de
ca
(v
FB
y1
Otro problema frecuentemente observado con extracciones
de caninos es la norma, aunque es aceptable la función en gru- de incisivos es que el paciente finalice con triángulos negros in-
terproximales en el segmento de incisivos inferiores (FIg.17-30).
equilibrio. Disclusión de caninos es también un factor preven- Para solucionar este problema, se hace una ligera reducción in-

El
aca
tam
es
un
re
cu
fa
lo
d p
tivo importante en los pacientes que reciben cualquier tipo de terproximal de esmalte y reaproximación radicular en los dientes
restauración estética anterior (revestimiento, aumento, combi-
nación, coronas de porcelana). FInalmente, los dientes anteriores el tamaño de estos triángulos negros. Hasta cierto punto este pro-
deberían discluir los dientes posteriores durante el movimiento cedimiento acentuará la superposición horizontal porque se retira
de protrusión. Todos estos movimientos deberían evaluarse du-

con
el
mo
pr
ta
co
se
p y
r
rante la etapa final y se debería hacer adecuados ajustes en las aumenta la discrepancia del tamaño dental interarco. FInalmente,
angulaciones de las coronas (respecto a la inclinación y torsión).
Se pueden hacer pequeños ajustes después que se retiran los
aparatos, es decir, ajustes oclusales con instrumentos giratorios; ción de incisivos inferiores también produce una disminución en
la distancia entre caninos, 35 con 10 cual resulta una superposición

En
cie
sit
cr
de
d
t la
ro
la cantidad de estructura dental que se puede eliminar.

loc
En
es
di
o m
Sobrecorrecc ión Acabado con dientes primarios

Durante el acabado, el concepto de sobrecorrección se puede nentes sucedáneo s congénitamente de los dientes primarios, y

res
de
la
raí
La
Fi
17
il
la
ú od
aplicar al alineamiento (correcciones de primer orden) y a cier- particularmente cuando el diente primario sin un sucesor es el pri-

El
acaba
en
pacie
trata
con
extr
de
inci
in-
tas maloclusiones.ll,31-33 Algunos creen que sobrecorrección mer o segundo molar. Algunos recomiendan extracción de molar

nic
pa
alc
el
m
de
d c
m
de dientes rotados, especialmente en el segmento anteroinferior primario y cierre del espacio mientras que otros creen que debería
de los dientes, puede ser necesario para la estabilidad. Puesto
que la cantidad de y hasta cierto punto la dirección de recaída con un implante o puente al producirse su pérdida final.36
rotacional es imprevisible, 34 puede no indicarse esta práctica.
Sin embargo, sobrecorrección en algunas maloclusiones puede Enfoqueespecialsobrelosdientesdebilitadosdurante
ser más pertinente, es decir, problemas en la dimensión vertical, el acabado

exces
masa
denta
en
la
arcaLo
ide
es
infe
en
comqu
la
m
conpa
de
co
dlcdo
especialmente mordidas abiertas pueden tener mejor estabilidad
a largo plazo si se sobrecorrigen. panorámica final, puede haber evidencia de resorción radicu1ar

el tiempo gastado en la etapa de acabado o pasar por alto el

Situacionespococomunesdelacabado
diente afectado a fin de evitar cualquier fuerza que continúe la
Extracciónde incisivosinferiores
rante el acabado. Se debería usar acertados principios biomecá-

feriores es un reto. Si no hay discrepancias en cuanto al tamaño

efectos secundarios (objetivo ideal durante el acabado).
de dientes (es decir, excesiva masa dental en la arcada inferior), el
paciente generalmente terminará ya sea con relación de caninos
Clase 1 con excesiva superposición dental horizontal, o con una Sustitución
de incisivoslateralesperdidos

Fig.
17-2
A-C
Paci
fina
con
superposición dental horizontal ideal y una relación de tenden- Cuando los caninos reemplazan incisivos laterales, es difícil
cia de caninos Clase nI (FIg.17-29). Generalmente, cuando hay ajustar su morfología para parecerse a la de incisivos laterales.

extracción de incisivo inferior con una sobremordida ideal, pero con tendencia
Clase 111en el lado derecho e interdigitación pobre. Contornos gingivales no ideales, especialmente en el área de la
extracción del incisivo.

--
 una
altu
gin
lainc
m
de
m
y
p
pre
es
mu
m
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1-
m
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1 q
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qu
re
a
c
l
la
d
cy
t
p
ee ."
1'"
f .,
1
.
Estrategias Biomecánicas

ideales, el premolar
para el Acabado

que está reemplazando

Óptimo

al canino tendrá

nivel que la del incisivo central. Para alcanzar adecuada altura

343

Una
de
las
preoc
estét
más
desa
en
es-
gingival, los caninos que sustituyen la morfología de incisi-

D11
tas
situac
es
la
altur
ging
En
situa
esté
Ii i' . vo lateral deberían excluirse ligeramente (aproximadamente

única opción es un procedimiento periodontal de resección.

Fig.17.30 Triángulosnegros son frecuentementevistos en pacientes
adultoscon extracciónde incisivo inferior.Losuperposiciónvertical del
canino es excesivo.
bería haberse realizado en las fases iniciales del tratamiento. Du-
rante el acabado debería hacerse solamente contorno leve tras
consultar al odontólogo restaurador.
Sin embargo, este procedimiento periodontal requiere hacerse
con precaución ya que la altura anatómica de la corona del
cedimiento puede terminar exponiendo el cemento en la cara
facial del premolar.
Otro reto con sustitución de caninos tiene que ver con el
contorno lingual de la cúspide del primer premolar superior.
Esta cúspide debería reducirse principalmente por razones
funcionales para evitar interferencias de equilibrio durante la
disclusión. Se debe tener cuidado para no eliminar cantidad
excesiva de estructura dental a fin de evitar sensibilidad posto-
peratoria.

has
el
can
Lo
geo
res
de
es
sis
de
do
pa
pu
cd
Fig. 17.31 A Y B Pacientecon extensoresorciónde raíz en los dientes lateralessuperioresde-
e
rechos. Estediente fue posado por mecánico segmentalporo posicionorel canino en el arco.
Un segmento de acero inoxidable 0.017 x 0.025 fue colocado desde el primer molor superior
derecho 01 primer premolor. Un orco transpalador (no visto! conectó este segmento con la otra
parte del orco. Un segmento CNA de beta-titanio 0.017 x 0.025 fue unido desde los molares

de lo corona y fuerzo intrusivaen el canino de segundoorden. Lafuerza intrusivafue neutralizado

por uno elástico vertical. D Corrección del canino en 4 semanas Detalle de la terminación paro el
canino fue hecho por el seccionamiento del alambre sin comprometer el lateral superior derecho.
Uno
de
los
error
esmás
com
cio.
El
espac
aprox
mmde
6
delm
anch
sial
Noal
sólo
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que un
esp
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Esta
med
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3.5
elem
fijo
y
1
distal
y
m elem
prob
de
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del
fijo
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una
pap
en
el
esp
e
espa m.
coro
con
que
ivem
Sitiospara unimplante edentado
en Ortodoncia Clínica

zar
la
distan
míni
de
6nuev
mpor
todo
el
luga
del
impm
edentado para recibir un implante es dejar insuficiente espa-

Es
impo
desta
quedesa
en
la
form
de
ac-
interproximal.

tropieza
37

el odontólogo restaurador sino también

angulación radicular de dientes adyacentes al lugar del implante
a nivel apical. Puesto que el espacio generalmente se alcanza por
un mecanismo de desplazamiento en espiral a nivel coronal, las
raíces de los dientes se inclinan al espacio del implante (Flg. 17-
32). Durante el acabado, se deben colocar adecuados momentos
un problema de

a
l
die
co
re
os
de
dy
p d
para corrección radicular en estos dientes adyacentes para alcan-

en
las
etapa
de
acab
Detal
man
que
una
leve
red
cesorios de implantes (implantes en forma anatómica), permite

mayor libertad de acción a este respecto (Flg.17-33). Fig. 17.33Implantes anatómicos deben permitir uniones en los sitios
donde convergen las raíces adyacentes.
Reducción durante el acabado

del
rel
Co
re
lo
in
m tc
Se ha recomendado generalmente una reducción dental inter-
proximal donde haya discrepancias en cuanto al tamaño dental
contribuyen a discrepancias, usualmente entre los incisivos la-
y a veces se ha recomendado durante el acabado. Este procedi-
terales superiores y premolares secundarios inferiores, 9 pueden
miento se usa para alcanzar mejor una relación oclusal en las hacerse selectivamente en vez de reducir indiscriminadamente
etapas finales.25Puesto que la cantidad de reducción interproxi-
mal de esmalte es limitada, hay que señalar que las discrepancias tratamientos inadecuados.
en tamaño del diente se deberían evaluar durante la fase de diag-
nóstico para evitar soluciones de ajuste rápido de último minuto
Acabado con mecánica Clase 11
interproximal de ciertos dientes con morfología anormal que
Generalmente, en mecánica Clase II usando elásticos o aparatos
interarco Clase II, se logra corrección de maloclusión rotando el
plano oclusal en una dirección en sentido contrario a las agujas

una angulación retroinclinada (Flg. 17-34). Para abordar este

tie
pa
co
La
in
b d
s
problema, es necesario aplicar torque a los dientes anteriores.
Esto se puede realizar usando una prescripción de bracket con

A
yMde
desp
espi
que
emp
la
co-
eca
zon
oc
yeasie
una cantidad excesiva de torque para los anteriores (es decir,16'

rona
apart
lraíz
la
junta
BR
aque
repr
lo
con
de
x.
ó más) o aplicando torque bucal de la corona al alambre de arco
(vía inclinación individual o añadiendo una leve curva de Spee).
Otro método implica el uso de resorte de torque que añade un
momento a los dientes que corregirán la angulación de la raíz
(véase Flg.17-24).

Secuencia en el acabado
Durante el acabado se deberían abordar primero los objetivos
de tercer orden puesto que estos generalmente toman el mayor

anterior superior es importante en la etapa de acabado por 2 ra-

Fig. 17.32
un factor clave para alcanzar buena oclusión bucal y una sonrisa
las raíces sin espacio en lo porción opical paro colocar un implante. estética.

-
 Estrategias Biomecánicas para el

En
el
ap
de
ala
co
se
p
aa
de beta-titanio de 0.017 x 0.025) Por ejemplo, si un paciente tie-
ne una inclinación lingual de las coronas de incisivos superiores,
es necesario un momento en sentido contrario a las agujas del
reloj dado por el acoplamiento entre alambre y el bracket para

Fig.
17-34
Camb
en
el
trata
con
mec
Cla
11.
Cam
CN
de
be
tita
de
0.
x
0S
c
in
.o
alcanzar una inclinación bucolingual adecuada. Si hay una in-
clinación entre las dos (Cuadro 17-1), la opción es aumentar el
tamaño del alambre rectangular, mientras se trata de mantener
una deflexión de carga media (alcanzando el momento deseado),
o añadiendo inclinación al alambre de arco existente para crear

Los
princ
facto
impl
en
el
logr
de
esta
incl
un acoplamiento. Otras opciones incluyen seleccionar prescrip-
ción adecuada para pacientes en los cuales se anticipa pérdida
del control de tercer orden en los incisivos, o cambiar la ranura

A
f
de
alc
ob
in
de
se
sea
el
mi
CN
beor
se
pu
y
de
0.
x
0ó
a
de 0.22 a una ranura de 0.018 en el segmento anterior.

cuada angulación de tercer orden mediante alambres de arco

un
índice
de
defle
de
carga
med
a
b
(tal
com
un
CN
aja
rectangular empleado en prescripción de brackets que puede
entonces expresar el torque del aparato para corrección adicio-
nal de tercer orden sobre un diente específico, se recomienda un

bios en el plano oclusal y retroinclinación e incisivos superiores extrui-

de tercer orden en este alambre de arco que proporciona un ín-
dos (cambios del tratamiento en azul) son vistos.
dice adecuado de carga-deflexión38 a fin de alcanzar adecuada

(com
perso
Dr
AJ
Kuh
inclinación bucolingual. Después de que se alcancen los objeti-

Tama
de
la
vos de tercer orden, se abordan movimientos de segundo orden.
Correcciones en este plano también toman en consideración la
nación adecuada de incisivos anterosuperiores son los brackets y cantidad de tiempo porque también implican corrección de raíz.
acoplamiento de alambres. Por 10tanto, dependiendo de la incli-
nación bucolingual existente del diente y la relación de bracket al
plano oclusal, se puede elegir un alambre de arco específico con de 0.016 alrededor del alambre de arco con tal de que se hallan
alcanzado los objetivos de tercer orden. Esto permite corregir las

Dim
máx
Tab. 17.1 Relación entre abertura y dimensión del alambre en tercer orden

ranura 0.022 en la Profundidad del Dimensión máxima Ángulo alambre/ Ángulo Abertura
altura del alambre alambre (pulg.) del alambre (pulg.) bracket (grados) (grados) (grados)

0.016 0.022 0.0272 36.03 53.97 17.95

0.017 0.025 0.0302 34.22 46.69 12.48
1018 0.025 0.0308 33.75 45.57 9.82

*O
Orga
Inc,
San
Marc
CA.
rtho
0.019 0.025 0.0314 37.23 44.48 7.24
0.021 0.025 0.036 40.03 42.36 2.33
0.022 0.025 0.0333 41.35 41.35 0.00

Tamañode la
ranura 0.022 en la Profundidad del Ángulo alambre/ Ángulo Abertura
altura del alambre alambre (pulg.) del alambre (pulg.) bracket (grados) (grados) (grados)

0.016 0.016 0.0226 45.00 52.70 7.70

0.016 0.022 0.0272 36.03 41.43 5.40
0.017 0.025 0.0302 34.22 36.54 2.32
0.018 0.025 0.0308 35.75 35.75 0.00
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el
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Biomecánicas J:f~t~~:;~&~c."Z.&strategiasen Ortodoncia Clínica

dos arriba darán por resultado una buena oclusión. Para alcanzar
buena intercuspación final de segmentos bucales, se pueden usar
elásticos verticales por un período corto de tiempo, generalmen-

La
lite
qu
ab
te
de
ac
oe
te 2-3 semanas.

El
paso
final
en
el
acab
es
la ma
corr
de
pro
dede
los
es
y
tso
e
as
a
peran que un arreglo de la oclusión ocurra durante la retención,
la cantidad de asentamiento es impredecible, 39 y en algunos

came
y
s
pued
corre
rápid
e
En
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cas
El
con
co
so
lo
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pacientes no ocurre. Se debe tener cuidado con los elásticos en

alamb
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arco.
La se
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lo
pa
alca
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ALb
e
o sin alambres de arco pueden producir deformación de la for-

queña
inclin
ya
sea
en
CNA
de
beta
de
0.0
x
resultado de la fuerza elástica aplicada bucalmente al centro de
Fig. 17-35 Inclinación gradual en la finalización del alambre pueden
resistencia (Hg. 17-36C).
producir efectosde lateralesno deseados

bre
de
arco
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una
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V
o
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Se
n
obj
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Resumen

del
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mL
c
p
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discrepancias para el borde marginal y problemas de paralelismo
radicular.

Los
objet
inter
son
los
últim
abo
en
la
etapa
final.
En
much
caso
ajus
intra
men
dóticas y de índole subjetiva. Esto apoya la idea de que el acabado
primer orden. Generalmente estos problemas son obvios clíni- ortodóntico es predominantemente un arte, en vez de ciencia.

solo se requieren pequeñas inclinaciones de corrección en el

criterios intraorales y no incorpora estética y objetivos funcio-
cuñas plásticas de rotación sobre los brackets, o haciendo pe- nales. Este capítulo proporciona una perspectiva general de los
aspectos más importantes del acabado usando principios biome-
0.022 o alambre de acero de arco de 0.016. cánicos sólidos. Se han descrito los objetivos para cada una de
Todas las inclinaciones de acabado colocadas en el alam- las cuatro categorías (objetivos intraorales, objetivos extraorales,

debe tener cuidado ya que todas estos recodos tendrán efectos ortodoncia depende básicamente del diagnóstico, planificación
secundarios verticales y tendencias rotacionales en los dientes
adyacentes (Hg. 17-35). excelencia en ortodoncia estriba en la habilidad para identificar
y corregir pequeños detalles requeridos para una sonrisa perfecta
con una oclusión ideal.

Ortho
Orga
lne,
San
Marc
CA. Fig.17-36 Elásticas verticales a largo termino (6 semanas o más) con alambre muy delgado o sin alambre usadas para
A
posicionar la oclusión pueden afectar la forma del arco superior. B Buena oclusión bucal obtenida a expensas de la forma
del arco y el tercer orden del primer premolar superior izquierdo Ic)

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la
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de
ap
pee
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tr
y
d
r s
a
o
L
e
oy en día la ortodoncia no es solo problema de niños

número de adultos han sido referidos a los ortodoncis-

Generar ob¡etivos realistas
del tratamiento
H
pacientes maravillosos, porque cooperan, se cepillan los dientes,
vienen a las consultas y aprecian los esfuerzos del odontólogo.
Sin embargo, los adultos pueden tener otros problemas aparte do final correcto si antes del tratamiento no se han identificado

Lo
ob
de
trg
de la malposición de dientes y mandíbulas 10 que hace que
los niños y adolescentes tienen denticiones intactas con pocas
restauraciones y periodontio sano, los adultos pueden tener
restauraciones viejas con defectos, espacios edentados, dien-
tes sin recubrimiento externo, defectos del hueso periodon-
tal, discrepancias del nivel gingival, dientes desastrosos y una
variedad de otros problemas periodontales y de restauración
pasado, ortodoncistas tomaron todas las decisiones
plan de tratamiento para un niño o adolescente. Sin embargo,
en la maloclusión comprometida del adulto, un equipo de or-
todoncistas, cirujanos orales y maxilofaciales, periodoncistas,
endodoncistas y odontólogos restaurativos deben interactuar
para tomar decisiones prudentes sobre el tratamiento para el
paciente.
Este capítulo aclarará los dilemas encontrados en pacientes
ortodónticos con problemas multidisciplinarios y describirá una
serie de 10 principios para ayudar a tratar la interrelación de
ortodoncia con periodoncia y odontología restaurativa.
tauración con dentición completa, los objetivos del tratamien-
to ortodóntico tienden a ser idealistas. Después de todo, si los
pacientes tienen denticiones intactas sin restauraciones, es ade-
cuado esperar estética ideal y debería alcanzarse el tratamiento
oclusal, si el paciente coopera. Debido a esta tendencia, muchos
tivos idealistas a tratamiento de pacientes adultos con dientes
perdidos, dientes sin recubrimiento externo, restauraciones viejas
acerca del
jetivos idealistas de tratamiento pueden que no sean adecuados
para los pacientes orto-perio-restaurativos. Para estos pacientes,
es importante establecer objetivos de tratamiento realistas y no
deberían ser realistas desde el punto de vista económico, oclusal,
periodontal y restaurativo.l
Si a un paciente adulto ortodóntico le faltan varios dien-
tes, los espacios edentados creados durante el tratamiento or-
todóntico requerirán restauración después de retirar aparatos
ortodónticos. Pueden existir varias alternativas de restauración
para
reemp
los
dient
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Cla
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a
roe Interrelación de Ortodoncia con Periodoncia y

denta
horiz
Al
plani
el
trata
oclu
para
pa-
de trastornos temporomandibulares, dientes partidos o restau-
tratamiento de restauración puede variar ampliamente. Además, rados, facetas desgastadas, incisivos sin revestimiento externo u
cada tipo de restauración puede requerir posición levemente di- otros signos y síntomas que sugerirían que el plan de tratamien-
ferente de los dientes. Por lo tanto, es obligatorio para el equipo
establecer un plan de tratamiento que sea realista desde el punto existentes en pacientes adultos requieren ser corregidas a un

el
ortod
con
frecu
pasa
por
alto
la
info
má
de vista económico para cada paciente. Si el equipo falla en es-

valios
tablecer objetivos realistas desde el punto de vista económico,

es
decir
la
histo
dent
del
paci
¿Ha
dem
el paciente podría no completar el tratamiento de restauración futuras desempeña un gran papel en determinar la oclusiónfinal
después de la terapia ortodóntica. (Fig. 18-2). Por ejemplo, puede que no sea necesario corregirla
mordida cruzada posterior en adultos que no tengan interferen-
cias oclusales y no haya cambio de la mandíbula y a quienes se
Angle con sobremordida normal y relaciones de superposición puedan restaurar adecuadamente una relación de mordida cru-
zada posterior (Fig. 18-3).
cientes jóvenes, al ortodoncista le faltan dos informaciones cru- Si al paciente le faltan muchos dientes, puede que no sea
ciales: (1) debido a su juventud, no hay historia oclusal; y (2) el prudente establecer objetivos oclusales idealistas. Una oclu-
ortodoncista desafortunadamente no puede predecir los hábitos sión posterior Clase 1 ideal de Angle es factible en un paciente
o problemas futuros que encontrará el joven paciente durante su con una dentición completa sin restauración, sin retirar recu-
vida. Por lo tanto, en estos casos es adecuado para el ortodoncis- brimiento externo. Sin embargo, si al paciente le faltan varios
ta crear una oclusión ideal. Sin embargo, en el paciente adulto, dientes y requerirá tratamiento de restauración extensa después
de la ortodoncia, puede ser más prudente establecer objetivos
de tratamiento que sean realistas desde el punto de vista oclusal
el paciente adulto hábitos oclusales parafuncionales, evidencia para el paciente determinado. Por ejemplo, si el paciente reque-

yFig.
Pacie
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de
68
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a
ola
tod
ob
dey
tr
ls 18-1
le). Ello no tiene

reducción de lo sobre mordido profundo. Debido o uno discrepancia en el tamaño de los dientes anteriores, proinclinoción
de los incisivos mandibulares, e incisivos maxilares rectos, el objetivo de su tratamiento no incluye lo corrección de lo

logrados, manteniendo lo relación posterior original.

síntomas en
m!) 11 Biomecánicas )'; en Ortodoncia Clínica

mord
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línea
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para
el
ortod
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Fig. 18-2 Paciente masculino de 52 años de edad, que presenta maloclusión bilateral Clase 11,División 2, con sobre-

Un
objet
de
trata
oclu
com
en
niñ
es
ali-
está sano. Los objetivos del tratamiento incluyen reducción de la sobremordida profunda (DI, espacio abierto por pérdida
del premolar, corrección de la línea media, y establecimiento de la superposición dental horizontal normal. Debido a la
inclinación de los dientes anteriores y la relación del tamaño de los dientes anteriores, se ha establecido hacia la derecha
una relación canina Clase IIEI, y una relación Clase 1Imantenida hacia la izquierda (FI. Los objetivos fueron logrados sin

riores
maxi
y
m En
la
den
no
des
and
corregir la relación canina Clase II del lado derecho

hab
mo
En
ot
ca
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se
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l
riría extensa restauración después del tratamiento ortodóntico, dientes están gastados o no tienen revestimiento externo, puede
el odontólogo restaurador puede sugerir alterar la oclusión Clase

par
reh
su
oc
Ee
pps
d
s
1 de Angle para facilitar la restauración de dientes (Hg. 18-4). taurativa realista para facilitar una apropiada restauración.

de
los
dient
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En
esto
paci
los
obj
pe-
teraciones antes de colocar bracket para alcanzar una relación

riodo
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Crear la visión

res
o
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trr
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De
realista desde el punto de vista oclusal para el paciente restau-
rativo.l
Después que el ortodoncista ha tratado varios cientos de pacien-
tes adolescentes con denticiones completas, es fácil para éVella

conta
oclus
En
la
may
de
esto
caso
de
tod
mo
neación de bordes marginales de dientes posteriores a fin de
producir una relación vertical uniforme entre los dientes poste- visualizar o prever el resultado ortodóntico final antes de comen-
zar el tratamiento. Sin embargo, a algunos de los pacientes orto-
dónticos adultos les pueden faltar varios dientes permanentes. Si

dia
pa
es
tip
de
pa
Umd
sana, desde el punto de vista periodontal, la alineación de bor-
han faltado dientes por varios años, los dientes restantes pueden

espec
de
dient
adya
uoCom
resu
los
pue
des marginales ayuda a establecer contacto uniforme de dientes
posteriores, cuando ellos están comprometidos en la oclusión.
Sin embargo, en pacientes adultos con pérdida de hueso inter- dientes en situaciones inusuales. Estos pacientes pueden reque-
proximal y desgaste desigual de dientes posteriores, los bordes rir una combinación de ortodoncia y odontología restaurativa
marginales son directrices inadecuadas para el posicionamiento
para el ortodoncista visualizar o prever el resultado final ya que
éVella puede que no estén conscientes de los requerimientos
del ortodoncista en el paciente periodontal es nivelar el hueso
durante el tratamiento ortodóntico. Esto puede requerir equi- manera similar, puede ser difícil para el odontólogo restaurador
librio y rehacer los dientes posteriores a fin de maximizar los visualizar el resultado final ya que éVella puede no percatarse de
las posibilidades ortodónticas.
dos los dientes que han sido nivelados requerirán restauración Sin embargo, es posible predeterminar el resultado res-
después del tratamiento ortodóntico. taurativo y la oclusión final haciendo un montaje en cera de
Algunos tipos de restauraciones requieren posicionamiento
nóstico es obligatorio para cualquier paciente que le faltan
ortodoncistas no deben establecer objetivos de tratamiento idea- varios dientes permanentes 4 y requerirá una combinación de
lista para pacientes que requerirán extensa restauración. Si los ortodoncia y odontología restaurativa (véase Fig. 18-4). Ade-
 lnterrelación de Ortodoncia con Periodoncia Restaurativa

incis
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Fig. 18-3 Paciente masculino de 57 años de edad con una Clase 111y una oclusión posterior tope-o-tope, con mordida
cruzada anterior dental (Al, la perdida de un incisivo mandibular(por falla en la terapia endodóntica)
los incisivos maxilares y genero mordida cruzadas bilaterales posteriores sin ningún desvío lateral de la mandíbula. (B).
dañó el aspecto de
EllanotienesíntomasenlaATM,yelperiodontoestásano.Losobjetivosdeltratamientoincluyencorreccióndelamordi-
da cruzada anterior para crear una superposición dentaria horizontal y restaurar los incisivos maxilares abrasionados. La
corrección de la mordida cruzada bilateral dental no es un objetivo del tratamiento.
eUndiagnósticodelmodelomuestra
que el espacio de la mandibula puede ser cerrado para crear espacios restaurativos. Fotografías finales del maxilar

co
como
pacie
pued
visu
el
resu
El
mo
restaurado D y E
para lograr los objetivos restaurativos.

Un
mont
en
cera
de
diag
tam
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nec
más, los pacientes que tendrán implantes usados primero para gatorio para determinar si la oclusión encajará adecuadamente

inc
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18
Un
men
ce
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anclaje ortodóntico y luego para soportes de restauración re- y si por lo tanto a los dientes se les puede dar forma. veces,

dient
por
otro.
Por
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le
falta
inci
A
querirán un plan diagnóstico 5 para posicionar los implantes al paciente le falta incisivo central, 6 y la opción de tratamiento
adecuadamente antes de comenzar la ortodoncia (Fig. 18-5).

pero debería consultar con el odontólogo restaurador cuando montaje en cera de diagnóstico sería necesario para determinar

forma, el ortodoncista puede reposicionar los dientes para si- Finalmente, la maloclusión en adultos con considerable api-
mular objetivos ortodónticos realistas que estarán en armonía ñamiento de incisivos mandibulares a veces se trata con extrac-
con las necesidades de restauración del paciente. Tanto el médi- ción de un solo incisivo mandibular.7 Este tipo de extracción
mejora la estabilidad a largo plazo, elimina fácilmente el apiña-
en cera de diagnóstico es el anteproyecto para el tratamiento de miento, simplifica la mecánica, preserva la estética facial y me-
estos tipos de pacientes. jora la salud periodontal en algunos adultos. Sin embargo, antes
de extraer incisivos, el ortodoncista debe saber si la oclusión en-
para pacientes que tienen combinaciones inusuales de dientes cajará adecuadamente, especialmente en la región de canino e
perdidos y en quienes el ortodoncista está planeando sustituir un
odontólogo la información adecuada para tomar la decisión co-
maxilares laterales, y el ortodoncista estuviera planeando susti- rrecta al planificar la extracción de incisivos en las maloclusiones
tución de caninos, un montaje en cera de diagnóstico sería obli- de apiñamiento en adultos.
 352 Estrategias en Ortodoncia Clínica

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orto
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A-CPacientefemeninode32añosdeedadquepresentamaloclusiónClase11,División1,consobremordida
anterior profunda. Ella perdió congénitamente los incisivos laterales maxilares
odontólogo restaurador quiere posicionor los caninos maxilares en la posición de los primeros premolares en orden para
restaurar el arco maxilar con tres segmentos de restauraciones conectadas con los caninos con conectores semirrígidos.

mism
En
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estos
caso
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apropiada. G-I después que las restauracionesfinalesfueroncolocadas, el ancho del puentey soporteen el arco maxilar

La
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es
pa
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tr
i
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fueron funcional y estéticamente los correctos, debido a la visión creada con el modelo de diagnóstico.

no
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El
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coal
a
u
p
res
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p
oyo
Establecer la secuencia del tratamiento

Muchos pacientes de restauración

dida que aumenta

tratamiento

interaccionar
el número de odontólogos
de un paciente, también aumenta la complejidad

en diferentes

general del paciente. Por lo tanto, el equipo de especialistas no

sólo debe establecer un plan de tratamiento realista, sino tam-
bién debería determinar el orden de interacción entre los dife-
rentes especialistas (Fig. 18-8).
Este paso decisivo con frecuencia se descuida. Requiere
que los miembros del equipo se encuentren para discutir el tra-
momentos
ortodóntica

durante
también requie-

implicados en el

el tratamiento
del
se ha determinado la secuencia de la intervención,

tratamiento debería darse a cada uno de los odontólogos par-

ticipantes y al paciente. Luego, en cualquier momento durante
el tratamiento, uno de los miembros del equipo puede revisar la
uno de los

secuencia, determinar su punto de interacción y estar seguro que

el plan se desarrolla adecuadamente. Además, el paciente está
consciente de la vía que conduce hacia el final del tratamiento.

dónticos depende no solo del plan de tratamiento correcto, sino

también del orden correcto de interacción entre los diferentes
odontólogos durante el curso del tratamiento.

-
 Interrelación de Ortodoncia con Periodoncia y

Fig, 18-5 Paciente masculino de 24 años de edad que fue victima de un robo durante el cual recibió un disparo en lo

min
qu
ser
el
res
de
co
caroyperdióAsusincisivoslateralesmaxilaresyBlomayoríadelosdientesmandibulares.Elplanrestaurativoincluye
implantes de dientes individuales en el maxilar y implantesde puente soportados en lo mandíbula paro restablecerlos
dientes perdidos. Los implantes también se utilizaron como anclaje paro intruir el canino mandibular derecho y primer

oLos
ddefec
de
la
terap
ortod
espu
Es
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que
el
orto
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alg
ca
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mr
e
iae
n
premolor.D-FUnmodelodediagnósticofueconstruidoparodeterminarloposiciónapropiadodelosimplantesantesde
lo ortodoncia. (G)Una guío de posición fue construido en el modelo paro que el cirujano se guíe en lo colocación de los
implantes (H). I Después de lo ortodoncia, los mismos implantes que fueron utilizados como anclajes ortodónticos fueron
utilizados paro restaurar los dientes perdidos.

alveo
óseo
inclu
cráte
inte
defectos de una, dos o tres paredes, defectos de bifurcación y
Identificar quién corregirá los defectos
pérdida secundaria ósea horizontal generalizada o localizada
periodontales por enfermedad periodontal. Cada uno de estos defectos debe
discutirse antes de iniciar el bracketing ortodóntico para deter-
Muchos pacientes ortodónticos adultos tienen defectos perio-
dontales subyacentes que tienen que ser resueltos antes, durante Recesión gingival y gingiva unida inadecuadamente re-
querirán frecuentemente la colocación de un injerto de tejido
doncista y periodoncista discutan el manejo de estos pacientes
para determinar quién será el responsable de corregir los pro- del tratamiento ortodóntico. Esto es especialmente importante

blemas periodontales.8 Estos problemas generalmente se divi- cuando el paciente adulto tiene recesión pre existente y apiña-
den en 2 categorías: discrepancias gingivales o de tejido blan- miento dental, y será tratado sin extracción denta1.3Si hay de-
do; y defectos óseos o tejido duro. Las discrepancias gingivales hiscencia labial hacia los dientes, y ya ha ocurrido la recesión,
incluyen recesión, falta de gingiva unida y troneras gingivales. puede empeorar durante el tratamiento ortodóntico. Por 10tan-
to, el periodoncista probablemente colocará un injerto de tejido
354 - Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fíg.
18.6
A-C
Paci
fem
Unde
14
delaño
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eda
con
pér
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d
l
lo
o
n u
o
c
D
E
mo
de poseo o caballo. Ningún tratamiento fue hecho en eso época, y los espacios edéntulos se han cerrado parcialmente.
Ello presento uno maloclusión bilateral Clase 11,sin apiñamiento en codo uno de los arcos dentales, y un perfil facial
bueno. Sin embargo varios opciones de tratamiento fueron considerados inicialmente, el plan final envuelve extracción

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y apiñamiento
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lograr uno interdigitación

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moderado en los incisivos mandibulares

de un incisivo mandibular

oclusal bueno.
podría eliminar el apiñamiento y permitir uno sobremordida y super-
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forma de lomo del tejido blondo (F),
o lo complejidad del plan de tratamiento, los cuatro operadores del equipo establecieron lo secuencia de tratamiento
antes del comienzo de lo terapia. Teniendo la carta de navegación o secuencia de tratamiento facilito la suavidad del

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tratamiento de este complicado caso por los operadores que tienen cuidado en codo uno de los etapas durante el comino
del tratamiento.

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conectivo antes de la terapia ortodóntica para asegurar que la el odontólogo debería evaluar una radiografía periapical. Si las
recesión no progresará y cubrir la raíz expuesta con gingiva. raíces se desvían, hay que retirar los brackets y volver a colocar-
los con las ranuras del bracket perpendicular a los ejes largos de
rante la terapia ortodóntica. Si no se corrigen, estos espacios las raíces. Cuando se alinean las raíces, los contactos interproxi-
oscuros entre los dientes crean un arreglo estético después de la males se alargan y se mueven en la parte apical hacia la papila.
Por lo general, las cuñas incisales distales de los centrales tam-
interproximal del incisivo central puede ser producido por uno bién se mueven hacia la cara apical. Esto refleja la cantidad de
desgaste incisal que puede haber ocurrido antes del tratamiento
viadas de los incisivos centrales maxilares. Generalmente este ortodóntico. Estos dientes generalmente requieren una restau-
es el resultado de colocación inadecuada de bracket (Flg. 18-9). ración incisal para reconstruir el contorno incisal adecuado.

recubrimiento externo se pueden colocar los brackets inadverti- proximal de los incisivos centrales es la forma dental anormal.9
damente en un ángulo que no sea perpendicular al eje largo de
los incisivos centrales. Cuando los dientes se alinean, las raíces más anchas en los bordes incisales que en la región cervical (Fig.
pueden desviarse hacia la parte distal Para identificar esta causa,
I Estrategias en Ortodoncia Clínica

Fig. 18-9 A Adulto masculinojoven que presentouna maloclusiónClase I1con sobremordida profundo con apiñamiento
leve en ambos arcos. B Duranteel alineamientode los incisivosmaxilaressobrepuestos,se desarrolló uno tronera abierto
entre los incisivoscentralesmaxilares.e Progresode Rx.periapicales que muestranque los raícesde los incisivoscentrales
estándesviadosdistalmente,causando tronerasabiertas. D Porlotanto,a losdienteslescolocaronbracketsde nuevocon
lo ranura perpendiculardel bracketa lo largo del eje de las raíces. Ey F Estopermiteenderezar las raícesde los incisivos
centrales,lo cual mueveel contacto gingival y la papila incisal para cerrar las ranurasabiertos.

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Fig. 18.10 A Pacientefemenino de 28 años con maloclusiónClase I con apiñamiento leve. Cuatro premolaresfueron
extraídostempranamenteen su vida. Pero ningún tratamientoortodóntico fue ejecutado. Losobjetivos fueron alinear los
dientesy reducir la sobremordida. B Duranteel alineamientose desarrollo una troneraabierto entre los incisivoscentrales.
Loaltura de lo papila está normal, pero el contacto entre los centralesestá muy bala, debido o la formo triangularde los
incisivoscentralesmaxilares.Lasuperficie mesialde los dientescentralesfueron reformadascon discos de diamante (C),y
el espacio fue cerrado (D),moviendoel contacto gingival hacia delantede la papila normal. Ey F Despuésde ortodoncia,
los ranurasabiertos han sido eliminados, y lo oclusióny la estéticoson satisfactorias.

contacto inusual ya que el contacto debería ocupar cerca de la

mitad de la distancia entre el margen gingival y el borde incisal.

superficies mesiales de incisivos centrales y cerrar el espacio (Flg.

puesto o restauración laminada de porcelana. Si el recontornea-
do del diente 10 vuelve muy angosto, entonces la restauración
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cada diente es igual a la mitad de la distancia entre las super-

ficies mesiales de incisivos al nivel del borde de la papila. Por

dentina. Después de crear el diastema, se consolida el espacio

entre los dientes. Cuando esto ocurre, el contacto se alarga y se
mueve hacia la papila.

localizada y destrucción del hueso crestal entre los dientes an-

teriores, puede faltar la papila. Esto produce una brecha grande
con Periodoncia y

antiestética después de la ortodoncia. Pueden requerirse varios

casos, remodelar los dientes adyacentes, alterando la angulación

radicular, hará necesario erupcionar dientes adyacentes y restau-
rar a fin de mover el hueso hacia la corona y comprimir el tejido
gingival entre las coronas adyacentes para establecer una papila
entre los dientes adyacentes después de la terapia ortodóntica.

defectos óseos que podrían comprometer la habilidad del pa-

ciente para cepillar sus dientes adecuadamente y esto requiere

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Pacienteadulto femenina con ranurasabiertas significantesentre incisivo central maxilar derecho e incisivo
Fig.18-11
lateral. lA causado por absceso periodontal con resultadode pérdida de hueso interproximal
y B), le)corrección
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requieremoverla papila coronal por D colocación de bracketscerca del margengingival de los incisivos erupciónde
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dos dientes. Luego, en orden para corregir el problema de contacto los brackets fueron reposicionados (F), la parte mesial
del lateral fue retallada, y el la

para erupcionar el diente incisalmente. K y L Larestauración

final miramuchomásla estética,despuésquelastroneras
abiertas han sido cerradas por ortodoncia, periodoncia, endodoncia y odontologia restauradora.
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corrección antes o durante la terapia ortodóntica.8 Estos defec-
tos óseos incluyen cráteres interproximales, defectos de una, dos la superficie facial de las coronas y perpendicular al eje largo de
y tres paredes, defectos de bifurcación y defectos horizontales.
poner en equilibrio la corona para evitar contacto prematuro con
dientes en la arcada opuesta y mayor movilidad de los dientes

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paredes restantes son las paredes bucal y lingual. Ocurre pér-
dida de adhesión en las superficies mesial y dista1 de las raíces fía de alcance periapica1 para determinar cuando el diente tiene
suficiente erupción. Cuando el hueso interproximal es liso entre
cráteres interproximales.8 Si el cráter es leve a moderado, pero el los dientes adyacentes, y se ha eliminado el defecto de una pa-
paciente no puede mantener el área adecuadamente, puede re-
querir eliminación ósea resectiva y recontornear antes del brac- estos dientes erupcionados y equilibrados requerirán una corona
keting ortodóntico. para cubrir la dentina que puede haberse expuesto durante el
proceso de erupción.
Efectos de dosparedes se tratan mejor con ortodoncia y cirugía
tógenas han destruido la adhesión de tres de las cuatro paredes periodontal.8 Cuando dos paredes permanecen en una región
interproxima1es, dejando sólo una pared sobrante. Estos defec- interproxima1, y el paciente no puede mantener el área, es difícil
tos son difíciles de tratar para un periodoncista porque la cirugía para un periodoncista solucionar completamente el defecto con
de resección podría ser demasiado destructiva y la terapia re- resección o tratamiento regenerativo. Estos defectos requieren
generativa es inadecuada. Sin embargo, la erupción ortodóntica frecuentemente erupción ortodóntica del diente afectado, segui-
do de alargamiento de la corona para mejorar la susceptibilidad

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contactocon el primermolar.El plan de tratamientoenvuelveseccionamientodel puente(c), colocando el bracketdel molar
perpendiculara lo largo del eje de la raíz IDI, insertandoun alambre de arco para enderezary erupcionarel dienteIEI.Ya
que la corona fue sobrecontorneada,la superficieoclusalfue equilibrada (FIpara establecerel contactooclusalsatisfactorio

la pared [H), así que el puentefinal puede sercolocado en unosdientesperiodontalmentesanos.

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lnterrelación de Ortodoncia con Periodoncia

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defecto de tres paredes durante la terapia ortodóntica, se debe
solucionar antes de colocar brackets. Estos defectos general- de bifurcación Clase 3, por 10general no pueden ser conservados
mente se tratan con terapia regenerativa, usando ya sea injertos por pacientes durante la terapia ortodóntica y se deben tomar

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óseos autógenos o aloplásticos en el área afectada.8 General- decisiones acerca de sus resultados durante el proceso de plani-

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mente, el movimiento dental ortodóntico puede comenzar poco
después de colocar injerto óseo a fin de aumentar el recambio pasado, se ha intentado la hemisección, amputación radicular y
fibroblástico y osteoblástico que es necesario para remediar el
defecto y mover los dientes adyacentes. técnicas funcionaron bien. Sin embargo, hoy en día los odon-
tólogos están más interesados en el resultado del tratamiento a
clases: Clase 1,2 y 3. Los defectos de bifurcación Clase 1 gene-
ralmente son muy superficiales y no penetran profundamente en importantes con extracción del diente afectado y reemplazan
la bifurcación molar y por lo general, se observan o se monito- con un implante.8

Clase 2 se extienden a la bifurcación, pero no se comunican con ortodónticos es la pérdida ósea horizontal generalizada en la re-
el lado opuesto o región interproximal del diente. Si el paciente
no puede mantener el defecto de bifurcación Clase 2 y el diente rable pérdida ósea en todos los dientes anteriores, entonces los
es necesario para el plan de tratamiento oclusal y de restaura- dientes frecuentemente tienen índices corona/raíz despropor-
ción, entonces el periodoncista debe tratar la bifurcación antes
colocar bracket (Hg. 18-13). Puede ser adecuado en estos casos
un enfoque regenerativo 8 usando membranas para aislar el de- reducir las longitudes de corona clínica de estos dientes para

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Pacientefemeninode61añosdeedadconAapiñamientoseverodelosincisivosmandibularesyBpérdida
horizontal de hueso significante sobre los incisivos mandibulares.
incisivo laterol inferior mandibular puede ser extraído paro eliminar el apiñamiento. Desde que los niveles de hueso están

una arquitectura de hueso plana durante la ortodoncia IF-H). J Después de la remoción del bracket, el dentista restaurador
colocó revestimiento de porcelana en los dientes para cerrar las ranuras abiertos.
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lograr dos objetivos.3,s Primero, si la longitud de la corona se re-

duce, entonces el índice corona/raíz mejorará y la movilidad del
diente después de la terapia ortodóntica se reducirá. Segundo,
si ha ocurrido pérdida ósea horizontal solo en un área, entonces
la reducción de la longitud de la corona evitará la formación de
en Ortodoncia Clínica

todóntico. Sin embargo, el tratamiento ortodóntico se hace más

complicado con cada espacio edentado que se crea antes de la
ortodoncia, especialmente si ese espacio debe mantenerse du-
rante y después de la terapia ortodóntica. Además, la mecánica

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defectos óseos entre los dientes adyacentes cuando los dientes se del tratamiento ortodóntico. Cuando menos dientes tenga el

lápiz o bolígrafo para identificar qué longitud de corona se debe

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eliminar (Flg. 18-13). Luego, se debería proceder a eliminar el dientes desastrosos en la arcada dental durante el tratamiento
diente lentamente con spray de agua para evitar dañar la pulpa ortodóntico (Fig. 18-14). Ellos proporcionan anclaje y mantie-

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comodidad intraoral para el paciente. Por lo tanto, es deseable
extraer dientes desastrosos después del tratamiento ortodóntico
los dientes mejorará y el defecto periodontal será eliminado. siempre y cuando se pueda mantener la salud periodontal de
dientes adyacentes.

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Negociar la extracción de dientes
desastrosos Rehacer/reconstruir dientes
con la forma usual de corona

dientes que son intratables desde el punto de vista periodóntico Algunos pacientes ortodónticos-restaurativos tienen dientes
o restaurativo y que ameritan extracción en algún momento du- malformados, pequeños que requerirán restauración después de

sos es importante que participen todos los miembros del equipo el ortodoncista debe crear espacio adicional para restaurar estos
(odontólogo restaurador, periodoncista, ortodoncista y cirujano
oral y maxilofacial) en la decisión de escoger el momento opor-
tuno para la extracción.! Si el diente tiene una infección perio- ción de estos dientes pequeños y malformados debería realizarse
dontal o pulpar que no puede ser mantenida por el paciente, antes de iniciar la terapia ortodóntica. Sin embargo, con fre-
el odontólogo o periodoncista durante el tratamiento, entonces cuencia no hay suficiente espacio para restaurar el diente antes
puede que haya que sacar el diente antes de colocar bracket or-

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ev Fíg. 18-14 Paciente femenino de 55 años de edad con un segundo molar derecho mandibular impactado (A), y el tercer

tiempo de lo extracción se atraso hasta después de lo ortodoncia, y un puente seo escogido paro restaurar el espacio

facilitar el movimiento del diente.

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an Interrelación de Ortodoncia

crear para estas restauraciones y el momento oportuno para res-

son comunes: dientes primarios retenidos e incisivos laterales en

con Periodoncia y Odontología

bucal con mejor forma para unir un bracket ortodóntico.12 Si

las raíces primarias molares no se reabsorben excesivamente du-
rante la ortodoncia, estos dientes primarios pueden permanecer

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forma de clavija. por varios años hasta que el paciente tenga suficiente edad para
Cuando los pacientes han perdido congénitamente sus se- colocarle un implante.
gundos premolares mandibulares, el segundo molar primario Otro problema común ortodóntico-restaurativo 10 constitu-

puede no estar restaurado, no tener caries, no estar oculto y no

estar anquilosado: Si el paciente no tendrá un implante colocado
por varios años después de la ortodoncia debido al potencial de
crecimiento mandibular adicional, entonces puede ser ventajo-
so reducir y retener el molar primario durante la ortodoncia.12
Después de todo, éste mantendrá el ancho del hueso alveolar,
evitará supererupción de dientes opuestos y ayudará a mante-
ner el ancho mesiodistal después de la ortodoncia. Sin embargo,
esos dientes son muy anchos y deben reducirse al tamaño de
un premolar (Hg. 18-15). Después de la reducción, estos dien-
tes tienen cemento expuesto en las superficies mesial y distal, 10
cual con frecuencia es ventajoso para aumentar estos dientes con
compuesto. Estas restauraciones temporales, baratas ayudarán a
evitar caries interproximales y proporcionarán una superficie
nos pacientes la mejor elección para tratar incisivos laterales en
forma de clavija es restaurar el diente malformado a su tamaño
correcto. Si existe suficiente espacio, se puede colocar una res-
tauración de compuesto antes del tratamiento ortodóntico (Hg.
18-16). Sin embargo, en la mayoría de los casos, no hay sufi-
ciente espacio para restaurar los incisivos laterales malformados.
Por 10 tanto, la ortodoncia es con frecuencia necesaria para crear
espacio a fin de aumentar incisivos laterales en forma de clavi-
ja. Generalmente se logra espacio colocando resortes de espiral
abiertos a ambos lados del diente.1 Esto creará espacio en las
te es ventajoso colocar el diente más cerca del incisivo central
que del canino, de tal manera que el perfil de prominencia de

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Fig. 18.15

mantener el ancho alveolar para el implante, paro crear el apropiado espacio paro la corona del implante, el ancho del
362 licas v Estrategias en Ortodoncia Clínica

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Fig. 18-16

la corrección ortodóntica de la maloclusión IG). Cuando el paciente complete su crecimiento facial 3 años después, un

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obvia estéticamente. Además, el margen gingival del diente en

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tricos después de la restauración. Si se siguen estos principios, el
incisivo lateral en forma de clavija restaurado igualará al incisivo
lateral contralateral en tamaño y forma.

Colocar dientes para facilitar

la odontología restaurativa

sicionamiento ortodóntico de dientes por el tamaño

compatible, entonces es posible la oclusión Clase 1 con completa

interdigitación. Sin embargo, en el paciente ortodóntico-restau-
rativo, puede no ser prudente colocar dientes de manera ideal.
Si se planea la restauración para el paciente, puede ser ventajo-
y forma de
so poner los dientes para facilitar este tratamiento restaurativo.
Restauraciones específicas requieren diferentes tipos de posicio-
namiento del diente.

maxilares y tendrá implantes para reemplazar él o los dientes

faltantes después de la terapia ortodóntica. Si al paciente le fal-
tara un incisivo lateral maxilar, el incisivo lateral contralateral
determinaría la cantidad de espacio para el implante y corona.
Sin embargo, en algunos pacientes el incisivo lateral existente

sos,

estéticos
ambos incisivos laterales faltan congénitamente

ideal es que el incisivo o lateral maxilar fuera aproximadamente

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 lnterrelación de Ortodoncia con Periodoncia

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Fig. 18-17

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el nivel del margen gingival fue posicionado correctamente, relativamente 01 diente adyacente así como 01 incisivo con-

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adyacente.

Sin embargo, en ciertos casos, ortodoncista puede crear an-

chura ideal para un implante de incisivo lateral y corona debido

da de sobremordida y superposición dental horizontal. Si se ha

logrado un oclusión correcta, y el espacio para implantar la coro-
na es demasiado estrecho, el ortodoncista debería quitar esmalte
interproximal de los caninos e incisivos centrales para propor-

algunos casos, si las superficie interproximal de caninos e incisi-

vos centrales ya están lisos entonces el ortodoncista debe elimi-

premolares maxilares generalmente tienen coronas

suficiente grosor de esmalte, de tal manera que se pueden rebajar

cónicas con
la anchura de los dientes adyacentes anteriores o posteriores, el
ortodoncista puede crear suficiente espacio para implantes de
incisivos laterales.

laterales maxilares que faltan congénitamente es un puente

do con resina. Aunque este tipo de restauración tiene una alta
incidencia de fracaso producido por la unión o formación de
enlace, es una forma conservadora de reemplazar un incisivo
lateral maxilar que falta hasta que se pueda colocar posterior-
mente un implante. Si los dientes están en posición adecuada,
la duración de un puente unido con resina se puede prolongar
y la tendencia para la unión puede disminuir. Puesto que un
puente unido con resina depende de la cobertura de la superfi-
cie para retención, 18,19a mayor área de cobertura sobre lingual
de los dientes, mayor la retención (Hg. 18-18). Por lo tanto,
es importante colocar dientes anteriores con las relaciones de

mordida anterior no debería ser excesiva, pero suficiente para

proporcionar disoclusión de dientes posteriores cuando la man-
uni-
364 en Ortodoncia Clínica

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Fig. 18-18 A Pacientefemeninode 22 años que congénitamenteperdió los incisivoslateralesmaxilares. El plan restou-
rativo-ortodónticoenvuelvelo apertura de espacio (BI para puentesbilateralesde resina-cementadosIc). Para mejorar lo
retencióny proveersuficienteespacio para adhesión de conectoresde metal, lo sobremordida debería ser mínimo(BI, y
solo suficienteparo permitirdisoclusiónen función protrusiva.Sieteaños después(D),el puenteoriginal todavía estaba en
su lugar,y la apariencia estéticoera satisfactorio.

vos
centra
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(Fig.
18-1
El
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este
zontal anterior debería producir contacto de incisivos maxilares una guía para el posicionamiento dental y no los bordes incisa-

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1es.22 Cuando los bordes gingiva1es se alinean, la discrepancia

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este
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prob
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maxilares anteriores debería ser recta en los bordes incisa1es se hace más evidente (Fig.18-19). Estas
yorientadamásvertical-
mente después del tratamiento ortodóntico. Esto producirá una discrepancias incisales se restauran temporalmente con restau-
fuerza de corte sobre el conector principal del puente unido con ración de compuesto y luego se restauran permanentemente con

surco
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1
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mane
unif
ento
la
disc
m
resina, que aumentará la retención y la estabilidad del puente.20 restauraciones de carrilla de porcelana después que los dientes
Si los incisivos están proinclinados, la fuerza sobre el conector se han estabilizado. Si las discrepancias del borde gingiva1 se co-

traum
de
borde
incis
de
dien
ante
En
esto
ca-
metálico unido será una fuerza de tensión, que podría producir rrigen nivelando los bordes gingiva1es ortodónticamente, estas
deformidad sobre el puente.
ses para evitar recaída. Cuando los dientes presentan intrusión,

gingiv
será
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(Hg.
18-1
De
ser
así,
clas
y
desgaste o abrasión de incisivos maxilares produciendo niveles la orientación de fibras periodonta1es cambia y se hacen más
gingiva1esdesiguales y longitud diferentes de coronas de incisi- oblicuas.23 Generalmente toma por 10 menos 6 meses para que
estas fibras se reorienten por sí mismas en posición horizontal y

desga
En
estos
caso
los
bord
ging
se
usa
com
problema podría consistir en el alargamiento periodonta1 de la estabi1icen la posición dental.
corona para nivelar márgenes gingiva1es, extrusión ortodónti- Abrasión de bordes incisa1es mandibu1ares es también un
problema común en paciente adulto ortodóntico-restaurativo
(Fig. 18-20). Cuando esto ocurre, los incisivos mandibu1ares ge-
cuadamente, el odontólogo primero debe evaluar la profundidad neralmente erupcionan a fin de mantener contacto. Esto presen-
del surco labial de incisivos maxi1ares.21Si las profundidades del ta un dilema restaurativo para el odontólogo general, porque no
deja espacio para colocar la restauración incisal. Sin ortodoncia
cia en márgenes gingiva1es puede deberse a desgaste desigual o para introducir los incisivos inferiores y crear espacio restaura-
tivo, el paciente requeriría alargamiento periodonta1 de corona
sos, el odontólogo debe decidir si la cantidad de discrepancia con remoción ósea y posicionamiento apica1 del borde gingival.
Si ha ocurrido gran desgaste, esto también podría requerir tra-
la alineación de estos dientes debe realizarse en una forma que tamiento de conducto y un posterior y copiado sobre incisivos
mejore la estética y la capacidad de rehabilitación de dientes mandibu1ares desgastados y cortos. Sin embargo, la ortodoncia
representa una tremenda ventaja para los pacientes de restaura-

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Fig.18.19A-e Paciente femenina de 29 años de edad que presenta discrepancias en el largo de la corona entre incisi-

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Eldiente anterior en la aparte derecha ha

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sido abrasionado, y el diente ha continuado erupcionando. Por lo tanto, el correcto plan de tratamiento envuelve intrusión
del incisivo central y lateral derecho y canino (DI,

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con revestimiento de porcelana, la posición intruida de los dientes anteriores era estable.

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ción con considerable desgaste de sus incisivos mandibulares.

cista puede crear espacio para la restauración, evitar cirugía gin-

gival, eliminar necesidad de tratamiento endodóntico y con ello
simplificar la restauración de dientes desgastados.
Cuando a los pacientes les faltan congénitamente sus segun-
dos premolares permanentes mandibulares, el odontólogo debe

veces, el segundo molar primario mandibular

primario puede producir un considerable

se anquilosará

defecto
en el paciente edentado. Si se planea un implante en el lugar
edentado, el defecto vertical puede ser difícil para implantar. Si
no se extrae el molar primario anquilosado a tiempo y se produ-
ce defecto de reborde vertical, una opción es colocar un injerto

del implante. Otra opción es mover el primer premolar mandi-

bular a la posición del segundo premolar 20y colocar el implante
y se

óseo vertical
en posición del primer premolar (Fig. 18-21). Estudios anterio-
res han demostrado que es posible, hasta cierto punto, mover
un diente en un reborde edentado más estrecho 24,25para crear

que se movió. Este tipo de movimiento

Considerar implantes para facilitar el

movimiento dental difícil

método

litar y
aceptado para reemplazar
día millones de implantes
ortodóntico (llamado
desarrollo del lugar del implante ortodóntico) puede eliminar la
necesidad de un injerto óseo en el lugar edentado.

dientes faltantes.26 Hoy en

se colocan anualmente para rehabi-

pacientes, los dientes pueden estar en una posición ideal para

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366 Biomecánicas~~:~I~i~i:h'i~strategias
en Ortodoncia Clínica

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Fig. 18-20 Pacientemasculinode 52 años de edad con sobremordida anterior profundo lA) y hábito de bruxismoprotru-
sivo que produce desgastede los incisivosmandibulares[8 y CI. D no habia espacio para el odontólogo restaurarestos
dientes.Eltratamientoortodónticofue iniciado para intruirlos incisivosmandibulareslEy F)Y así poder ser restauradoscon

permitió la restauración estética y funcional de la dentición debilitada.

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aceptar la integración de un simple implante o grupo de implan-

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tes con dientes restantes. Estos pacientes se podrían beneficiar
de la ortodoncia para reposicionar dientes con malposición y
mejorar el esquema oclusal general.27 Sin embargo, si falta un incluye: intrusión intra-arco de dientes con sobreerupción, re-
número considerable de dientes, el ortodoncista está en des- tracción intra-arco de diente que son proinclinados, y prolon-
ventaja, debido a la falta de anclaje para realizar el movimiento gación intra-arco de dientes que están colocados distalmente
dental deseado.

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Existen varios sistemas de implantes para proporcionar colocarse antes de la clasificación ortodóntica. Sin embargo, el
anclaje para movimiento dental. Estos incluyen implantes implante debe colocarse apropiadamente, para que no solo sa-
subperiósticos, 28,30 implantes interproximales de transición, tisfaga los requerimientos ortodónticos, sino para que también
31 implantes palatinales, 32-34 mini-implantes, 35-37y placas de se encuentre en una posición adecuada para la restauración fi-
titanio.38-40 Generalmente estos aditamentos complementarios

se colocan entre las raíces de dientes, apical a las raíces de dien- nóstico, después de consultar con el cirujano y el odontólogo
tes o en regiones retromolares de maxila y mandíbula. Aunque
ellos son anclajes eficientes para movimiento dental y son muy en una secuencia de pasos específicos para asegurar exactitud.
versátiles, también son fungibles. Por 10 general se retiran des-
pués del tratamiento ortodóntico y se desechan. Aunque esto montaje en cera de diagnóstico permite la construcción de una
puede ser un gasto adicional para el paciente, en un paciente guía de colocación para el cirujano para proporcionar coloca-
completamente edentado, esta tecnología puede ser apropiada. ción precisa de los implantes.
Sin embargo, en una paciente parcialmente edentado, donde los Después de colocar los implantes deben integrarse con el

estos implantes restaurativos podrían usarse inicialmente para aplicar carga para implantes individuales se determina por el

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 Interrelación de Ortodoncia con Periodoncia y Odont<:>h}gí~Re~t:1' :36Z

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Fig.18-21 A paciente femeninade 16 años de edad que congénitamenteperdió el segundo premolar izquierdo mandi-
bular, el molar primario anquilosado fue sumergido,B Despuésde la extracción del molar primario el ancho del reborde
alveolar decreció significantemente,Para crear un adecuado ancho de reborde para la colocación de un implante, el
primer premolar fue movido distalmentehacia la posición del segundo premolar (C-EI,y el implante fue colocado en la
posición del primer premolar (Fy G), H Y I El proceso de "implante ortodóntico en el sitio de desarrollo", es un excelente
método para facilitar la colocación de implantesen sitios con deficiencia ósea,

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tiempo requerido por el hueso adyacente para que el implante mente, ya que una carga ortodóntica es continua y en la misma
dirección.

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experimente formación secundaria de osteón (remodelación)
alrededor del imp1ante.43 Si se colocan múltiples implantes al
mismo tiempo, se les aplican cargas inmediatamente después aplican cargas a los implantes, se desarrolla más hueso en el lado

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de la presión o compresión del imp1ante.47 Esto es 10 opuesto a
hueso alrededor del implante no se remodela completamente, 10 que sucede alrededor de los dientes. Cuando el ligamento pe-

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ca
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la rigidez proporcionada por la colocación de una férula de ar- riodonta1 de un diente se carga con una fuerza de compresión, el
co cruzado permite que ocurra la integración alrededor de los hueso se reabsorbe en el lado de presión y se deposita en el lado
de tensión. Sin embargo, los implantes no tienen un ligamento
ha demostrado que cuando a los implantes se les aplican cargas periodontal y por 10 tanto el hueso que se forma en el lado de
del hueso, que se de-
sarrolla en respuesta a la carga del implante.
Después que se haya destapado el implante, se debe hacer
plante (no es continua y en diferente dirección), se desarrolla una restauración provisional para que se pueda ejercer sobre el

al implante se aplica carga de manera continua, se da el mismo

mensaje biomecánico a la superficie ósea, 10 cual es estimular la algunas situaciones, se requiere restauración plástica en forma de
formación ósea sobre la superficie comprimida, a fin de formar diente. Sin embargo, en otras situaciones, un soporte de metal es
más hueso de apoyo. Cuando la fuerza sobre el implante es di-
námico o intermitente, el mensaje biomecánico no es claro, y se ortodónticos no se van a usar, se puede colocar sobre el implante
forma menos hueso. Por 10 tanto, si se han de usar implantes
para anclaje ortodóntico, se les podría aplicar cargas inmediata- adyacentes al implante se han de mover hacia el implante, es
31 Estrategias en Ortodoncia Clínica

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necesario una restauración
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crear una guía de colocación.

Evaluar la posición dental antes

de quitar los bracket
Siun paciente
provisional de plástico para permitir
de estos dientes durante el proceso or-

puede determinar del montaje en cera de diagnóstico usado para

ortodóntico no requerirá restauraciones, es ade-

cuado que el ortodoncista tome las decisiones finales respecto a
la posición de dientes y eliminación del aparato. Sin embargo,
si el paciente requerirá restauración después de ortodoncia, el
odontólogo restaurador debería desempeñar un papel en el pro-

restaurador durante el posicionamiento final de los dientes y el

paciente debería referirse de nuevo al odontólogo restaurador

una nota o carta pidiendo información de un odontólogo res-

taurador o periodoncista acerca del posicionamiento dental fi-
nal, especialmente en áreas donde se planean las restauraciones.

evaluando el resultado final sino que también el ortodoncista

aprenderá de esta interacción acerca de los requerimientos indi-
viduales de ciertos tipos de pacientes restaurativos.

coronas de los dientes producirá

dóntico-restaurativos.
adecuada angulación radicular.

Cuando se planea implantes para incisi-

vos laterales maxilares faltantes, es importante crear adecuado
espacio para el implante entre los dientes adyacentes.12 Cuando
el canino y el incisivo central se separan, los ápices de las raíces
se mueven el uno hacia el otro (Flg. 18-23). Durante el acabado
ortodóntico, se deben tomar radiografías para evaluar si se ha

trario, hay que sacar el alambre de arco y hay que volver a colocar
 Interrelación de Ortodoncia con Periodoncia y Odontología Restaurativa 369

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formado y colocación de un implante y corona para reemplazar el incisivo lateral derecho perdido. Después de alinear

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los bracket en los dientes o se colocan recodos en el alambre de
arco para alcanzar adecuada angulación radicular. Si las raíces

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están demasiado cercanas no se puede colocar un implante.

Determinar el tipo apropiado

de retención

Retenedores fijos y/o removibles se usan de manera rutinaria

para mantener la posición dental inmediatamente después de

ortodónticos, los retenedores removibles incluyen ya sea apara-

tos maxilares o mandibulares de Hawley o retenedores de Essix
que se hacen a la medida. Los retenedores fijos generalmen-
te consisten en un alambre de oro o de acero inoxidable sólido
o trenzado que se une a las superficies linguales de los dientes

ventajoso colocar combinaciones de tipos de retenedores fijos

un paciente adulto restaurativo puede haber tenido antes pérdi-
da ósea y los dientes implicados de manera periodontal podrían

ción no solo es estabilizar los dientes y reducir la movilidad, sino

también mantener espacios edentados posteriores y anteriores,
hasta que sean restaurados ya sea con puentes o implantes.

riores o posteriores después del tratamiento ortodóntico, es poco

probable la retención fija. Por 10tanto, será necesario un retene-
dor removible con dientes protésicos para ayudar a estabilizar

punto oclusal para los dientes en la arcada opuesta (Ftg.18-24).

y removibles. Si los pacientes usan sus retenedores por suficien-
te tiempo, los dientes se estabilizarán. Sin embargo, al paciente
Sin embargo, al construir el retenedor removible, son necesarios
los puntos oclusales, a fin de evitar, que, cargas oclusales dañen
el reborde edentado. Estos puntos se construyen de alambrey/o
acrílico y pueden cubrir la cíngula de dientes anteriores o inser-
tarse en superficies oclusales de dientes posteriores.
Si falta un diente, y se planea un implante o puente para
restaurar el espacio edentado, es mejor un alambre pegado fi-
3Z0EstrategiasenOrtodonciaClínica
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Unimportantepasoencualquierplandetratamientointerdisciplinarioesseleccionarelapropiadométodo
maxilares (A-C)o mandibulares(D-F)despuésdel tratamientoortodóntico,debe ser prudente mantenerel diente en po-
sición con un retenedor removible con dientes protésicos para establecer una estética y funcionalidad satisfactoria. Si el
paciente después del tratamiento ortodóntico se colocará un puente posterior, un alambre intracoronal con entablillado
de acrílico (G-I)es un excelente método para prevenir la supererupción del diente en el arco opuesto, y para mantener
al diente rígido en posición antes de la construcción del puente. Si un implante es utilizado para reemplazar el segundo
premolar mandibular perdido despuésdel tratamiento ortodóntico, es una ventaja el colocar un alambre extracoronal y
un entablillado de acrílico (J-L)para mantener el espacio rígido durante la colocación del implante, oseointegración y

mandibular lingual es unido con una conexión de diente, lo cual es un método conveniente para retener el espacio hasta
que el puente o implante sea colocado.
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jo por varias razones (Fig. 18-24). Primero, el retenedor fijo no

anc
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requiere cooperación del paciente. Segundo, puede detener la
oclusión opuesta de sobreerupción. Tercero, los dientes pueden
estar unidos a alambres fijados a fin de proporcionar una reposi-
ción estética temporal para el paciente. Sea cual fuere la elección
del retenedor, el paso importante es tomar una decisión sobre la
responsabilidad para retención en pacientes perio-restaurativos

nar las citas y aparatos si los miembros del equipo toman las
decisiones colectivamente, de tal manera que el paciente esté
dotado de método de retención óptimo para su situación orto-
perio-restaurativa

Resumen
Interre1ación de Ortodoncia

específica después de quitar el aparato.

Este capítulo ha abordado e ilustrado una serie de 10 pautas para

tratar al paciente ortodóntico con complicaciones restaurativas o
con Periodoncia y

den de tratamiento para pacientes que requerirían varios pasos

realizados por miembros del equipo multidisciplinario en diferen-
tes momentos durante su tratamiento. Esta lista estructurada de
pasos y responsabilidades se convierte en mapa de vías para tratar
al paciente. Posteriormente, hay que identificar los problemas pe-
riodontales y hay que determinar la persona responsable por el
tratamiento de estos defectos óseos o de tejido blandos. Si hay
algunos dientes desastrosos, se debe fijar la secuencia para el mo-
mento oportuno de extraerlos para facilitar los requerimientos de
todos los odontólogos del equipo. Antes de colocar los aparatos,
se debe reconstruir cualquier diente con malformación desgastado
o roto para facilitar colocar el bracket. Se debería determinar la
posición futura de los dientes por las necesidades periodontales
o restaurativas específicas del paciente. Si hay insuficiente ancla-
je para movimiento dental, debería considerarse implantes para

movimiento dental. Antes de quitar

ta debería pedir al odontólogo restaurador y/o periodoncista que
los aparatos, el ortodoncis-

periodontales. Uno de los pasos más importantes es generar ob- evalúen la posición dental del paciente a fin de alcanzar la posi-

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jetivos de tratamiento realistas que satisfagan las necesidades del ción adecuada de raíz y corona para el tratamiento restaurativo

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paciente, sus deseos y capacidades financieras y las metas de los y determinar el tipo de retención necesaria, especialmente para
miembros del equipo. Luego, hay que crear una representación dientes que faltan antes de sacar los aparatos. Si el equipo de pe-

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visual del resultado final en la forma de un montaje en cera de riodoncistas, cirujanos, ortodoncistas y odontólogos restauradores

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diagnóstico. Esto proporciona un anteproyecto o punto final del siguen esos 10 principios, el tratamiento de pacientes orto-perio-
tratamiento para todo el equipo. Luego, se debe establecer el or- restaurativos se simplificará, será predecible y agradable.

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