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comocaracteristica especial la colocacion de tubos para zarse libremente, cuando no sucede asi se pueden

la inserci6n del arc0 facial (Fotos 31 y 32). provocarfuerzas que fracturen el alambre, acrilico o que
se desprenda alguna de las partes soldadas, en cuanto
a 10s movimientos de lateralidad debido al diseiio del
aparato estos se encuentran de por si restringidos. Se
ESQUELETO DE ALAMBRE MANDIBULAR debe cortar el excedentede la parte final del embolo para
que no lesione 10s tejidos blandos y a la apertura bucal
Utilizamosel mismo tip0 de alambre que en el maxilar de no se salga de 10s t ~ b o s . ~ ~ , ~ ~
la misma manera dos dientes de anclaje per0 con una
extensi6n que une la arcada izquierda con la derecha y
que pasa sobre las caras linguales de 10s incisivos y TABLILLAS DE ACRlLlCO SUPERIOR
caninos inferiores para reforzar este anclaje. E INFERIOR
El acrilico se coloca sobre las superficies de las caras
COLOCACION DEL MECANISMO vestibulares, palatinas, e interproximales de 10s dientes
DE HERBST y ljnicamente dejando al descubierto las caras oclusales
con la finalidad de que al bondearse se eliminen 10s
El tubo y el embolo son orientadosde acuerdo al avance excedentes (Fotos 35,36,37y38).Recientemente el Dr.
mandibular tanto en sentido transversal como sagital, Lennart Wieslander ha modificado las bases de acrilico
deben guardar cierto paralelismo para permitir un co- confecciondndolasen metal (vitallium), sostienequecon
r r e c t ~funcionamiento del aparato, al llevar a cab0 10s este material se facilita la expansibn, tambien van
movimientosde aperturay cierre el embolo debe despla- bondeada~.~'~.~~~.~~~
Foto 35. Vista frontal del aparato de Herbst-Tablillas de acrflico Foto 36. Vista lateral derecha: la base de acrilico cubre a 10s
arc0 facial terminado. dientes hasta el margen cervical.

Foto37.Vistalateral izquierda: el Bmboloen su partedistal hasid0 Foto 38. Arcada superior y arcada inferior, el acrflico no cubre la8
cortado para no lesionar a 10s tejidos blandos. caras oclusales de 10s dientes de anclaje (exceptuando 10s ca-
ninos), las tablillas de acrflico van bandeadas para evitar
despedazamiento del aparato durante la aplicacidn de fuerzas.

La tablilla de acrilico superior presenta a nivel de pre- observado que 10s cambios ortopedicos logradostienen
molares el tubo para la insercion del arc0 facial, esta mejor estabilidad que cuando se inicia en la etapa
ubicacidn no es casual, ya que se menciono que a este puberal.
nivel se localiza el centro de rotaci6n de la arcada
dentaria y con un manejo adecuado de la direcci6n de la Consideraciones especiales en cuanto al anclaje modi-
tracci6n podemos evitar la rotacion posterior indeseable ficado por el Dr. Wieslander debemos mencionar: el uso
en pacientes con crecimiento vertical (Fotos 39, 40, 41 de losprimeros molares para transferirla fuerzaa la base
Y 42). del maxilar es la practica comlin. En el tratamiento
exclusivo con arc0 facial el efecto del tratamiento prome-
dio es una combination de movimientodental y un efecto
sobre la base del maxilar con una respuesta mayor en el
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO area dentoalveolar. Para transferir la mayor cantidad de
A CORTO Y LARGO PLAZO fuerza a la base maxilar se estan usando las tablillas
CON EL APARATO acrilicas en un intento para distribuir las fuerzas sobre el
hrea total dentoalveolar para lograr un mayor anclaje y
HERBST-TABLILLAS DE ACRILICO-ARC0 una interrelaci6n entre el hueso basal maxilar y man-
FAC~AL117,118,119.120,121
dibular.

Ya se mencion6 que la edad ideal para el inicio de este Los efectos con el aparato Herbst-Tablillas de Acrilico-
tratamiento es en la denticion mixta temprana, se ha Arco Facial en el maxilar arrojaron 10s siguientes resul-
Foto 39. Vista frontal del aparato con el arco facial. Foto 40. Vista lateral del aparato de Herbst-Tablillas de Acrilico
arco facial.

Foto 41. Arcada superior: se aprecian el arc0 facial insertado en Foto 42. Aparato Herbst-Tablillas de acrilico-arc0 facial, se obser-
10s tubos de la tablilla de acrilico maxilar. va el detalle de su construccidn.

t a d o ~ : ~a ~pesar
. ~ de~ ~intentar
~ ~ . transferir
~ ~ ~ la mayor El efecto sobre losdientes maxilares en direccidn poste-
fuerza posible a la base del maxilar fue evidente el riorde 3,1 mm se debio a una combinacion de movimien-
movimiento distal del area dentoalveolar, estos hallaz- tos dental distal de 1,6 mm y un cambio en la base del
gos se han encontrado con el uso del arc0 facial en otras maxilar de 1,5 mm.
investigaciones. Hay sin embargo una diferencia en el
tiempo del tratamiento, 5 meses de tratamiento activo y El efecto sobre 10s dientes mandibulares en una direc-
6 meses de retencion con el uso del activador. Se cion anterior de 4,4 mm fue principalmente debido a un
registraron cambios similares con el tratamiento con cambio anterior en la posici6n de la base mandibular 3,9
arc0 facial despues de 1 l/2 a 2 aiios. mm y un ligero movimiento labial de 10s incisivos man-
dibulares de 0,5 mm.
En cuanto a 10s efectos en la mandibula se observ6
aumento en la longitud, crecimientocondilar, aumento en Estos cambios se debieron:
el angulo de las ramas y el cuerpQ.No present6 cambios
importantes en el angulo del plano mandibular, en ambos A) Un est imulo del crecimiento del cdndilo mandibular.
casos no hub0 rotacion posterior de la mandibula, el
c6ndilo se desplazo a una posicion anteroinferior, se B) Cambio en la morfologia mandibular con un aumen-
to en el angulo rama cuerpo.
observd, una transformacion en la cavidad glenoidea.
C) Un cambio anterior en la posici6n de la mandibula
~e encontr6 un cambio sagital de hasta 7,5mm entre 10s con una posible tendencia hacia una traslaci6n
dientes maxilares y mandibulares. anteroinferior de la fosa condilar.
El mejoramiento sagital del punto A y B reflejo un gran cion del cartilago condilar despues del tratamiento,
efecto terapeutico esqueletal en la denticion mixta ma- debido a esto hay un aumento en la longitud mandi-
yor que con el uso del aparato Herbst modificado por el bular.17.28.45
Dr. H. Pancherz.
Se puede redirigir el crecimien!~condilar en forma
Esto puede ser debido al uso adicional del arc0 facial favorable modificando la direction al crecimiento
durante la noche. mandibular.

Basandonos en las investigaciones obtenidas y repor- En humanos con el uso de Herbst se han reportado
tadas por el Dr. Wieslandercon el uso del aparato Herbst cambios en el angulo goniaco como resultado de
con tablillas de acrilico-arc0facial, observamosventajas rernodelaci6n en respuesta a la actividad alterada y
y desventajas. ligero tono en el mlisculo masetero y pterigoideo exter-
no.28n29

El crecimiento mandibular mas horizontal se presenta


debido a una autorrotaci6n mandibular provocada por la
Una rnejoria rapida de la discrepancia anteroposterior intrusion del segment0 maxilar posterior en el bloque de
mandibular es la respuesta por el uso del aparato 24 acrilico usado en el area, queda demostrado que la
horas diarias por 5 meses. eliminaci6n de las influencias del medio ambiente tales
como graves obstrucciones de las vias aereas pueden
Un efecto significative del maxilar durante el tratamiento ser seguidas de este mismo tipo de crecimiento hori-
cornpensado con el avance mandibular reduciendo el z ~ n t a l . ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
ANB en casos severos de 9" hasta 2,g0.
Petrovic y colaboradoresg6confluyeron que el aumento
Una rnejoria esqueletica sagital mandibular despues de en la actividad del pterigoideo externo estimula el au-
la retencibn de 3,8 rnm. menio de la proliferaciondel tejido condilar, 10s mlisculos
de la mastication pueden adaptarse, cambiando la
proporcion del tipo especifico de fibras musculares y
diametro de las fibras, asi como proliferacionde la parte
posterior del disco articular.
Es necesaria una retencion prolongadapara disminuir la
recidiva despues del tratamiento. La capacidadadaptativa de la cavidad glenoideadespues
o durante el tratamiento con el aparato Herbst mostr6 un
Recidiva de la posicion mandibular de 3,9 mm ganados volumen de hueso nuevo, especialmente a lo largo del
durante el tratamiento hubo un retroceso hasta 1,5 mm, borde anterior, y resorcion osea a lo largo del borde
aunque se debe considerar que influyo de rnanera posterior de la espina postglenoidea. La formation del
importante la falta de cooperacion de 10s pacientes. hueso nuevo parece estar localizada en la principal area
de colocacion del tejido fibroso posterior del disco articu-
La longitud mandibular que aumento 2 mm durante el. lar y parece corresponder a la direccidn de la tension
tratamiento de 5 meses recidivando hasta 1,2 mm. ejercida por las fibras estrechas de la parte posterior del
\

disco.17.'09
Se recomienda untratamientoactivoconalgunos meses
mas, para obtener una relacion estable y una contencion La parte posterior del disco articular en la parte posterior
con el activador mas amplia para evitar en lo posible la del c6ndilo aumenta en espesor y muestra actividad
recidiva. celular, como respuesta del tejido conectivo asociado
con numerosas extensiones fibroblasticas en etapa ac-
tiva.lZ3.lz5
El aumento del tejido fibroso del disco posterior
en el condilo, se asoci6 con la aposicion de hueso en la
cavidad glenoidea para estabilizar el desplazamiento
El uso del aparato Herbst induce al crecimiento condilar anterior. Este tejido fibroso excesivo puede
mandibular 10s cambios de la funcion muscular y de la explicar porque la mandibula no puede ser manipulada
relacion c6ndilo-cavidad glenoidea.lZ7Este avance posteriormente bajo anestesia.
mandibular produce una remodelacion extensa y reco-
locaci6nde la cavidad glenoidea, lo cual va a posicionar Estudios realizados en la Universidadde Toronto, mos-
a la rnandibula a n t e r i ~ r m e n t e . ~ . ~ - ~ , ~ - ~ ~ traron que la mandibula no puede ser reposicionada
posteriormente despues de 6 meses del tratarniento con
En experirnentos con animales el desplazarnientoante- el aparato Herbst. Sin embargo, tornografias de la ATM
rior de la mandibula histologicamente muestra prolifera- mostraron que el condilo se desplazo anteriormente en
relaci6n a la cavidad glenoidea y a 8 meses del 1. En oclusi6n centrica 10s pacientes con maloclusi6n
postratamiento la posici6n mandibular tuvo una reinci- Clase IIDivisi6n 1 mostraron menos actividad elec-
dencia parcial. tromiografica en 10s mlisculos maseteroy temporal
que 10s pacientes con oclusi6n normal. Siendo airn
El remodelado de la cavidad glenoidea puede crear la menor esta actividad en el mlisculo masetero.
apariencia de un aumento en la longitud mandibular con
o sin aumento verdadero. 2. Durante la masticaci6n 10s pacientes con Clase II
mostraron menos actividad EMG en el mirsculo
maseteroque en pacientes con oclusi6n normal. En
CONCLUSIONES2.3.5.6~12~96 el mlisculo temporal no se encontraron diferencias
en 10s dos grupos, per0 se report6 un patr6nirregular
1. En primates adultos, adolescentes y jhvenes, la muscular.
protrusi6nmandibularprogresivay continua produce
extensa remodelacibn anterior de la cavidad 3. Se demostr6 que la actividad muscular alterada en
glenoidea. 10s casos de Clase II Divisi6n 1 puede ser atribuida
a una divergencia morfol6gica dentofacial y a las
2. Esta remodelaci6n de la cavidad glenoidea contri- condiciones inestables en el contact0 oclusal.
buye a la posicidnanterior mandibular y a una nueva
relaci6n de la mandibula. 4. En pacientes Clase II Divisi6n 1 se obsew6 un
aumento en la actividad electromiografica en el
3. La proliferaci6n del tejido condilar y aumento de la mlisculo temporal per0 en una posici6n posterior de
longitud mandibular seguida de la protrusi6n reposo.
mandibular progresiva y continua s61o se observ6
en animales jbvenes, primates adolescentes con Otras investigaciones han demostrado la relaci6n entre
dentici6n permanente. la morfologia esqueletica y la actividad de 10s mirsculos
masticatorios. Se encontr6 una gran actividad en 10s
4. Se observ6 proliferacibn de la pade posterior del ~ ~ ~ S C U ~ O S y tTIaSeter0 durante la masticaci6ny
temporal
disco articular fibroso despues de una protwsi6n la oclusi6n centrica especialmente en pacientes Con Un
mandibular continua. angulo mandibular pequefio, por lo tanto, el tipo de
oclusi6n puede variar independientementede la morfo-
5. La relaci6n esqueletal mandibularpuede ser altera- logia esqueletica.
da por remodelacidn de la cavidad glenoidea y
extensi6ncondilar,despuesde la recolocaci6nde la En cuanto a1 n6mero de dientes presentes en contact0
cavidad glenoidea. Esto resultados pueden estar no~ Se
O C ~ U S ~ observ6 relaci6n entre el contact0 O C ~ U S ~
relacionados con la edad, sex0 y cantidad de pro- y la actividad electromi~grafica durante la oclusi6n cell-
tnrsi6n mandibular. trica o masticaci6n, per0 las condiciones oclusales ines-
tables pueden de cualquier manera afectar el patr6n de
contraccion muscular. El desequilibrio en la actividad
muscular tambien puede ser resultado de interferencias
ACTlVlDAD DE LOS MUSCULOS oclusales. No podemos dejar de incluir la posibilidad de
que la sobremordida anterior profunda que presentan
TEMPORAL Y MASETERO 10s casos de Clase II Divisi6n 1 pudieran causar un
EN MALOCLUSION desplazamiento posterior de la mandibula durante la
CLASE II DIVISION 1 oclusi6n c e n t r i ~ a . ~ ~ - ~ ~ . ~ ~

Para conocer la actividad muscular alterada que pre-


sentan 10s mlisculos de la masticaci6n con maloclusi6n
Clase II Division 1, se han hecho anslisis cuantitativos y
electromiograficos, siendo de gran importanciadebido a
ACTIVIDAD MUSCULAR
su valor diagnbstico. Asi como tambien para tener un EN LA MALOCLUSION CLASE II
parametro se hicieron estudios electromiograficos en DIVISION 1 TRATADA MEDIANTE
pacientes con oclusi6n normal.
APARATO ORTOPEDICO HERBST
Los registros electromiograficos efectuados en mliscu-
10s temporal y masetero se analizaron durante la maxi- El Dr. Hans Pancherz y el Dr. M. AnchusS2investigaron
ma posici6n intercuspidea(oclusi6ncentricay durante la la actividad de 10s mlisculos masticatorios durante la
masticaci6nde mani). Losresultadosdeesa investigaci6n protrusi6n mandibular llevada a cab0 con el aparato de
arrojaron 10s siguientes d a t o ~ . ~ ~ ~ ~ ~ Herbst. Los resultados revelaron lo s i g ~ i e n t e : ~ ~ ~
1. Antesdel tratamiento, la actividad electromiografica tre el crecimiento maxilar y mandibular despues del
del mlisculo maseterofue menor que en el mlisculo tratamiento con el aparato Herbst es mas favorable.
temporal, especialmentedurante la oclusi6n centrica,
despues del tratamiento no se observo diferencia La retencion postratamiento con el aparato Herbst es
en la actividad electromiografica entre 10s dos mlis- recomendado, el activador de Andreasen y el Bionator
culos durante la oclusi6n centrica. de Balters con 10s aparatos miofuncionales de uso
conveniente para activar la retenci6n:
2. Durante la insercion del aparato Herbst la mandibu-
la fue desplazada a una posicion inicial borde a 1) El aparato mantiene a 10s dientes en la posici6n
borde con desoclusi6n posterior. La actividad deseada, evitando cualquier movimiento debido a
electromiografica de 10s dos musculos durante la que el acrilico "ancla" a 10s mismos.
oclusidn centrica y la masticaci6n se redujo marca-
damente. 2) Permite darle una guia de erupciondental correcta,
esto es, por medio de desgastes de acrilico inter-
3. Despues de 3 meses de tratamiento con el aparato oclusal. Como estos tratamientos con el aparato
Herbst la actividad electromiografica en 10s dos Herbst se llevan a cabo durante la denticion mixta,
mlisculosinvestigados aumentaronmarcadamente. es posible que al termino del tratamiento alin no
esten erupcionados 10s dientes.
4. Cuando el aparato Herbst fue eliminado despues de
6 meses del tratamiento, la actividad eleclromio- 3) El aparato ejercita y acomoda a la musculaturaenla
grafica en 10s mlisculos maseteroy temporal super6 nueva posicion mandibular, dando un equilibrio
losvaloresde penetracion,siendo el mayoraumento neuromuscular, siendo esto un factor importante
en el masetero. para la estabilidad del tratamiento.

Se sugiere que el aumento de la actividad muscular en 4) El aparato puede contrarrestar 10s cambios de
el aparato Herbst fue debido a un cambio en la relacion crecimiento despues del tratamiento, ya que actlia
dental o bien de la relacion sagitalde la base mandibular. bimaxilarmente y va redirigiendo ese crecimiento.
Este estudio demuestra la relacion entre la actividad
electromiograficay la morf~logiafacial.~~~ En estudios con Podria no colocarse retencion cuando al lograr la Clase
animales tambien se ha demostrado que esta forma y I es mantenida por una interdigitacidncuspidea estable
funci6n estan interrelacionadas, las alteraciones expe- de 10s dientes superiores e inferiores, y no presente el
rimentales en la funcion muscular resultaron de un paciente alglin patron neuromuscular adquiridoan6mal0,
cambio de la morfologia e~queletica.'-~.~~ como la disfunci6n linguolabial.

En estudiosefectuados en pacientes Clase II con angulo Se han efectuado estudios en pacientes tratados con el
ANB de5,5", el tratamiento con el aparato Herbst result6 aparato Herbst con seguimiento postratamiento inme-
en una relaci6n oclusal normal en todos 10s pacientes y diatamente despues del mismo a los 6 meses y de 5 a 10
el angulo ANB se redujo en promedio a 2", asi estos afios despues, valiendose de estudios radiograficos
cambios morfol6gicos inducidos por'el tratamiento (cefalometria lateral del crane^).^-^^-^^
pueden afectar la funcion muscular y posiblemente
explicar el aumento en la actividad electromiografica en
10s mlisculos temporal y m a s e t e r ~ . ~ ~ CAMBIOS EN EL PERIOD0
DEL TRATAMIENTO

Al final de un promedio de 7 meses de tratamiento al ser


RETENCION Y REClDlVA removido el aparato Herbst todos 10s pacientes tratados
presentaban una relacion molar y canina Clase I y una
Una vez logrado 10s cambios esqueletales y dentales sobremordida vertical y horizontal adecuada, como re-
' que perseguimos como objetivo de nuestra terapeutica sullado de 10s cambios esqueletales y dentales de la
ortopedica y ortod6ntica con la aplicacion del aparato terapeutica ortopedica-ortod6nticacon la aplicaci6n del
Herbst, debemosobtener una estabilidad neuromuscular aparato Herbst.
y oclusal a estos resultados.

El cambio de postura de la mandibula al llevarla a una CAMBIOS EN EL PERIOD0


posici6n protruida para lograr una relaci6n dental borde DEL POSTRATAMIENTO 6 MESES
a borde va a generar diversos cambios en la funci6n del
aparato estomatognatico y estos nos van a dar una Durante este primer period0 postratamiento la oclusi6n
respuesta especifica de desarrollo. La interrelacion en- se estableci6 en una relacibn Clase I molar y canina en
todos 10s sujetos estudiados, tanto en aquellos estables rnantenga en posicion protrusiva a la mandibula rnien-
corno en 10s de posible recidiva, la sobremordida vertical tras hay un reacornodamiento de mlisculos, huesos y
y horizontal tambien se rnantuvo estable y se observci dientes y si existen habitos, que estos Sean eliminados
ademis una recuperation de 10s movimientos funcio- durante el periodo de retencion. El periodo de observa-
nales. cion debe ser mayor de un aRo para que rnaduren todos
estos cambios y rnenor de dos afios, tiernpo suficiente
para evitar la recidivay lograr un equilibrioy uncrecimiento
CAMBIOS EN EL PERIOD0 armonico despues del tratamiento y retencion.
POSTRATAMIENTO DE 5 A 10 AQOS

En 10s pacientes con una estabilidad esqueletica y


dentaria la regulacion sagital del arcodental se mantuvo
e incluso tuvo mejoria.
CORRECTOR MANDIBULAR
En 10s pacientesque hub0 recidiva (12,7%) presentaron
las siguientes caracteristicas: El corrector mandibular es un aparato que puede ser
utilizado para reposicionar la rnandibulaanteriorrnente y
- ~&bremordi& horizontal. Los incisivos maxilares asi corregir rnaloclusionesde Clase II en las que exista
se vestibularizaron 2,5 mm en el grupo estable el retrusion mandibular.
, movimiento fue de 0,3 mm.
La particularidad de este aparato es que se usa anclado
- La recidiva del overjet result6 de un rnovimiento o soportado por arcos rectangulares pesados (0,017 x
labial de 10s incisivossuperiores y de un rnovimiento 0,025) sobre brackets (0,018) de tecnica Edge-Wise.
Iingual.de 10s incisivos inferiores (0,5 rnm).
Los conectores que presenta el corrector mandibular
- La recidiva a nivel molar result0 de un movimiento son muy similares a 10s usados en el aparato de Herbst
mesial de 10s molares maxilares (este se present6 per0 con la diferencia que estos pivotes conectores se
en mayor proporcion) y de un movimiento distal de atornillan a 10s arcos rectangulares por distal de 10s
10s molares mandibulares. caninos inferiores y por mesial de 10s tubos de 10s
segundos molares, 10s cuales se deben bandar. Sobre
estos conectores se colocan 10s tubos y embolos de
manera rnuy similar a la colocaci6n de 10s misrnos en el
aparato de Herbst.
Los rnetodos por mediode analisis cefalometricoshacen
posible evaluar la interrelacion entre 10s componentes La mandibula puede ser avanzada rnediante pequefios
esqueletales y dentales en el rnaxilar y mandibular, incrernentos en la longitud del tubode204 mrn, teniendo
perrnitiendoefectuar estudios con un minimo margen de intervalos de 4 semanas hasta que logrernos que el .
error, asi corno llevar a cab0 un seguimiento de casos paciente llegue a una posici6n de borde a borde.
durante periodos largo de tiempo.
Si fuera necesario realizar correcciones de la linea
Aquellos pacientes Clase II Division 1 que fueron trata- media se puede avanzar la mandibula mas en un lado.
doscon aparatos Herbs! presentaron increment0sagital
del crecimiento mandibular y movimiento posterior Asi el tiempo promedio del tratamiento ortopedico sera
rnaxilar. llevado de 3 a 4 mm en un lapso de 6 meses. En casos
que la sobremordida horizontal sea de 7 u 8 mm, el
Los cambiosdentales durante la recidiva se debieron en tratarniento requerira de 12 a 14 meses.
el rnaxilar a una perdida de anclaje siendo mucho mas
esta en 10s rnolares maxilares. Los resultados de la aplicacicjn del corrector mandibular
seran muy sirnilares a 10s obtenidos por rnedio del
Otras causas importantesde recidiva a Clase II despues aparato de Herbst. Estos resultados son:
del uso del aparato Herbs! durante 7 a 8 meses aproxi-
rnadarnentefuela presenciade un patron neurornuscular 1) El punto A no se mueve generalmente hacia distal,
adquirido an6malo: la disfuncion linguolabial y una con- por loque aparenternenteno existe un efecto similar
dicion inestable despues del tratamiento (interdigitacion al arc0 extraoral.
cuspidea, Clase I inestable).
2) El corrector mandibular no provoca extrusi6n de 10s
or lo explicado anteriormente es correct0 el uso del molares superiores ya que aplica sobre ellos una
retenedor miofuncional (activador o bionator), que fuerza de presion.
3. Al mantener 10s molares .maxilares en su lugar mientos de pequeiios grupos de dientes o movimientos
verticalmentetendra relacion con el mantenimiento de un arc0 complete. Dependiendo de las necesidades
sin cambios del eje "Y". del caso el Jumper puede provocar fuerzas similares a
las del arc0 extraoral, distalizando 10s principios molares
4) La correction mandibular en su sobremordida hori- superiores, fuerzas de adelantamientomandibularcorno
zontal se debe tambien al desplazamiento anterior lasde un activadoro unacombinacion de ambos tiposde
de 10s incisivos mandibulares. fuer~as.~~.~'

El control sobre la aplicacion de la fuerza es la mayor


VENTAJAS ventaja que presentael Jasper Jumper, ofreciendo mayor
control directional de las fuerzas que 10s resortes o
1) En pacientes poco cooperadores el corrector man- elasticos, ya que estos provocan fuerzas constrictivasy
dibular ofrece una magnifica opcion para mejorar la extrusivas en 10s molares inferiores asi corno fuerza
terapeutica en ellos. extrusiva en 10s anteriores superiores.

2) La intrusion de 10s incisivos inferiores que se rela- El uso de aparatos extraorales o miofuncionales
ciona con el aparato de Herbst se evita usando removibles presenta el grave problema de depender de
aparatologia fija inferior. la cooperation del paciente, sobre todo en casos en
donde el manejo debe hacerse intraoral o intermaxilar,
5) Existen pocas probabilidades de que el aparato se representan una preocupaci6n para el profesional. Por
rompa o se afloje. lo tanto el establecimiento de una terapeutica que per-
mitacorregirlas relaciones oclusales en ambos maxilares
4) El aparato perrnite ser limpiado facilmente. de una manera integral y simultanea y no de manera
individual, corno generalmente se realizan, dejan corno
5) La tecnica de Edge-Wise puede incorporar al apa- unico camino el lograr la fijacion entre el maxilar y la
rato sin un gasto excesivo. mandibula, para poder aplicar 10s estimulos o fuerzas
adecuados, ya Sean de presion (empujamiento) o de
6) Una vez corregida la relacion de Clase II se puede tension (de jaleo), segun sea el objetivo terapeutic~.~
detallar y terminar el caso por medio de la apara-
tologia fija completa. Si se pretende utilizar el aparato para producir el efecto
de arc0 extraoral es necesario preparar el arc0 inferior
7) Permite movimientos dentales durante la fase corno un anclaje solido que permita el movimiento distal
ortopedica y da oportunidad a la transicidn del de 10s molares superiores. Ahora bien, si se pretende
tratamiento ortopedico por aparatos fijos de finali- obtener un efecto similar al del activador se prepararan
zacion, sea suave y bien tolerada por el paciente. corno un anclaje solido ambos arcos superior e inferior.
La manera de prepararlosesagregandoa laaparatologia
un arc0 transpalatino en la arcada superior y un arc0
lingual en la arcada inferior.56
JASPER JUMPER*
Tomando corno base la diferencia de aplicacion de la
El "brincador" de Jasper es un aparato diseiiado por el fuerza o estimulo existen 4 categorias de aparatos que
Dr. James Jasper. El "brincador" o Jumper es un aparato pueden ofrecer resultados adecuados.'12
flexible y fijoque puede provocar significativos cambios
sobre la zona dentoalveolar y sobre el perfil facial.57 1) Aparatos qile provocan Uso de resortes
tension con aparatologia y elasticos
Este aparato hace "brincar" la mordida, permitiendo flexible o removible
establecer una relacion intermaxilar adecuada en sen-
tido anteroposterior, en rnucho menor tiempo que con 2) Aparatos que provocan Aparato de Herbst
aparatos comlinmente utilizados mejorando asi las re- presion con aparatologia
laciones oclusales. fija

El Jumper provoca fuerzas ligeras y continuas capaces 3) Aparatos que provocan Jasper Jumper
de estimular movimientos dentales individuales, movi- presion con aparatologia
flexible

4) Aparatos que provocan Ninguno


tension con aparatologia
~ a r c Registrada
a por American Orthodontics. 1714 Cambridge Av.
Sheboygan, WI 53082. fija
FUERZAS TENSIONALES 2) Dos bolas de friction hechas de teflon que ir6n
colocadas por distal del canino inferior.
Uno de 10s efectos negativos del uso de las fuerzas
tensionales (jalar) es la de aplicar estimulos extrusivos 3) Dos sistemas de Jumper o de brinco, uno para el
en 10s organos dentarios, como es el caso de 10s dientes lado derecho y otro para el izquierdo.
anteriores superiores y en 10s molares inferiores ya que
a partir de estos es muy probable provocar una mordida Efectos con el Jasper Jumper57~92-Qs
abierta debida a la autorrotacion mandibular y que a su
vez traera como resultado efectos adversos sobre la Al ser instalado por primera vez, se inclinara el aparato
oclusi6n y sobre el perfil. Las fuerzas extrusivas pueden hacia las mejillas mientras en la mandibula es dirigida
provocar un efecto de constriccion en el desarrollo del hacia adelante: la masticacion favorece las fuerzas de
arco. distalizacion e intrusionde 10s molares superiores dando
un efecto similar de un arc0 extraoral de tracci6n alta,
teniendo a su vez un efecto de intrusion y nivelacion de
FUERZAS DE PRESION 10s dientes anteriores inferiores (Foto 44).

Las fuerzas de presion o de empuje presentan vectores La posicion mandibular hacia adelante y hacia abajo
de fuerza intrusivos como efecto, el que generalmente sera a lo largo del eje "Y" de crecimiento lo que provocara
sera benefic0 para el tratamiento. un crecimiento normal de esta.

La intrusion de 10s dientes anteriores inferiores es ne- Los resultados esperados del Jasper Jumper son:
cesaria en la correccion de las maloclusiones Clase II,
ademas, la presion hacia arriba, aplicada a 10s molares 1) Intrusion y distalizaci6n de 10s molares superiores
superiores, previene la extrusion de 10s mismos. Las con apertura de la mordida posteriorocasionalmente
fuerzas intrusivas son generalmente expansivas y pa-
ralelas a1 eje "Y" de crecimiento facial lo que provocara 2) Estimulacion del crecimiento condilar.
la estimulacion del mismo.
3) Migration anterior de 10s incisivos mandibulares a
Otra ventaja de la aplicacionde las fuerzasde presion es traves del hueso alveolar asi como intrusion de 10s
que el aparato puede ser "empujado" fuera del alcance mismos.
de la oclusi6n, ya sea durante la masticacion o el
cepillado, por lo que se evita dafiarlo durante estas 4) Expansionde 10s molares superiores en caso de no
actividades. utilizar arc0 transpalatino o arcos con fuerzas pe-
sadas de constriccion.

El Jasper Jumperesta constituido por las siguientes Con el conocimiento de 10s resultados esperados, el
partes: (Foto 43) profesional podra decidir entre aplicar una fuerza de
distalizacion de 10s molares superiores como si se tra-
1) Dos pines de bola que se colocan en el tubo grueso tara de un arc0 extraoral, provocar un estimulo de
de 10s molares superiores. avance mandibular o bien la combination de ambos.

Foto 43. El Jasper Jumper est6 formado por: 2 sistemas de brinco Foto 44. Inclination del jasper Jumper lateralmente hacia las
(jumper), 2 pines de bola, 2 bolas de tef16n. mejillas, al ser colocado por primera vez en el paciente.
Si el objetivo deseado es el de producir resultados correctas. Es importante hacer notar que el uso del
similares a 10s que provocaria el arc0 extraoral, primera- aparato debe ser precis0 para poder obtener 10s bene-
mente debe ser preparadoel arco inferiorcomo un solido ficios que ofrece su aplicacion, la cual requiere de
anclaje mediante el uso de un arc0 rectangular pesado conocimientos, paciencia, asi como cierta habilidad ya
aplicandole torque coronario lingual anterior y tip backs que solo el profesional puede activarlo y asi redirigir la
en 10s molares. Normalmente se colocan bandas en 10s aplicacion de la fuerza de una manera controlada.
segundos molares inferiores siendo necesario asegurar
el arc0 por distal de ellos, para evitar la proclinacion de El Jumper esta indicado en casos de maloclusi6n Clase
10s incisivos inferiores (Fotos 45 y 46). I1 con mordida profunda, con o sin extracciones, en
pacientes en crecimiento activo o en adultos, y en casos
El arc0 superior no va ajustado permitiendo libertad de de Clase I, ya que permite mejorar el anclaje cuando se
10s molares para moverse distalmente a lo largo del arco realice la retraction anterior. En aquellos casos donde
hasta llegar a Clase I molar y una vez lograda esta, el su accion provoque un avance mandibular generalmente
Jasper Jumper actua como retenedor, manteniendo 10s alivia la sobremordida a nivel de la ATM por lo tanto la
molares superiores en Clase I mientras se distalan 10s funcion de esta, aunque es preferible el cheque0 de la
demas dientes maxilares, ya sea de uno por uno o en ATM durante el tratamiento que generalmente, segun su
pequeiios grupos. A1 utilizar este mecanismo se permite creador, el Doctor James, Jasper sera de 6 meses para
toda la accion del arc0 inferior solido en contra de 10s la preparacion de la nivelaciony anclaje, de 6 a 9 meses
molares superiores lo que provocara una maxima del uso del aparato y 12 meses para la finalizacibn. Se
distalizacion de estos. sugiere mantener el aparato de 3 a 4 meses para
estabilizar 10s resultadosobtenidosdurante el tratamiento
Si por el contrario lo que buscamos es un efecto de act ivo.56s57
activador colocando a la mandibula en una posicion
protrusiva, se debe colocar ambos arcos como estructu- Es importante establecer que para controlar 10s efectos
ras de anclaje solido mediante el uso de arcos rectangu- adversos del Jasper Jumper sobre 10s arcos dentarios,
tares pesados y la aplicacion de un torque adecuado. se pueden hacer ciertas modificaciones a la tecnica
propuesta originalmente por el Dr. James Jasper. Entre
Cuando el aparato este colocado en su sitio, hay que estas modificaciones se encuentra el hecho de mejorar
instruir a1 paciente a no resistirse a la acci6n producida el anclaje agregando un arc0 transpalatino en el maxilar
por este, adelantando la mandibula hacia una Clase I, y un arc0 lingual en la arcada inferior asi como controlar
con esta accion es muy poca la fuerza aplicada a 10s ciertos movimientos dentales como son la expansion de
dientes, permitiendo que la matriz de crecimiento facial 10s molares superiores y la mesializacion de 10s molares
se normalice. inferiores (Foto 47).

El Jasper Jumper mantiene asi 10s maxilares y 10s


dientes en una posici6n adecuada permitiendo el creci- ARCOS DE ALAMBRE
miento natural y la remodelacion dsea caracteristica de
10s huesos con una funcion muscular normal que ayuda Los arcos de alambre que soportan el Jasper Jumper
a mantener y soportar la posicion maxilar y dental deben tener ciertas caracteristicas especificas.

Foto 45. Ajuste del arc0 inferior por atrds d e 10s tubos de 10s Foto 46. Vista del lado contrario.
segundos molares bilateralmente.
En el arc0 inferior debemos dar una libertad de 6 a 8 mm
por distal del doblez de stop en distal delcanino para que
pueda deslizarse la bola de teflcjn (Foto 48).

En 10s casos de extraccion se usa el aparato para


corregir la sobremordida antes de completar la retrac-
ci6n de 10s caninos inferiores.

El bracket del primer premolar debera retirarse bilateral-


mente durante la accion del aparato y es preferible
bandar 10s segundos molares.

AJUSTE DEL APARATO


Foto 47. Se agregan a la aparatologia b6sica el arco lingual y el
transpalatino para mejorar el anclaje del Jasper Jumper. Cuando el paciente cierre en oclusion habitual ocentrica
se tomara la medida de mesial del tubo del arc0 extraoral
en 10s primeros molares superiores a distal del canino
inferior en donde sedetendra la bola defriccion de tef16n.
En el arc0 superior la accion del aparato provocara A esta medida se deben agregar 12 mm para obtener el
expansion sobre 10s molares por lo que el arc0 superior tamaiio correct0 del Jumper. Este tiene diferentes medi-
rectangulardebeserestrechadoligeramenteyagregarle das, el tamaiio NQ1 es de 26 mm, el NQ2 mide 28 mm,
torque palatino coronal a nivel de 10s molares y en 10s el NQ3 mide 30 mm, el NQ4mide 32 mm y el NQ5 rnide
dientes anteriores deben tener un torque coronal labial. 34 mm, siendo diferentes 10s brincadores derechos e

Foto 48. La bola de teflon debe tener una libertad de movimiento Foto49. Diferentes tamaiios paralaelecci6ndel Jumper(brincador)
de 6 a 8 mm por distal de 10s caninos. apropiado para cada caso.

Fotos 50 y 51. Colocaci6n correcta de 10s jumpers en el lado correspondiente.


izquierdos, 10s cuales van marcados por el lado que tara mayor presi6n se ligara con ligaduras metalicas y
corresponden UR (Upper Right) y UL (Upper Left) (Foto por ljltimo se ajusta el arc0 por distal del tubo del
49).% segundo molar inferior.

Los 12 mm, que se le agregan al tamaho del "brincador" Junte oasegure el Jumpero "brincador" a1tubodel arc0
se repartiran de la siguiente manera: extraoral utilizando el pin de bola al que se le colocara
la parte final del Jumper y se colocara el pin entrando
4 mm para el tubodel molar superior, 4 mm de movimien- en una direcci6n de distal a mesial del tubo dejando
to libre y 4 mm mas para I activacibn. separado el pinto del tubo superior de 2 a 3 mm, para
evitar que se junte, este movimiento libre es esencial
Es muy importante colocar 10s "brincadores" en el lado para la comodidad y aceptaci6n del paciente (Fotos 52
correspondiente, ya que en caso contrario podria provo- Y 53).
car la ruptura del arco, del aparato o provocar el despe-
gamiento del bracket del canino inferior (Fotos 50 y 51). Al colocarse linicamente se sugiere permitir el
deslizamiento de la bola para que el aparato se encuentre
El arc0 inferior se fabrica con alambre rectangular pesa- en estado pasivo.
do, agregando torque coronal lingual en la parte anterior,
hacer un doblez en forma de boyoneta por distal del Es posible balancear las fuerzas o ajustarlas jalando el
canino bilateralmente, locual servira como stop a la bola pin de bola a traves del tub0 superior por medial cinch6n-
de fricci6n que se colocara dentro del arco, se colocara dolo como si se tratara de un loop de cierre. En casos
posteriormente la parte terminal del "brincador"y se liga donde el problema sea unilateral se puede utilizar dife-
el arc0 inferior a 10s brackets por medio de m6dulos rente magnitud de fuerza en ambos lados para com-
elasticos excepto en el canino ya que como este sopor- pensaci6n de la respuesta (Fotos 54 y 55).

Fotos 52 y 53. Engarce del pin de bola por el extremo distal del tubo del primer molar superior.

Fotos 54 y 55. Ajuste del pin de bola con mayor magnitud de fuerza de un lado para provocar una respuesta asimktrica de movimiento.
VENTAJAS RETIRO DEL APARATO

1) Es un aparato que no necesita partes adicionales. Para realizar esta acci6n simplemente revierta el proce-
2) Aunqueesfijonointerfiere en lafunci6n masticatoria dimiento anteriormente descrito. Endereceel pin de bola
o en el cepillado por lo que es cdmodo e higienico. en superior y deslicelo para sacarlo del tubo. Remueva
el arc0 inferior y deslice hacia afuera.

DESVENTAJAS Coloque el brackets en 10s primeros premolares inferio-


res y regrese a utilizar arcos mas ligeros para continuar
1) Al retirar 10s brackets de 10s primeros premolares el tratamiento en la arcada inferior.
inferiores, estos pueden extruirse por arriba del
plano de oclusi6n. La apertura de la mordida en la parte posterior volvera a
cerrarse en un lapso corto de tiempo.
2) La apertura mandibular presenta cierta limitaci6n.
3) Si se llega a romper un lado del "brincador", se tiene Se considera que el tratamiento con el Jasper Jumper
que retirar todo el arc0 de alambre. dara resultados favorables en 6 meses de uso.

4) Si un arc0 Se rompe toda lafuerza se transfiere a 10s Posteriormente al uso del aparato sera necesario el
dientes anteriores, 10s que tienden a inclinarse empleo de elasticos Clase II para mantener la rapida
bucalmente, deprimirlos y provocar apertura de correcci6n lograda, ademas en casos de poca coope-
espacios. ration del paciente se puede usar como retenedor.
5) La necesidad de remover el "brincador" para reali-
zar el ajuste oclusal es muy demorado.

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ORTOPEDIA DENTOFACIAL
"UNA VISION MULTIDISCIPLINARLA"

CORRECCION DEL PLAN0 OCLUSAL MEDIANTE


EL U S 0 D E PLANOS GUIA D E ACRILICO
EN LA APARATOLOGIA FUNCIONAL (TRIMMING)

Jose Antonio Villavicencio Limon


Miguel Angel Ferngndez Villavicencio
Norma Zaldivar Montiel
CORRECCION DEL PLAN0 OCLUSAL MEDIANTE
EL U S 0 DE PLANOS GUIA DE ACRILICO

El plano oclusal puede sufrir alteraciones en algunos de INTRUSION DE DIENTES


10s tres sentidos del espacio o combinacionesde estos,
causadas por: mutilaciones, erupciones tardias, displa- La intrusion de 10s incisivos puede ser realizada por
sias, sindromes, patologias etcetera. Estasdan origen a presion sobre 10s bordes incisales de estos, ademas de
inclinaciones asimetricas del plano oclusal como en el la eliminaciondel acrilico lingual o palatino, no solamen-
caso de las microsomias o bien a la formacion de te en la parte coronal sin0 tambien en la parte alveolo-
escalones del mismo, simetricos o asimetricos que difi- dentaria; en el caso de que este movimiento se efectue
cultaran el libre movimiento funcional del sistema en el segment0 posterior tendran las mismas caracte-
estomatognatico, por lo que para estimular la actividad risticas con la salvedad de que solamente tocaran la
de la musculatura perioral asi como el movimiento y punta de las cljspides de 10s dientes posteriores la base
erupcion de 10s dientes debemos guiar ciertas areas acrilica.
donde el contacto del acrilico o la falta de este provoque
una orientation que nos permita armonizar 10s puntosde
contacto en todas sus dimensiones. Generalmente el
acrilico es colocado entre las superficies oclusales su- EXTRUSION DE LOS DIENTES
periores e inferiores,siendo la reproduccion negativa de
la anatomia de 10s dientes. Esto provoca una postura La extrusion de 10s incisivos requiere compresion en sus
determinada de la mandibula de avance o retroposicion superficies linguales abajo de las areas de mayor con-
peroqueimpide la nivelacion del planooclusal, la cual se cavidad. La extrusion de molares puede facilitarsecon la
lograra utilizando 10s principios de la fuerza aplicada en compresion de las superficies de estos por arriba del
el proceso d'e ajuste que es determinado por el modo, area de mayor convexidad en el maxilar y abajo de la
direccion y magnitud de la fuerza creada por el libre mayorconvexidaden la mandibula.Es necesarioeliminar
juego del aparato en la boca. La direccion de la fuerza el acrilico interoclusal o interincisal y el de la zona
deseada es determinada por un tallado selectivo de las alveolodentaria respetando 10s puntos de compresion
superficies del acrilico que contactan con 10s dientes anteriormente descritos. Es recomendable el efectuar
superiores e inferiores, seleccionando el adecuado re- este procedimiento primer0 de un lado y luego del otro
cortado del aparato en cierta area, este nos provocara con la finalidad de no perder estabilidad.
una fuerza que guiara la direccion del movimiento den-
tario. La magnitud de la fuerza liberada puede ser
determinada por la suma del contacto de acrilico con las
superficies dentales; las superficies acrilicas que tras- PLANOS GUIA
miten fuerza intermitente deseada a 10s dientes que
contactan son llamadas planos guia. Cualquier soca- EN EL SEGMENT0 POSTERIOR
vado en la superficie del acrilico que produzw una EN LAS MALOCLUSIONES CLASE II
interferencia en el plano guia dental debe ser removido.
A todo el proceso anteriormentedescrito se le denomina Con el objeto de que 10s dientes posteriores superiores
comljnmente en ingles "Trimming". no se mesialicen a1 extruirse eliminaremos solamente
las superficies de contacto distales de 10s mismos;
Los ajustes deben ser efectuados progresivamente y efectuando el procedimiento inverso en 10s dientes
sistematizados. posteriores mandibulares eliminaremos las superficies
de contacto mesiales de 10s mismos, creando un corre- res seran las mesiales y en 10s segmentos posteriores
dor de erupcion que permita establecer la oclusion inferiores, las distales.
correcta, que estabilizara el carnbio de postura prede-
terminado. No debemos pasar por alto el hecho que una superficie
de contacto distal de un diente tendra una relacion
contigua mesial del aledaio y que al desgastar la su-
perficie de uno debemos respetar el punto de contacto
PLANOS GUlA del otro.
EN EL SEGMENT0 POSTERIOR ~ s t o procedimientos
s de ajuste o desgaste tendran por
EN LAS MALOCLUSIONES CLASE Ill objetivo el poderauxiliarnosalograr un planodeoclusion
a
armonico.
A diferencia de las maloclusionesClase II las areas que
se desgastaran en 10s segmentos posteriores superio-

lNGLtWACI0
DEL DESGA

Figuras 1 y 2. Principios terap6uticos para guiar 10s dientes en pacientes con maloclusiones II y Ill, al lograr un carnbio de postura
terapiutica 10s dientes requieren una orientacion al no existir contacto propioceptivo en 10s segmentos posterioresque sera contrario
al vector de fuerza al plano oclusal anormal.
Figura 3. Mecanismo de intrusiin de 10s Figura 4. Mecanismo de intrusi6na nivel de
incishros a trav6s del desgastedeacrflicoy dientes posteriores.
coiocaci6n de los arcw vestibulares.

Figura 6. Mecanismo para extrusi6n de 10s


dientes anteriores y ajuste de la guia ante
rior.
Figura 8. Mecanismo para poder Figura 9. Mecanismo para buscar
efectuar la protrusidn del segmento obtener un ajuste de la guia anterior
dentoalveolar anterior. a trav6s de 10s contactos de acrilico
palatino.

Figura 10. Mecanismo para poder efectuar Figura 11. La retrusidn del segmento
la retrusidn del segmento dentoalveolar. dentoalveolar podra apoyarse en el des-
gaste o no del acrnico dentoalveolar para
obtener la relaci6n anterior.
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ORTBPEDIA DENTOFACIAL
"UNA VISION MULTIDISCIPLINARIA1'

1MATERIALES DENTACES EN ORTOPEDIA


DENTOFACIAL

Federico H. Barcelo Santana


MATERIALES DENTALES EN ORTOPEDIA
DENTOFACIAL

Para realizar cualquieraparatoen el camp0 de la ortope- 9, Buenas cualidades de conservation (no deterio-
dia dentofacial es necesario: conocimiento, selection y raci6n de 10s materiales sin usar en el consultorio
manejo adecuado de losinateriales dentales empleados dental).
en sus tecnicas.

La obtencion de modelosde estudio y de trabajo a partir ALG~NATOCOMO MATERIAL


de impresiones de las arcadas dentarias donde se
presente el problema que se pretende corregir, como el DE IMPRESION
be fabricar el cuerpo de un aparato removibi, el meca-
nismo de retencion, 10s resortes, alambres, bandas El alginato para impresiones se proporciona en paque-
elasticas, tornillos, ejes y soportesse realizan a partir de tes (Foto 1) individuales sellados, envases rigidos de
materiales dentales comllnmente usados en la practica
clinica de laboratorio.

De una manera secuencial trataremos de abordar a 10s


materiales usados en ortopedia dentofacial en cuanto a
sus propiedades fisicas y quimicas basicas, relaciona-
das con su manejo por el odontologo.

Cabe mencionarque estos principiosse deben enfatizar


sobre la practica, por lo que recomendamos para un
mejor entendimiento la necesidad de aprender hacien-
dolo.

MATERIAL DE IMPRESION
De acuerdo a 1s requisites que para su us0 desearia- Foto 1. Diferentes tipos de alginatos existentes en el mercado.
mos de un material de impresion dental ideal estan 10s
siguientes:
mayor volumen y paquetes de mayor volumen (recarga-
1. Facilidad de rnanipulacion y costo razonable. das) en sobres metalizados sellados. "No es recomen-
2. Propiedades adecuadas de fluidez. dable usar el alginato de las recargas directamente del
3. .' Tiempo de fraguado y caracteristicasapropiadas de paquete, pues no es posible hacer una homogenizacion
plasticidad. previa del producto".
4. Suficiente resistencia mecanica para que no se
rompa o se deforme en forma permanente durante Dentro de 10s requisitos que con mas exito cumple este
la remocion. material se encuentra la facilidad de la manipulation,
5. Buena estabilidad dimensional. costo razonable, elasticidad despues de endurecer
6. Aceptacion del paciente (cornodidad). (gelificar) por lo que es comodo para el paciente y no se
7. Seguridad (no toxico o irritante). requiere de equipo especial para su manipulation, por lo
8. Compatibilidad con 10s materiales para dados y que para las necesidadesde un tratamiento en ortopedia
modelos. dentofacial, el alginato es el material recomendado.
Es significativo que la rnayoria de 10s autores e investi- salida de la boca y la preparacion del modelo de
gadores en el campo de 10s rnateriales dentales, limiten yeso.
el uso del alginato a modelos de estudio, rnodelos
ortod6nticos, en ocasiones para protesis rernovibles
haciendo hincapie en no usarlo de ninguna rnanera en A. La relacion polvolagua: 10s gramos de polvo y
protesis fija. 10s mililitros de agua.

Conociendo y comprendiendo las norrnas de control de El respetar esto nos permite obtener una rnezcla con las
calidad de 10s rnateriales dentales tendrernos 10s ele- propiedades fisicas ideales de acuerdo al alcance y uso
rnentos de juicio necesarios para saber corno, cuando y del material.
porque debernos de usarlos. La norma para materiales
de impresion a base de alginato "NQ18 de la A.D.A." Los fabricantes deben proveer un dispensador de polvo
indica requisitos que de acuerdo a su aplicacion clinica y liquid0 de acuerdo a su producto (Fotos 2 y 3). En la
debemos de considerar. Se presentan en dos tipos:

I. Gelificado rapido
II. Gelificado normal

Al elegir el tipo debernos saber que el de gelificado


rapido Tipo I su tiernpo de trabajo, que es el tiernpo que
transcurre desde que unimos el polvo con el agua e
iniciarnos el espatulado (rnezclado) hasta el rnornento
de asentarlo en la boca sobre 10s tejidos duros y blandos
de la cavidad oral, sera corto, ya que gelifica de rninuto
a minuto y rnedio, por lo tanto su uso debe de circunscri-
birse a personas que no soportan en la boca una rnasa
plastica (niRos y ancianos); al rnismo tiempo el operador
debe ser diestro en el manejo del materialy tener control
sobre el paciente.

Con el Tipo II o de gelificado normal 10s tiernpos seran Foto 2. Caracteristica para la taza de mezcla de yeso y alginato.
rnayores per0 nunca mas de dos rninutos de tiernpo de
trabajo, ya que el gelificado no sera mas de duatro
rninutos y rnedio. Para la mayoria de 10s pacientes que
soportan bien un material en la boca sera el tip0 a
election.

Cabe rnencionar aqui que la unica rnanera que tiene el


odont6logo para variar el tiernpo de fraguado de 10s
alginatos sin carnbiar sus propiedades es controlando la
ternperatura del agua con la que se haga la mezcla, a
mayor ternperatura menos tiernpo de gelificado y vice-
versa.

El tiernpo de rnezclado no sera mas de un rninuto para


cualquiera de 10s dos tipos.

Un requisito indispensabley basic0 en todo product0 es Foto3. Dispensadoresde polvo y liquido, equipo ~ a r mezcla
a de
:elde proporcionar instrucciones adecuadas y precisas
para la rnanipulacibn.Estas instruccionesdeberanincluir:

A: La relaci6n polvolagua; 10s gramos de polvo y 10s


rnililitros de agua. actualidad esta practica no se da del todo en 10s produc-
B: El tiernpo y rnetodo de rnezclado. tos. El uso de rnedidas conocidas de gramos de polvo de
C: La ternperatura del agua y el material. acuerdo a la marca del product0 que usemos y probeta
D: Tiernpo apropiado para el colado en la boca. de plastic0 para el'agua es lo mas indicado. Recordar
E: . Algun tratarniento especial de la irnpresion, tat corno que el peso especifico de 10s diferentes productos co-
el uso de solucion fijadora, en el interval0 entre la merciales no es el rnisrno, por loque para cada marca es
Recordando que el tiempo de mezclado no sera mas de
diferente. Demasiada agua produce, mezclas fluidas, un minuto para cualquiera de 10s dos tipos.
que pueden provocar en el paciente desde nauseas
hasta un accidente que pueda ser fatal al escurrir el
material y obstruir las vias respiratorias bajas, resisten- C. La temperatura del agua y el material
cia menor al final de la gelificacion, retarda el tiempo de
gelificadoy mayor probabilidadde alcanzar elfenomen0 Como ya se indico la temperatura tiene una influencia
de perdida de agua (sineresis) (Foto 4). directamente relacionada con el tiempo de gelificado,
por lo que el fabricante debe indicar a que temperatura
recomienda se haga la mezcla de su producto para asi
- darnos 10s tiempos adecuados para este tipo en particu-

3
lar. En epoca de calor hay que tomar las medidas
necesarias para disponer de agua fria y evitar una
gelacion prematura.

D. Tiempo apropiado para el colocado en la boca.

I
Relacionado con el tiempo de trabajo, el fabricante debe
de indicarnos el tiempo maximo que se tiene, para a ~ j n
con propiedades plasticas el material sea introducidoen
la cavidad oral, fluya y reproduzca 10s tejidos duros y
blandos (Foto 6).

Foto 4. Mezcla de alginato y agua.

Lo contrario nos dara una mezcla con falta de homo-


genizacion con influencia en el tiempo de gelificado y
poco escurrimiento, lo que no permitira obtener una
replica fie1 de 10s tejidos duros y blandos de la cavidad
oral.

B. El tiempo y metodo de mezclado

Como ya se menciono, el fabricante debe indicar el


tiempo que para su producto se necesita mezclar para
obtener una buena consistencia.
Foto 5. Consistencia de la rnezcla para una buena toma de
No contar con tiempo suficiente para llevarlo a la cucha- impresj,jn.
rilla (porta impresion) y mucho menos asentarlo en la
cavidad oral, es consecuencia de no respetar el tiempo
de mezclado.

El metodo mas empleado es usar una taza de hule y


I
espatula de acero inoxidable de hoja ancha, (existen
actualmente espatulas de plastic0 para este fin per0 no
se ha generalizado su uso) colocar en la taza primer0 el
polvo y despues el agua, con la taza en la pakna de la
mano izquierda (si se es diestro) presionar, con la
espatula en la mano derecha, el producto sobre las
paredes de la taza con movimientos 'en direcci6n a las
manecillas del reloj, el movimiento de la taza en sentido
contrario a esta.

La finalidad es que la mezcla que se obtenga, debe set


suave y cremOsal a tal grad' que se gotee de la Foto 6. Equipo para rnedir tiernpo de alginato de acuerdo a las
espatula cuando se levante de la taza (Foto 5). norrnas de 10s alginatos dentales.
Foto 7. Obtencion de una muestra. Foto 8. Mornento de hacer prueba de tiempo de gelificado de
alginato dental.

E. Alglin tratamiento especial de la impresion, tal Si el fabricante recomienda el uso de una solucion como
como el uso de una soluci6n fijadora, en el aditivo para sumergir la impresiondespues de sacarla de
intervaloentre lasalidade la boca y la preparacidn la boca, nos esta indicando, que de acuerdo a su
del modelo en yeso (Fotos 7 y 8). formulacion por la presencia de alguna substancia
inhibitoria de la cristalizaciondel yeso en su producto, es
necesario este paso, de no acatar esta indicacion por
parte del operador las superficies de 10s modelos'de
yeso que obtengamos sera defectuosa. Si el fabricante
no indica nada en relacion a esto podemos obtener
buenos modelos de yeso sin ning~jntratamiento previo
de la impresion (Fotos 9, 10 y 11).

REQUERIMIENTOS ESPECIALES

OLOR Y SABOR
El material no debera tener un olor ni sabor desagrada-
ble. Es comljn que la menta, cereza o tutti-fruti (chicle)
Foto 9. Block y anillo para medir fidelidad de detalle en alginatos Sean 010res COmUneS en 10s alginatos, Son 0lores
dentales.

Foto 10. Muestrapara medir resistenciay deformation permanen- Foto 11. Momento de medir tiempo de trabajo en 10s alginatos
te en 10s alginatos dentales. dentales.
agradablestanto para nifios corno para adultos, el olfato factor sera el alrnacenaje del producto con relacion al
es el organo que en primer orden detecta la presencia tiernpo y temperatura (Fotos 14 y 15).
del materialque se lleva a la boca (corno 10s alirnentos).
Ternperaturas de almacenaje por arriba de 50" C tienen
El sabor que aunque no es de estas variedades no un efecto negativo sobre el producto final, el tiempo de
debera serdesagradable. Ningrjn alginato debe tener un la rnisrna rnanera influye en las propiedadesdel material,
sabor especial de aliment0 para no alentar al paciente a raz6n por la que en reuniones de consejo de rnateriales
ingerirlo (Fotos 12 y 13). dentalesde la A.D.A., se recomienda elque este material
debe de tener fecha de caducidad maxima de un aRo
despues de su fabricacion.

Al rnezclar 10s ingredientes no seran segregados. El FABRlCAClON DE LOS MODELOS


rnezclado del material sera hornogeneo, tendra una
superficie suave y libre de granulos y grurnos. Los fenomenos de perdida "sineresis" o ganancia
"ambibisis" de agua propia de 10s hidrocoloides es co-
Son dos 10s rnomentos en que un producto puede ser mOn en este material. Por lo tanto la fabricacion inmedia-
alterado y no curnplir con estos requisitos; usar material ta de los rnodelos es lo mas recornendable. Esperar
contaminado con humedad lo que producira granulos maximo 15 rninutos despues de obtener el rnodelo es
que no permitiran que se de una superficie tersa. El otro aceptable (Fotos 16 y 17).

I Foto 13. Toma de impreaidn superior en paciente.


Foto 12. Toma do imprtwidn inferior en paciente.

Foto 14 y 15. Resultados de impresih


Foto 16. Modelos de estudio en yeso Tipo 3. Foto 17. Modelos de trabajo en yeso Tipo 3.

COMPATlBlLlDAD CON YES0


(Reproduccion de detalle de la superficie)

El material de impresion comunicara una superficie lisa


y separadamente limpia de yeso, empleando el sulfato
de calcio hemihidratado no modificado.

YES0 (sulfato de calcio)


Como material para fabricar modelos

Secuencialmente en ortopedia dentofacial el material a


usar para laobtencion del positivo es el yeso dental (Foto Foto 8. Diferentes de
18).

Dos diferentes usos se le daran al modelo que se Dependiendo del metodo de calcinacion (condiciones)
obtendra de la impresion con alginato; modelos de se obtendra diferentesformas, tamaiio y consistencia de
estudio y modelos de trabajo. las particulas del hemihidrato (la formula sigue siendo la
misma).
Es significative que la norma para alginatos indique que
la comp;'ibilidad con el yeso se hare con un sulfato de Cuando las condiciones de calcinacion son al aire libre
calcio modificado,y que deacuerdo a 10s alcancesde 10s se obtiene particulas irregulares, grande y porosas,
mismos, sea un yeso Tipo Ill el indicado para cualquiera designadas como Beta hemihidrato. Cuando las condi-
de estos dos usos. ciones de calcinacion son en recipiente cerrados a
presion se obtiene particulas regulares, pequeiias y
El yeso es un mineral, sulfato de calcio, que, para usos cornpactas designadas como alfa hemihidrato.
en odontologia, de las minasde extracciony pulverizado
se sornete a procesos de deshidrataciona base de calor En nuestro caso el tipo de yeso que usamos es el alfa
para producir un hemihidratado de sulfato de calcio. hemihidrato Tipo Ill, el cual de acuerdo a las cifras
reportadasen pruebas fisicas son superiores a 10s Tipos
Una manera de explicar este proceso es: l y ll.

Ca SO, 2 H,O + 110 - 130" C (Ca SO,) H,O

Sulfato de calcio deshidratado Calcinacion Sulfato de calcio hemihidratado

Minas Proceso Resultado


El profesional tiene la necesidad de fabricar, a partir del d) Tiernpo de endurecirniento (fraguado).
hernihidratode sulfato de calcio deshidratado, por lo que
el proceso se revertira. e) Tiernpo en la que se da la expansion.

f) Alglin rnetodo especial de trabajo o tratarniento


(Ca SO,) H20 + H 2 0+ Ca SO, H20 recornendado para el fabricante.

Requisito irnprescindible de 10s rnodelos para ortopedia


dentofacial; es la dureza superficial de 10s rnismos, el
EL YES0 PARA MODELOS seguirniento de las instrucciones y el curnplimiento por
DE ESTUDIO Y DE TRABAJO . parte del operario nos garantiza un buen estado de 10s
rnodelos obtenidos con estos
Para el uso especial en ortopedia dentofacial y de
acuerdo a requisitos de las norrnas internacionales que
ernanan de necesidadesclinicasel material debe ser un Presentacion y condiciones de almacenaje
sulfato de calcio hernihidratado rnodificado, piedra den-
tal Tipo Ill. Los fabricantes de 10s yesos dentales deben de proveer
estos en envases rigidos, (no sobres de plastico o
Su propcjsito es la construccion de modelos para la alurninados) que 10s proteja del rnedio exterior; en si-
fabricacion de aparatos plasticos que se adaptan a 10s tuaciones en las cuales se presenten para su venta en
tejidos blandos, objetivo fundamental en la construccion sobres de plastico o alurninados, es necesario vaciar
de aparatos ortopedicos, ya que tiene una resistencia todo el contenido de estos a un envase rigido de boca
adecuada para ese uso 210 kg/crn2,de la rnisrna rnanera
que para rnodelos de estudio con este propcjsito.

Una diferencia significativa de este tipo de yeso (Tipo Ill)


adernas de la resistenciaque no es tan baja corno las del
Tipo II (rninirno 90 kg/crn2)ni tarnpoco tan alta como el
Tipo cuatro (350 kg/cm2),es la de poder tener una ex-
pansion rdxima de 0,20% que es perrnisible en un
ajuste sobre tejidos duros y blandos de un aparato
plastico corno es nuestro caso.

La reproduction de detalles que se obtiene de 0,050 rnrn


(50 rnicras) es satisfactoria para el caso de reproducir
fielrnentetodas las forrnas de las zonas que en ortopedia
dentofacial son irnportantes.

El material debe de proveerse en un contenedor resis-


tente que proteja al material contra la contarninacion de
Foto 19. Momentode unidn de polvo y liquido, ndtese quese puso
humedad y de otros contarninantes arnbientales. primer0 el liquido y luego d yeso.

Debe de acornpaiiar a cada paquete, bote, sobre o


contenedor del material instrucciones que nos guien
sobre cuidados del alrnacenaje, rnanipulacion y usos.
Estas instruccionesdeben de incluir:

a)," Condiciones de alrnacenaje, incluyendo un aviso de


que el material de yeso esta sujeto al deterioro
cuando se expone al rnedio ambiente particular-
rnente cuando existe una alta humedad en-el arn-
biente.
b) Relacion agua y polvo en mililitrosy grarnos.
c) Tecnica de rnezclado; incluyendo tiernpo para adi-
cionar el polvo al agua, el tiernpo que debe de estar
rernojandose y tiernpo de espatulacion tanto rna-
nual corno rnecanica (Fotos 19 y 20). Foto 20. Mezcla de yeso dental.
ancha, roscada, ya que es una mala costumbre el tomar Tecnica de mezclado
directamente el material de 10s sobres, pues nunca se
podran sellar hermeticamente de la misma manera La cantidad de agua medida se coloca en una taza, la
corno se puede hacer con un envase rigido con tapa cual debe ser hecha de un material plastico semirrigido,
roscada. generalmente caucho ode hule sintetico, resistente a la
abrasion, de forma parabolica de diferentes tamaiios,
La humedad es el factor de mayor contaminacion en este para albergar proporcionesde agua y polvo de acuerdo
material, el que ocurra esto incluye en el tiempo de a la cantidad necesaria para el trabajo que estemos
fraguado, estado de la superficie y dureza de la misma. realizando, en nuestro caso para la fabricacion de mo-
delos de estudio, se requerira de mayor cantidad o
volumen ya que la formacion de la base o zocalo de
Relacion agua polvo nuestro modelo requiere mas producto mezclado, no asi
de 10s modelos de trabajo, donde s6lo sera la arcada
Renglon importantisimo en el resultado, es la cantidad donde se trabajara, por lo tanto la cantidad de material
de agua a mezclarse con polvo de yeso. mezclado que se necesita sera menor.

El fabricante nos indica siempre una proporci6nde agua La espatula para lograr una mezcla adecuadadebe serde
para 100 gr de polvo. Es conveniente que de acuerdo a un material que no reaccione con el yeso, casi siempre
la marcade yeso que usemos, hagamos un dispensador acero inoxidable en el area de trabajo u hoja de trabajo, y
de yeso con un nlimero de gramos conocido y que de plastico o madera en el mango o zona de sujecion, que
acuerdo a esta la cantidad de agua con una probeta permita libremente hacer movirnientos circulares dentro
graduada en mililitros mezclemos. de la taza, de la misma manera que con 10s alginatos.

Esconvenienteque esta probeta sea de plastico para no Es recomendable un tiempo corto de espera entre el
tener peligro de rotura al manipularla. contact0 del polvo con el agua y el inicio de la mezcla,
quepermita un mojadodelpolvoy eliminaciondeposibles
Recordemos que de marca a rnarca de yeso la cantidad burbujas que se pudieran haber generado en este paso.
de agua para 100 gr es diferente, tambien lo sera el El fabricante debe de indicarnos este y el tiempo de
proporcionador que hagamos para cada una. De la mezclado manual y mecanico, que siempre es de un
misma manera de tipo a tipo, de I a V, entre mas grande minuto; con el mezclado mecanico se logra mejor
es el nlimero, menor es la cantidad de agua que se homogenizaciony mayor regularidaden las propiedades
requiere. del producto. Siernpre y cuando se pueda, es recornen-
dable hacer uso del mezclador mecanico.
Usar mayor cantidad de agua nos conlleva a obtener
rnodelos mas fragiles y menos duros, de mayor expan-
sion; lo contrario, menor cantidad de agua no permite
manejar adecuadarnente la rnezcla, no escurriendo lo Tiempo de endurecimiento
necesario como para reproducir todos losdetalles (Figura
21). El proceso reversibledepasode hemihidratoadeshidrato
y fijacion de 10s cristales, hasta el modelo en que pueda
ser manejado sin detriment0 de la integridad del resul-
tado o modelo de yeso, se registra corno tiempo de
endurecimiento o fraguado y este debe ser indicado por
el fabricante del producto, ya que es un dato importante
de acuerdo a la observaciony experiencia del fabricante
para que 10s modelos obtenidos con su producto no sa
fracturen en el mornento de retirarlos del negativo, en
nuestro caso del alginato, y obtener rnodelos integros
donde las propiedades fisicas de resistencia y dureza
alcanzadas nos den buenos modelos de estudio y tra-
bajo (Fotos 22, 23 y 24).

El tiempo de 30 a 60 minutos de espera es el recomen-


dado clinicamente y 10s fenomenos fisicos que nos
orientan a comprobar que ya se dio este fraguado es la
perdida de brillo de las superficies del yeso y la dismi-
Foto 21. Diferentes consistencias de yeso de acuerdo a la norma nucionde temperatura de la reaccionexotennicade este
para yesos dentales. proceso que se manifiesta en la superficie del modelo.
Foto 23. Medida de tiempo de endurecimiento del yeso dental.

Foto 22. Equipo para medir tiempo de


cristalizacidn o endurecimiento del vicat.

Es recomendable esperar el mayor tiempo posible para


retirar el rnodelo del negativo, ya que un rnovirniento del
misrno antes que se den estas condiciones nos conlleva
a fracturas de 10s dientes sobre todo en el caso de
nuestros tratamientos (Fotos 25, 26 y 27).
I

Foto 24. Block para medir fidelidad y resultado de compatibilidad


de 10s yesos, da reproduccidn de la linea de 110 micras; es la
apropiada para este tip0 de materiales.

Fotos 25, 26 y 27. Resultado de compatibilidad con 10s yesos,


ndtese la diferencia entre las superficies de las muestras.
Tiempo de la expansion dados por el fabricante del yeso, entre estos pueden
estar el de manejar alguna soluci6n especial para la
En ocasiones una expansion de fraguado es ventajosa rnezcla, homogenization del polvo o simplemente la
en un procedimientodentaly en ocasiones es lo contrario, temperatura del agua Para la r-nezcla.
ya que da lugar a una fuente posible de error.
En ortopedia dentofacial son varios 10s procesos por 10s
Elcambiode longitudcon relationaltiernposedetermina que pasa un modelo de estudio y por lo tanto diferentes
por el movimiento de marcas preestablecidas, en una son las propiedades fisicas que pueden alterarse.
mezcla y observadas con un microscopio de medicion.
Al yeso Tipo Ill que se usa normalmente para la practica
La importancia clinica de saber cual es el carnbio y en
clinica diaria es de color contrastante con 10s otros
que rnomento se da este, esque un modelo para usarse
materiales de trabajo corno son: alginatos, ceras, metal
en ortopedia dentofacial con cambios superiores al
etcetera. Esto con el fin de limitar facilmente a cada uno
0,20% de expansion ados horas, repercutiraen desajuste
de ellos en el mismo proceso.
de 10s aparatos fabricados al momento de llevarlos a la
boca; o sea que es critico para modelos de trabajo.
De diferentes colores son 10s que se utilizan para mode-
Es importante tener presente que el almacenaje de 10s de trabajo en ortopedia dentofacial, de este mismo
cualquieryesopiedra,fraguadoa temperaturaambiente, tipo, per0 de color blanco es el que se usa para fabricar
nos produce un importante carnbio dimensional, sin modelosde estudio y que se conoce en la practica dental
embargo, si esta temperatura se eleva a 90 6 110 grados como yeso para ortodoncia (Fotos28y 29). El tratamien-
centigrados(194a 230 grados F) elagua decristalizaci6n to de 10s modelos de estudio para darles una apariencia
se elimina y se presenta una contracci6n, en nuestro mas tersa y plastica, se logra colocandolos en solucio-
caso no es recomendable este procesode secado de 10s nes saturadas de jabon, la cual se calienta y se surner-
modelos, para que este carnbio no interfiera en el buen gen 10s modelos secos por unos minutos, permitiendo la
ajuste de nuestros aparatos, de la misrna manera que entrada de esta y formar parte del agua de cristalizacion
este proceso hara que el modelo pierda resistencia. del modelo, lo que permite con un ligero pulido dar una
apariencia plastica agradable que al mismo tiempo lo
De una manera general podemosdecir que el carnbio de proteje de la abrasion que pueda tener, al entrar en
volumen de 10s yesos Tipo Ill, de maximo 0,20% de contact0 10s modelos antagonistas.
expansion, trabajado de acuerdo a las instruccionesdel
fabricantey en lascondicionesde temperatura de secado Para evitar una posible solubilidad del modelo de yeso
normales, no influiran en el ajuste de nuestro aparato en el agua durante este proceso es recomendable
ortopedico. saturar esta solucion con sulfato de calcio, perrnane-
ciendo este en el fondo del recipiente para suministrar
una solucion con estas caracteristicas (Fotos 30,31,32
Algun metodo especial de trabajo Y 33).
o tratamiento recomendado
por el fabricante La reproduccion en yeso de 10s tejidos blandos y duros
de la cavidad oral o modelo de trabajo, es el paso previo
Algunos de 10s yesos que se encuentran en el rnercado para la fabricacion del aparato ortopedico facial (Fotos
dental requieren de tratamientos especiales y estos son 34,35 y 36).

Foto 28. Momento de fraguado del modelo de estudio. Foto 29. Momento de fraguado de modelo de trabajo.
Foto 30. Moddos de estudio obtenidos con yeso Tipo 3. Foto 31. Modelos de trabajo obtenidos con yeso Tipo 3.

Foto 32. Modelos de estudio terminado y notese la su-


perficie casi plastica.

Foto 34. Diferentes marcas y gruesos de alambre inoxi-


dable.

Foto 35. Estructura de acero inoxida-


ble de un aparato ortopedico.
Metales y plasticos son 10s rnateriales mas usados para caci6n NQ32 para alarnbres de ortodoncia lo con-
la fabricacion de estos. ternpla.

Continuarernoscon 10s rnetales usados para fabricar 10s b) Tener propiedades rnecanicas apropiadasde resis-
aditarnentos de fijacion, conexion y activacion de 10s tencia ante deformaciones, dobleces a 90" y apro-
aparatos. piado m6dulo de elasticidad.

Corno antecedentes tenernos a 10s alarnbres para c) Poder soldarse facilrnente sin ser critica la tempe-
ortodoncia que no contienen rnetales preciosos o rneta- ratura a la que lleva esta.
les atinentes al grupo del platino.
d) Tener biocornpatibilidad para ser usado en la boca
La rnetalurgiade estas aleaciones es de gran diversidad sin producir ni causar daiios.
y complejidad. Se usan aleaciones de acero inoxidable
en primer lugar, fierro, crorno y niquel en un lugar Existen dos t i p s de acero inoxidable de acuerdo a la
tarnbien predorninante. Otros sisternas como crorno norrna NQ32 de la A.D.A. Tipo I baja resilencia y Tipo II
cobalto, niquel-titaniobeta y niquel-titanioson utilizados. de alta resilencia.

Esta diferenciacion es rnuy irnportante en nuestro caso,


ACERO INOXIDABLE ya que el tratamiento ortopedico esta basado en movi-
rnientos fisiologicos por estirnulacion rniofuncionaly no
por fuerzas dirigidas a un diente en especial, por lo que
En el caso de la ortopedia dentofacial el principal metal
se prefiere usar alambre Tipo II, ya que la capacidad de
para la fabricacion de 10s aparatos es el acero inoxida-
estos para absorber energia es mayor, lo que traduce
ble, recordando que el fin primordial es guiar, unir
desde el punto de vista clinic0 en que, rnovirnientos de
segrnentos, retenery dar cuerpo a un segrnento plastico.
ajuste en ganchos retenedores y conectores sera mas
Un acero es una rnezcla de un metal fierro o hierro con
dirigido a el segrnento en si, no provocando una defor-
unrnetaloidecarbono,este ultimo entra en una proportion
maci6nelasticaque sea capaz deprovocar un movimiento
rnenor de 1,2%.
del diente sobre el que cae el rnismo.
A partir de esto y de acuerdo a tratarnientostermicos de
A: Formar alambres con formas y grosores espe-
obtencion podernos diferenciar tres t i p s de acero:
clficos.
ferriticos, austeniticos y rnartensiticos.
Diferentes grosores de alarnbre son requeridos para
Estosacerosadquierensu caracteristicadeinoxidabilidad fabricar 10s aparatos ortopedicos, de acuerdo al rango
cuando se les agrega crorno entre un 12 a 30%. de estos desde 0,75 rnrn hasta de 1,50 rnrn; todos son
diametrosexternosdeacuerdo al grosor del alarnbrecon
La funci6n de este metal en el acero es forrnar una capa que se fabrica el conector. Ademas de alarnbres extra
superficialde crorno que al contact0 con el aire se oxida orales con calibresde 2 a 3,5 rnrn aproxirnadarnenteson
forrnando una capa de oxido de crorno pasiva que usados.
protege de una posterior oxidacion o corrosion a la
aleacion, esto es de surna importancia cornprenderlo, El fabricante debe proveernos de estos con una toleran-
pues la perdida de esta capa por cualquier causa fisica
o quimica puede ocasionar una oxidacion.
+
cia maxima de 0,025 rnrn de diarnetro del alambre
circular que nosotros requerimos.
Los aceros inoxidablesausteniticosson 10s mas resisten- B: Propiedades mecanicas apropiadas.
tes a la corroskjn y en especial el llamado 18-8 por
contener 18%decrornoy8%de niquely 0.1 5 de cartiono. Tener propiedades rnecanicas apropiadasque perrnitan
Este tipo de acero es el usado para la fabricacion de despues de ser deforrnados plasticarnenternantener su
alarnbresy bandasde ortodoncia; por lo queen ortopedia forrna y de esta manera ser esqueleto pasivo de nues-
dentofacial, es la aleaci6n de 10s alarnbres usados en tros aparatos, soportar dobleces de 90" sin fracturarse
todos lo casos en donde se requiere el uso de ellos. por un nlirnero no rnenor de 15 veces paraalambresde
espesor menor de 0,03 mrn, en alarnbres de mayor
Bajoestascircunstanciasel acero inoxidablernartensitico espesor se logra esto solo por diez veces, con espesor
18-8cumple con 10s requisites acordadbs para la aplica- mayor a 0,65 rnrn solarnente le perrnite cinco veces, es
ci6n clinica que le vamos a dar, deben tener las siguien- necesario y asi lo requieren las normas que para estos
I,
tes caracteristicas: rnateriales se cumplan.

a) Forrnar alarnbres con forrnas y grosores que de En el diseiio de 10s aparatos ortopedicos tendremos la
acuerdo a la norma deben de guardar. La especifi- necesidad de hacer dobleces aun mayores a 90" redu-
ciendose esta capacidad, este principio mecanico nos criticos, como en el caso donde se requiera unir una
debe de servir para que de acuerdo a la funcion del proporcion metalica amplia.
aparato hacer la selecciondel espesordel alambre. Este
esta directamente relacionado con el m6dulo de elasti- Para disminuir este efecto al soldar sobre 10s alambres
cidad, donde alambres de espesor menor tendran com- de acero inoxidable 18-8se usan soldaduras de plata de
portamiento elastic0 de mayor magnitud. bajo punto de fusion y tiempos cortos en el proceso.

El uso de alambres de acero inoxidable austeniticos 18- Una aleacion de este tipo esta formada por plata, cobre,
8 tiene mayor utilidad y capacidad de asimilar mas zinc y pequehas cantidades de estario e indio, estos
trabajo en frio sin fracturarse al permitir cierta transfor- ljltimos permiten que se manejen temperaturas bajas
macion en su red, la cual es centrada en el cuerpo. Hay para fundir la aleacion de soldadura.
que tener en cuenta que este tipo de aleaciones al
trabajarse en frio intensamente, 10s carburos se precipi- Es necesario el uso de un fundente que se colocara
tan a lo largo de 10s planos de deslizamiento, distri- sobre la superficie del alambre ortodontico y quedebe de
buyendose estos mas uniformemente, de manera que la contener ademas de 10s boratos clasicos de este tipo de
resistencia a la corrosion es mayor. sustancias un elemento capaz de disolver la pelicula de
cromo del alambre, para que se pueda dar la soldadura,
y este elemento es el fluor el cual esta presente en
C: Poder soldarse facilmente. fundentes para acero inoxidable (Fotos 37 y 38).

Recordar la funcion del cromo es impedir la corrosion por La fuente de energia es una flama de gas en forma
oxidacion, que si se precipita este como carburo de aguda, no luminosa. Sopletes recargables de varias
cromo se pierde esta propiedad, la precipitacion del formas, tamaRo y marcas existen en el mercado, lo
carburo de cromo se da cuando se calienta el alambre importante es lograr una flama con las caracteristicas
a temperaturas de 400 a 900' C, por lo que las tempera- arriba mencionadas. Para soldar se recomienda:
turas de soldadura son criticas en cuanto a cantidad y
tiempo. 1. Fijar las partes a soldar para mantener su posicion
(Foto 39).
Estos dos factores de cantidad o sea temperatura y el
tiempo que la mantengamos en el proceso de soldadura 2. Aplicar el fundente de las caracteristicas antes
influiran en dos funciones importantes, inoxidabilidad y mencionadas, cubriendo todas las areas que se
ablandamiento, con las subsecuentes influencias en el deseen unir (Foto 40).
tratamiento ortopedico. Es conveniente tener presente
que alambres de cromo cobalto o niquel cromo pueden 3. Calentar primer0 la parte de mayor grosor, recor-
tambien ser usados, estos tendran preferenciade uso en dando que en ortopedia dentofacial es necesario
casos en que el tiempo y temperatura de soldadura Sean unir porciones grandes de tubos y planos de acero
a 10s alambres, por lo que estos seran 10s primeros
a calentar (Foto 41).

4. Colocar, en el rnomento que el fundente se derrite,


la soldadura y calentar de manera continua hasta
que fluya alrededor de las partes a unir (Foto 42).

Foto 37. Material utilizado para soldar


acero inoxidable. Foto 38. Estructura soldada.
- ilk
Foto 41 .Calentamientouniformede lasuperficieasoldar.

Foto 43. Enfriamiento ripido para terminado. Foto 44. Acercamiento de la soldadura.

5. Se retira el aparato e inmediatamente se surnerge


en agua lograndose el temple de acero (Foto 43).
- --------

Es recomendable usar uiifoTSniggro-enetpmcesude


soldadura para poder o b s e ~ a la
r distancia de la flama
que debe ser de 3 rnm, de la punta del con0 azul en la
zona de reducci6nde la flama a la soldadura, ademas de
que nunca debera de exceder del rojo mate al color de
las piezas para soldar. Todo esto con el fin de utilizar el
menor calor posible por un tiempo corto.

Este tipo de unibn, aunque se observe contact0 intimo


Foto 45. Armazon terminada. de las porciones soldadas, la union es por traba meca-
nica, pues no hay cantidad medible de difusion atomica (polvo) formar estructuras duras, resistentes e inaltera-
en la interfase (Fotos 44 y 45). bles y estas propiedadesestan en relacion directa con el
niimero molecular promedio del polvo (de 35.000 a
Estas aleaciones usadascomosoldadura se corroen por 36.000) y la macrornolecula resultante promedio, que
ser an6dicas con relacion al acero inoxidable, per0 entre mas grande sea (se registran pesos moleculares
pulidos y revisados periodicamente, este fenomeno no de hasta 600.000) mejores propiedades tendran.
es critico, porque el liempo que va a estar en uso en la
boca es corto, como corto pueda ser el tratamiento Otro factor a considerar en nuestro caso es el lograr la
ortop6dico dentofacial. union mas intima que se pueda entre las rnoleculas, por
eso 10s procedimientos de presion tendientes a lograr
D: Biocompatibilidad cohesion son necesarios.

El efecto de pasividad que aporta el cromo a estas


aleaciones lo hacen compatibles para usarse en la boca, Polimerizacidn
sin producir ni causar daRo, por eso todos 10s procedi-
mientos tendientes a que no se altere esto es necesario
El fen6meno de union de 10s monomeros puede darse
recordar. Al mismo tiempo 10s aceros inoxidables
por activation de las dobles ligaduras de su molecula
austeniticoscon un maximo de carbon0 0,03% es el que
"CH = C" de CH = C (CH3) COOH, por el peroxido de
se emplea en implantes.
benzoilo; este a su vez debe de activarse o iniciarse.
Despues de la fabricacion del esqueleto metalico sobre
Los procesos de iniciacion pueden serf isicos (calor, luz)
el modelo de trabajo se fabrica el cuerpo, este puede o
o quimicos (arnina terciaria) llamandosea esta ult.imade
no ser parte del aparato activo, placa base o planos de auto polimerizacion, quimiopolimerizacion o de curado
mordida o deslizamiento, 10s cuales en su fabricacion
en frio, y es la utilizada en las resinas para fabricar
deben de formar parte de 10s alambres sirviendo de
nuestros aparatos.
soportes y retenedores de 10s mismos (Fotos 46,47,48
Y 49)- Cualquier contarninantepuede inhibiro retardar la reac-
ci6n del polimero resultante, este puede ser oxigeno,
El material con el que se fabrica esto es una resina
agua, etcetera.
generalmente acrilica.
En todo proceso de polirnerizacion existen periodos:
iniciacion o induccion, propagacion y terminacion; el
significado de 10s mismos explican esto.

Aunque existen normas internacionalespara polimeros De la misma manera existen cuatro etapas fisicas que se
para base de dentaduras, acrilicos para reparacion y conocen como: a) arenosa: que es la union fisica del
resinas para bases temporales de dentaduras, no existe polvo con el liquido; b) filamentosa: que es el inicio y
especificamente una norma que mencione resinas para propagacionde la polimerizacion, en esta etapa se pega
fabricacion de aparatos ortodonticos. Por lo tanto trata- a losdedos;c) plastics: que esel momentodemanejode
remos de ajustamos de acuerdo a las necesidades la mezcla resultante para su empacado y moldeado, no
clinicasdelaparato a las resinas usadas para su fabrica- se pega a 10s dedos y d) rigida: que es el momento en
cion, que como dijimos antes derivan del acido acrilico. que se ha formado una maza cohesiva y elastica, ya no
manejable para moldearse.

Metacrilato de metilo En la fabricacion oconfecciondelosaparatosortopedicos


se utilizan mas frecuentemente la tecnica de goteo o de
Es un liquidotransparenteyclaroaternperatura ambien- pincel, que consiste en unir liquido al polvo en capas
te formado por unidades o moleculas pequeiias Ilama- pequehas, con incrementos sucesivos hasta darles la
das mon6meros,que paraformar una maza rigidadeben forma y volumen planeado de acuerdo a nuestras nece-
de unirse por arriba de 5.000 y considerarse macro- sidades, esto se hace sobre la zona del modelo de
molecula o polimero; este fendmeno~deunion se llama trabajo que se requiere confeccionar.
polimerizaci6nI que es una reaccion intermolecular re-
petida capaz de continuar de manera,indefinida (Fotos De acuerdo a lo antes mencionado debemos de tener
50 y 51). presente ciertas consideraciones en la fabricacion del
aparato-y manejo de 10s materiales.
Es importante considerar esto, pues en el proceso de
fabricacionde 10s planosbasede 10saparatosortop6dicos 1. El modelo de trabajo, el area que va a ser cubierta
necesariosquea partirde monomero (liquido) y polimero con acrilico debe ser protegida con un separador o
Foto 46. Varias estructuras de aparatos en acero inoxida-
ble.

Foto 47. Mascara facial de acero.

Foto 49. Tipos de aparatos con acrilico

Foto 48. Estructuras terminads de


aparatos ortopedicos.

Foto 50. Varios tipos de acrilicos existentes en el mer- Foto 51. Muestra de polimero y
cado. monomero libre de impurezas
pelicula que no permita que el acrilico liquido pene- polimero a manera de ir construyendo la base de
tre en las porosidades del yeso del modelo de acrilico. Se recomienda mar esta tbcnica combina-
trabajo, pues si esto sucediera seria imposible se- da con la de goteo en la etapa de terminado, para
parar el cuerpo de acrilico del modelo una vez lograr una superficie mas uniforme.
polimerizado el primer0 (Fotos 52 y 53).
4. El tiempo de mezcla debe ser lo mas corto posible,
Con esta finalidad se utilizan lacas de celulosa y pues el oxigeno del medio ambiente puede conta-
soluciones de compuesto de alginato, la colocacion minar la mezcla inhibiendo esta, con la subsecuente
se hace con un pincel de pelo de marta, es conve- baja de las propiedades fisicas del aparato. El
niente colocar dos capas (Foto 54). tamaiio de la particula del polvo influye en la veloci-
dad del proceso. A menor tamafio de particulas,
La mezcla del liquido y el polvo por el metodo de mas rapido es el proceso (Fotos 57, 58 y 59).
goteo debe serde tal maneraque no sobresaturemos
el polvo con el liquido, pues al contener el liquido la 5. La union intima entre 10s atomos de las moleculaso
amina terciariao mayorcantidaddeesta lascadenas cadenas resultantes se ve favorecida por la presion
que se forman seran muchas per0 de corto peso que se ejerce sobre estos. Mejorariamos laspropie-
molecular, por To tanto bajas propiedades fisicas y dades fisicas de la maza resultante. Por eso
mayor oportunidad que se formen poros tendra recomendabmos usar equipo de presion de vapor,
(Fotos 55 y 56). que al mismo tiempo potencializa la polimerizacion
al incrementar el calor. Bases con mas brillo y
3. Con el uso de un pincel pequefio de pelo de marta transparencia se logran con este tratamiento.
se agrega de manera alternada monomero y
6. El pulido de 10s aparatos una vez terminado el
procesode polimerizaciondebe hacerse con instru-
mentos de corte del mas grueso al mas fino,
iniciandose con piedra montada rosa grosera y
terminado con tierra pomez de grano fino, menor a
200 mallas (Fotos 60 y 61).

En todos 10s casos hay que seguir las instrucciones


del fabricante las cuales deben de incluir:

a) Las recomendaciones polvo, liquido, relacion en


gramos, mililitros (Foto 62).

b) El tiempo requerido para la mezcla del material


correctamente.

c) El tiempo de permanecer en el modelo, antes de


remover para aplicar otros procesos.

Fotos 52 y 53. Diversos tipos de separador para yesol Foto 54. Colocacidn de separador en el rnodelo (de
acrfiico preferencia deben ser 2 aplicaciones).
Fotos 58 y $Q Thnica de goten para acrilada ria pistas.

Foto 60. Colocacidn de pistas en placas superior e infe- Foto 61. Terminado de pistas Clase Ill.
rior Clase Ill.
d) Recomendaciones de presion y calor como termi- Condiciones del liquid0 y polvo
nado del proceso de polimerizacion, equipo y tiem-
po de este (Fotos 63,64 y 65).
e) El tiempo a1 cual se debs hater el pulido Y todo do Los requisitos de 10s liquidos del t ipo para las normas
recomendado. que exigen basesdedentadura,deben serclarosy libres
de dep6sitos o sedimentos. En el caso de 10s usados
para ortopediadentofacial, esfrecuentequeun pigmento
La resins es transparente se adicione a este con el fin de colorear el resultado final
de la mezcla.
Es posibleteiiirlas o colorearlas en casi cualquier tono y
grad' de Su y propiedades 'pticas For lo tanto en elrnercado de acrilicos para oflopedia
son estables en las condiciones normales de uso.
podernos encontrar liquidos claros y pigmentados.

Foto 62. E lexceso de mon6mero en una placa tiene como Foto 63. Olla de presi6n de aire para enmuflado de
resultado un aparato muy fr%gil placas con acrllico autocurable.

Fotos 64 y 65. Demostracion de forma de uso (la presion dependera de lo que indiquen 10s fabricantes de acrilico)

Fotos 66 y 67. Material ocupado.en el ajuste y pulido de 10s aparatos confeccionados con acrilico.
Foto 68. Polvo abrasivo de malla 200 o menor, es reco- Foto 69. Mezcla del polvo y agua para poder pulir os
mendable para el pulido. aparatos de acrilico.

Foto 71. Aparatos de acrilico terminados y pulidos.

I American Dental Association. Especificacion Nq 12 polimeros


para base de dentaduras. 1976.
Foto70. Pulidodeaparatos de acrilico. American Dental Association. Especificacidn NQ17 para bases
temporales para dentaduras. 1983.
American Dental Assoociation. Especificacion NQ 18 para
materiales de impresi6n. 1969.
American DentalAssociation. Especificacion N"5 para productos
de yesos dentales. 1972.
American DentalAssociation. Especificac16nNq32 paraalambres
De la rnisrna rnanera 10s cornponentes d i d o s o polvo de ortodoncia que no contienen metales preciosos. 1977.
American Dental Association. Especificaclon NQ37 para polvos
deben de estar libres de materialesextrahos que puedan abrasives dentales. 1978.
ocasionar efectos adversos a la apariencia o propieda- Clinicas Odontol6gicas de Norteamerica. 'Los Sistemas en
des de la resina procesada. Ortodoncia*.Octubre de 1976. Editorial Interamericana.
La C~enciade 10s Matenales Dentales. Novena Edici6n de
Skinner por Ralph W. Phill~psM.S.D. Editorial lnteramericana
Si se agrega un pigmento este debe de estar uniforrne- 1993.
rnente disperso en el polvo. Colores varios: rosa, rojo, Materiales Dentales. Tercera Edicion R.G. Craig - M.J. O'Brien.
verde, arnarillo, azul, etceterq, en tonos pastel son Editorial Interamericana 1985.
'Movimientos Dentales con Aparatos Removibles' J.D. Muir -
usados en productos para el fin que peiseguirnos, la
R.T. Reed. Editorialel Mundo Moderno, S.A. MBxico D.F. 1981.
preferencia de 10s pacientes asi lo exige. Materiales Dentales en Odontologia Clinica M.H. Reisbick. Edt-
torial El Manual Moderno. Primera Edicion. 1985.
El pulido final al alto brillo de estos lo hace agradable a Materiales Dentales y su Selection O'Brien R. y Ge. Edibnal
M d i c a Panamencana 1980.
la vista y estirnula al paciente a solicitarlo (Fotos 66,67,
Un enfoque diferente en el Conocimiento de 10s Alglnatos.
68,69,70 y 71). Matenales de Impresicin F.H. Barcelo F.O. U.N.A.M. 1993
ORTOPEDIA DENTOFACIAL
"UNA VISION MULTIDISCIPLINARIA1'

TRASTORNOS ARTICULATORIOS
Y FONATORIOS SECUNDARIOS A ANOMALIAS
DE CAVIDAD BUCAL

Xochiquetzal HernAndez Lopez


TRASTORNOS ARTICULATORIOS
Y FONATORIOS SECUNDARIOS A ANOMALIAS

La cavidad oral es una estructura en la cual, en forma Habla es la parte articulada del lenguaje oral. Requiere
conjunta se llevana cab0 multiplesfuncionesde nuestro de integridad del aparato fonoarticulador; puede existir
organism como s o n primera fase de la digestion, lenguaje sin habla, per0 no habla sin lenguaje.
deglucion, degustacion, masticacion, articulacion y fo-
nacibn, por citar las mas importantes. Para que pueda llevarse a cab0 el lenguaje oral,
requerimos del habla y de la voz, la primera articula el
Siendo tan variadas las funciones que ahi se realizan, el lenguaje, la segunda lo sonoriza y nos permite escu-
hechodetener unaalteration organicasignifica encontrar charlo.
repercusiones sustanciales en una o varias de ellas.
La fonacidn es el acto de emitjr el sonido de la voz. La
La evaluation de las estructuras del habla es dificil e fonoarticulacion,en resumen,es haceraudibleel lenguaje
involucra varios parAmetros, entre 10s que se cuentan para que pueda llamarse lenguaje oral.
forrna, tamaiio, movilidad, position, integridad,interrela-
ciones de todas las estructuras de la cavidad oral y de La articulacion es la parte fundamental del habla.
otras partes integrantes del aparato fonoarticulador; ya
que se puede encontrar una patologia simple o bien La voz tiene caracteristicasespecificas como son tono,
puede tratarse de un sindrome que tenga afeccion a (grave o agudo), timbre (rasposo, opaco, brillante, et-
diferentes niveles como pueden ser: Sindramede Pierre cetera) e intensidad (emision del sonido fuerte o debil);
Robin, Sindrome de Treacher Collins, Sindrome de el timbre es una cualidad que la voz adquiere en las
Down, Sindrome de Turner, fisuras labiopalatinas con cavidades de resonanciaque son: boca,faringe, laringe,
sus diferentes grados de expresividad, etcetera. senos paranasales,fosas nasales,boveda craneal,torax
y abdomen; el timbre es tan individual como las huellas
Muchos individuos compensan sus alteraciones es- digitales.
tructurales de tal manera que para sus necesidadesson
suficientes, aunque dichas compensaciones no sean del
todo correctas. Finalmente, el efecto combinado de
varias desviaciones en el mecanismo del habla tiende a
ser acumulativo y provoca mayor incapacidad en el
paciente. La articulacion, funcion que se lleva a cabo principal-
mente en la cavidad oral y que es parte fundamental del
Para referirnos en forma especifica a las alteracionesde habla, requiere como unidad de funcionamiento al
articulaciony fonacion, definiremosbrevemente algunos fonema, palabraqueseutiliza paradenominarenfonetica
conceptos: a lo que comljnmente conocemos como letras, per0
refiriendose especificamente al sonido particular de
Se entiende por voz el aire que espirado desde 10s cada una de ellas; por ejemplo, hay ocasiones que el
pulrnones se hace audible en forma voluntaria a su paso nombre de la letra coincide con su sonido: "a" suena /a/
por las cuerdas vocales localizadas en la laringe. y e llama "a", "i" suena / i y se llama "i", per0 en otros no
coincide, por ejemplo: "s" suena Issly se llama "ese", "c"
Lenguaje es la funcion cortical superior que nos permite puede sonar como Is/ o como /W (dependiendocon que
reconocer, analizar y contestar estimulos del medio otros fonemas se combine) y se llama "ce". Hay fonemas
ambiente, en diferentes rnodalidadescomo son lenguaje que experimentan cambios y otros que no se modifican,
oral, escrito, mimico, propioceptivo. Es la forma de per0 depende basicamente de sus combinaciones si
comunkarnos con nuestros semejantes, de recibir in- deben sonar fuerte, debil o no sonar (como el caso de la
forrnacion y a proporcionarla. "u" en "que").
Para lograr tal garna de sonidos entran en juego multi- similar o proxima, Ilarnandose a esto: deforrnacion; por
ples estructuras corno son: ejemplo: el niRo dice :cashamen vez de "casa", colo-
cando la lengua en posicion interrnedia entre Is1y /ch/,
- Aparato respiratorio (en su totalidad), ya que el aire con lo cual no logra articular claramente ninguno de 10s
espirado provee la rnateria prima para sonorizar dos fonemas.
cada fonema.
Cuando 10s organos activos para la emision de un
- Sisterna nerviosoconsusviasaferentesyeferentes, fonerna no entran en actividad se presenta el fenomeno
asi corno 10s centros corticales encargados del llarnado omision, en el cual el individuo no emite el
habla, voz y lenguaje, quienes ordenaran secuen- fonerna; por ejemplo: dice "eso" en vez de "queso".
cias de movirnientos y contenido del lenguaje oral
expresado. Si dentro de una frase u oracion el paciente agrega un
fonema que no corresponde a las palabras utilizadas, se
- Aparato fonoarticulador integrado por labios, cavi- dice que presenta contaminacion; por ejemplo:
dad oral, rnaxilares superior e inferior, paladar oseo "malanco" en vez de "blanco", donde sustituye I b 1 por
y blando, uvula, piezas dentarias, lengua, faringe; la1 y contamina con / m I.
donde varios de 10s organos integrantes entran en
rnovirniento rnodificando su propia forrna en reposo, A estos fenomenos articulatorios se les llama dislalias
cambiando asi la conformaci6n de la cavidad oral, cuando son puramente funcionales, per0 cuando
su espacio y capacidad, con lo cual se logran 10s obedecen a alguna alteration organica del aparato
cambios, reduccionesy aumentos de la colurnna de fonoarticulador se les denomina disglosias, antigua-
aire espirado, que colocadoen determinadaposicidn mente llarnados dislalias organicas; el termino aunque
y rnanejado con deterrninada presion logra un soni- es incorrect0 (atendiendo a sus rakes), se ha adoptado
do especifico; carnbiando levemente cualquier con- para denominar estas alteraciones.
dicion, ya sea posicion de las estructuras o presion
de ernision, logratnos un sonido diferente o sea un Como causas generales de las disglosias podemos
fonema distinto. mencionar:

A esta cornbinaci6n de c6mo colocar las estructuras - Malforrnacionescongenitas


articuladoras y corno ernitir el fonema se le llama punto - Trastornos de crecimiento
y mod0 de articulacion del fonema. - Traumatismos y sus consecuencias:
- Cicatrices
Tenemosentoncesqueexistenorganos activos (10s que - Perforaciones
entran en rnovirniento especificoparaarticular),cornoson - Estenosis
labios, lengua, rnaxilar inferior, velo del paladar, faringe. - Problemas neurologicos perifericos
Y organos pasivos (10s que permanecen inactivospara - Sinequias
articular), corno dientes, alveolos dentarios y paladar - Aplicaciones protesicas
oseo. - Cirugias
- Malposiciones dentarias
Existe una diferencia entre 10s conceptos "articular" y - Otros
"pronunciar", el primero, corno podernos resumir se
refierea la posicionde 10s diferentes organos para emitir Se pueden distinguir varios tipos de disglosias, depen-
un fonema o la uni6n de varios de ellos (silaba, palabra, diendo del sitio anatornico en donde se encuentre la
etcetera), pronunciaci6n "irnplica una ernision de voz alteraci6n:
normal, con limpia articulacion de todos 10s fonemas y
entonacion apropiada" (Tobias Corredera). Disglosias labiales
Disglosias mandibulares
De acuerdo a esto, si para articular un fonema no se
-'realiza el punto y rnodo de articulacion especificos del Disglosias maxilares
fonema, y se utiliza el punto y rnodo de articulacion Disglosias dentales
correspondientea otro fonema, tendremos el fenomeno Disglosias linguales
patologico llarnado sustitucion, w r ejemplo: el niiio
dice "calo" en vez de "carro", donde sustituyelaIrrl por Disglosias palatinas
IV. Disglosias protesicas

Otro fenomenoque se presenta escuando se utiliza para Como se coment6 anteriormente, cada fonerna tiene
la emisi6n de un fonerna una posicidn intermedia entre una forrna especifica para pronunciarse y en base al
el fonema que se pretendearticular y uno de articulacion lugar primordialen donde son articulados se dividen en:
Figura 1. Se muestraelpuntoy mododearticulaci6n delul, yaque Figura 2. Punto y modo de articulation de Ip Iy Ib I, en donde
a pesar de que Bste se encuentra a nivel de cuerdas vocales en la ambos labios secierran para incrementar presion intraoral de aire
laringe, puede verse afectado como resultado de una falla en el permitiendo, al abrirse, la emisi6n explosiva de 10s fonemas,
sellado, movilizaci6n labiales por diferentes causas. siendo aqui tambi6n de vital importancia el cierre correct0 del
esfinter velofaringeo.

Figura 3. La emisidn de este fonema requiere del cierre de ambos Figura 4. Punto y modo de articulaci6n de It Iy Id Ique muestra
labios, per0 se le considera un fonema nasal, ya que el sonido el punto de contact0 linguodental, asi como el pequeiio espacio
necesitaser modificado en cavidadesnasales paranasalessiendo residual entre lengua y paladar.
imposible articular10 con la boca abierta.

Vocales posteriores: a, o, u (Figura 1).


Vocales anteriores: i, e
Fonemas labiales: b, m, p (Figuras 2 y 3)
Fonemas dentales: d, t (Figura 4)
Fonemas alveolares: n, s, z, I, r, rr, (Figs 5, 6, 7 y 8)
Fonemas palatales: c,y, j, I (Figura 7)
Fonemas velares: k, g, j (Figura 9)
'Fonemas labiodentales: f (Figura 10)

Por la forma en que se emite el sonjdo pueden ser:

Oclusivas (requieren de un golpe de aire para ser emiti-


'

das: p, t, d, k, g, b
C.

-
Fiaura 5. El fonema In l e s otro de 10s fonemas nasales aue como
la Im Iy IiiInecesita modificarse en cavidades de resonancia, y
Nasales (requieren de vibrar en cavidades nasales): para lograrlo es requisito indispensable la integridad, simetria y
m, n, ii (Figuras 5 y 3) buen desarrollo de la boveda palatina.
Figura 6. Puntos y mod0 de articulacidn de I s l y 121, que requiere Figura 7. Punto y modo dearticulacidn defonemall I,
querequiere
de elevacidn de toda la lengua, contactando 10s bordes laterales de un frenillo de buena longitud, elhstico y no limitante que
con laarcada dentariasuperior, permitiendo un pequeiio espacio permita contactar el Bpice lingual con la zona dentoalveolar
entre hpice lingual y zona dentoalveolar anterior para la salida de superior interna, ademas de un paladar no muy alto.
aireapresidn a travC deun estrechoformado por ambas arcadas
dentarias, aunado todo al cierre del esflnter velofarlngeo.

Figura 8. El punto de articulaci6n de "r" y "rr" es la zona palatina Figura 9. Se muestra el punto y mod0 de articulacidn de Ik I,
anterior en contacto con la punta de la lengua, per0 el mod0 de seiialandolocomositioprincipal dearticulacion (f1echagruesa)la
articulacidn es unode 10s mBs complejos, yaquerequiere presidn zona de contacto entre el velo del paladar y las paredes farlngeas
intraoral de aire elevada, vibraci6n lingual sostenida y de alta laterales y posterior, llamado esfinter velofaringeo.
frecuencia para que el fonema salga por un pequeiio espacio
entre ambas arcadas dentarias.

Fricativas (para ser emitidas se requieren lograr una


presion de aire intraoral alta para que el sonido sea
sonorizado con fuerza: s, f, z, j, g, x (Figura 6)

Africadas (combination de fricativa y oclusiva):


ch, II, y (Figura 11)
9

Laterales (la emision del aire es por la parte lateral de la


lengua).' . .

Figura 10. Punto y modo de articulaci6n del fonema If Ien donde


Vibrantes (requiere vibracion de la lengua para asi
10s incisivos superiores se superponen al labio inferior para
mismo vibrar el aire contenido en la cavidad oral): lograr la fricciin del aire a su salida. Siendo en este punto donde
r, rr (Figura 8). se ejerce la mayor presidn.
e incompletas (Figura 21), ya que con 10s diversos
grados de expresividad de esta patologia podemos
encontrar desde una alteracion parcial hasta una total,
de hecho forman la mayor causa de disglosias labiales,
y debe hacerse notar que muchas veces en el labio
malformado existen todos 10s elementos del labio nor-
mal, per0 desplazados o hipoplasicos.

Durante el habla de estos pacientes, el labio superior se


encuentra hipom6vil e inclusive inmovil, mientras que el
inferior no altera su movilidad normal (a excepcion de
que se trate de fisuras de la linea media que involucren
tambien al labio inferior); sin embargo, laposicion enque
se encuentran 10s musculos de 10s labios dificulta seve-
ramente la protrusion de estos para articular 101y /u/
Figura 11. Punto y mod0 de articulation de I ch I,en donde la
lengua requiere de ejecutar un movimiento tip0 "chasquido",
golpeando con el dpice la zona dentoalveolar anterior y simultl- Muchasvecesla protrusion labial sedebea una premaxila
neamente elevar el dorso sin tocar el paladar, necesitando ade-
miis del cierre del esfinter velofaringeo. prominente, por lo que es importante que antes de
realizar un cierre labial y palatino en estos pacientes se
apliquenaparatosortop6dicosa fin de retraer la premaxila,
logrando asi que el labio al ser operado se vea sujeto a
menor tension en sus tejidos, obteniendo asi, una cica-
triz maspequeha (locual esteticamentees masdeseable)
Todoesto es importante mencionarloporque a continua- y una mejor movilidad labial lo que disminuira la existen-
cion se analizara cada tipo de disglosia y se entendera cia de disglosias labiales, y en caso de que las presente
facilmente jcuales son 10s fonemas afectados en cada el paciente sea mas facil su eliminacion por medio de
una de ellas y por que? terapia de lenguaje.

Otra causa muy frecuente de las disglosias labiales es la


presencia de frenillo labial superior hipertrofico, el cual
I. DlSGLOSlA LABIAL aparte de limitar en mayor o menor grado de rnovilidad
labial superior, provoca diastemas entre 10s incisivos
Se usa esta denominacion para el trastorno de la arti- superiores causando asi otro tipo de disglosia que se
culaci6nde losfonemas labialespor alteracionanat6mica comentara posteriormente.
o fisiopatologica de una o varias caracteristicas de uno
o ambos labios. Obviamente tambien se afectan 10s
labiodentales, dependiendo del grado de alteracion. Caben mencionar brevemente otras dos causas de
disglosias labiales, siendo la primera la macrostomia,
Los fonemas que seven afectados en forma directa son: que generalmente se asocia a malformaciones de pabe-
/b/. /m/, /PI, y en forma indirecta 10s fricativos (ya que lion auriculary oido, como partede un sindrome como el
dependiendo del grado de alteracion labial puede per- de microsomia hemifacial, en el que tambien se encuen-
derse significativamente la posibilidad de crear presio- tran de forma predominante malformaciones mandi-
nes aereas intraorales suficientes para la emision de bulares, o como en el Sindrome de Treacher Collins,
estos fonemas: Is/. If/, /j/, /g/, x, z. ambos debidosa un trastorno en el desarrollo del primer
arc0 branquial.
Las africadas tambien se ven afectadas en forma indi-
recta La otra causa son las heridas ocasionadas por arma
blanca, de fuego o traumatismo de tipo corto-contunden-
Se pueden encontrar alteraciones labiales en: te, que dependiendo del grado de lesion afectara el
habla en forma directamente proporcional.
- Forma
- Fuerza ;-s Existen otras entidades como la paralisis facial, que por
- Consistencia tener su origell a otro nivel (sistema nervioso central o
- Posicion periferico) ya no se consideran sus fallas articulatorias
como disglosias sin0 como disartrias, las cuales son
El mejor ejemplodealtkacion en todas estas caracteris- trastornos articulatorios debidos, como se menciono, a
ticas son las fisuras labiales uni o bilaterales, completas patologia del sistema nervioso exclusivamente.
II. DlSGLOSlA MANDIBULAR ternporalmente la articulacion al hacer que el paciente
use posiciones anfialgicas para hablar,. este es el
Es el trastomo de articulacioncausado por alteration del Sindrome de Costen, que al cursarcon una inestabilidad
maxilar inferior o mandibular, pudiendo mencionarse en la articulacion temporomandibular repercute ocasio-
como causas: nal y es transitorio en el habla, hasta que se lleve a cab0
el tratamiento indicado.
- Patologia congenita (Sindrorne de rnicrosomia
hemifacial.Sindromede Treacher Collins, Sindrome Cuando se trata de un prognatismo, las disglosias
de Pierre Robin, Disostosis mandibulofacial, etce- mandibulares mas frecuentes son 10s sigmatismos
tera). (fallas articulatorias en la letra "s"), tambien .se ven
afectadas las letras "p", "b" y "m", es decir, se dificultan
- Problemas del desarrollo (prognatismo pseudo- 10s fonemas que requieren salida de aire interdental o
prognatismo, hipoplasia de tercio medio facial, cierre bilabial. La letra "r" se afecta dependiendo del
micrognatia, etcetera). grado de prognatisrnode que se trate (Figuras 12 y 13).
Estas disglosias &lo se pueden corregir hasta que el
- Secuelas de traurnatismos paciente reciba el tratarniento ortopedico, ortodontico o
inclusive de cirugia maxilofacial indicado, haciendo no-
- Cirugias. tar que mientras mas tarde en iniciar su tratamiento, el
paciente consolidara en forma mas importante susfallas
Cabe mencionar una entidad que se presenta con rela- articulatorias logrando inclusive compensaciones par-
tiva frecuencia y debido al dolor que ocasiona modifica ciales a base de puntos de articulacion anomalos (pero

Figura 12. A) Hipodesarrollodel maxilar superior. B) Hipodesarrollodd maxilar inferior. Ambos casos originan disglosias (maxilares y
mandibulares) en varios fonemas, principalmente en Is 1. I f Iy Ir I,que requieren la presi6n intraoral elevada para emitidos.

%ura 13. C) Excesivodesarrollo del maxilar superior. D) Excesivodesarrollo del maxilar inferior. Tambien causan disglosias maxilares
~mandibulares,peroel espacio util en cavidadoralno sevedisminuido,y 10s fonemas alteradosson basicamenteaquellosquerequieren
contact0 linguoalveolar, linguodental o linguopalatino, como: II I, Ir I, I t Iy Id I.
finalmente mas funcionales para el), dificultando asi su salida de aire con fuerza dependiendo de la forma y lugar
rehabilitation logopedica; puede tambien alterar como que adopte, la movilizacion que realice y el grado de
mecanismo compensatorio la relacion entre la respira- fuerza que aplique a cada uno de sus complicados
ci6n y la fonaci6n llamada mecanicafonorrespiratoria, lo movimientos continuos o intermitentes.
que a su vez tendra repercusionesen otros nivelescomo
el de la voz y su resonancia como se vera posteriormen- De aqui que es dificil separar la presencia de disglosias
te. maxilares de las disglosias linguales, su relacion es tan
estrecha que generalrnente coexisten en un mismo
En ocasiones 10s propios aparatos ortodonticos y paciente.
ortopedicos utilizadospara la correccion del prognatismo
causan por si mismos alteraciones articulares que se En casos muy leves podemos encontrar fallas en las
trataran mas adelante. letras "s", "b", "v", "p", "ch" y "f", en casos mas severos se
afectan 10s fonemas de puntos de articulacion mas
La micrognatia, cuya alteracion anatomica es opuesta al anteriores en primera instanciay en medida de un mayor
prognatismocausa en la articulacion un efecto de cierto grado de alteracion maxilar, 10s que tiene puntos de
modo semejante a el, y queva en proporcidn al grado de articulaci6n posteriores como son 10s velopalatinos.
micrognatia de que se trate.

Tambien se presentan sigmatismos y disglosias bilate-


rales (corno componente de la disglosia mandibular). IV. DlSGLOSlA DENTAL
Se trata de fallas en la articulacion de 10s fonernas por
alteraciones de posicion, presencia, ausencia o forma
Ill. DlSGLOSlA MAXILAR de las piezas dentales, sin duda son estas las disglosias
mas frecuentes en la practica del odontologo general y
Las alteraciones en el maxilar superior basicamente en del especialista.
lo que respecta a su desarrollo ocasionan las llamadas
disglosias maxilares, las cuales se presentan en forma Las caracteristicas de 10s dientes en cuanto a nirmero,
muy semejantea las presentes en la micrognatia,cuando posicion, relaciones entre ellos y con 10s maxilares,
lo que tenemos es un crecimiento anomalo del rnaxilar estructura y fisiologia son muy constantes en el ser
superior, causando una desproporcion con el maxilar humano, per0 estan expuestos a rnuchos factores que
inferior y por tanto una pseudomicrognatia; per0 cuando puedenalterarestas constantes ocasionandoanomalias
hablamos de una falta de desarrollo del tercio medio que repercutiran en la arliculacion de varios fonemas.
facial (una hipoplasia como componente generalmente
de un sindrome como del primer0 y segundo arcos
branquiales, o bien el espectro facioauriculovertebral,
etcetera); una retrusion del maxilar o bien una secuela
traumatica o postquirurgica (en caso de resecciones
quinirgicas como tratamiento oncologico), se presenta
un problema mas severo, ya que el maxilar superior es
un punto fundamental de apoyo para mas fonemas que
10s afectados en las disglosias labiales y mandibulares
(Figuras 12 y 13).

Obviamente 10s labios son insuficientes para compensar


el cierredefectuosode la cavidad oral, la presionintraoral
se ve mas afectada, la relacion del maxilar, del alveolo
dental, 10s labios y la lengua se modifica de tal forma que
practicamente se afecta la articulaci6n de todos 10s
fonemas, siendo directamente proporcional la alteracion
al grado de deficiencia en la relacion entre ambos
maxilares. Se presenta la fallai articulatoria tanto por
anomalias anatomicas que causan error en la localiza-
cion de 10s puntos normales de articulaci6n, corno por
disfuncion en la motilidad lingual secundaria lo rnisrno
que modifica la formacion de la presion intraoral nece-
saria para emitir 10s diferentes fonemas, ya que la lengua
hace ademas funcion de "valvula" para modificar la Figura 21. Fisura labial unilateral izquierda.
Figura 22. La ausencia de piezas dentarias ocasiona alteraciones Figura 23. Protrusi6n lingual en la ariculaci6n de la Is/.
articulatorias.

Figura24. Articulaci6n defonemaldlen un pacientecon dentici6n Figura 25. Articulaci6n de fonemanlen un paciente con denticion
mixta. mixta.

- Alteraciones por presencia o ausencia de piezas Muchas veces la ausencia de piezas dentarias se debe
dentarias (Figura 22). o bien a traumatismos o a extracciones, siendo primor-
dial la colocacion de protesis en forma temprana para
Tenemos en primer lugar la ausencia de piezas por evitar la instalacion definitiva de la disglosia; per0 si se
recambio dental el cual al ser fisiologico es temporal y presenta el paciente ya con la disglosia instalada, sera
causa alteraciones tambien transitorias siendo las mas necesaria de igual forma la instalacion de la protesis
importantes ocasionadas por la ausencia de incisivos antes de iniciar tratamiento foniatrico, ya que solo pro-
tanto superiores como inferiores, lo que provoca la vocariamos la consolidation del punto de articulacion
emision de sigmatismos, 10s cuales muchas veces trata compensatorio o bien la instalacion de uno nuevo
de compensar el niiio protruyendo la lengua (Figura 23) igualmente anomalo.
o bien colocandola interdentalmente para controlar la
salida del aire de la cavidad oral; generalmente en la En pacientes adultos o bien de edad avanzada las
' medida que erupcionan 10s dientes perrnanentesel niRo disglosias se presentan de forma un poco bizarra, por-
elimina en forma gradual su mecanismo de compensa- que el adulto, al tener mejor conciencia (en la mayoria de
cion, per0 hay ocasiones en que a pesar de haber 10s casos) de suvoz y en ocasiones de requeriradecuada
erupcionado el niiio persiste en su articulacick anomala, intelegibilidad por cuestiones laborales, busca com-
la cual debe ser corregida, ya que con la.constante pensaciones mas rebuscadas que no Sean tan notorias
presion lingual sobre las piezas dentarias en erupcion, al momento de hablar, y la mayoria prefiere solamente
se provocara una malposicion denfaria, probablemente la colocacion de protesis sin recurrir a rehabilitacionpor
una maloclusion y lo que inicialmente era una disglosia considerarlo como perdida de tiempo y como algo que
"fisiologica", se convierte en una verdadera disglosia ellos mismos pueden subsanar de alguna forma (Figura
que requiere de tratamiento foniatrico (Figuras 24 y 25). 26).
- Malposici6ndentariay dientes supernurnerarios.

Siernpre existen dentro de la practica eventos mas


frecuentes que otros y la presencia de rnalposicion
dentaria, dada su frecuencia de presentacion debe
considerarse casi corno normal en nuestra poblacion,
principalmente en aquella que no tiene facil acceso a
tratamientos odontologicos y ortodonticos, aunque las
rnalposiciones dentarias no son privativas de grupos
socioeconomicarnentedesprotegidos ni predorninan en
un edad o sexo.'

En ocasiones forrnan parte de un sindrorne corno en las


fisuras labiopalatinas, en donde inclusive podernos en-
contrar piezas supernumerarias; si estas ciltimas se
Figura 26. Ausencia total & piezas dentales, lo que ocasiona
severos problemas articulatorios.
encuentran en la parte interna de la arcada dentaria.
dificultaran la articulacion de varios fonemas:

- Piezas supernumerarias detras de incisivos supe-


Otras causas de ausencia de piezas dentales son: per- riores: dificultan articulacionde: "c", "ch", "d", "I","R",
, rr", Us", Ut", "*",Uz".
111 11 11
dida de piezas por vejez, o enferrnedades de encias o
maxilares, ocasionandoen forrna generica espaciosque
provocan salida de aire y perdida de presion intraoral, y - Piezas supernumerarias detras de caninos y
con ello, aparecen disglosias en "s", "d", "ch", "f", "ch", premolares superiores: dificultan articulacion de:
llChll, llrrll, YSll, lit
11106, llrll, 68, 1l211.
principalmente (Figuras 27 y 28).

Otrode loscasosquecornlinmenteocasionandisglosias - Piezas supernurnerarias detras de incisivos infe-


dentales son 10s diasternas, que provocaran alteraci6n riores: dificultan articulacion de" "c", "r", "rr", "'s".
en relacion directacon el tarnaiio del espacio entre cada
pieza, generalmente el niiio en su primera denticion - Piezas supernurnerarias en el vestibulo superior:
presenta diastemas, lo cual realmente le ocasiona pro- dificultan articulacion de" "b", "f", "rn", "p", "s", "v",
blema temporal, que nodebepreocupar, per0 cuando se l'o'l, ''uI1.
presentan diastemas en denticion perrnanente si puede
ser motivode tratamiento ortodontico y foniatrico, ya que - Piezas supernumerarias en vestibulo inferior: difi-
enocasiones esverdaderamentemolestopara el paciente cultan articulacionde diferentesfonernas, haciendo
emitir "s"en forma dernasiado sonora, soplada o silbante que el paciente cornpense con elevacion mayor del
y para evitarlo moviliza el apice lingual tratando de labio inferior, agregandose disglosia labial.
disrninuir la cantidad de aire saliente, creando asi un
puntoy rnodo anomalos de articulacionde "s" y al rnismo - Piezas supernumerarias en boveda palatina: difi-
tiernpo una disglosia lingual adernas de la dental que ya cultan articulacion de: "c", "ch", "d", "g", "I", "n", "A",
Mr", Mrr", Ms", Mt", Mx", "ill
presentaban, complicando mas su correction.

Figura 27. Articulaci6n de fonemalslen un paciente con ausencia Figura 28. Articulacidn de fonema 1st en un paciente que usa
total de piezas dentales superiores y varias inferiores. pr6tesistotal superior, seobsewa la importante probusi6nlingual.
Figura 29. Malposicion dentaria que ocasiona problemas
articulatorios de diverso grado.

En cuanto a la malposicion dentaria, se puede decir que


en ocasiones no constituye ningun obstaculo serio para Figura 30. Apiiiamiento dental que en ge-
neral causa disglosias mixtas, y frecuente-
el habla y no requiere manejo foniatrico, per0 en otras mente ocasiona escape de la presi6n de
ocasiones dicho tratamiento se realizara poco despues aire intraoral.
de que se inicieel tratamientoodontologicou ortodontico,
seglin lo requiera el paciente, teniendo controles igual-
mente peridicos para modificar paulatinamente la arti-
culaci6n en la medida del avance logrado en la correc- punto divide en tres clases basicos de oclusion con
cion de la malposicidn dental (Figura 29). varios subtipos (Figura 15).

El apiiiamiento dental constituye otro fenomeno comun- En la Clase I no tenemos problema articulatorio ni de
mente observado, causa disglosias en las mixtas (por resonancia; per0 en la Clase II, donde 10s maxilares
ejemplo: dentalesy labiales, o bien, lingualesy dentales, superiores se encuentran por delante de los incisivos
etcetera); tambien afecta a todos 10s fonemas que re- inferiores en una distancia anomala (Figuras 16 y 17), la
quieren de la presidn intraoral alta (Figura 30). cual puede ser pequeiia o grande, tendremos no solo
problemas articulatorios sin0 de resonancia y de
- Maloclusiones deglucion, lo cual repercutira en la realization posterior
del lenguaje, que como ya se menciono, requiere de la
En terminos generates, se refiere a la relacion anomala integridad de funciones llamadas prefonatorias como
entre las dos arcadas dentarias. Muchos especialistas
usan actualmente la clasificaciondescrita por Edward H.
Angle desde 1907, y aunque existen muchas otras
clasificaciones, para fines de habla esta nos es Otil, ya
que podemosfacilmente explorarla y determinar el grado
de maloclusion correlacionandolo con las alteraciones
foniatricas que presenta el paciente (articulation, voz,
resonancia, lenguaje, etcetera), sin requerir mayor pro-
, fundidad de analisis como lo necesitan ortodoncistas,
odonMlogos y orlopedistas rnaxilofaciales.

Como es sabido la Clasificacion de Angle ofrece un


punto primario de referencia qud'define cdmo normo-
clusi6n siendo esta la relacion que guardan entre s i 10s
primeros molares superiores e inferiores, en donde la
cirspide mesiobucaldel primer molar maxilar permanen-
te .ocluyendo en el surco mesiovestibular del primer
molar del maxilar inferior (Figura 14), partiendo de este Figura 14.Oclusi6n normal en donde se marca la relacion entre
10s bordes de 10s primeros molares.
Figura 15. Clasificaci6n de Angle. A) Clase I normoclusidn. Figura 15. Clasificacidn de Angel. B) Clase II.

son: succion, deglucion y masticacion, para consolidar


10s patrones motores del habla.
-
Tenemos que la afeccion puede ser de diverso grado,
leve, moderada o severa, dependiendo de la distancia
que exista entre 10s incisivos superiores e inferiores, y
que a mayor defecto, causara deglucion con mas anor-
malidad vicios linguales y disglosias diversas (Figuras
C
16 y 17).
7
La Clase Illen donde 10s incisivos inferiores se encuen-
tran por delante de 10s superiores, o bien la progenie,
ocasionan disglosias en todos 10s fonemas labiales, en
10s denominadosfricatives (Is. f, gl) y 10s oclusivos (Ip, 1.
I
2k
'

d, k, go, variando la severidadde las disglosias en razon Figura 15. Clasificacibnde A,.,~~,.C) Class
directa al grado de deficiencia en la oclusion (Figura 18).

La mordida abierta causa severas alteraciones articu-


latoriascon escape anterior de aire en forma importante,
cambiando resonancia y puede llegar a cambios en la

Figura 16. Relacidn normal de 10s incisivos anteriores. Figura 16. A) Sobremordida.
B) Mordida cruzada anterior con sobremordida.
Figura 17. A) Protrusion de ambas arcadas dentarias. Figura 17. B). Protrusionde 10s incisivos superiores mayor queen
10s inferiores ocasionando defect0 en el selle labial.

voz, 10smovimientoscornpensatoriossontantofonatorios tando el paciente un habla rnuchas veces ininteligible


corno en la deglucion y la articulacion, llegando en (popularrnente se dice que "habla entre dientes"), con
ocasiones averse alterada la rnecanicafonorrespiratoria, puntos rnuy imprecisos y hasta sobrepuestos de articu-
ya que el paciente, por economia, tiende a presentar lacion, no llegan a distinguirse clararnente 10s fonernas,
respiracion oral, modificando inclusive en casos muy podernos confundir el escucharlos entre una "0" y una
cronicos, las caracteristicas fundamentales de su voz. "u" (Figura 32).por ejernplo, generalrnente encontramos
un espacio pequeAo para la rnovilizacion lingual, lo cual
Elquilibrio de fuerzas rnusculares tiende a modificar el redunda en rnala vibracion lingual o en total ausencia de
crecimiento de la cara, alterando las cavidades de re- vibracion, principalmente para la fonacion de "r" y "rr",
sonancia y 10s puntos de articulacion dentro de la cavi- sustituyendolas por algo parecido a /sh/, y utilizando de
, dad oral, e inclusive a nivel de labios porque el paciente rnanera exagerada la rnovilidad lingual para sustituir 10s
siempre trata de compensar sus defectos creando otrospuntosde articulaci6n que no son conseguidos y su
forrnas nuevas de articulaciony rnovirnientos anorrnales habla pueda ser un poco inteligible.
que pueden quedar fijados corno sincinesias faciales
perrnanentesahn despues de ha&r corregido el defecto La relacion anteroposterior de 10s incisivos tanto supe-
y haberse mejorado el balance muscular. riores la inferiores en cuanto a distancia entre ellos
(overjet y underjet), tanto si se presentanaisladoscomo
La sobremordida (excesivo overbite) (Figuras 18 y 31) parte de mas anornalias dentales o rnaxilares corno la
lirnita la movilidad lingual encontrandose tambien lirnita- rnicrognatiao el prognatismo, etcetera, causandisglosias
da en muchasocasiones la rnovilidaddel rnaxilar inferior en fonernasfricativosy en 10s dentoalveolaresy palatales
o bien la adecuada apertura de la cavidad oral, presen- (Figura 19).
Figura 31. Se muestra la sobremordida (overbite), la cual gene- Figura 32. Se muestra la sobremordida y la malposicion dentaria,
ralmente limita la movilidad lingual. lo que ocasiona lenguaje y habla ininteligible.

La mordida cruzada anterior o posterior (crossbite)siem- dentarias, per0 depende mas del tipo de oclusion que
pre modifica la position y la movilidad lingual alterando se tenga, la cual puede ocasionarcrecimientoasimetrico
patrones motores de habla y de deglucion (Figura 20). de la boveda palatina o de las arcadas dentarias, o
inclusive, ser causa de malposiciones dentarias, todo
lo cual en conjunto modifica el espacio libre util para la
Muchas veces este tipo de mordida se presentan en
articulacion y para la resonancia, altera tambien la
pacientesconmalformacionesmaxilareso mandibulares,
relacion de la lengua con todas las estructuras de la
y coexiste con alteraciones en la masticacion y la de-
cavidad oral incluyendo 10s labios; cualquier modifica-
glucion que rnodificanigualmente 10spatronesfonatorios.
ci6n o retraso en el crecimiento ylo desarrollo de
estructuras del tercio inferior de la cara repercutira por
Es obvio que la forma de la cavidad oral depende en necesidad en mayor o menor grado en la emision de 10s
gran parte del tamaiio, forma y posicion de las piezas diferentesfonemasque usamos para hablar (Figura20).

Figura 19. Relacidn anteroposterior de 10s incisivos superiores e inferior-. A) Overjet. B) Underjet. Ambas
permiten una excesiva salida de aire durante la fonacidn.
Figura 20. A, B y C) Difers 1tipos de mordida cr onde se
puede observar la relacid I: 1) Las piezas dentales, 2) posterior
la lengua y 3) el paladar, :orno 4) la asimetrla del espacio dtil
para llevar a cab0 la articulacicin.

Y no solo repercute en el habla, forma patrones de Es bien conocida la complejidad de movimientos que
deglucion y de motilidad lingual anomalos, unos por realiza la lengua, para la cual requiere libertad de movi-
compensacion y otros por vicio, per0 que finalmente mientos; el frenillo lingualfrecuentemente representa un
pueden llegar a modificar inclusive patrones respira- obstaculo para su buen funcionamiento, esta alteracion
torios. es conocida como anquiloglosia.

Tenemos tres variantes relacionadas con el frenillo:

a) Frenillo lingual corto no limitante: En donde a


;V. DlSGLOSlA LINGUAL pesar de que nos encontramos ante un frenillo de
1 corta longitud, al tomar en cuenta las dimensiones
Es una alteracion de la articulation secundaria a un generales de la cavidad oral, especificamente la
trastorno de tipo organic0 a nivel de lengua; como se altura del paladar, podemos ver que el frenillo per-
comento con anterioridad, el termino "disglosia" basica- mite el desplazamiento superior del apice lingual,
mente trat6 de designar en un principio 10s trastornos asi como la vibracion y el contact0 linguopalatinoy
articulatorios de origen linicamente lingual, se reitera linguodentoalveolar correctos, asi como una de-
que en la actualidad la tendencia es diferenciar las fallas glucion adecuada; en estecaso no existen disglosias
articulatorias puramentefuncionales(distalias)de aque- de tipo lingual , no excluyendose la posibilidad de
llas que son consecuencia de alteraciones anatomicas que el paciente pueda presentar patologia a otro
de las estructurasdelaparatofonoarticulador (disglosias). nivel.
Frenillo lingual corto sf limitante: En donde el lacion de /el y de /i/. Sin embargo una perdida total
paciente puede presentar dificultad articulatoria de lengua no produce mudez como se Cree popular-
principalmente a 10s fonemas /r/ y Irlvibrante ("rr"), mente, sin0 una severa dificultadpara la emisiondel
per0 tambien es frecuente encontrar otros fonemas habla.
alterados como son: /I/, Id/, It/, /ch/, ya que el
pacienteno puede realizar 10smovimientoslinguales
En el caso de ser un trastorno para el desarrollo de la
antesdescritos, por lo tanto sise encuentra limitada
cavidad oral, se podra corregir el trastorno articulatorio
lafuncion, considerandose este pacientecomocan-
hasta que el ortopedista maxilofacial, el ortodoncista o
didato a frenilectomia y rehablitacion de tipo
inclusive el cirujano maxilofacial corrija el tamaiio de la
logopdico.
cavidad oral y se establezcan las relaciones normales
entre lengua y el resto de las estructuras orales
Excesiva seccion del frenillo: Hay pacientes que
despues de haberselesdiagnosticadoanquiloglosia
se les realiza la frenilectomia, per0 si esta es exce- Otros factores que ocasionan disglosias linguales (aun-
siva, lejos de solucionar el problema articulatorio, que en forma un poco indirecta) son: habito de succion,
realmentelo modificae inclusive puede empeorar el asi como el uso de chupones entretenedoreso el uso de
estado del paciente, ya que al no tener un control biberon en niiios de mas de 18 meses, ya que todas
lingual inferior, eipaciente moviliza con demasiada estasconductascreanmalos habitos linguales,viciosde
soltura la lengua y realiza puntos de articulacion motilidad y fallas en el desarrollo de la sensopercepcion
muy imprecisos, locualse puedecorregirenocasio- de la cavidad oral y de sus funciones, lo que ocasiona
nes con terapia y en otras el propio paciente diseiia anorrnalidades en la consolidacion de 10s patrones mo-
las estrategias para hablar lograndoa veces pobres tores del habla por alteracion sustancial en las activida-
resultados como el hecho de emitir un habla se- des prefonatorias: succion, deglucion y masticacion,
mejante a una disartria de tipo flacido, ademas de aparte de las deformaciones anatomicas que ya de por
presentartrastornos en la degluciony en la respira- si causan en la cavidad oral, y que a su vez originan otro
cion. tipo diferente de disglosias: dentales, palatinas, etce-
tera.
La alteracion en el tamaiio de la lengua es otra de
las situaciones que vemos con relativa frecuencia,
siendo la macroglosia la mas comun, siendo pre- SegOn Sherrington la propiocepcion incluye la siguiente
ciso diferenciar si verdaderamente nos encontra- inforrnacion: presion, movimiento, vibracion, posicion y
mos ante una lengua realmente grande o si la dolor, datos que son obtenidos por receptoresque estan
anormalidad real se encuentra no en la lengua sino ubicadosdebajo de la piel, en musculosy articulaciones;
en la cavidad oral hipodesarrollada, en la cual el en el musculo estriado son 10s husos musculares 10s
continente resultaser insuficientepara el contenido encargados de la propiocepcion, se ha postulado que el
(lengua). nervio lingual, ramificacion del trigemino conduce 10s
impulsos propioceptivos procedentes de la lengua y
aparentemente diversos tipos de articulacion requieren
Cuando tenemos ante nosotros un paciente con de diferentes tipos de retroalimentacion sensorial: por
macroglosia pude ser que ya tenga desarrolladas ejemplo, la articulaci6ndefonemas linguodentoalveolares
ciertas habilidades compensatorias tanto para ha- requiere de retroalimentacion propioceptiva de tipo pre-
blar como para masticar y deglutir, dependiendo sion, movimientoy posicion, mientras que las vocales se
todo estode su coeficiente intelectual y de su edad, sustentan mas en retroalimentacionde tipo auditivo para
Generalmente presentaradisglosiasen losfonemas su articulaci6n; por tanto todas las alteraciones de
Irl, /r/ vibrante, 1st. Ademb debemos tomar en motilidad lingualafectaran esta retroalimentacionya que
cuenta que puedeformar parte de un sindrome que se Ilevara a cab0 en forma incorrecta repercutiendo
cursa con diversos grados de debilidad mental, no negativamente en el habla y el lenguaje.
solo se vera alterada la precision, sin0 la rapidez
articulatoria. Otras veces la macroglosia es secun-
daria a procesos tumorales, en 10s cuales es nece- De ahi la importancia de corregir tempranamente en
sario un tratamiento quirurgico (glosectomia), la forma ortopdica y ortodoncica estas anomalias ya que
cual segun Sawashima (1968, citado por Perello) es sus secuelas pueden incidir a futuro en el aprendizajedel
susceptible de ser rehabilitada bars rec@rar el lenguaje lectoescrito, que requiere de la integridad y
habla, porque 10s sonidos apicales son sustituidos normalidaden el desarrollo del lenguaje oral para Ilevar-
por sonidos articulados entre incisivos superiores y se a cabo, y este a su vez necesita de una adecuada
labio inferior. Sin embargo, la perdida de una gran consolidacion de 10s patrones motores de habla que se
parte de la lengua desfigura notablemente el habla: fundamentan en una adquisici6n y maduracidn adecua-
la W suena como /W, la /dl como 191, se altera la Is, das de las actividades prefonatorias y prelingiiisticas
se omite la /r/ y se dificulta enormemente la articu- que son: succion, deglucion y masticacion.
ADQUlSlClON YMADURACION
DE
SUCClON
DEGLUCION
MASTlCAClON

CONSOLIDACION DE PATRONES MOTORES DEL HABLA

DESARROLLO NORMAL DEL LENGUAJE ORAL

ADQUISICION'DEL MECANISMO DE LA LECTOESCRITURA


(Lenguaje lectoescrito)

VI. DlSGLOSlAS PALATINAS


Se denomina asi a las alteraciones articulatorias por
defectos anatomicos del paladar oseo y del paladar
blando.

La patologiamasfrecuenteca:-rsantede estas disglosias


es la fisura palatins =;I sus diferentes grados de
expresividad,quevan desde lafisura palatina submucosa
hasta la fisura palatina completa que abarca desde el
alveolo dental hasta el paladar blando.

El grado de repercusidnen el habla dependefundamen-


talmente del grado de expresividad con que se presente,
ya que muchas veces hemos diagnosticado en la con- Figura 33. Fisura labial corregida y fisura palatina no corregida,
sulta una fisura palatina submucosa (paladar hendido queocasionanal pacienteinsuficienciavelofaringeacondisglosias
submucoso) sin insuficiencia velofaringea y sin ningun velopalatinas muy importantes que hacen su habla ininteligible.
trastorno de articulacion secundario, a veces por com-
pensaciondeotras estructurasy otras por lo pequeiiode
la fisura; sin embargo en fisuras medianas y grandes las las palabras que se le repiten en el nucleo familiar,
alteraciones se presentan desde el momento mismo de principalmentepor la madre, el patron auditivo que capta
la primer, deglucion de saliva al nacer con serias difi- de si mismo al hablar es igualmente defectuoso conso-
cukades ademas para succionar (Figura 33). lidandoen forma anomala la articulacion de losfonemas.

En estos casos todos 10s mecanismos mencionados con En otras palabras, el niAo normal (sin fisuras), emite en
anterioridad para la formacion de 10s patrones motores forma repetitiva sonidos pertenecientes a la lengua
seven severamente alterados, ya que el paciente elabo- materna para emitirloscadavez con mayor similituda 10s
ra movimientos lingualesy velares que compensan sus que ha escuchado, controlando esta emision en base a
.' funciones mas elementales (succion y deglucion) en lo que escucha de si mismo; esta etapa es conocida
forma instintiva. Obviamente que ademas se veran como balbuceo. En condiciones normales el bebe des-
alteradasotrasfuncionesenforma secundaria corno son echa de su production de sonido aquellos "ruidos" que
la mecanica respiratoria y fonorreqiratoria, en la voz se no se parecen a 10s que ha escuchado de su madre y
aprecia una alteraci6n clasica de estos pacientes: la "graba" 10s que mas se parecen, incluyendo esta "graba-
hiperrinofonia (aumento de la resonancia principalmen- cion" no solo el sonido, sin0 las estructuras del aparato
te a nivel nasal por falla anatrjmica del esfinter fonoarticulador que tiene que movilizar, la posicion en
velofaringeo). que las debe colocar, el mod0 de emitir el sonido,
etcetera; cuando ya ha logrado un sonido lo repite
El paciente presenta un retardo en el desarrollo del infinidad de veces hasta que lo emite correctamente
lenguaje, ya que al no poder reproducir correctamente siempre.
Este procedimiento es igual con cada fonema en forma po de rehabilitacion logopedica; ademas hemos obser-
aislada, luego 10s cambina en silabas, etcetera, en 10s vado que si estas compensaciones no son eliminadas
niiios con fisuras palatinas este procedimiento se ve antes de la cirugia velopalatina el paciente tiene peor
alterado desde la produccion anormal del sonido, tanto pronostico para adquirir posteriormente una buena arti-
por puntos y modos de articulacidn defectuosos como culacibn, ya que para el la compensacion realizada es
por resonancia aumentada. funcional y asi a consolidado sus patrones rnotores de
habla.
Este es uno de 10s argumentos que toman muchos
cirujanos para operar el paladar entre el primer0 y Es recomendable eliminar esta cornpensacion previa a
segundo aiios de vida, ya que mientras mayor sea la la cirugia velopalatina, y posteriormente recibir nueva-
fisura mas importante la alteration de habla y lenguaje. mente terapia logopedica a fin que le proporcionen 10s
puntos y modos de articulaci6n correctos.
La intervencion del ortopedista maxilofacial favorece al
establecer lo mas pronto posible las relacionesnorrllales Es mas factible corregirlas en edades tempranas que en
de cavidad oral seguida , ya sea por intervencion del adultos, por razones obvias.
cirujano o por tratamiento del ortodoncista al colocar
placas obturadoras, que de alguna forma compensan Por otra parte el paciente con fistulas nasopalatinas
parcialmente el establecimiento de patrones propio- recidivantesque no han sido obturadas protesicamente,
ceptivos un poco mas normales. tiende a compensar la salida de aire y la perdida de
presion con movimientos bizarros de su nariz, sus labios
Son ampliamente conocidas las alteraciones y su lengua.
articulatorias que se encuentran en esta patologia:
disglosiaspalatinas(se incluiranlasvelarespor el tipo de Segljn Perello las alteraciones fonemicas mas frecuen-
patologia que se esta tratando) /W. /g/,/ j j se presentan tes en las fisuras velopalatinas son:
fallas en /r/, simple y vibrante, Is/, /cW, ademas de las
causadas por problema a nivel dental, alveolar y labial. - It/y Id/ son sustituidas por In/
La emision de In/, /m/ y /ii/ se encuentra muy marcada, - /p/ y /b/ se sustituyen por /rn/
ya que al ser fonemas nasales adquieren mayor reso- - /k/ es sustituida por /t/
nancia. En general omiten, sustituyen y lo distorsionan - o bien, usan golpe de glotis y/o fricativa faringea.
10s fonemas.
Por todo lo antes seiialado se debe recalcar la importan-
Al tener poca intelegibilidadel paciente crea estrategias cia de una intervencion temprana y coordinada de 10s
de articulacion compensatorias, principalmentesi nunca diferentes especialistasdel equipo multidisciplinarioque
ha recibido terapia de tipo logopedico, encontrandose manejan a estos pacientes: cirujanoplastico,ortopedista
entonces dos tipos principales de compensacion: maxilofacial, ortodoncista, medico, en comunicacion,
audiologia y foniatria, terapista de lenguaje, etcetera, a
- Golpe glbtico. El paciente articula fonemas fin de prevenir, envitar, limitar secuelas, habilitar y reha-
velopalatinos a nivelde cuerdas vocales, que hacen bilitar el habla, el lenguaje y la voz en estos pacientes.
lasvecesde esfinter, que lecorresponderia al grupo
de estructuras del esfinter velofaringeo, formadas Existen otro tipo de patologias palatinas que presentan
por velo del paladar y paredesfaringeas posterior y problema articulatorio, y estas son las alteraciones se-
laterales, lograndoasi mayor intelegibilidadpara 10s cundarias a cirugias, generalmente de tipo oncologico,
fonemas /kl, /g/, /j/, siendo factible observar el cuya perdida de tejido es variable en cuanto a tamaiio y
esfuerzo a nivel de cara anterior de cuello cuando localization palatina, este tip0 de fallas articulatorias
son producidos. muchas veces puede ser subsanada por el uso de
protesis palatinas y un breve period0 de rehabilitacion
- Fricativa farfngea. Al igual que en la forma anterior foniatrica y logopedica que le enseRe el nuevo manejo
., el paciente trata de compensar su falla anatomica y de la mecanica fonorrespiratoria y la reinstalacionde 10s
funcional utilizando en esta ocasi6n la base de la puntos precisos de articulacion y el mod0 (a +eces
lengua y la paredfaringea posterior, las cuales hace compensatorio) de lograr un habla de buena calidad e
contactar para emitir Is/ y /ch/ logrando asi un intelegibilidad.
sonido sMejante a un soplo d& tono grave, ya que
con estas estructuras imita la funcion del esfinter
velofaringeo. ..-

VI. DlSGLOSlAS PROTESICAS


~xisteun problema bien conocido, se ha observado que
cuando un paciente usa en forma habitual este tipo de Son multiples las causas que requieren la aplicacion y el
articulaciones compensatorias requiere de mayor tiem- uso de protesis en la cavidad oral, en ocasiones tempo-
rat y otras permanente o bien re requiere del uso de Un paciente de edad avanzada, cuya perdida de piezas
aparatos ortopedicos y ortodoncicos por tiempos varia- dentales es importante, solucionara su problema
bles y por causas diversas. articulatorio por anodoncia en cuanto se le instale una
protesis; per0 ique sucede si la protesis usada es
Todo lo antes mencionado constituye la presencia de inadecuada, ya sea muy gruesa, muy grande o muy
objetos extrahos a la cavidad oral, por lo tanto, su pequeiia para el?, en este caso las disglosias dentales
funcionamiento normal se ve alterado en raz6n directa se convierten en disglosias protesicas porque en vez de
del tamafio del aparato o protesis que se trate, del sitio mejorar la articulacion de losfonemas en losque presen-
de colocaci6n y del tiernpo que permanezca en ese taba falla, han modificado en forma negativa su articu-
lugar. lacion provocando carnbios inadecuados en su cavidad
oral y rnodificando asi todos 10s patronespropioceptivos
Sin embargo, no todos 10s aparatos y protesis causan y de articulaci6n del paciente (Figuras 34 y 35).
disglosias, muchos de ellos las eliminan.
En el mismocaso puede estar el nit70 antes mencionado
Un niiiocon p6rdida traumatica de 10s incisivos superio- si el mantenedor de espacio es demasiado grande, por
res temporales tendra sigmatismos hasta que no ejemplo, ocasionara tal vez disglosias labiales o de otro
erupcionen las piezas permanentes, por lo que colocar tipo.
un mantenedor de espacio le resulta benefic0 para su
articulacion, ya que eliminara en un gran porcentaje el En otras ocasiones se requiere el uso de brackets
sigmatismo. (Figuras 36,37,38,39 y 40), trampas linguales o placas

Figura 34. Las prdtesis dentales solucionan en gran parte el Figura 35. Cuando las pr6tesis son inadecuadasel pacienteevita
problemaarticulatorioen pacientesdeavanzadaedadcon perdida sus uso porque presenta disglosias protesicas; al hacerlo pre-
dental mtiltiple. senta las disglosias dentales.

Figura 36. Pacientequeal iniciar el usode brackets presenta fallas Figura 37. Paciente que usa brackets, articulando 1st.
articulatorias temporales.
Enciertos pacientespuede llegaraser necesario reeducar
la movilidad lingual, ya que al no tener el aparato les
resulta amplia la cavidad oral y pueden adquirir vicios
linguales, que a futuro pueden provocar nuevas mal-
posiciones dentales o maloclusiones haciendo inservi-
ble o inutil el tratamiento ortopedico u ortodoncico antes
realizado.

En ocasiones es rnuy util el uso de placas para la


correccion de vicios articulatorios en forma muy especi-
fica, por ejemplo, cuando se usan ciertos relieves en la
placa que le sirvan de recordatorio al paciente para no
colocar la lengua en ese sitio, reforzando positivamente
la propiocepciondel paciente y eliminandoelvicio lingual.
Figura 40. Se muestra la articulacion de fonema /I/.

expansoras, en estos casos el paciente presenta


imprecisiones articulatorias ocasionadas por la presen- Se comento con anterioridad que la fonacion es el acto
cia del aparato en cuestion, per0 trata de compensarlas, de emitir el sonido de la voz, obviamente esta intima-
de hacerlas rnenos evidentes y como generalmente son rnente relacionada con anornalias de la cavidad oral.
10s tratarnientos prolongados modifican su articulacion
mientras esten u&ndolos, al retirarlos es normal que Tambien se menciono anteriormente las caracteristicas
requieran poco tiempo de rehabilitacion foniatrica y principales de la voz que son: tono, timbre e intensi-
logop6dica, siendo en ocasiones suficiente hacerles dad, caracteristicas que dependen fundamentalmente
indicaciones de punto y modo de articulacion correctos de la integridad del aparato fonoarticulador, que tiene
para que logren una articulacion correcta; no hay que como una de las partesfundamentales a la cavidad oral.
perder de vista que han estado bajo un tratarniento que
ha modificado la forma, 10s diametros y relaciones de El sonido inicial de la voz se produce a nivelde la laringe,
todhs las estructurasde la cavidad oral y que tienen que en las cuerdas vocales, per0 se modifica a su paso por
implementar patrones de articulacion correctos usando las diferentes estructuras de las vias respiratorias, ad-
en forma adecuada las estructuras orales que ya les quiriendo caracteristicas acusticas que enriquecen el
fueron modificadas por el tratarniento. r- sonido inicial, denominandose este fenorneno: reso-
nancia.
Para algunos pacientes resulta confuso lograr ciertos
fonemas en forma adecuada requiriendo una supervi- Esta se lleva a cab0 en cavidades de nuestra economia,
sion foniatrica que les ayude a reorganizar su habla y su en donde el sonido puede "rebotar", y combinarse con
voz, para otros resulta tan facil que pueden lograrlo en 10s nuevos sonidos resultantes para conformar un soni-
forma espontanea. do mas complejo que el original.
La rnodificaci6n de la cavidad oral ya sea por presencia tornado en cuenta por desconocirniento(de 10s diferen-
de patologia org6nica o funcional, o bien por uso de tes especialistas), de la fisiologia y la fisiopatologia de la
aparatos ortopedicos u ortod6ncicos, por cirugias fonaci6n.
correctivas o paliativas, repercute necesariamente en
la producci6n de la voz alterando especificarnente la No es rnotivo de este espacio el profundizar mas en
resonancia y en ocasiones, cuando 10s trastornos tras- aspectos fonatorios, per0 si debe quedar presente que
cienden la cavidad oral a otras estructuras como en el las alteraciones a este nivel existen y son susceptibles
caso de 10s trastornos de deglucionque llegan a afectar de ser tratadas, con locual optimizariamos el manejo del
el mecanisrno respiratorio, tarnbien se afecta la inten- paciente, siendo factible llegar a la excelencia en loS
sidad de la voz, aspect0 que muchas veces no es resultados.

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A D
ACClON ......................................................................................................
305 DEMCATORIA..............................................................................................8
ACTIVACION, SOBREACTIVACION, LlMlTES DEL TRATAMIENTO Y MSARROLLO CRANEOFACIAL ................................................................20
"

RETENCION ...........................................................................................282 DESARROLLO M LA CABEZA Y CUELLO .................................................22


ACTlVlDAO DE LOS MUSCULOS TEMPORAL Y MASETERO EN DESARROLLO DE LA OCLUSION.............................................................. 233
MALOCLUSION CLASE II DIVISION 1 ..................................................400 DESARROLLO DE LA OCLUSION.............................................................320
ACTIVIDAD MUSCULAR EN LA MALOCLUSIONCLASE IIDIVISION 1 DESARROLLO DEL PALADAR ..................................................................26
TRATADA MEMANTE APARATO ORTOPEDICO HERBST .................400 DESARROLLO EMBRlONARlO DEL CRANE0 ............................................ 29
AGRADEClMlENTOS ......................................................................................7 DESCENSO Y ADELANTAMIENTO DE LA MAXILA ................................ 275
ALGINATO COMO MATERIAL DE IMPRESION....................................... 423 DESCRIPCION DEL ARC0 EXTRAORAL KLOEHN ............................. ...303 "

ANALlSlS M DENTICION MlXTA .............................................................320 DIAGNOSTIC0 ............................................................................................


181
ANALISIS M MODELOS ......................................................................... 210 DlFERENClA ENTRE EXPANSION Y DlSYUNClON ............................. ..271 "

ANALISIS DEL CASO........................................................................ 291 DIFERENCIAS DE FORMA ....................................................................... 232


ANALISIS FOTOGRAFICO .......................................................................... 205 DIFERENCIAS M FUNCION ..............................................................
232
ANALISIS RADIOGRAFICOS .................................................................. 183 DIFERENTES P A R E S QUE INTEGRAN LA MASCARA FACIAL ADP .....341
ANATOMIA RADlOGRAFlCA DESCRIPTIVA ............................................. 138 DlRECClON DE LOS EUSTICOS ............................................................. S
l
ANESTESIA PARA ClRUGlA ARTROSCOPICA DE LA ARTlCULAClON DlSGLOSlA DENTAL ...................................................................................
451
TEMPOROMANDIBULAR ......................................................................
266 DISGLOSIA LABIAL .....................................................................................
440
..............................................................................
APARATOLOGIA H.B.L. 328 DlSGLOSlA LINGUAL ..................................................................................
458
APARATOLOGIA PARA PROTRACCION................................................... 358 DlSGLOSlA MANDIBULAR ................................................. .....................450
"

ARC0 ENWBUCAL ............................................................................... 304 DISGLOSIA MAXILAR .........................................................................451


ARC0 EXTFWORAL ....................................................................................
2W DlSGLOSlAS PALATINAS ...........................................................................
460
ARC0 FACIAL .............................................................................................304 DlSGLOSlAS PROTESICAS ......................................................................4 6 1 '
IARC0 LINGUAL .......................................................................................... 326 DISYUNCI~N MAXILAR............................................................................
260
&RCO PALATINO DE NANCE .....................................................................327 DISYUNCON RAPIDA DE LA MAXILA ....................................................... 271
ARTICULACION ...........................................................................................445 DOBLE ARC0 INTRAORAL ........................................................................
372
ATRlClON VS EOUlLlBRlO FUNCIONAL ................................................... 233
AUXILIARES DEL DIAGNOSTIC0 ..............................................................181
E
B .
EFECTOS SIGNOS Y SINTOMAS DE'LA DISYUNCION .........................272
BANDAS Y TUBOS .....................................................................................
303 EJE DE ROTACION MOLAR Y MAXILAR ...................................................
302
BlOLOGlA OSEA ................................... ...................................................
40 EL APARATO BRANQUIAL .........................................................................22
BlOMECANlCA ............................................................................................
301 EL APARATO DE HERBS ........................................................................... 381
BlOTlPO .........................................................................................................70 EL ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE ..................................................... 239
BOLSAS FARINGEAS ................................................................................. 24 EL GIROONTO DE CHARLES E STUART . ..............................................
236
EL MONTAJE DE MOMLOS EN EL DIAGNOSTIC0 ORTODONTIC0 ....238
EL MONTAJE DE MODELOS EN EL DIAGNOSTIC0 ORTOPEDICO
MAXILAR .................................................................................................
238
CEFALffiRAMA ..........................................................................................
140 EL MONTAJE DE MODELOS EN EL DIAGNOSTIC0 OUlRURGlCO
ClNTA ELASTICA ........................................................................................
305 .....................................................................................
ORTffiNATlCO 238
ClRUGlA ARTROSCOPICA ......................................................................... 266 ..................................................................................
EL PLAN0 OCLUSAL 235
CLASlFlCAClONY NATURALEZA DE LA MORDIDA CRUZADA EL PLAN0 OCLUSAL Y EL BlOTlPO CRANEOFACIAL ............................. 236
POSTERIOR ........................................................................................... 272 ERUPCION DE LOS CANINOS TEMPORALES ......................................... 234
COLABORADORES ......................................................................................... 0 ERUPCION DE LOS DIENTES MOLARES ................................................. 235
COMO SE FORMA EL PATRON DE MOVlMlENTO MANDIBULAR . ERUPCION DE LOS MOLARES TEMPORALES ........................................ 234
VERTICAL ...............................................................................................
232 ESQUEMA OCLUSAL DEFlClENTE .......................................................... 231
CONSERVACIONM L ESPACIO DEL E. Y SU TFWTAMIENTO. ESOUEMA WLUSA~ LIMITADO ................................................................ 231
INDICACIONES DENTALESPARA US0 DE LA APARATOLOGIA DE ESTRUCTURA MINERAL DEL HUES0 ....................................................... 48
ACUERDOA LOS PLANOS TERMINALES 0 CLASE DE ANGLE .......328 ESTRWTURA OSEA ...................................................................................40
CONSTRUCCION........................................................................................ 295 EVOLUCION DE US PIEUS DENTARIAS ................................................ n
CONTROL M LOS MOLARES ......... r"".................................................... 305 EXTRUSION DE LOS DIENTES .................................................................. 413
CONTROL DE MOLARES INFERIORES ................................................... 306
CORRECCldN DEL PLANO OCLUSAL MEDIANTE EL US0 DE
PLANOS GUIA M ACRILICO EN ia APARATOLOGIA FUNCIONAL F
...........................................................................................
(TRIMMING) 413 FlJAClON INTERNA RlGlDA .......................................................................53
CORRECTOR MANDIBULAR ..................................................................... 402 FACIAL M LOS DRES.JEAN MLAlRE Y
FILOSOF~ADE LA ~ S C A R A
CRECIMIENTO Y MSARROLLO CRANEOFACIAL ............................. .....21 PIEFIRE VERDON ................................................................................... 371
CRONOLffilA Y ERUPCION DE DIENTES PERMANENTES...................318 FONACION ................................................................................................
463
FORMACION E L DIASTEMA Y OTROS FENOMENOS .........................275 PENSAMIENTO ............................................................................................
13
FUERU DE LOS ELASTICW ....................................................................
352 PERDIDA PREMATURA DE DIENTES PRlMARlOS ..................................322
FUERZA INTERMITENTE ........, .................................................................
307 PERIOD0 DE DENTICIONMlXTA ..............................................................
235
PLANOS DE MORDIDA ...........................................................
: ...............325
G PLANOS TERMINALES ...............................................................................
320
GENETlCA Y NOLUCION DENTARIA .....................................................78 PRESENTACI~N .............................................................................................
5
GENETlCA Y ORTOPEDIA DENTOFACIAL EVOLUCION HUMANA ..........65 PR~LOGO.......................................................................................................
6
PROSPECTNA DE LA ORTOPEDIA DENTOFACIAL COMO DlSClPLlNA230
H
HEAD GEAR 0 ARC0 EXTRAORAL ........................................................323 R
HERBSTCON TAMILLAS DE ACRILICO .................................................387 RADlOGRAFlA POSTERO- ANTERIOR ...................................................
153
HISTORIA CLlNlCA ................................................................................... 181 RADlOGRAFlAS CARPALES ....................................................................
161
HUESO INMAWRO Y MAWRO ................................................................37 RAZA .........-...................................................................................................
71
HUESO Y CARTILAGO ........................... -..................................................31 RECOMENDACIONES ................................................................................ 296
REGISTRO DEL ARC0 FACIAL EN EL INFANTE ......................................238
I RELACIONES DENTOLABIALES ................................................................
235
IMPORTANCIA DE LAS VlAS AEREAS ...................................................354 REMODELACION ..........................................................................................
93
INMXACION ................................................................................................
170 REMODELACION EN LA ATM ....................................................................
399
INDICACIONES CEFALOMETRICAS ...................................................... 327 REPARACION OSEA .....................................................................................
50
INMCACIONESDENTALES .................................................................... 327 RESONANCIA MAGNETlCA 0 DiAGNOSTICOARTROGRAFICO DE LA
INJERTOS OSEOS ........................................................................................
54 ENFERMEDAD INTERNA EN LA ARTlCULAClON
INTROWCC16N ...........................................................................................
14 TEMPOROMANDIBULAR ......................................................................
260
INTROWCCION AL TRABAJO CON MASCARA FACIAL ........................339 RESPUESTA M L MAXILAR SUPERIOR ...................................................306
INTRUSION M DIENTES ....................................................................... 413 RESPUESTA MANDIBULAR .......................................................................307
RESUMEN DE LA ANATOMIA HUMANA M LA ARllCULACION
J TEMPOROMANDIBULAR ......................................................................
253
JASPER JUMPERo ......................................................................................
403 RESUMEN DE LA FlSlOPATOLOGlA DE LA ARTICULACION
TEMPOROMANDIBULAR ......................................................................
255
L RESUMEN DEL SISTEMA H.B.L. ...............................................................
328
LlGAS ...........................................................................................................373 .RETENCION Y RECIDNA ...........................................................................
401
p LIP BUMPER ............................................................................................... 326 ROTACION MANDIBULAR ..........................................................................
273

M S
MATERIAL DE IMPRESION.......................................................................423 SISTEMA H 0.L ............................................................................................
317
MATERIALES DENTALES EN ORTOPEMA DENTOFACIAL ....................o n SlTlO DE INSERCIONDE LOS ELASTICOS .............................................
352
METODOS M DIAGNOSTIC0................................................................... 258 SOBREMORDIDAS HORIZONTAL Y VERTICAL .......................................235
METODOS M DIAGNOSTIC0Y TRATAMIENTODE LA ARTlCULAClON
TEMPOROMANDIBULAR ......................................................................
253
MOLARES INFERIORES...............................................................................
78 T
MOURES SUPERIORES .............................................................................
78 TECNICA PARA LA TOMA DEL ARCO FACIAL ......................................... na
MOVlMlENTOLATERAL M LA MAXILA WRANTE EL DRM ................... 282 TECNICA RADlOGRAFlCA .......................................................................
173
TERAPIA FlSlCA YIO REHABlLlTAClON .....................................................94
N TIP0 DE TRACCION EXTRAORAL ............................................................ 303
NEUROCRANEO MEMBRANOSO 0 DESMOCRANEO ............................. 30 n p o s DE HERENCIA ..................................................................................67
TRACCION ALTA .......................................................................................
307
TRACCION CERVICAL................................................................................ 306
OBJETIVOS DEL SISTEMA H.B.L. ...,.... ...................................................
328 TRACCION COMBINADA ALTA Y CERVICAL ...........................................307
OCLUSION EN EL INFANTE .......................................................................
231 TRASTORNOS ARTlCULATORlOS Y FONATORIOS SECUNDARIOS A
OCLUSION EN ORTOPEDIA DENTOFACIAL ...........................................229 ANOMAL~ASDECAVIDAD BUCAL .......................................................
445
OCLUSION ORGANICA ..............................................................................
230 TRATAMIENTO CON EL APARATO HERBST-TABLILLASDE ACRILICO-
OCLUSION VERTICAL ................................................................................
232 ARC0 FACIAL ........................................................................................
394
ONTOGENIA M L DESARROLLOOCLUSAL ..............................................91 TRATAMIENTO ORTOPEDICO DEL SINDROME PROGNATICO CON
1.
ORTOPANTOMOGRAFIAS .........................................................................
150 MASCARA DE PROTRACCION .............................................................
337
OSlFlCAClON ENWCONDRAL ...................................................................
38
u
UNlFlCAClONDE NORMAS .........................................................................85
P US0 DEL ARTICULADOR EN ORTOPEDIA DENTOFACIAL ....................237
PARAFUNCIONESDEL SISTEMA ESTOMATOGNATICO ........................233 VISCEROCRANEO ........................................................................................
31
PI-