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Por medio de la presente el que suscribe, Responsable de la Práctica Profesional del (la) NOMBRE DE LA
UNIDAD RECEPTORA, hace constar que:
La presente se extiende a petición del interesado para los fines legales que a él convengan, en la ciudad de
LUGAR Y FECHA
A t e n t a m e n t e
Firma y sello
NOMBRE DEL/LA
RESPONSABLE EN LA
UNIDAD RECEPTORA
CARGO