Está en la página 1de 1

Sevilla, 7 de enero 2011 BOJA nm. 4 Pgina nm.

15

ANEXO III
CONSEJERA DE EDUCACIN

SOLICITUD
SERVICIO COMPLEMENTARIO DE TRANSPORTE ESCOLAR

Orden de de de (BOJA n de fecha )

1 DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE


APELLIDOS Y NOMBRE DNI/NIE CORREO ELECTRNICO

APELLIDOS Y NOMBRE DEL PADRE O TUTOR LEGAL DNI/NIE CORREO ELECTRNICO

APELLIDOS Y NOMBRE DE LA MADRE O TUTORA LEGAL DNI/NIE CORREO ELECTRNICO

2 EXPONE
Que durante el curso actual el/la solicitante se encuentra matriculado en:

DENOMINACIN DEL CENTRO DOCENTE LOCALIDAD

CURSO ETAPA

3 SOLICITA
Ser admitido/a para el curso ........................ / ........................ como usuario/a del servicio complementario de transporte escolar en la parada que se
consigna a continuacin, de acuerdo a la informacin publicada por el centro:
DENOMINACIN DE LA PARADA REQUIERE VEHCULO ADAPTADO

S NO

4 DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA


La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud.

En ..............................................., a .................... de ................................................... de ......................

EL/LA TUTOR/A LEGAL CON QUIEN CONVIVE EL/LA SOLICITANTE O


EL/LA SOLICITANTE, SI STE/A ES MAYOR DE EDAD
001777/A03

Fdo.:

SR/A DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO DOCENTE .......................................................................................................................................................................


(Denominacin del centro docente autorizado como receptor)

PROTECCIN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Educacin
le informa que sus datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este formulario y dems documentacin que se adjunta van a ser incorporados,
para su tratamiento, en un fichero automatizado de nombre "Sneca. Datos Generales y acadmicos del alumnado", con la finalidad de recoger los datos personales y
acadmicos del alumnado que cursa estudios en centros dependientes de la Consejera de Educacin, as como de las respectivas unidades familiares.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Secretara General
Tcnica de la Consejera de Educacin de la Junta de Andaluca. Avda. Juan Antonio de Vizarrn, s/n, Edificio Torretriana. 41071 - SEVILLA.