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PROYECTO

EMPRESA

ÁREA

TRABAJO A REALIZAR:

NOTA:
IPERC, Permisos de Alto Riesgo - especifico para el horario extend
Horario no debe superar las 03 horas adicionales
Considerar tiempo de descanso y refrigerio de los participantes
Supervisor SSOMA verificar condiciones del horario extendido (ILUM
- NEBLINA, VELOCIDAD DEL VIENTO, ETC)
Gestionar el formato hasta las 14:00 horas

Supervisor Responsable Empresa

Ingeniero de Seguridad Empresa

PERSONAL INVOLUCRADO
Item
1

10

11

12
13

14

15

16

17

18

19

20

COMUNICACIÓN

2
3

ILUMINACION BUENA

Gerente y/o Residente Responsable / Empresa


NOMBRE / CARGO:

FIRMA
FORMAT

io extendido

antes
dido (ILUMINACION, INTERFERENCIAS EN GENERAL, CODICIONES AM

NOMBRE(S) Y APELLIDOS
Frecuencias

N° CEL y/o RPM

Vehículos
Tipo: ARTIFICIAL

mpresa contratista Supervisor de Seguridad


NOMBRE / CAR

FECHA FIRMA
ORMATO DE HORARIO EXTENDIDO

DICIONES AMBIENTALES DEL AREA DE TRABAJO LLUVIA

S
Placa
Seguridad / Empresa Contratista
MBRE / CARGO:

FECHA FIRMA
EXTENDIDO
Fecha
De Hasta

Hora inicio Hora termino

FIRMA DE RESPONSABLE

CARGO
Placa CHOFER :
Coordinador / SHP
NOMBRE / CARGO:

FIRMA FECHA