CLASE N° 5: Parto prematuro

ALTO RIESGO OBSTÉTRICO | CLÍNICOS INTEGRADOS MADRE-HIJO I | UNIVERSIDAD DE TALCA 2021

DR. LEONCIO FUENTES VALENZUELA

Parto Prematuro
Definición
Parto que ocurre entras las 22 semanas y las 36 semanas + 6 días, cuyo peso de RN es mayor a 500 gr.

Frecuencia
• Chile 6-8%
• Mundial 9-6 %
• Norteamérica 10,6%
• Europa 6,2% Latinoamérica y caribe 8,1%

Epidemiología
• 75% de las muertes perinatales son atribuibles a parto prematuro.
• RN de 1500 grs tiene 200 veces más posibilidades de morir en el primer año que uno que pesó más de 2500 grs.
• Tasa de muerte en RN del PP es 20 veces más que un RN de termino.

Diagnostico
TPP: Edad gestacional dentro del rango + Dinámica uterina (DU) + Modificaciones cervicales

Prevención primaria
Es lo que se hace en ausencia de los signos de la enfermedad para prevenir ocurrencia, el control prenatal es fundamental con el
número de controles y actividades que corresponden y se evalúan los factores de riesgo.

Factores de riesgo
• Embarazo gemelar 50%, prácticamente ningún embarazo gemelar llega a término.
• Gemelar de mayor número de gemelos 100%
• Antecedente dePP 3-4 veces
• Antecedente de 2 PP 6 veces
• Uso de tablas y puntuación identifican 50% de los casos es capaz de diagnosticar con una sensibilidad 40-50%.
Control prenatal única medida para reducir el riesgo del PP.
La cervicometría entre 18 y 25 semanas a toda embarazada como estrategia para disminuir el PP cérvix < 20 mm, dejar progesterona
micronizada 200 mg o gel 90 mg, produce una disminución del 40% del riesgo de PP.

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Prevención secundaria
Medidas preventivas en embarazadas con factores de riesgo para evitar nuevo parto prematuro, dichas mujeres se controlarán en un
policlínico especializado. Con solo este hecho, se produjo una reducción de 2% a 0,8% en Francia (con reducción de la actividad
física y pesquisa de síntomas y signos precoces)
Medición de sustancias a nivel cérvico vaginal que pueden predecir PP:

Fibronectina fetal:
Proteína de la matriz extracelular, que se libera cuando ocurre disrupción de la interfase coriodecidual, esta no es detectable en
condiciones normales antes de las 37 semanas, por lo tanto, concentraciones >0,05 ugr/ml alto riesgo de PP, por otro lado, pacientes
con DU pero sin fibronectina fetal riesgo PP bajo. Su implementación no ha demostrado disminuir la tasa de PP.
Valores predictivos positivos para parto prematuro a diferentes edades gestacionales, de acuerdo a longitud cervical
ecográfica
PP < 28 sem PP < 32 sem PP < 36 sem
< 10 mm 28% 50,0% 61%
< 15 mm 38% 47,6% 64%
< 20 mm 33% 40,6% 61%
<25 mm 23% 31,6% 50%
< 30 mm 6,4% 9,6% 19%
Los valores de corte para determinar el manejo de parto prematuro estarán dados entre 20 y 25 mm.
Tabla: Rendimiento de la medición de fibronectina fetal en secreción cérvico-vaginal para la predicción del riesgo de parto prematuro
(en%)
Sensibilidad Especificidad LR (+) LR (-)
Mujeres bajo riesgo 68,8 89,0 6,18 0,36
Mujeres alto riesgo 67,5 72,5 2,45 0,45
Mujeres sintomáticas 65,0 87,0 4,80 0,40

Tabla: Rendimiento de la cervicometría para la predicción del riesgo de parto prematuro (en%)
Sensibilidad Especificidad LR (+) LR (-)
Mujeres bajo riesgo 37 92 4,60 0,70
Mujeres alto riesgo 69 80 3,45 0,39
Mujeres sintomáticas 60 91 5,71 0,51

Tabla: Sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la cervicometría 22-24 semanas para predicción de parto prematuro bajo las 35
semanas(en%)
Cérvix ≤ 20 mm Cérvix ≤ 25 mm Cérvix ≤ 30 mm
Sensibilidad 23.0 37.3 54.0
Especificidad 97.0 92.2 76.3
Valor predictivo positivo 25.7 17.8 9.3
Valor predictivo negativo 96.5 97.0 97.4

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Evaluación de cérvix
Evaluación del cérvix mediante la ecotomografía es el elemento fundamental en el manejo de parto prematuro.

• El TV no es útil para predecir el riesgo del PP, pues varía entre los observadores, solo permite medir la parte intravaginal y no la
supracervical, la realización de cervicometría ecográfica por vía transvaginal mejora la capacidad diagnóstica, se logrado identificar
que el cuello se empieza a dilatar desde el OCI al OCE (por lo que es lo que se mide).
• A mayor valor de corte mejora la sensibilidad y se reduce especificidad, es un buen estándar para diagnosticar la mitad de los PP
(aprox.40%) dependiendo de si es población de alto o de bajo riesgo es entre 20-25 mm.
• El cuello debe medirse con la vejiga vacía.
• Si el cérvix es muy curvo medir en dos líneas rectas (OCI-Codo de la curva; Codo de la curva-OCE)
• En la ecografía se puede ver dilatación del OCI y protrusión de membranas hacia el cérvix formando un embudo (funnel) y lo que
sucede es que se mide desde el vértice de este embudo hasta el OCE.
• El cérvix permaneces constante entre 30-40 mm hasta el tercer trimestre.
• La medición de la longitud (acortamiento) se relaciona con PP.
• Se recomienda valores más altos en embarazada con factores de riesgo (25
mm).
• Valores más pequeños en población de bajo riesgo 15 mm, si una mujer
posee un cuello bajo esta medición se debe usar 200 mg de progesterona
micronizada hasta las 36 semanas.
• Mujeres con factores de riesgo, con antecedentes de parto prematuro, se le
debe realizar una cervicometría cada 2 semanas entre 14 y 24 semanas, si el
cérvix <15 mm se le hará inmediatamente un cerclaje.
• Desde 24 semanas se hará cervicometría mensual, con un cérvix menor de
25 mm habrá que determinar el momento para realizar inducción madurez
pulmonar.
Acá se ve una gran protrusión en el canal endocervical, si se le hace un tacto a
esta paciente no se apreciará la dilatación que ocurre a nivel cervical.
Cérvix corto en la ecotomografía transvaginal
Si una mujer presenta gestación única, sin nacimiento de pretérmino previo y tiene
un cérvix <20 mm suplementaremos con progesterona antes de las 24
semamanas. Por el contrario si esta mujer tiene parto de pretérmino previo
realizaremos el screening de cervicometría desde las 14 semanas y
suplementaremos con progesterona desde 16 semanas. Si la mujer tiene
cervicometría < de 25 mm antes de las 24 semanas y nacimiento previo de menos
de 34 semanas, realizaremos lo más precozmente un cerclaje.
En la gestación múltiple ninguna intervención ha demostrado mejorar resultados.

Cerclaje
• Sutura circular a nivel del cérvix para evitar dilatación pasiva de este.

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• La indicación primaria del cerclaje es la incompetencia cervical

• Mujeres con historia de 1 o más PP de <35 semanas con cérvix <20 mm, antes
de las 24 semanas, cerclaje disminuye el riesgo PP.
• Embarazadas con cérvix <20 mm sin historia del PP previo no es recomendable
el cerclaje, solo se maneja con progesterona.
• Cerclaje de emergencia en mujeres de mayor EG, que consultan de manera
tardía, y que tienen dilatación pasiva del cuello, siendo > 24 semanas.
• Descartada infección.
Hay dos tipos de cerclaje, el de Shirodkar y el de Mcdonald, este último es el más
utilizado.
Se introduce el punto en el espesor del cuello, lo saco y luego vuelve a introducir,
hasta rodear el cuello y posteriormente traccionar la sutura cerrando el conducto
endocervical.

Progesterona
• Hormona cargada de mantener el embarazo.
• El PP se relaciona con disminución de su producción o acción biológica.
• Administración de en embarazadas con alto riesgo de PP reduce el riesgo en
50%.
• Debe usarse 17 OH progesterona caprato (no disponible) IM 250 mg/sem.
• Progesterona micronizada (disponible en Chile) IV (intravaginal) 200 G/ día en
capsulas o 90 mg/ día en gel (no disponible).
• Usar progesterona 200 MG / día vaginal desde 16 semanas hasta el parto RPO
o 36 semanas en mujeres con historia de 2 o más PP de < 35 semanas.
• Mujeres sin factores de riesgo con cervicometría <15 mm.
• No es recomendable en pacientes sintomáticas y embarazo gemelar.

Antibiótico
• Proceso infeccioso local o sistémico se relaciona con PP.
• Los antibióticos no son recomendables en población de riesgo, por lo tanto, como tratamiento preventivo uno debe esforzarse en
pesquisar y tratar oportunamente los focos infecciosos que se asocian con PP:
o Bacteriuria asintomática
o Vaginosis bacteriana
o Infección cérvico vaginal por clamidias

Bacteriuria asintomática
• Prevalencia 4-7%
• Mujeres que al examen de orina tienen una población de un germen patógeno de mas de 100.000 colonias asintomática.
• Asociado a pielonefritis.
• Bajo peso nacimiento.
• Parto prematuro.
• Urocultivo mensual y tratamiento oportuno.
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• Toda mujer con bacteriuria asintomática, que se trata, y repite un urocultivo +, requiere tratamiento profiláctico durante todo el
embarazo, se recomienda nitrofurantoina 100 mg en macrocristales (pues es mejor tolerada) hasta las 36 semanas.

Vaginosis bacteriana
Alteración del equilibrio bacteriano, disminución de lactobacilos con producción de peróxido de hidrógeno por altas concentraciones de
bacterias anaeróbicas. Aparece un flujo de mal olor. Determina un alto riesgo de PP y RPO.

Diagnóstico
Criterios de Amsel:

• pH > 4,5%
• Flujo gris homogéneo
• Olor a pescado con KOH 10%
• Clue cells (que son células llenas de bacterias)
Test de Nuget: Tinción de gram para cuantificar bacilos gram + grandes (lactobacilos y bacilos gran negativo pequeños (gardnerella y
bacteroides) y bacilos variables curvos).
Se informa como score de 0-12

• 7-12: Diagnóstico
• 4-6: Dudoso
• 0-3: Normal
Más específico y sensible que los criterios de Amsel.

Tratamiento

• Metronidazol 500 mg/12 hrs por 5-7 días

• Clindamicina 300/12 hrs por 7 días
• En población de bajo riesgo no se recomienda su detección. Población de alto riesgo detección y tratamiento reduce RPO y PP.
• Test de Nuget 14-24 semanas en factores de riesgo.
Infección por clamidias:

• Se transmite por contacto sexual, se relaciona a PIP crónico asintomático.

• Se detecta por inmunofluorescencia.
• Infección se relaciona con PP, RPO y aborto
• Pesquisar y tratar desde las 14 semanas en población de riesgo.
Enfermedades periodontales:

• Factor de riesgo para PP, se encuentra en el GES salud dental en toda embarazada.
• Su tratamiento no ha bajado la incidencia.

Prevención terciaria
Medidas en mujeres sintomáticas o embarazadas en trabajo de parto prematuro.

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Los esfuerzos están destinados a la prevención primaria y secundaria.

Medidas generales
1. Hospitalización
2. Reposo en cama
3. Hidratación parenteral
4. Soluciones cristaloides
5. Diagnóstico certero de trabajo de parto prematuro, determinado por DU + Modificaciones cervicales
6. Manejo y observación por 2 horas

Medidas específicas
Si persiste dinámica uterina y/o progreso modificaciones cervical: Medidas específicas

• Tocolisis
• Inducción de madurez pulmonar con corticoides
• Evaluación materna destinada a descartar proceso infeccioso local yo sistémico, clínico y/o laboratorio
• Evaluación del riesgo real del PP con cervicometría y dinámica uterina
• EG > 34 semanas realizar TV y ecotomografía
• Cervicometría
• Cérvix >30 mm poco probable manejo expectante
• Cérvix <15 mm alto riesgo, iniciar precozmente corticoides y tocolisis
• Evaluación bienestar fetal.

Tocolisis
Grupo de fármacos que inhiben las contracciones uterinas, se usa en pacientes con dinámica uterina que no desaparece con medidas
generales. No debe existir contraindicación para su empleo. Su utilización se asocia a disminución del riesgo de parto prematuro y
muerte perinatal hasta los 7 días, el retraso del parto permite asociar medidas para disminuir el riesgo de SDR, HIC y ECN y traslado a
centro de mayor complejidad. Debe mantenerse por 48 horas.
Posteriormente la paciente debe permanecer 7 días en reposo en cama (hospitalizada o en su casa).

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Si paciente después de 1 hora con tocolisis sigue con DU, hay que determinar si existe o no infección intraamniotica por lo que se realiza
una amniocentesis y si se confirma dicha infección se hace interrupción del embarazo.
Si se descarta infección intra amniótica se procede con tocolisis de segunda línea, si persiste dinámica después de 1 hora de
tratamiento se suspende la tocolisis y se deja con evolución espontánea.

Contraindicaciones de tocolíticos
Absolutas Relativas
• Corioamnionitis clínica • Trabajo de parto con dilatación >3 y < 6 cms
• Metrorragia severa • Edad gestacional >34 semanas
• Malformación incompatible con la vida • Madurez pulmonar fetal
• Óbito fetal • Metrorragia moderada
• Patología materna grave • Restricción de crecimiento
• Deterioro del bienestar fetal • Rotura prematura de membranas
• Trabajo de parto avanzado > 6 cms • Síndrome hipertensivo del embarazo

Fármacos tocolíticos
• Nifedipino
• Fenoterol
• Indometacina
• Atosiban
• Nitroglicerina
• Sulfato de magnesio
1. La droga de elección es el nifedipino, ya que:
a. Fácil uso
b. Bajo costo
c. Pocos efectos adversos
d. Reduce riesgo de SDR
2. La droga de segunda línea es el fenoterol.
3. Indometacina, uso por vía rectal, no usar más de 48 hrs
4. Atosiban, casi ni se usa debido a su alto costo
Nifedipino: Bloqueador de los canales de calcio por lo que es el más eficaz como tocolítico
Fenoterol: Agonista de receptor betaadrenérgico

• Contraindicaciones:
o Cuadros sépticos
o Embarazo gemelar
o Diabéticas pregestacionales insulino dependientes
o Alteraciones cardiacas (arritmias, IC) porque aumenta el riesgo de edema pulmonar
Indometacina: Inhibidor de la ciclooxigenasa, reduce niveles de prostaglandinas, uso oral y rectal, dosis 100 mg, luego 25 mg / 6 hrs
hasta completar 48 hrs (debido a que provoca oligoamnios).
Atosiban: Competidor receptor oxitocina, seguridad materna, costo elevado.

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Protocolo de nifedipino
Dosis de carga

• 20 mg SL u oral cada 20 minutos hasta desaparición de las contracciones.

• Máximo 3 dosis 60 mg en 1 hora.
Dosis de mantención

• 10 mg cada 6 horas oral.

• Mantener hasta completar 12 horas sin contracciones o hasta completar madurez pulmonar (48 horas)

Protocolo fenoterol
Preparación de droga:

• Ampollas de 10 ml = 0,5 mg
• 4 ampollas en 500 cc de suero glucosado 5%
Dosis de carga:

• 30/ml hora (2u/min)

• Aumentar 0,5 u gr/min cada 30 minutos hasta que desaparezcan las contracciones o se desarrollen efectos adversos
• Dosis máxima 3-4 ugr / min
Dosis de mantención:

• De infusión luego de 12 hrs sin DU

• Mantener 0,5-1 ugr/min hasta 48 hrs
• Monitorizar pulso y presión arterial
• Disminución progresiva de la velocidad de infusión.

Protocolo de atosiban
Dosis de carga
 Bolo EV 6,75 mg en 1 minuto
Dosis de mantención

• Primeras 3 horas infusión: 300 ug/min (18 mg/hr)

• Siguientes: 45 hrs infusión de 100 ug/min (6 mg/hr)
• Se usan 2 ampollas de 5 ml (7,5 mg/ml)
• Diluir 10 ml en 90 ml de ringer o suero fisiológico (concentración final 75 mg/100 ml)
• Mantención inicial (3 hrs a 24 ml/hr) y completa (45 hrs a 8 ml/hr)

Inducción de madurez pulmonar

Toda paciente en trabajo de parto prematuro entre 24 y 34 semanas.
Asociado a tocolisis.

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En beneficio máximo se alcanza entre los 2 y 7 días después de la dosis hay algunos beneficios antes de las 48 hrs.
 Betametasona (fosfatoacetato) 12 mg cada 24 hrs por 2 dosis.
 Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs por 4 dosis.
Reduce 50% el riesgo de SDR neonatal (RR 0,50). Reduce riesgo de hemorragia intracraneana (RR 0,54). Reducen riesgo de
enterocolitis necrotizante (RR 0,46). Reduce ingreso a UCI (RR 0,80) sepsis neonatal (RR 0,56). Reducción mortalidad neonatal
(RR 0,69).

Amniocentesis
Toda paciente antes de tocolisis de segunda línea debe descartarse infección intra amniótica.
12% de las pacientes con PP y membranas integras tienen invasión microbiana de la cavidad amniótica.

Indicaciones de amniocentesis en PP
• Falta de respuesta a tocolisis
• Sospecha de corioamnionitis:
o Fiebre de origen desconocido.
o Taquicardia fetal.
o Taquicardia materna persistente.
o Leucocitosis materna > 15000/ml.
o Dilatación mayor de 3 cms al ingreso
o Embarazo con DIU
o Embarazo con cerclaje

Criterios de infección en líquido amniótico:

• Presencia de gérmenes patógenos en tinción de gram
• Recuentos de leucocitos > 50 mm3.
• Concentración de glucosa < 14 mg/dL
• Concentración de LDH 400 U/LT
La presencia de una de estas condiciones es diagnóstica de infección intraamniotica lo que es indicación de interrupción del embarazo.

Dosis de rescate de corticoides

Por lo general es una sola dosis de corticoides, pero a veces es necesaria una segunda dosis de corticoides habiendo pasado 15 días
y teniendo la certeza que el parto se verificará antes de las 34 semanas.

Antibióticos
Se utilizará en PP en trabajo de parto o para prevención de infección neonatal por estreptococo que provoca una infección intraamniotica,
neonatal con riesgo de bronconeumonía, con circulación pulmonar persistente.

Prevención de streptococo

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• Profilaxis:
o Antecedente de sepsis neonatal post parto o bacteriuria por estreptococo grupo B en el embarazo actual
o Si la paciente da positivo para cultivo de estreptococo del grupo B.
o Si no tiene cultivo y tiene parto prematuro
o RPO > de 18 hrs
o Fiebre intraparto > 38 grados
• Esquemas:
• Elección: Penicilina sódica 5 millones EV dosis de carga, luego 2,5 millones U EV cada 4 hrs hasta el parto
• Alternativa: Ampicilina, 2 gr EV de carga luego 1 gr/ 4 hrs EV hasta el parto
• En caso de alergia a la Penicilina: Clindamicina: 900 mg/ 6-8 hrs hasta el parto
• Cefazolina: 2 grs de carga luego 1 gr/ 6-8 hrs hasta el parto
• En caso de germen persistente a otras alternativas, utilizar Vancomicina 1 gr/12 hrs hasta el parto.

Protección neurológica
Neuroprotección con sulfato de magnesio, el cual también se utiliza para la prevención de convulsiones en embarazada cuando había
excitación neurosensorial o como prevención de convulsiones tonicoclonicas de la eclampsia. Su administración antenatal reduce la
incidencia de parálisis cerebral o daño motor de los RN.
Se indicará en trabajo de parto menor de 34 semanas que no frena con tocolisis
Dosis de carga: 5 gr EV en 30 min, para lo cual se tiene que diluir 4 ampollas en 230 ml de suero fisiológico, recordad que cada ampolla
1,25 grs (sol 25%).

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