Orthop Clin N Am 36 (2005) 293-299
Reemplazo total de disco lumbar Parte I: Justificación,
Biomecánica y tipos de implantes
Peter Frelinghuysen, MDa,*, Russel C. Huang, médicoa,B,
Federico P. Girardi, MDa,B, Frank P. Cammisa, Jr, MDa,B
aHospital for Special Surgery, 535 East 70th Street, Nueva York, NY 10021, EE. UU.
BWeill Cornell Medical College, 525 E 68th Street, Nueva York, NY 10021, EE. UU.
La enfermedad degenerativa del disco produce dolor
de espalda que a menudo se trata con métodos no
quirúrgicos. Cuando estos métodos fallan, se ofrece
tratamiento quirúrgico, generalmente en forma de fusión
intersomática. El concepto de eliminar el segmento de
movimiento doloroso mediante discectomía y fusión se
considera el "estándar de oro" del tratamiento quirúrgico
de la enfermedad degenerativa del disco recalcitrante; sin
embargo, los resultados de esta intervención quirúrgica
son a veces subóptimos en términos de alivio del dolor y
problemas asociados como pseudoartrosis, dolor en el
sitio donante del injerto óseo de la cresta ilíaca y
degeneración del nivel adyacente. El reemplazo total de
disco (TDR) se ha desarrollado para preservar el
movimiento, evitar la morbilidad de la extracción del
injerto óseo y posiblemente reducir la degeneración del
nivel adyacente. Aunque los informes preliminares sobre
el reemplazo de discos han sido prometedores,
Anatomía y fisiología del disco intervertebral.
El disco intervertebral se desarrolla a partir de restos
notocordales y mesénquima pericordal. Notocordal
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:
frelinghuysenp@hss.edu (P. Frelinghuysen).
0030-5898 / 05 / $ - ver el documento preliminar D 2005 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
doi: 10.1016 / j.ocl.2005.02.014
Las células pueden persistir hasta los 5 años y se han
encontrado en los discos sacros de pacientes mayores de
22 a 45 años. [1]. Hacia el final del período embrionario, el
disco en desarrollo tiene una zona fibrosa externa, una
zona fibrocartilaginosa intermedia y una zona hialina
interna adyacente a la notocorda. Las capas periféricas
del anillo están incrustadas en el anillo exterior de la
placa del cartílago y las laminillas más externas están
unidas a los ligamentos largos.[2,3]. En los adultos, el
núcleo pulposo gelatinoso interno está rodeado por el
anillo externo fibroso. El anillo se compone de
aproximadamente doce laminillas, cada una de las cuales
se caracteriza por una disposición paralela de fibras
alineadas en 65º con el eje largo de la columna en
direcciones alternas y opuestas. El colágeno tipo I que
constituye la mayor parte del anillo se mantiene mediante
células que se asemejan a los fibroblastos. El núcleo, por
el contrario, está compuesto principalmente por
proteoglicanos y colágeno tipo II, que mantienen la
turgencia del disco por su naturaleza hidrófila. La matriz
de proteoglicanos está sustentada por células que se
derivan de la notocorda y se asemejan a los condrocitos.
La vascularización del disco cambia con el envejecimiento.
Al nacer, el disco recibe vasos que penetran el anillo y las
placas terminales cartilaginosas para irrigar el núcleo pulposo
central. En la madurez, debido a la involución gradual de estos
vasos, solo el anillo periférico recibe un riego sanguíneo
directo.[4]. Por tanto, en un adulto, las necesidades
metabólicas del núcleo se satisfacen mediante difusión. Al
final de la primera década, la porción circunferencial de la
placa de cartílago se vuelve
orthopedic.theclinics.com
294 frelinghuysen et al
osificado para formar la apófisis del anillo, con las fibras
anulares exteriores incorporadas en esta estructura.
La inervación del disco es muy parecida a su irrigación
sanguínea: el núcleo y el anillo interno son aneurales. Sin
embargo, las ramas del nervio sinuvertebral inervan el anillo
posterior y el ligamento longitudinal posterior, y la densidad
de esta inervación aumenta con la enfermedad degenerativa
del disco.[5]. Se ha demostrado que la inflamación del disco
promueve la regeneración axonal de las neuronas del ganglio
de la raíz dorsal que inervan el disco intervertebral de la rata.
[6,7]. Se ha demostrado que el nervio sinuvertebral asciende o
desciende un nivel o dos, y esta distribución imprecisa de la
retroalimentación nociceptiva probablemente contribuye a la
dificultad con la localización precisa del dolor en pacientes que
padecen enfermedad degenerativa del disco. Además, las
placas terminales vertebrales están inervadas y su
degeneración puede contribuir a la etiología del dolor de
espalda en la enfermedad degenerativa del disco.[8,9].
Biomecánica
Dada nuestra postura erguida y la carga que nuestras
espinas deben soportar como resultado, el disco humano ha
evolucionado para manejar cargas compresivas. El núcleo está
diseñado para absorber cargas de compresión, redistribuir las
fuerzas radialmente y convertir estas fuerzas en cargas de
tracción en el anillo fibroso. Cuando la hidratación del disco
está disminuida y el núcleo tiene una turgencia subóptima, el
segmento de movimiento soporta pobremente la carga
compresiva, lo que lleva a fuerzas de cizallamiento en el anillo
que resultan en fisuras y desgarros y el inicio de la cascada
degenerativa. En condiciones normales, el disco cumple su
función muy bien: soporta décadas de fuerzas de compresión,
cizallamiento y carga con cargas de hasta 2,5 veces el peso
corporal al caminar y hasta casi 10 veces el peso corporal al
levantar objetos.[10-12]. La columna anterior de la columna
soporta aproximadamente el 80% de las cargas de
compresión en condiciones normales, pero a medida que el
disco se degenera, una cantidad cada vez mayor de esta
responsabilidad recae sobre las estructuras posteriores, es
decir, las facetas.[13,14]. Los elementos posteriores juegan un
papel importante en la cinemática espinal y merecen un
escrutinio cuidadoso cuando se considera la cirugía TDR.
Soportan altas cargas de compresión en extensión y
probablemente generen dolor en una columna espondilótica.
[15,16]. La cinemática del segmento de movimiento espinal ha
sido bien caracterizada y exhibe una amplia variabilidad entre
individuos y entre diferentes niveles del mismo individuo.
[17-19]. Es poco probable que la prótesis ATDR proporcione
las características exactas de la anatomía nativa; por lo tanto,
Se puede esperar que diferentes diseños produzcan diferentes
resultados a largo plazo.
Fisiopatología de la enfermedad degenerativa del disco
La enfermedad degenerativa del disco es casi universal en la
vejez y es un fenómeno común en pacientes más jóvenes. [20,21].
Como se mencionó anteriormente, la capacidad disminuida del
disco envejecido para absorber las cargas asociadas con las
actividades de la vida diaria degrada el anillo y ejerce una tensión
excesiva en las facetas y las placas terminales.
[22-24]. Además de la clásica visión mecánica de la
degeneración del disco, se están dilucidando los aspectos
celulares y moleculares del proceso degenerativo y su
potencial base genética. Por ejemplo, se ha demostrado que
los factores mecánicos afectan directamente la actividad
metabólica de las células del disco. Bruehlmann y col.[25]
utilizaron microscopía confocal para demostrar que el
deslizamiento de las fibrillas de colágeno gobierna la
mecánica celular en el anillo fibroso bovino, proporcionando
evidencia directa de cómo se transfieren las cargas mecánicas
a través de la matriz extracelular. Actualmente, parece que el
equilibrio entre las fuerzas anabólicas y catabólicas en el disco
se interrumpe y que el proceso degenerativo implica la
disminución de la nutrición y la viabilidad celular, la
senescencia celular, la acumulación de moléculas de la matriz
degradadas, la hiperactividad de las metaloproteinasas de la
matriz y la agrecanasa, y la hipoactividad de la matriz.
inhibidores tisulares de proteasas de matriz[26-28]. Los
factores de riesgo ambientales para la enfermedad
degenerativa del disco incluyen trabajo físico pesado asociado
con levantar objetos y posiciones incómodas. Además, las
posturas de trabajo estáticas y la vibración de todo el cuerpo
están asociadas con la enfermedad degenerativa del disco.
[29,30]. En un modelo felino, se demostró que el número de
repeticiones de carga estática en la columna lumbar es un
factor de riesgo en el desarrollo del trastorno de trauma
acumulativo lumbar.[31].
Tratamiento no quirúrgico
Para la mayoría de los pacientes con dolor de espalda y enfermedad
degenerativa del disco lumbar, el tratamiento no es quirúrgico. La
mayoría de los pacientes mejoran satisfactoriamente sin cirugía.
[32]. Se ha demostrado que modalidades como la
fisioterapia, el masaje y la manipulación son efectivas
[33]. En el pequeño porcentaje de pacientes que no se benefician
del tratamiento no quirúrgico y permanecen discapacitados por el
dolor de espalda, la cirugía puede ser beneficiosa. En un ensayo
aleatorizado que comparó la fusión con no
 reemplazo total de disco lumbar i
tratamiento quirúrgico en pacientes con dolor lumbar crónico,
la cirugía mejoró significativamente los niveles de dolor y el
grado de discapacidad [34].
Tratamiento quirúrgico
El fundamento de la fusión como tratamiento para la
enfermedad degenerativa del disco se basa en la premisa de
que el dolor generado por el segmento de movimiento
doloroso mejora al eliminar el movimiento y la carga sobre los
tejidos patológicos del disco. Aunque algunos cirujanos han
argumentado que una fusión posterolateral es suficiente, la
mayoría cree que una fusión de 360, que elimina el disco y
proporciona un soporte anterior sólido, representa el
"estándar de oro".
Sin embargo, los resultados quirúrgicos no son uniformemente
buenos y el papel de la cirugía para el dolor de espalda y la
enfermedad degenerativa del disco sigue siendo controvertido. La
validez de la metodología de diagnóstico utilizada para determinar
la etiología anatómica del dolor lumbar sigue siendo cuestionable
[35]. Además, un gran metaanálisis mostró que aproximadamente
un tercio de los pacientes que se sometieron a cirugía de fusión por
dolor lumbar y enfermedad degenerativa del disco tuvieron un
resultado insatisfactorio.[36]. Las complicaciones más frecuentes
de la cirugía fueron la pseudoartrosis, con una incidencia del 16%.
La segunda complicación más común fue el dolor en el sitio del
injerto óseo de cresta ilíaca, con una incidencia del 9%. Otros
problemas incluyeron enfermedad de nivel adyacente
[36]. Además, a los pacientes a menudo les desagradan y no
cumplen con los protocolos de refuerzo posoperatorios. Un
metaanálisis reciente mostró que la tasa de fusión promedio
es del 85% y el éxito clínico promedio en términos de
reducción del dolor es del 75%. También se encontró que la
fusión espinal exitosa toma un tiempo relativamente largo (en
promedio, 15 meses) para la curación y recuperación.[37].
Reemplazo total de disco
Características ideales
El TDR lumbar ideal funcionaría como un reemplazo
fisiológico del disco intervertebral humano. Asumiría el
papel del complejo de núcleo pulposo y anillo fibroso.
Para preservar el rango de movimiento de la columna
lumbar, el TDR lumbar también necesitaría transmitir y
absorber cargas a través del espacio discal entre los
cuerpos vertebrales. En otras palabras, debe intentar
reproducir la transmisión de carga.
295
propiedades del disco y sus características de movimiento.
Además de proporcionar preservación del movimiento, los
objetivos de la artroplastia de disco incluyen restaurar la
altura del disco, la altura de los agujeros y la alineación de la
columna. En el período perioperatorio, la morbilidad se
reduciría al evitar complicaciones en el sitio del injerto óseo y
problemas postoperatorios de refuerzo. En un seguimiento a
más largo plazo, un TDR ideal eliminaría el riesgo de
pseudoartrosis y posiblemente reduciría la degeneración del
nivel adyacente y la degeneración de las facetas. Cabe señalar
que ningún dato de clase I ha confirmado que la preservación
del movimiento reduzca la incidencia de enfermedad de nivel
adyacente; este "beneficio" del TDR es estrictamente teórico
en este momento. Los beneficios adicionales incluyen estadías
hospitalarias más cortas y un regreso más temprano a la
función[38]. Dado que la población de pacientes con más
probabilidades de beneficiarse del TDR es joven, el implante
debe construirse con materiales biocompatibles que resulten
duraderos durante varias décadas in vivo.
Historial de reemplazo total de disco
Aunque es un tema candente en el mundo moderno de la
cirugía de columna, el concepto de reemplazo de disco no es
nuevo, y la primera incursión quirúrgica en el campo comenzó hace
40 años. En la década de 1950, Nachemson intentó implantar una
prótesis testicular de silicona en el espacio discal, pero abandonó
esta metodología cuando los implantes se desintegraron.[39].
Fernstrom[40] informó sobre su experiencia de implantar una bola
de acero en el espacio del disco en 1966. Comenzó a implantar
rodamientos de bolas en los espacios del disco a fines de la década
de 1950 y finalmente admitió resultados deficientes en
aproximadamente 250 pacientes. Las bolas crearon una
hipermovilidad segmentaria y se hundieron a través de las placas
terminales vertebrales hacia los cuerpos vertebrales.[39]. Como
resultado, se retiró el implante. Ha habido muchos intentos de
crear un implante intervertebral exitoso; el número y la amplia
gama de diseños dan fe de la dificultad de construir un dispositivo
que encaje en el complejo de tres articulaciones de cada unidad
espinal. Además, a diferencia de la cadera o la rodilla, el disco tiene
un componente viscoelástico amortiguador y su centro de rotación
cambia con el movimiento. Una revisión de los diseños fallidos
incluye espaciadores de silicona solos, espaciadores de plástico,
silicona o plástico con placas de extremo de metal, varios diseños
de placa de extremo que incluyen tornillos, pasadores, quillas,
conos e incluso ventosas. Se utilizaron varios diafragmas y agentes
higroscópicos en lugar del disco, seguidos de perlas elásticas,
resortes, aceites y geles expandibles. Por lo tanto, los pocos
diseños que han llegado al mercado ya han resistido alguna prueba
del tiempo. Szpalski y col.[39] proporciona una excelente revisión
de la historia de la cirugía de artroplastia de columna.
296 frelinghuysen et al
Indicación y contraindicaciones de la artroplastia
de disco lumbar
La indicación para la artroplastia de disco lumbar es el dolor de
espalda debido a la enfermedad degenerativa del disco en
pacientes que han fracasado en un curso prolongado de
tratamiento no quirúrgico. Existen muchas contraindicaciones para
el uso de esta nueva tecnología. Las contraindicaciones específicas
de la columna incluyen espondilolistesis, espondilólisis,
enfermedad del elemento posterior (artritis de la articulación
facetaria o resección previa de la articulación facetaria), estenosis
del receso central o lateral, deformidad fija, infección, osteoporosis
o hernia del núcleo pulposo con radiculopatía que no se puede
descomprimir por vía anterior. Acercarse. Las contraindicaciones
relativas incluyen patología psicosocial, enfermedad multinivel y
obesidad. Muchas de estas contraindicaciones son frecuentes en
pacientes con discopatía degenerativa. A medida que aumenta la
experiencia clínica con TDR, algunas de estas indicaciones pueden
eliminarse. En una revisión de 100 pacientes consecutivos
sometidos a cirugía de columna lumbar por enfermedad espinal
degenerativa, la prevalencia de al menos una contraindicación para
TDR fue del 95%. En los 56 pacientes de esta serie que se
sometieron a fusión, el 100% tenía al menos una contraindicación
para TDR; por lo tanto, no es probable que TDR reemplace pronto
la fusión en la cirugía de columna[41].
Resumen de tipos y características de implantes
Actualmente, se comercializan cuatro prótesis de
disco total lumbar en los Estados Unidos. El disco SB
Charité (DePuy Spine / Johnson & Johnson, Raynham,
Massachusetts) fue aprobado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA) en el otoño de 2004. El
ProDisc (Spine Solutions / Synthes, West Chester,
Pensilvania) ha completado su la inscripción, se encuentra
actualmente en modos no aleatorizados y puede ser
aprobada para fines de 2005. Las prótesis de disco
lumbar Maverick (Medtronic Sofamor Danek, Memphis,
Tennessee) y FlexiCore (SpineCore / Stryker, Kalamazoo,
Michigan) actualmente están inscribiendo activamente a
pacientes con enfermedad.
ProDisc
El ProDisc fue diseñado a fines de la década de 1980 por
Thierry Marnay, un cirujano ortopédico de columna francés. El
diseño actual se ha implantado en más de 5000 pacientes en
Europa desde finales de la década de 1990. Su diseño se basa
en articulaciones esféricas y se compone de tres
componentes. Sus placas terminales de metal están hechas de
aleación de cobalto-cromo-molibdeno. Su superficie central
convexa de soporte de peso, que se ajusta a presión
encajado en la placa del extremo inferior, está hecho de
polietileno de peso molecular ultra alto (UHMWPE). Esto
produce un dispositivo semiconstreñido con dos
superficies articuladas y un centro de rotación fijo. Las
placas de los extremos se apoyan en los cuerpos
vertebrales por medio de una quilla central y dos púas. La
modularidad de la prótesis permite la personalización
para adaptarse a la anatomía del paciente: hay dos
tamaños de placa terminal, tres alturas de polietileno y
dos ángulos de lordosis diferentes.
Un estudio multicéntrico de la FDA que comenzó en octubre
2001, que incluyó 19 centros, comparó el ProDisc con
fusión 360 utilizando aloinjerto de anillo femoral en la
parte anterior con tornillo pedicular, fijación de la barra y
autoinjerto en la parte posterior. El protocolo de
aleatorización asignó a dos tercios de los pacientes al
ProDisc y al otro tercio a la fusión. El ProDisc se implantó
en L3-4, L4-5 o L5-S1. Este ensayo completó la inscripción
en abril de 2003 y ahora está a la espera de que se
complete y se evalúe el seguimiento de 2 años. También
hay un brazo de dos niveles en el estudio que permite el
tratamiento en dos niveles contiguos desde L3 hasta S1, y
este brazo del ensayo completó su inscripción en
noviembre de 2003 y de manera similar está esperando
seguimiento. ProDisc es la única prótesis que está siendo
evaluada por la FDA para múltiples niveles.
SB Charité
El disco SB Charité fue aprobado por la FDA en noviembre
de 2004. Fue diseñado en la antigua Alemania Oriental a
principios de la década de 1980 por Shellnac y ButtnerJans y
rápidamente se sometió a dos revisiones para convertirse, en
1987, en el implante disponible en la actualidad. Tiene dos
placas de aleación de metal y un núcleo deslizante separado
único hecho de UHMWPE. En teoría, el núcleo de polietileno
puede cambiar dinámicamente con el movimiento espinal y
con un movimiento fisiológico más aproximado. El núcleo se
mueve posteriormente con la flexión y anteriormente con la
extensión, posiblemente permitiendo un mayor movimiento y
una disminución de la carga en las facetas posteriores,
aunque esto no ha sido probado clínicamente. Las placas
terminales, de aleación de cobalto-cromo-molibdeno, se fijan
a las placas terminales vertebrales mediante tres dientes
anteriores y dos posteriores de 2. 5 mm de altura y están
ligeramente rebajados desde el borde de la placa. Las placas
terminales también se fabrican con una ligera convexidad
para adaptarse a la concavidad de la placa terminal vertebral.
El núcleo deslizante de UHMWPE biconvexo contiene un
alambre radiopaco. Esto produce una prótesis libre con un
centro de rotación móvil. Como el ProDisc, el Charité es
modular. Viene con placas de extremo de diferentes tamaños,
cada una con diferentes
 reemplazo total de disco lumbar i
glos de lordosis y diferentes tamaños y alturas de
núcleos móviles.
El estudio multicéntrico que finalmente obtuvo la
aprobación de la FDA de Charité comparó el Charité con la
fusión 360. A diferencia del estudio ProDisc, se colocó una caja
de fusión roscada en el espacio discal anteriormente en lugar
de un aloinjerto y no se realizó ninguna cirugía posterior.
Nuevamente, el protocolo del estudio requería una
aleatorización 2: 1 a favor de la prótesis. El ensayo comenzó
en marzo de 2000 y fue aprobado para enfermedad de un solo
nivel en L4-5 o L5-S1. Se implantaron doscientos sesenta y
siete discos y el estudio se cerró en diciembre de 2001.
Después de 24 meses de seguimiento y revisión de los datos
por parte de la FDA, el Charité fue aprobado en noviembre de
2004 por el Panel de Dispositivos Ortopédicos y de
Rehabilitación de la FDA.
Disidente
El dispositivo Maverick fue concebido por Mathews et al.
[42] y emplea una configuración de bola y casquillo de metal
sobre metal sin un componente de polietileno. Las placas
terminales de cobalto-cromo se interconectan directamente y
usan quillas centrales para unirse a los cuerpos vertebrales.
Esto produce un dispositivo semiconstreñido con un centro de
rotación fijo y ligeramente más posterior.
El recorrido clínico multicéntrico comenzó en la primavera
de 2003 y se está comparando con la fusión anterior
utilizando jaulas cónicas lumbares de titanio roscadas, cónicas
e independientes (Medtronic Sofamor Danek, Memphis,
Tennessee) con esponjas empapadas en Infuse (BMP-2).
Flexicore
El dispositivo Flexicore es otro dispositivo de metal sobre metal
en el que las partes superior e inferior están unidas por una
articulación de rótula capturada. El dispositivo se inserta como una
sola unidad. Las placas de los extremos están abovedadas para
encajar en las concavidades de los cuerpos vertebrales, están
recubiertas con un aerosol de plasma de titanio para ayudar en la
fijación del crecimiento óseo hacia el interior y tienen aletas que se
fijan a los cuerpos vertebrales. Esto produce un dispositivo
totalmente restringido con un centro de rotación fijo.
El ensayo multicéntrico está en marcha, se están inscribiendo
pacientes con enfermedad de disco de un solo nivel y el disco se
está comparando con la fusión 360 con aloinjerto de anillo femoral
e instrumentación de tornillos pediculares posterolaterales y fusión
con autoinjerto de cresta ilíaca.
Consideraciones quirúrgicas
Como ocurre con cualquier procedimiento quirúrgico, es
importante tener un plan preoperatorio claramente definido.
297
Por ejemplo, la Charité se puede modelar utilizando radiografías
simples y superposiciones de los implantes de manera muy similar
a la artroplastia total de articulaciones. Para el abordaje, es
fundamental contar con un cirujano de acceso, generalmente un
cirujano general o vascular. Además de los instrumentos necesarios
para el abordaje mínimamente invasivo, es importante tener
instrumentos disponibles para una emergencia (p. Ej., En el caso de
una gran lesión de un vaso).
En general, el paciente se coloca en decúbito supino sobre
una mesa radiotransparente y se confirman las garantías de
una fluoroscopia adecuada del arco en C. La posición "Da
Vinci", con las piernas y los brazos abiertos, permite al
cirujano operar entre las piernas. La oximetría de pulso del
dedo gordo del pie izquierdo puede ayudar a prevenir la
retracción excesiva de la arteria ilíaca izquierda. Con el
estiramiento y la manipulación de la arteria ilíaca común y
externa izquierda, la disminución de la saturación de oxígeno
por oximetría puede ser el primer signo de lesión vascular.
El abordaje quirúrgico varía según el nivel. Es adecuada
una incisión cutánea de Pfannenstiel para el segmento L5-S1,
pero para los niveles lumbares superiores es necesaria una
incisión longitudinal (línea media o paramediana). Se prefiere
el abordaje retroperitoneal. Después de hacer una incisión en
la piel y el tejido subcutáneo, el cirujano debe exponer la línea
alba y continuar, exponiendo sin rodeos lateralmente hacia la
izquierda para exponer la vaina del recto anterior, que luego
se incide longitudinalmente y se retrae lateralmente. La
disección roma se utiliza nuevamente para desarrollar el
plano entre la cara posterior de la vaina del recto posterior y
el peritoneo, seguida de una incisión longitudinal de la vaina
del recto posterior según sea necesario. El tejido graso
retroperitoneal se suaviza con esponjas y, utilizando el psoas
como guía lateral, la disección avanza hacia la derecha hasta
la columna lumbar. El uréter, si se encuentra, se retrae hacia
la derecha con el peritoneo. Al acercarse al espacio discal L5-
S1, trabajando distalmente a la bifurcación de los grandes
vasos, es importante exponer y controlar la arteria y la vena
sacra media que atraviesan el espacio discal. Al acercarse al
espacio discal L4-L5, se encuentra la cara lateral del disco en el
margen medial del psoas izquierdo. Se identifica el tronco
simpático y se diseca para liberarlo. Luego, los vasos
principales se movilizan hacia la derecha, teniendo cuidado de
identificar y, si es necesario, ligar la vena lumbar ascendente
que desemboca en la vena ilíaca común izquierda. Para L3-L4
y superiores, la disección vascular es menos ardua y, por lo
general, solo requiere la ligadura de los vasos segmentarios.
Una vez expuesto el espacio del disco, La radiografía se utiliza
para confirmar el nivel. Los retractores se colocan para
asegurar un espacio de trabajo adecuado y para proteger las
estructuras vecinas críticas. Se hace una incisión en el anillo y
se extrae el disco con gubias, dejando el anillo lateral.
298 frelinghuysen et al
intacto. Las placas terminales cartilaginosas se retiran con
cuidado, asegurándose de preservar la integridad de las
placas terminales óseas para ayudar a prevenir el
hundimiento. Se eliminan los osteofitos que podrían impedir
la colocación adecuada del implante. Para algunos implantes,
como el Charité, se requiere la distracción de los cuerpos
vertebrales para limpiar los dientes. Para otros implantes,
como el ProDisc, se requiere la preparación de los cuerpos
para la quilla utilizando un osteótomo especialmente
diseñado. En todos los casos, la atención a la alineación es
fundamental. Se utiliza un dispositivo de dimensionamiento
para determinar el tamaño apropiado del componente; es
importante mantener los implantes en el tamaño más
pequeño (es decir, evitar rellenar demasiado el espacio del
disco). A diferencia de la fusión intersomática lumbar anterior,
en la que se utilizan implantes grandes para crear tensión en
las estructuras ligamentosas y anulares con el fin de mejorar
la estabilidad,
Régimen postoperatorio
De manera similar a los programas de educación del paciente
utilizados para la artroplastia articular, los autores creen que la educación
preoperatoria es beneficiosa. Los estudios han demostrado que la
movilización temprana es mejor[43]. El movimiento inicial se limita mejor
a la flexión y no se debe permitir la rotación durante al menos 3 semanas.
A las 6 semanas, el paciente puede avanzar a rotación y flexión lateral.
Después de 6 semanas, el paciente puede extenderse más allá del punto
muerto y comenzar los ejercicios abdominales. Algunos abogan por un
aparato ortopédico suave hasta ese momento, recomendando evitar los
movimientos extremos hasta que se salga del aparato ortopédico. Si todo
va bien, se permite volver a los deportes a los 3 meses.
Resumen
La emoción que rodea a la cirugía TDR debe moderarse
con prudencia. La cirugía de preservación del movimiento de
la columna se encuentra todavía en sus primeras etapas y,
aunque los resultados clínicos son prometedores, la
complejidad de la unidad funcional de la columna supera los
diseños de los implantes actuales. Unas indicaciones precisas,
una técnica quirúrgica cuidadosa y un seguimiento minucioso
nos permitirán mejorar este prometedor comienzo.
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