E - 26-212-A-10

Diagnóstico y tratamiento de los síndromes

por compresión en el desfiladero
cervicotoracobraquial.
Papel de la rehabilitación
MA Mayoux-Benhamou
M Benhamou
E Mignon
P Seror Resumen. - El síndrome del desfiladero toracobraquial se produce por compresión del pedículo
F Luizy vasculonervioso del miembro superior. La angostura del desfiladero toracobraquial a menudo es
M Dadon consecuencia de una anomalía ósea, ligamentosa o muscular y se ve agravada por un desequi-
C Buades librio de los músculos de la cintura escapular, que conduce a un progresivo descenso de ésta.
M Revel La rehabilitación tiene como objetivo la corrección de dicho desequilibrio muscular, así como de
los trastornos posturales adquiridos. Con frecuencia resulta eficaz, siempre y cuando se siga un
procedimiento estricto y éste se complemente a largo plazo con un entrenamiento personal por
parte del paciente. La rehabilitación constituye la primera etapa terapéutica cuando no existen
complicaciones neurovasculares graves.
Las indicaciones de la cirugía son fundamentalmente las complicaciones arteriales, venosas y
neurológicas graves, al igual que el fracaso de una rehabilitación bien orientada ante un sín-
drome de desfiladero toracobraquial invalidante.
O 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: síndrome del desfiladero toracobraquial, síndrome por compresión, postura.

Introducción El diagnóstico de síndrome del desfila- primera fase del tratamiento. Las opcio-
dero toracobraquial, particularmente en nes quirúrgicas quedan reservadas a las
El síndrome del desfiladero toracobra- sus formas neurológicas, depende bási- formas graves, relativamente excepcio-
camente de un minucioso análisis clíni- nales y a aquellas invalidantes y rebel-
quial, que se debe a la compresión del co. Los estudios complementarios, aun-
paquete vasculonervioso del miembro des pese a una rehabilitación cuidadosa
superior en algún punto de su recorrido que cada vez más sofisticados, no per- y suficientemente prolongada.
miten establecer o confirmar el diagnós-
cervicotoracobraquial, asocia en modo tico en muchos de los casos de poca gra-
En 1956, Peet [25] describió los trastornos
diverso manifestaciones circulatorias, morfodinámicos de la cintura escapular
arteriales o venosas y neurológicas. Las vedad. Estos procedimientos pueden
que favorecen la aparición del síndro-
formas neurológicas puras son las más proporcionar resultados tanto falsa- me del desfiladero toracobraquial y ela-
comunes y plantean problemas diag- mente positivos como falsamente nega- boró un programa de ejercicios perso-
nósticos, sobre todo cuando los sínto- tivos. Por lo tanto, para poder estable-
nales destinados a corregirlos. El esque-
mas son vagos y poco específicos. cer un diagnóstico lo más preciso posi-
ma de Peet sigue siendo una referencia
ble, el médico debe apoyarse sobre todo
en los datos clínicos, teniendo en cuen- para numerosos clínicos. La rehabilita-
ta las posibilidades y limitaciones de las ción del síndrome del desfiladero tora-
Marie-Anne Mayoux-Benhamou : Maitre de conférences des
Universités, médecin des Hópitaux. investigaciones complementarias de cobraquial fue difundida en la década
de los ochenta, mediante la puesta en
Chantal Buades : Masseur-kinésithérapeute.
service de rééducation et de réadaptation de l’apporeil loco- que dispone. Es necesario tener siempre
moteur et des pathologies du rachis, institut de rhumatologie, presente que otras afecciones pueden práctica de programas que asociaban
hópital Cochin, 27,
Paris, France.
rue du Faubourg-Saint-lacques, 75014 simular o asociarse a un síndrome de gimnasia personal y ejercicios dirigidos
Maurice Benhamou : Masseur-kinésithérapeute, unité de chi- desfiladero toracobraquial y no consi- por un kinesiterapeuta ~’-e-~-~-Z6,28,2’,"~.
rurgie vasculaire. derar prematuramente que éste justifica La rehabilitación del síndrome del des-
Éric Mignon : Masseur-kinésithérapeute, unité de rodiológie.
Hôpital américain de Paris, 92200 Neuiily-Sur-Seine, France. todos los síntomas descritos en cuello, filadero toracobraquial, cuyos princi-
Paul Seror : Masseur-kinésithérapeute, centre d’explorations
électromyographiques, 146, avenue Ledru-Rollin, 75011 Paris, hombro, tórax o miembro superior. pios descansan en el conocimiento ana-
France.
Franlois Luizy : Masseur kinésithérapeute. La rehabilitación ocupa un lugar privile- tómico y patogénico del espacio cervi-
Michel Dadon : Masseur kinésithérapeute.
Centre dlchographie vasculaire, 12, avenue de Wagram, giado desde el punto de vista terapéuti- cotoracobraquial, ocupa un lugar muy
75008 Paris, Frunce. co. Como norma general, representa la importante en el tratamiento.
Anatomía
El desfiladero cervicotoracobraquial
está compuesto por una serie de espa-
cios anatómicos delimitados por aque-
llas estructuras óseas, musculares, apo-
neuróticas y tendinosas que deben ser
atravesadas por los elementos vascula-
res y nerviosos destinados a los miem-
bros superiores, que abarcan desde el
margen interno del desfiladero inter-
costoescalénico hasta el borde inferior
del tendón distal del músculo pectoral
mayor. Además de ser angosto ya en
condiciones normales, tiene cuatro pun-
tos de potencial conflicto.
Esta región anatómica queda atravesa-
da por los elementos que constituyen el
pedículo vasculonervioso del miembro
superior.
En la base del cuello, la arteria subcla-
via dibuja una curva, situada en un
plano prácticamente frontal y excava
un canal sobre la vertiente anterior del
pulmón. En su recorrido, se insinúa
entre los músculos escalenos anterior y
medio. La vena subclavia, cuya locali-
zación es más baja y anterior que la
arteria, cruza por delante del tendón
terminal del músculo escaleno anterior.
El segmento cervical del plexo braquial,
formado por los troncos (troncos prima-
rios) y las ramificaciones que dan ori-
los fascículos
gen a (troncos secunda-
atraviesa el intersticio entre los
rios),
músculos escalenos anterior y medio. El
tronco inferior guarda estrecha relación
con el vértice pleural y con la arteria
subclavia, ubicada por delante de él.
La arteria y la vena subclavias, así como
el plexo braquial, recorren el canal cos-
toclavicular antes de penetrar en la fosa
axilar. La vena subclavia, situada por
dentro de la arteria, ocupa el vértice
interno de esta hendidura triangular.
Una vez en la fosa axilar, la arteria sub-
clavia se continúa, sin diferencia alguna
en cuanto al calibre, con la arteria axilar
a la altura del borde inferior del múscu-
lo subclavio. La referencia ósea que
define la transición es el margen exter-
no de la primera costilla, que delimita
por dentro el vértice de la axila. Ya en la
fosa axilar, la arteria axilar adquiere un
trayecto oblicuo hacia abajo, hacia fuera
y hacia atrás. Discurre por detrás del
músculo pectoral menor y continúa,
como arteria braquial, bajo el tendón
del dorsal ancho y del pectoral mayor.
La vena axilar discurre por su vertiente
interna. Los fascículos del plexo bra-
quial rodean la arteria axilar: el fascícu-
lo posterior está situado detrás de la
arteria, mientras que el fascículo lateral
se ubica por fuera de ésta y el medial se
insinúa entre arteria y vena axilares.
Los fascículos se ramifican para formar,
por detrás del músculo pectoral menor,
los troncos nerviosos terminales desti-
nados a la inervación del miembro
superior.
2
CUATRO ZONAS DE CONFLICTO
POTENCIAL
Desfiladero intercostoescalénico
Este espacio, cuya forma es la de un
prisma triangular de vértice superior,
está compuesto por dos pilares muscu-
lares (escaleno anterior y medio) y una
base ósea (primera costilla torácica).
Los músculos escalenos corresponden a
los obenques laterales de la columna
cervical. El tendón del escaleno anterior
forma un ángulo posteromedial en
tomo al cual cambia de dirección el arco
arterial subclavio, convirtiéndose en el
principal punto donde puede lastimar-
se la arteria 124].
a Canal costoclavicular
Este espacio constituye un auténtico
canal debido a la presencia del músculo
subclavio. Está ubicado entre la cara
inferior de la mitad medial de la claví-
cula y la cara superior de la primera cos-
tilla torácica. Su orificio anterior es de
naturaleza osteomuscular, de tal mane-
ra que el margen inferior está formado
exclusivamente por el borde de la pri-
mera costilla. El orificio posterior, estric-
tamente interóseo, queda delimitado
por el borde posterior de la clavícula y el
canto correspondiente a la primera cos-
tilla. Los movimientos de cizallamiento
de la tenaza costosubclavioclavicular
están vinculados al desplazamiento de
la cintura escapular. Cuando ésta se cie-
rra, la vena axilar es la estructura que se
ve amenazada en primer lugar.
t Túnel subpectoral
Este túnel se encuentra delimitado por
delante por el músculo pectoral menor
y por detrás por los músculos subesca-
pular, redondo mayor y dorsal ancho.
El borde externo del pectoral menor
tiene a veces un aspecto fibroso grueso
y potencialmente agresivo. La abduc-
ción del brazo y la retropulsión de la
cintura escapular, así como los movi-
mientos respiratorios, repercuten sobre
el contenido de este canal.
a Yunque humeral
Mientras que, en posición anatómica, el
paquete vasculonervioso ocupa el eje
mayor de la pirámide axilar, durante la
abducción la arteria axilar entra en con-
tacto con la cabeza humeral (121.
’’
ANATOMÍA FUNCIONAL
El tamaño de estos diafragmas osteofi-
bromusculares depende de las relacio-
nes anatómicas entre la columna cervi-
cal, la primera costilla y la cintura esca-
pular, las cuales sufren modificaciones a
lo largo de la vida, aumentando el riesgo
de comprimir el pedículo vasculoner-
vioso en la raíz del miembro superior.
Durante el crecimiento, la pared torácica
desciende progresivamente, producien-
do la desviación vertical de la primera
costilla y el desplazamiento hacia atrás y
abajo de la clavícula 1231. El ensancha-
miento de la caja torácica en sentido
transversal incrementa la tracción del
pedículo vasculonervioso. El declive de
la cintura escapular que continúa duran-
te la edad " ID="I54.143.4">adulta 1111 sería consecuencia
de la paulatina insuficiencia de los
músculos suspensores de aquélla.
Las relaciones anatómicas entre la
columna cervical, la primera costilla y la
cintura escapular varían según la posi-
ción del miembro superior. El síndrome
del desfiladero toracobraquial consiste,
por consiguiente, en un conflicto anató-
mico dinámico en el que el pedículo
vasculonervioso de la extremidad supe-
rior corre el riesgo de quedar aprisiona-
do, sobre todo durante la retropulsión y
el descenso de los hombros, la abduc-
ción del miembro superior, la rotación
cervical y la inspiración profunda. Al
realizar una abducción por encima de
los 90°, las estructuras neurológicas, en
particular los nervios musculocutáneo y
mediano, entran en contacto con el ten-
dón pectoral y la cabeza humeral, que
actúa a modo de polea de reflexión. A
partir de los 110° de abducción, todo el
paquete vasculonervioso es atraído con-
tra el borde externo del pectoral menor,
en tanto que la arteria axilar choca con-
tra el yunque humeral. En abducción
completa de 180°, momento en que la
tensión pedicular alcanza su máxima
expresión, los nervios, apenas extensi-
bles, encuentran el camino más corto
aplastando la arteria axilar, lo que justi-
fica la disminución o desaparición del
pulso radial en un alto porcentaje de
personas normales.
Por último, las dimensiones del desfila-
dero toracobraquial, se ven influencia-
das por el estado de la musculatura de
la cintura escapular (fig. 1A). El desfila-
dero se estrecha cuando la primera cos-
tilla se encuentra en posición alta y/o
cuando la cintura escapular está en
posición baja. Los músculos cuya con-
tracción eleva la cintura escapular y
desciende la primera costilla tienden a
ampliar el desfiladero toracobraquial.
Estos músculos, denominados «abrido-
res», que se oponen al efecto de la gra-
vedad, son fundamentalmente los fascí-
culos superior y medio del trapecio, el
elevador de la escápula (angular del
omóplato), el esternocleidomastoideo y
el serrato anterior (serrato mayor).
Aquellos que desempeñan una misión
inversa sobre la cintura escapular y la
primera costilla tienden a reducir, al
contraerse, el desfiladero toracobra-
quial. Estos músculos, conocidos como
«cerradores» son sobre todo el subcla-
vio, el pectoral mayor y el dorsal ancho.

1 A. Equilibrio muscular en torno al desfiladero
cervicotorácico. 1. Músculos esternocleidomas-
toideo y trapecio angular; 2. escalenos, subclavio
y pectoral menor.
B. Hipertrofia de los escalenos: escaleno anterior
prominente y tenso. Compresión de los troncos
nerviosos del plexo braquial y de la arteria sub-
clavia.
Así, un desequilibrio muscular de la
cintura escapular puede favorecer la
aparición de un síndrome del desfilade-
ro toracobraquial, tal y como se expone
en el siguiente apartado.
Patogenia
Las causas de síndrome del desfiladero
toracobraquial son de dos tipos: estruc-
turas anatómicas anómalas y/o desequi-
librio muscular de la cintura escapular.
Diversas estructuras anatómicas anó-
malas pueden llegar a comprimir el
paquete vasculonervioso del miembro
superior en algún punto de su trayecto
cervicotoracobraquial. Puede tratarse
de trastornos adquiridos (callo vicioso,
cicatriz retráctil, etc.), de patologías
óseas congénitas, fácilmente demostra-
bles e identificables en aproximada-
mente el 1 % de la población general
(costilla cervical, megapófisis de la sép-
tima vértebra cervical, etc.), o con
mayor frecuencia, fibromusculares 1271.
Las anomalías óseas y fibromusculares
no siempre producen compresión " ID="I5 .3 .5">1 71.
Aunque las agenesias del primer arco
costal anterior son más excepcionales
que las costillas cervicales, con mayor
frecuencia resultan nocivas y responsa-
bles de un síndrome del desfiladero
toracobraquial grave con compromiso
arterial " ID="I5 .40.2">i"1.
Una disfunción de la musculatura esca-
pular puede agravar la exigüidad del
desfiladero (fig. 1B) o provocar la des-
compensación de una excesiva angos-
tura ligada a una antigua anomalía
regional, hasta ese momento libre de
síntomas. Puede tratarse de un desequi-
librio entre músculos elevadores y
depresores de la cintura escapular
(insuficiencia de los músculos suspen-
sores de la cintura escapular, responsa-
ble de un declive de la cintura escapu-
lar), de una contractura postraumática
del escaleno anterior o de un desequili-
brio muscular, en beneficio de los gru-
pos musculares que favorecen el cierre
de la pinza, como resultado de una
intensa actividad profesional o deporti-
va. De este modo, los nadadores de crol
de alto nivel están expuestos al síndro-
me del desfiladero toracobraquial [14],
probablemente a causa de los movi-
mientos reiterados de rotación cervical
durante la inspiración, que solicitan en
exceso los escalenos. En la práctica, la
mayor parte de las actividades predis-
ponentes inducen más frecuentemente
un desequilibrio muscular en provecho
de los depresores de la escápula (redon-
do mayor y pectoral mayor).
El descenso, lentamente progresivo, de
la cintura escapular que continúa fisio-
lógicamente a lo largo de la edad adul-
ta está ligado a una paulatina insufi-
ciencia de los músculos suspensores de
ésta. Es especialmente notable en la
mujer, lo que explica el predominio
femenino y la edad en el momento del
inicio de los síntomas de desfiladero
toracobraquial, por lo general entre los
30 y 40 años.
Los antecedentes de traumatismo cervi-
cal son frecuentes [131. Pueden motivar,
además del daño óseo, lesiones muscu-
lares (estiramiento, desgarro, hemato-
ma o desinserción) que pueden evolu-
cionar hacia una fibrosis cicatrizal y
retráctil, o bien, generar simplemente
contracturas o fenómenos de inhibición
y de desprogramación muscular, sufi-
cientes para desencadenar el conflicto
anatómico. Los traumatismos mínimos
y repetidos pueden acarrear consecuen-
cias análogas a las de un evento único
pero más violento " ID="I5 .95.4">(421. El papel patógeno
del escaleno anterior parece preponde-
rante en los síndromes de desfiladero
toracobraquial que ocurren en el trans-
curso de un traumatismo en hiperex-
tensión cervical 111,211.
Aunque es cierto que un desequilibrio
muscular puede favorecer un síndrome
de desfiladero toracobraquial, el corola-
rio señala que su corrección mediante
una rehabilitación adecuada puede
hacer desaparecer tales síntomas. Por lo
tanto, dicha rehabilitación es ante todo
de naturaleza muscular, de tal manera
que su objetivo radica en restaurar la
armonía funcional de los músculos que
integran la cintura escapular.
Diagnóstico clínico
Habitualmente, los síndromes del desfi-
ladero toracobraquial se dividen en tres
categorías principales (neurológicas,
arteriales y venosas), según el tipo de
clínica predominante. La mayoría de
los síndromes del desfiladero toracobra-
quial tienen una manifestación neuroló-
gica. La forma venosa comprende apro-
ximadamente del 2 al 3 % de estos sín-
dromes, mientras que la arterial, aun-
que supone únicamente el 1 % de los
casos, es la variante más grave. En las
tres condiciones, el inicio de los sínto-
mas puede ser progresivo o súbito,
espontáneo o postraumático. Una acti-
vidad intensa o repetida de hombros y
brazos, o un estiramiento brusco del
cuello o de la cintura escapular, como
los que se observan en el marco de una
caída o un accidente de tráfico, pueden
volver sintomáticas algunas anomalías
anatómicas que hasta ese momento
eran bien toleradas.
SIGNOS FUNCIONALES
Signos neurológicos
Dolor, parestesias y paresias constitu-
yen los principales síntomas neurológi-
cos del síndrome del desfiladero toraco-
braquial. Por lo general son intermiten-
tes, contrariamente a los trastornos de
igual tipo pero más permanentes que
pueden observarse en caso de un sín-
drome del túnel carpiano o de neural-
gia cervicobraquial. En el síndrome del
desfiladero toracobraquial, la irritación
y la compresión de los nervios del plexo
braquial varían con las posiciones del
brazo y la actividad.
Los datos neurológicos están domina-
dos por los síntomas sensitivos subjeti-
vos, en ocasiones mal sistematizados:
dolores intermitentes en la mano y
-
antebrazo, parestesias de tipo hormi-
gueo y a veces descargas eléctricas;
3
-
la sensibilidad objetiva suele conser-
varse ;
-
aunque en pocas ocasiones se com-
prueba insuficiencia muscular, una
amiotrofia de la musculatura intrínseca
de la mano no es excepcional en las for-
mas avanzadas.
Roos 131) clasificó las manifestaciones
neurológicas en síndrome del plexo
superior (C5-C6-C7) e inferior (C8-Dl).
En la práctica, la lesión de las raíces cer-
vicales superiores es excepcional y las
manifestaciones sensitivas afectan so-
bre todo al territorio C8-Dl.
Signos venosos
Las trombosis venosas primarias del
miembro superior, también denomina-
das «flebitis de esfuerzo», representan
la complicación venosa más grave de
los síndromes de desfiladero toracobra-
quial. Aunque tales flebitis pueden des-
cubrirse tanto en su fase aguda como en
la de secuelas, es fundamental no des-
deñar los signos premonitorios, como
es el síndrome de compresión intermi-
tente de la vena subclavia. Estos signos
venosos discontinuos consisten en
edema global del miembro superior,
turgencia venosa anómala, cianosis de
las extremidades y sensación de pesa-
dez y entumecimiento. Estos hechos,
cuya aparición es esporádica y está
desencadenada por una posición forza-
da del brazo o por determinadas cir-
cunstancias (sueño, transporte de obje-
tos pesados, etc.), son muy difíciles de
reproducir. Habitualmente, el paciente
presenta un miembro normal excepto
por las crisis, que duran desde pocos
minutos a varias horas y ceden con los
cambios posturales. El cuadro puede
resultar confuso e incompleto y es el
carácter intermitente de los signos lo
que debe llamar la atención. Estos sig-
nos venosos a menudo se asocian a sen-
sación de pesadez en la mama homola-
teral y parestesias en los dedos.
A largo plazo, la pared de la vena sub-
clavia sufre una transformación fibrosa
que puede llevar a una estenosis irre-
versible, responsable de un trastorno
circulatorio permanente.
Signos arteriales
Los signos clínicos que guardan rela-
ción con el compromiso de la arteria
subclavia excepcionalmente ocupan el
primer plano. Con frecuencia existe una
anomalía ósea, como una costilla cervi-
cal. Estos síntomas traducen una isque-
mia aguda o crónica del miembro supe-
rior, consecuencia de una trombosis de
la arteria principal y/o de embolias de
arterias de mediano o pequeño calibre.
Menos del 5 % de los casos de isquemia
aguda de la extremidad superior se
deben a un síndrome del desfiladero
4
toracobraquial [11.Las posibles manifes-
taciones clínicas son la claudicación
intermitente del miembro superior, el
dolor en reposo a nivel de la mano y de
los dedos, la palidez y enfriamiento de
éstos, y la existencia de hemorragias
subungueales, ulceraciones o gangrena
digital. Estos síntomas pueden asociar-
se a un fenómeno de Raynaud unilate-
ral, desencadenado por microembolis-
mos cuyo punto de partida sería un
aneurisma de la arteria subclavia (el
fenómeno de Raynaud podría verse
favorecido igualmente por la acentua-
ción del espasmo por el frío fisiológico,
ligado a la hipertonía del sistema ner-
vioso simpático).
Sin embargo, por lo general, por lo
menos en el ámbito de la reumatología,
los síndromes del desfiladero toraco-
braquial manifiestan por anomalías
se
menores, comoparestesias mal sistema-
tizadas en los miembros superiores,
sensación de enfriamiento, de tener un
«brazo muerto», de fenómeno de
Raynaud unilateral, etc.
Sea cual fuere el síntoma dominante, es
preciso recordar el carácter intermitente
y posicional de su presentación, entre
cuyos factores desencadenantes se des-
tacan la elevación del brazo y la retro-
pulsión, bien sea por diversas tareas de
la vida cotidiana, o durante el sueño.
La sintomatología es de entrada bilate-
ral en un tercio de los casos aproxima-
damente.
SIGNOS CLÍNICOS
La exploración física es una etapa fun-
damental en el diagnóstico de un sín-
drome del desfiladero toracobraquial.
Permite realizar el diagnóstico diferen-
cial, identificaruna patología asociada,
en particular otro síndrome por compre-
sión del miembro superior, y cuantificar
la gravedad del síndrome para orientar
la opción terapéutica y evaluar la efica-
cia del tratamiento médico o quirúrgico.
El examen físico es, al mismo tiempo,
musculoesquelético, vascular y neuro-
lógico. La distinción entre lo normal y
lo patológico resulta extremadamente
difícil.
La adaptación de la especie humana a
la posición erecta es incompleta, imper-
fección que se manifiesta de diferentes
formas. Así, el ser humano experimenta
normalmente parestesias en las extre-
midades de los miembros superiores
cuando éstos son mantenidos en exten-
sión por encima de la cabeza durante
algunos minutos. Por el contrario, en
algunas personas se observa una dismi-
nución e incluso una abolición del
pulso radial cuando se les pide que
coloquen dicho miembro superior en la
posición de juramento, por ejemplo. Es
decir, existe una jerarquía dentro del
conjunto de «síntomas» y es importante
distinguir las manifestaciones neuroló-
gicas o vasculares generadas por movi-
mientos «parafisiológicos» de los ver-
daderos síndromes con sustrato anató-
mico, como puede ser una variante
antropológica de la cintura escapular
y/o de la columna vertebral cervical, o
bien, un elemento anatómico sobreaña-
dido, ubicado en los confines de las
regiones cervical, dorsal o escapular.
La positividad de las pruebas clínicas,
como la reducción del flujo arterial en el
ecodoppler se debe interpretar con pru-
dencia, ya que el pulso desaparece en el
50 % de las personas sanas durante la
realización de maniobras dinámicas [381.
La compresión intermitente del pedícu-
lo vasculonervioso puesta en evidencia
de este modo no es necesariamente sin-
tomática.
Examen musculoesquelético
Es interesante estudiar toda la región
cervicoescapular en búsqueda de con-
tracturas musculares, puntos dolorosos
y, sobre todo, un descenso del muñón
del hombro. Se palpa el hueco supracla-
vicular intentando descubrir una costi-
lla cervical o una estructura musculoli-
gamentosa anómala (escaleno anterior
palpable, sobresaliente o doloroso).
Igualmente debe explorarse el hueco
axilar para descartar un trastorno de la
sensibilidad del plexo braquial o un
dolor en el pectoral menor, lo que sugie-
re compresión del plexo a esta altura.
Examen neurológico
Se recomienda investigar una disminu-
ción de la fuerza y una eventual amio-
trofia, sobre todo de la musculatura
interósea. Los reflejos osteotendinosos
están generalmente conservados y la
sensibilidad objetiva excepcionalmente
se encuentra disminuida.
Se busca un movimiento de desliza-
miento escapulotorácico (fig. 2A) y el
signo de Tinel (fig. 2B) en el hueco
supraclavicular, esto es, la reproducción
del dolor y de las parestesias del miem-
bro superior mediante la presión y per-
cusión de escasa intensidad.
Roos considera que el elevated arm stress
test (EAST) [3()] es la maniobra más fiable
para confirmar un diagnóstico de sín-
drome del desfiladero toracobraquial
insinuado durante la anamnesis. Se le
pide al paciente que se coloque en posi-
ción de «manos arriba», de tal manera
que éstas se colocan a 90° de abducción
y de rotación externa y a continuación
que las abra y cierre despacio, aproxi-
madamente una vez cada dos segundos
durante un total de tres minutos, indi-
cando cualquier síntoma que pudiera
surgir (fig. 3). Esta maniobra sencilla,
sin ningún peligro, permite evaluar con
rapidez y precisión los tres componen-
tes del síndrome del desfiladero toraco-
 lógicas, aparece una sensación de pesa-
dez en el brazo, con fatiga y posterior
dolor en éste y en el hombro, así como

parestesias en los dedos, que se extien-

den progresivamente a la mano y al
antebrazo. Esta maniobra es negativa
en caso de síndrome del túnel carpiano
o de neuralgia cervicobraquial, aunque,
en el primer caso, pueden referirse

parestesias en la mano durante los

movimientos reiterados de flexión y
extensión de los dedos.

Examen vascular
En unprimer tiempo, será preciso bus-
car eventuales trastornos de la colora-
ción de la piel de la extremidad supe- 4 «De espaldusN: maniobra de Sanders.
rior, de la temperatura de la misma y de
la existencia de edema o trastornos tró-
ficos en los pulpejos.
La tensión arterial debe medirse de
forma bilateral. Una diferencia de 10 a
15 mm de presión sistólica es frecuente
en condiciones normales, considerando

2 A. La presión a la altura del hueco supracla-
vicular puede reproducir los síntomas en el
miembro superior (movimiento de deslizamiento
escapulotorácico).
B. La percusión a la altura del hueco supracla-
vicular puede reproducir los síntomas en el
miembro superior (signo de Tinel).
que las cifras tensionales suelen ser dis-
cretamente menores en el lado izquier-
do. Una disparidad por encima de 15
mmHg después de varias mediciones
sugiere la posibilidad de una estenosis
u oclusión arterial proximal. Los pulsos
radial y ulnar (cubital) se deben tomar
comparativamente en ambas muñecas. 5 Maniobra de Adson.
Cualquier diferencia significativa debe-
rá corresponder con variaciones en la
tensión arterial.
Mediante el estetoscopio se auscultarán
posibles soplos supraclaviculares, exa-
men que deberá realizarse tanto por
encima como por debajo de la clavícula.
La palpación de los pulsos y la ausculta-
ción supraclavicular se efectúan en repo-
so y durante las maniobras dinámicas

que sensibilizan la compresión arterial:

-
maniobra de Sanders: el paciente se
coloca en posición «de espaldas» al
médico y realiza una retropulsión de los
omóplatos (fig. 4). El examinador puede
agregar una fuerte presión sobre el hom- 6 «Manos arriba».
bro, haciéndolo descender y desplazán-
dolo hacia atrás [35]. La posición «de
espaldas», al igual que la de «manos miso a la altura del músculo pectoral
arriba» busca principalmente la existen- menor;
cia de una pinza costoclavicular o la -

«manos arriba» (fig. 6).

3 A y B. Elevated
arm stress test (EAST) de
Roos.
braquial. Si bien en condiciones norma-
les el paciente tan sólo refiere, al cabo
de los tres minutos, un discreto cansan-
cio en los músculos del antebrazo y del
hombro, cuando se trata de un síndro-
me del desfiladero toracobraquial los
síntomas habituales se presentan, pau-
latinamente, mucho antes de que trans-
curra ese tiempo. En las formas neuro-
compresión a partir de una costilla cer-
vical ;
-
maniobra de Adson: consiste en colo-
car los brazos en abducción, asociando
una rotación y lateroflexión cervical
homolateral mientras el paciente realiza
una inspiración profunda [2]. Es necesario
reproducir la maniobra girando la cabe-
za hacia el lado opuesto (fig. 5). Esta ope-
ración está fundamentalmente destina-
da a conseguir una compresión a la
altura del desfiladero interescalénico;
-
maniobra de Wright: consiste en
colocar el miembro superior en abduc-
ción y rotación externa " ID="I57.85. ">145]. De este modo
se logra poner en evidencia un compro-
Con cualquiera de estas maniobras se
trata de reducir e incluso de anular el
pulso radial y promover un soplo
supraclavicular que pueda ser ausculta-
do. Estas maniobras resultan poco espe-
cíficas [38). Los trabajos señalan que la
compresión de la arteria subclavia
según las distintas posiciones del brazo
y del hombro es un fenómeno normal en
la mayoría de las personas sin síntomas.
De igual modo, pese a que a menudo se
aprecia un soplo claro en personas sanas
cuando colocan su brazo en abducción y
por consiguiente carece de peculiaridad
alguna, el mismo signo, pero en reposo,
sugiere claramente una estenosis intrín-
5
seca o extrínseca de la arteria y exige,
por lo tanto, recurrir a exploraciones
vasculares [341.
PUNTUACIÓN
La gravedad del síndrome del desfila-
dero toracobraquial y sus resultados
terapéuticos se pueden evaluar gracias
a un método de puntuación sencillo y
reproducible « 28, 291. Se definen cuatro
grados según la magnitud de los signos
de compresión arterial, venosa y neuro-
lógica (cuadro 1).
Exámenes
complementarios
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
Las radiografías de columna cervical y
tórax deben practicarse sistemática-
mente. Pueden revelar estructuras óseas
potencialmente compresivas (costilla
cervical supernumeraria, megapófisis
C7, etc.) y permiten verificar la integri-
dad del vértice pleural.
ULTRASONIDOS
S ción sintomática descrita por el propio
Los procedimientos basados en ultraso-
nidos, no invasivos, que asocian ecogra-
fía y Doppler, se deben solicitar en pri-
mer término. Con ellos se investigan
eventuales trastornos parietales y/o
intraluminales. Con el Doppler conti-
nuo es posible estudiar el flujo arterial
pero no permite evaluar la compresión
venosa ni el riesgo de trombosis. Para
esto, es necesario un ecodoppler, que
asocia ambas técnicas. El Doppler en
color permite visualizar en tiempo real
el flujo arterial y venoso. La señal del
Doppler pulsado facilita el registro de
la velocidad del flujo sanguíneo en un
punto determinado. El registro median-
te el Doppler pulsado, guiado por las
imágenes en color, se realiza a nivel de
la unión subclavioaxilar, para la arteria,
y de la unión axilosubclavia, cuando se
trata de la vena.
La ecodoppler se realiza primero en
sedestación, con los brazos pendientes
en posición neutra, y, a continuación,
siguiendo las diferentes maniobras pos-
turales específicas con el fin de poner en
evidencia una compresión dinámica en
el desfiladero toracobraquial.
Durante la maniobra de Adson, la
sonda del ecógrafo se coloca a la altu-
ra del hueco supraclavicular, y busca
principalmente una compresión a
nivel del triángulo de los escalenos. En
la posición de «manos arriba» (manio-
bra de Call y Roth), la sonda se aplica
bajo la clavícula, a nivel del hueco
infraclavicular, y busca una pinza cos-
toclavicular.
6
Cuadro 1. - Puntuación de los síntomas del síndrome de
EMG: electromiográficos.
En la maniobra de Wright, la sonda del
ecógrafo se coloca a nivel del hueco axi-
lar, a la altura del músculo pectoral
menor, para así poder demostrar la
compresión causada por éste. La apre-
ciación de una estenosis
posicional o
una interrupción completa del flujo
también se debe investigar en la posi-
paciente.
El ecodoppler se solicita de entrada en
diferentes circunstancias " ID="I58.75.3">[4 ]:
-
para confirmar una compresión
vascular, arterial y/o venosa (figs. 7A y B)
y cuantificar su gravedad dependiendo
del grado de estenosis y del ángulo de
abducción y retropulsión del brazo. La
puesta en evidencia de una estenosis
vascular grave puede constituir un
argumento indirecto de un compromiso
del plexo braquial ante una semiología
neurológica que sugiere un síndrome
de desfiladero toracobraquial;
-
para realizar el estudio morfológico
arterial y venoso del eje axilosubclavio
en busca de secuelas de flebitis, de una
ectasia arterial y de un eventual trombo
mural o un engrosamiento de la pared
arterial. El Doppler color o el Doppler
energía es indispensable para poner de
manifiesto las lesiones hipoecógenas no
detectables en la ecografía «en blanco y
negro» del denominado modo B;
-
para establecer el diagnóstico de
trombosis venosa aguda axilosubclavia,
de una obliteración arterial aguda a
nivel axilar (desaparición del flujo en el
Doppler y visualización ecográfica de
una ectasia trombosada). La calidad de
la circulación colateral se observa a la
altura de la revascularización de la arte-
ria braquial (arteria humeral);
para investigar una lesión embolíge-
-
na subclavioaxilar en caso de isquemia
digital.
desfiladero toracobraquial.
OPACIFICACIONES VASCULARES
La angiografía percutánea ofrece la ven-
taja de examinar los vasos colaterales o
distales de menos de 3 mm. En el
momento de realizar estas exploracio-
nes vasculares, es fundamental aplicar
las maniobras dinámicas que estrechan
el desfiladero, puesto que se trata de un
conflicto anatómico intermitente. La fle-
bografía o la arteriografía sólo resultan
útiles en caso de discordancia entre la
clínica y el ecodoppler, o bien, en pre-
sencia de una complicación vascular
grave (isquemia aguda, lesiones del eje
arterial, sospecha de flebitis, etc.), cuan-
do sea necesario concretar las lesiones.
La angio-TC o la angio-RM (no irradia-
dora) están cada vez más indicadas en
estos casos.
TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA (TC)
Y RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
El objetivo de la RM y de la TC no es
establecer el diagnóstico del síndrome
del desfiladero toracobraquial, que es
fundamentalmente clínico, sino definir
el lugar de la compresión y la naturale-
za del agente causal (trastornos morfo-
lógicos óseos o musculares y bandas
fibrosas).
La RM constituye actualmente el exa-
men de imagen de elección en la explo-
ración de la patología de tejidos blan-
dos. Las ramas nerviosas del plexo bra-
quial resultan visibles, al igual que
músculos, estructuras óseas y vascula-
res, perfectamente perfilados por la
grasa adyacente. Sin embargo, la TC
helicoidal provista de multidetectores
permite la apreciación continua del
volumen lesional sin interrupción ana-
tómica alguna y la supresión de artefac-
tos radiados de origen óseo, y ofrece la
posibilidad de reconstruir cortes en
diferentes planos a partir de los datos
digitales adquiridos; debido a estas
ventajas ocupa un lugar cada vez más

privilegiado en la práctica diaria [151,
sobre todo considerando que la utiliza-
ción de la RM es más restringida.
EXPLORACIONES
NEUROFISIOLÓGICAS
El examen neurofisiológico contribuye al
diagnóstico de síndrome del desfiladero
toracobraquial pese a que la proporción
de falsos negativos es elevada [181. Per-
mite descartar otras afecciones neuroló-
gicas del miembro superior capaces de
simular dicha patología (neuralgia cervi-
cobraquial, siringomielia, síndrome de
Pancoast-Tobias, plexitis y síndromes
por compresión, en particular el síndro-
me del túnel carpiano, que pueden
semejar o asociarse a auténticos síndro-
mes del desfiladero toracobraquial).
La lesión del plexo braquial inferior 14,361
se manifiesta por pérdida axonal moto-
ra y/o sensitiva en el examen de detec-
ción (o electromiografía) y en el estudio
de los potenciales de acción motores
y/o sensitivos del miembro superior.
La medición bilateral y comparativa de
la amplitud de los potenciales sensiti-
vos de la extremidad superior es mucho
más sensible 14,11. En el marco del sín-
drome del desfiladero toracobraquial,
se evalúa sistemáticamente el nervio
mediano (tercer dedo/muñeca), el
nervio cubital (quinto dedo/muñeca)
y el nervio braquial cutáneo interno
(codo) [151. El estudio de las ondas F es
rápido y sencillo, pero su alteración es
sinónimo de una forma muy avanzada
(amiotrófica). El estudio de los poten-
ciales somestésicos y motores puede
poner en evidencia un bloqueo de con-
ducción proximal. Este método no es
más eficaz que el examen de los poten-
ciales sensitivos del nervio braquial
cutáneo interno y su realización requie-
re mucho más tiempo. El interés de
estas tres últimas técnicas reside sobre
todo en la búsqueda de una neuropatía
desmielinizante o una plexopatía por
radiación. Es preciso subrayar que las
7 pacientes que padecen un síndrome de
Ecodoppler de arteria
y de venas subclavias.
A. Posición neutra.
B. Durante la elevación
del brazo.
maniobras dinámicas " ID="I59.54.3">[4,37] no incremen-
tan la sensibilidad del examen neurofi-
siológico, dado que habría que aplicar
una compresión intensa (200 mmHg)
durante al menos 15 a 20 minutos para
modificar la conducción nerviosa.
El esquema clásico asocia una afección
neurógena del territorio C8-D1, predo-
minante a nivel de la eminencia hipote-
nar, y una alteración del potencial sen-
sitivo del nervio cubital, mientras que el
correspondiente al nervio mediano per-
manece indemne. El compromiso aisla-
do del potencial sensitivo del nervio
braquial cutáneo interno facilita un
diagnóstico más precoz.
Resulta esencial identificar otros síndro-
mes por compresión, fundamentalmente
un síndrome del túnel carpiano. Su diag-
nóstico se suele basar en el estudio de la
detección del abductor corto del pulgar,
de la latencia distal motora y la veloci-
dad de conducción sensitiva del nervio
mediano en la muñeca, pero los procedi-
mientos más sensibles son la medición
de la diferencia entre latencias sensitivas
de los nervios mediano y cubital a partir
del cuarto dedo, y sobre todo la prueba
centimétrica ortodrómica (inching test).
Para demostrar una compresión del ner-
vio cubital en el codo, el estudio seg-
mentario de la conducción motora y sen-
sitiva en este punto es mucho más sensi-
ble que el de la conducción motora glo-
bal (antebrazo y codo).
Rehabilitación
del síndrome
del desfiladero
toracobraquial1
OBJETIVOSS
La rehabilitación tiene como finalidad
la corrección de este trastorno morfodi-
námico adquirido de la cintura escapu-
lar, observado en la mayoría de los
desfiladero toracobraquial. Para poder
armonizar los músculos que actúan
directamente sobre la cintura escapular,
es preciso corregir la insuficiencia de los
«abridores» y/o la contractura, incluso
la retracción de los «cerradores». La
rehabilitación debe mejorar, asimismo,
la estática dorsocervicocefálica y la
mecánica ventilatoria, que intervienen a
distancia. Los músculos «abridores»
deben contar con un punto sólido de
amarre raquídeo. La ventilación debe
estar distribuida por el conjunto del
tórax, ya que si el diafragma actúa esca-
samente, los músculos escalenos, inspi-
ratorios accesorios, son demasiado soli-
citados y el desfiladero toracobraquial
corre el riesgo de quedar estrechado
entre el escaleno medio y el anterior.
La rehabilitación postoperatoria se basa
en los mismos principios y contribuye
al éxito duradero de la intervención
quirúrgica.
Por consiguiente, los principales funda-
mentos de la kinesiterapia son:
-
lucha contra las contracturas de la
musculatura cervical y escapular, en
particular de los músculos depresores
de la escápula y los escalenos;
-
fortalecimiento isométrico de los
músculos elevadores de la cintura esca-
pular ;
-
estimulación de la fuerza y del con-
trol de la musculatura axial cervicoto-
rácica ;
-
armonización de la ventilación con
estimulación de la ventilación diafrag-
mática y costal inferior.
MODALIDADES TÉCNICAS
Relajación de la región
cervicoescapular
Los masajes (fig. 8) están destinados a
reducir el dolor en las inserciones mus-
culares occipitales, sobre las apófisis
transversas cervicales y la escápula
(maniobras de fricción y masajes trans-
versos profundos) (fig. 8A), las contrac-
turas musculares superficiales, en parti-
cular de los escalenos y pectorales (pre-
siones locales prolongadas y amasa-
mientos profundos) y los infiltrados
cutáneos a nivel cervical, dorsal y esca-
pular (fig. 8B).
Las movilizaciones pasivas lentas e
indoloras de la columna cervical y cin-
tura escapular tienen como objetivo
dicha relajación. Permiten recuperar
paulatinamente la movilidad articular a
nivel de la columna cervical, de la escá-
pula contra la pared torácica, de las arti-
culaciones de la cintura escapular
(esternoclavicular y acromioclavicular)
y de la articulación escapulohumeral
(figs. 9y 10).
Las técnicas basadas en la contracción-
relajación (fig. 11), y eventualmente la
7
8 Masajes en la región cervicotorácica.
A. Fricciones sobre las inserciones musculares dolorosas.
B. Liberación de los infiltrados cutáneos.
10 Movilización pasiva de la escápula.
relajación periférica de tipo Jacobson,
permiten eliminar las tensiones muscu-
lares existentes.
Las maniobras de relajación conciernen
a todos los grupos musculares cervica-
les y escapulares, pero sobre todo a los
músculos que, fisiológicamente, actúan
en el sentido del cierre del desfiladero
toracobraquial (escalenos, pectoral ma-
yor y dorsal ancho).
Fortalecimiento muscular
Es preciso fortalecer los músculos que
garantizan la estabilidad del eje raquí-
8
9 A y B. Movilización
pasiva (movimientos
pendulares) del miem-
bro superior.
11 Contracción-relajación.
deo y aquellos que tienden a «abrir» el
desfiladero toracobraquial (serrato ma-
yor, pectoral menor, trapecio superior y
elevador de la escápula).
El fortalecimiento de los músculos
erectores cervicotorácicos se consigue
mediante series cortas de intensas con-
tracciones isométricas de todo el plano
posterior, a fin de fortalecer los
músculos de la nuca (fig. 12). Las con-
tracciones cervicales multidirecciona-
les breves y de escasa intensidad (el
kinesiterapeuta aplica una resistencia
manual alrededor de todo el cráneo),
12 Fortalecimiento isométrico de los músculos
(contracciones mantenidas).
erectores
13 Contracciones isométricas múltiples y multi-
direccionales de ajuste tónico (la resistencia es
aplicada alrededor de toda la bóveda craneal y
sobre el vértex).
asociadas a ejercicios de impulsos
axiales activos (contra una leve oposi-
ción ejercida sobre el vértex), estimu-
lan el conjunto de la musculatura y
mejoran principalmente el ajuste pos-
tural (fig. 13). A continuación se
emprende un trabajo de elevación de
la escápula y de propulsión del mu-
ñón del hombro, solicitando el serrato
mayor en distintas posiciones, al igual
que el resto de los músculos «abrido-
res» del desfiladero (fig. 14).
a Armonización
de la ventilación
Con frecuencia se constata una ventila-
ción costal alta que cierra el espacio
entre la primera costilla y la clavícula.
Se recomienda enseñar al paciente a
intensificar la respiración diafragmática
y costal baja (fig. 15). Los ejercicios se
efectúan de forma simétrica en decúbi-
to supino, y posteriormente, de manera
analítica, en decúbito lateral. Pro-
gresivamente, el kinesiterapeuta esti-
mula la ventilación costal inferior,
media y superior.
14 A y B. Fortalecimiento del músculo serrato mayor en decúbito supino.
C. Fortalecimiento del músculo serrato mayor bilateral en sedestación.
D. Fortalecimiento de los músculos elevadores de la escápula y trapecio superior.
15 Armonización de la ventilación: solicitación de la respiración diafragmática y costal baja.
A. Tiempo espiratorio.
B. Tiempo inspiratorio.
Reprogramación
sensoriomotora
Además de las técnicas de contracción-
relajación de los músculos escapulares
y cervicales, es necesario realizar un tra-
bajo más global. La estabilización rítmi-
ca, la contracción con un mínimo de
intensidad y una respuesta perfecta-
mente ajustada permiten reanudar la
actividad de toda la región sin apren-
sión y en condiciones óptimas.
a Autorrehabilitación
Los pacientes deben continuar este
esquema de kinesiterapia realizando la
gimnasia en su domicilio. Para que sean
capaces de realizar la rehabilitación de
manera diaria, correcta y duradera, es
indispensable que los ejercicios pro-
puestos sean sencillos y que el progra-
ma quede perfectamente integrado
durante las sesiones de kinesiterapia. El
paciente debe ejecutar tres veces al día
una decena de cada uno de los siguien-
tes ejercicios.
Ejercicios de apertura
de los desfiladeros
-
El paciente se coloca de pie, con los
brazos a lo largo del cuerpo mientras
sostiene unpeso de 1 a 2 kg en cada
mano. Inspira y durante la espiración
lenta eleva los hombros, llevándolos
hacia delante y a continuación hacia
atrás. Regresa a la posición neutra alta y
se relaja mientras inspira (fig. 16).
El paciente alza lateralmente los
-
miembros superiores, extendidos, hasta
la horizontal durante la espiración
suave y los desciende lentamente du-
rante la inspiración (fig. 17).
Ejercicios de autoestiramiento
Se realizan en decúbito prono, colocan-
do los brazos paralelos al cuerpo y en
rotación interna para evitar la aducción
de las escápulas (fig. 18). El paciente
trata de estirar el cuello hacia delante al
mismo tiempo que despega el mentón y
los hombros del plano de la camilla.
Ejercicio de inclinación cervical
Sentado o de pie, con la espalda
pletamente erguida y la cabeza como
prolongación del cuerpo, el paciente
inclina alternativamente la cabeza a
uno y otro lado efectuando movimien-
tos amplios (fig. 19).
Ejercicio de extensión cervical
isométrica
En posición de pie, la oposición en este
caso se obtiene con ambas manos uni-
das por detrás de la nuca, o sosteniendo
una toalla; el paciente realiza esfuerzos
contra resistencia en el sentido de la
extensión cervical (fig. 20).
Armonización de la ventilación
El paciente efectúa movimientos respi-
ratorios amplios, sirviéndose primero
del diafragma y después de la ventila-
ción costal de abajo arriba.
MODALIDADES DE PRESCRIPCIÓN
Es necesario planificar, al menos, una
serie de 20 sesiones de rehabilitación, a
un ritmo de dos o tres por semana. Los
ejercicios personales cotidianos se ense-
ñan desde las primeras visitas. Puesto
que la gimnasia personal debe conti-
nuar regularmente durante muchos
años para garantizar una evolución
favorable a largo plazo, se recomienda
prescribir una serie corta de sesiones de
kinesiterapia una vez al año para verifi-
car la correcta ejecución de los ejercicios
enseñados e incentivar la perseverancia
por parte del paciente.
CONTENCIÓN ADHESIVA
El uso, durante 2 a 4 semanas, de un ven-
daje elástico adhesivo, destinado a man-
tener la cintura escapular en posición
alta (fig. 21), a veces constituye un adyu-
vante útil, particularmente cuando exis-
ten signos de compresión venosa " ID="I61.95.6">"J. Se
com- requiere una perfecta colocación, cam-
biarlo cada 6 o 7 días y retirarlo en caso
de intolerancia cutánea. Este riesgo
puede reducirse aplicando previamente
una solución de benjuí sobre la piel y uti-
lizando vendajes hipoalergénicos.
9
16 Ejercicio 1 del autoprograma.
A. Elevación de los hombros durante la espiración.
B. Elevación y antepulsión de los hombros durante la
17 Ejercicio 2 del autoprograma (sosteniendo un peso de 1
A. Abducción a 90° durante la espiración.
B. Relajación durante la inspiración.
18 Ejercicio 3 del autoprograma. Autoesti-
ramiento.
Tratamiento
quirúrgico
La elección de la vía de acceso depende
principalmente de cuatro factores: la sin-
tomatología predominante, los actos qui-
rúrgicos que se han considerado (resec-
ción de costilla cervical, de megapófisis o
de banda ligamentosa, restauración arte-
rial o venosa, simpatectomía torácica), el
morfotipo (obesidad y trofismo muscu-
lar) y la experiencia del cirujano.
10
C. Elevación y retropulsión de los hombros durante la espiración.
espiración. D. Relajación durante la inspiración.
a 2 kg en cada mano).
20 Ejercicio 5 del autoprograma. Fortale-
cimiento isométrico de los músculos erectores del
cuello.
19 Ejercicio 4 del autoprograma. Inclinaciones
activas de la cabeza.
21 Contención elástica de la cintura escapular
La vía de puede supracla-
vicular
acceso
(figs. 22A y B) (complementada
ser
en posición alta para evitar la aducción de ambas
escápulas.
con un acceso infraclavicular para la
exéresis completa del arco anterior de la
primera costilla), axilar (figs. 23A y B) Los actos quirúrgicos encaminados a
(en ocasiones asociada a la anterior) o liberar el pedículo vasculonervioso del
torácica posterior. miembro superior son:
La vía de acceso debe permitir la supre- -
escalenotomía anterior a la altura
sión de aquellos elementos anatómicos del tubérculo costal (de Lisfranc), tras
compresivos y el tratamiento de las haber liberado prudentemente el nervio
lesiones vasculares. frénico;

22 A. Vía de
complementarse con
B. Control de las estructuras
musculoligamentosas y óseas.
nantes. Por lo tanto, puede recurrirse a
nólisis
23 A. Vía de acceso axilar.
B. El campo operatorio es reducido.
-
escalenotomía media, respetando el
nervio torácico largo, que inerva el
músculo serrato mayor (o anterior);
-
resección de la primera costilla por
vía extraperióstica y ablación de cual-
quier elemento óseo irregular;
-
resección de todos los elementos
musculoligamentosos anómalos, poten-
cialmente inductores de compresión.
Las lesiones de la íntima de la arteria
subclavia pueden justificar una trombo-
endarterectomía y/o una angioplastia
modeladora o la resección del segmen-
to patológico. La continuidad arterial se
restablece ya sea por resección-anasto-
mosis directa en ausencia de tensión, lo
que a menudo es factible tras extirpa-
ción de la primera costilla, o por inter-
posición de un injerto de safena, dado
que el empleo de prótesis no se reco-
mienda en esta zona sumamente móvil.
El tratamiento quirúrgico de las lesio-
nes distales (embolectomías tardías o
puentes distales sobre las arterias del
acceso supraclavicular, que puede
una incisión infraclavicular.
vasculonerviosas,
antebrazo) ofrece resultados decepcio-
una simpatectomía dorsal superior.
La trombosis venosa aguda de la sub-
clavia puede ser solucionada quirúrgi-
camente mediante trombectomía, fibri-
y/o recanalización "ID="I63.7.4">[7].
El tratamiento quirúrgico de las recidi-
vas integra una neurólisis de las raíces
del plexo y la resección completa del
músculo escaleno anterior, si hubiera
sido insuficiente, y de un eventual
muñón costal excesivamente largo.
Indicaciones
y resultados
del tratamiento
INDICACIONES
La rehabilitación constituye la primera
etapa terapéutica en la mayoría de los
casos, incluso cuando se descubre una
anomalía ósea compresiva o el trastor-
no es de larga evolución.
Únicamente una sintomatología neuro-
lógica grave o la concurrencia de com-
plicaciones arteriales (placa ulcerada
embolígena o estenosis extrema con
dilatación postestenótica por aneuris-
ma) o venosas (trombosis de la vena
subclavia en vías de constitución), pue-
den conducir a un tratamiento quirúrgi-
co de entrada. Incluso en el postoperato-
rio, la rehabilitación ocupa un lugar pre-
ferente, ya que contribuye ampliamente
al éxito duradero de la intervención.
Las indicaciones quirúrgicas del síndro-
me del desfiladero toracobraquial, que
emanan de una decisión multidiscipli-
naria, siempre se deben plantear con
prudencia. El riesgo de complicaciones,
secuelas y recidiva es elevado.
Dependen de la sintomatología.
Formas con sintomatología
arterial
Las manifestaciones arteriales, cuando
son funcionales o menores, pueden
mejorar mucho mediante la kinesitera-
pia. Tan sólo las formas arteriales com-
plicadas justifican medidas quirúrgicas
(estenosis importante con dilatación
postestenótica, incluso aneurisma,
trombosis y estenosis con placa ulcera-
da capaz de liberar microémbolos, res-
ponsables de la destrucción progresiva
y silenciosa del lecho distal).
Formas con sintomatología
venosa
Las manifestaciones venosas menores
mejoran con kinesiterapia. Una trombo-
sis venosa aguda de la subclavia, diag-
nosticada precozmente, se debe tratar
quirúrgicamente con la finalidad de
prevenir la aparición de un síndrome
postflebítico en el miembro superior. Si
el paciente no consulta hasta que la
trombosis ya se ha constituido, la ciru-
gía sólo puede proponerse una vez que
ha fracasado la rehabilitación, capaz de
facilitar el desarrollo de una circulación
colateral, a modo de vía suplementaria.
Formas
neurológicas puras
La indicación quirúrgica dependerá de
la intensidad de los síntomas y de la
respuesta a la rehabilitación, correcta-
mente dirigida, durante 3 a 6 meses,
con el compromiso de la colaboración
voluntaria y escrupulosa por parte del
paciente 1101. La indicación queda confir-
mada con la puesta en evidencia de
anomalías osteoligamentosas manifies-
tamente compresivas. Cuando es difícil
confirmarla, el bloqueo anestésico del
músculo escaleno bajo control electrofi-
siológico permitirá seleccionar aquellos
pacientes que pueden beneficiarse con
la descompresión quirúrgica [401. En tal
caso, es fundamental tener en conside-
ración los factores psicosociales que
permiten predecir una mejoría postope-
ratoria [6,161.
RESULTADOS
La eficacia del protocolo de rehabilita-
ción descrito ha sido evaluada en un
estudio abierto realizado en una serie
de 26 pacientes en los que se anotó
regularmente la intensidad de los sínto-
mas ; el 75 % de los resultados son bue-
nos o muy buenos a corto y mediano
plazo, sea cual fuere la antigüedad de
los trastornos [281. La mejoría se observó
con mayor frecuencia al cabo de una
docena de sesiones. La rehabilitación
personal diaria posee una influencia
determinante sobre los resultados,
tanto a corto como a largo plazo.
Cuando la rehabilitación es poco eficaz,
se debe obligatoriamente descartar una
patología oculta y sobre todo la coexis-
tencia de una neuropatía por compre-
sión de miembro superior, como el sín-
drome del túnel carpiano, que se asocia
11
a un síndrome de desfiladero toracobra-
quial aproximadamente en un tercio de
los [28]. Menos del 5 % de los
casos
la cirugía a causa
pacientes recurren a
del fracaso de la rehabilitación.
Aunque el porcentaje de éxito después
del tratamiento quirúrgico varía global-
mente, entre el 65 y el 85 % [5.6.10.39], es
importante analizar los resultados
según la forma clínica del síndrome del
desfiladero toracobraquial. Pese a que la
compresión arterial o venosa es tratada
eficazmente en el 70 al 90 % de los casos,
los resultados son más decepcionantes
cuando se trata de formas neurológica-
mente puras [16]: el número de buenos
resultados se reduce y la mejoría tiene
una duración variable ~9~. La indicación
debe ser objeto de reflexión especial-
mente en ausencia de anomalías electro-
miográficas, ya que el porcentaje de
curación disminuye hasta el 50 %, tanto
si el tratamiento es conservador como
quirúrgico ~’9~.
Las complicaciones postoperatorias de
carácter neurológico son las más comu-
nes. Aunque surgen en aproximada-
mente el 10 % de los casos, suelen ser
leves y regresivas (parálisis por estira-
miento de un elemento del plexo bra-
quial, o parálisis del plexo cervical
superficial, del nervio frénico o del ner-
vio torácico largo). El riesgo excepcional
de lesión del plexo intraoperatoria cons-
tituye una grave complicación que no
debe pasar desapercibida. Por el contra-
rio, las complicaciones vasculares (oclu-
sión de la arteria subclavia o ligadura de
la vena subclavia por necesidad) son
mucho menos frecuentes y graves.
Las secuelas pueden ser inherentes a la
intervención, como una periartritis
escapulohumeral o las cicatrices anties-
téticas e induradas, o asociarse al sufri-
miento del plexo braquial (amiotrofias e
insuficiencias motoras y sensitivas).
La frecuencia de recidivas postoperato-
rias es del orden del 10 % ~3ZL Pueden
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Mayoux-Benhamou MA, Benhamou M, Mignon E, Seror P, Luizy F, Dadon M, Buades C et Revel M. Aspects diagnos-
tiques et thérapeutiques des syndromes de compression dans la traversée cervico-thoraco-brachiale. Place de la rééducation. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits réservés), Kinésithéropie-Médecine physique-Réadaptation, 26-212-A-l0, 2003, 12 p.
12
aparecer varios meses o años después
de la intervención, en ocasiones como
consecuencia de un traumatismo [33].
Una resección insuficiente de un múscu-
lo escaleno, una hemorragia intraopera-
toria o postoperatoria, una infección o
una linforragia favorecen las recaídas.
Éstas son fundamentalmente neuroló-
gicas. La ecodoppler y las exploraciones
electromiográficas habitualmente apor-
tan pocos argumentos positivos. En las
radiografías de la columna cervical, la
TC o la RM puede detectarse un muñón
costal posterior o una costilla supernu-
meraria insuficiente resecados.
Conclusión
Los síndromes del desfiladero toracobra-
quial ofrecen una expresión clínica muy
variable, por lo que su diagnóstico no
siempre resulta sencillo. No sólo es nece-
sario descartar aquellas afecciones que
puedan simular una afección de este tipo,
sino también considerar las posibilidades
de descubrir alguna patología asociada y
atribuir, con la máxima cautela, los sínto-
mas apreciados a un conflicto en el estre-
cho cervicobraquial. Aunque los exáme-
nes complementarios contribuyen de
forma irregular a establecer el diagnóstico
de síndrome del desfiladero toracobra-
quial, poseen el mérito de descartar una
buena cantidad de afecciones capaces de
semejar esta entidad. Por último, dolor y
parestesias a nivel del miembro superior,
muchas veces bilaterales y poco sistemati-
zadas, a menudo son los únicos signos de
alarma. Es preciso no vacilar, en tal caso,
en sugerir un diagnóstico de fibromialgia
o de tetania normocalcémica.
Estas patologías, al igual que el síndrome
del desfiladero toracobraquial, afectan
preferentemente a mujeres de alrededor
de cuarenta años que asocian un perfil
psicológico concreto de tipo ansioso-
depresivo. Incluso, cuando las maniobras
que incrementan la compresión del pe-
dículo vasculonervioso son positivas, es
necesario no precipitarse en diagnosticar
el síndrome del desfiladero toracobra-
quial y tratar en primer lugar la fibro-
mialgia o la tetania y los eventuales tras-
tornos psicológicos. En estas circunstan-
cias no resulta fácil asegurar la responsa-
bilidad de un síndrome del desfiladero
toracobraquial, lo que explica el relativo
exceso de este tipo de diagnósticos. En
ocasiones se asocian varios procesos pato-
lógicos cuya respectiva participación en
la patogenia de los síntomas es difícil de
estimar. Así, un auténtico síndrome del
desfiladero toracobraquial puede asociar-
se a un compromiso del manguito de los
rotadores o, sobre todo, a cualquier otro
síndrome por compresión.
La terapia debe instaurarse en varias eta-
pas sucesivas, siguiendo el criterio fun-
damental de tratar en primera instancia
la afección cuyo tratamiento sea más fácil
y menos agresivo y posteriormente curar
la patología residual. De cualquier mane-
ra, la rehabilitación no debe considerarse
como una de
terapia gran valor, ya que el
tratamiento psicológico que acompaña al
tratamiento kinesiterapéutico puede con-
tribuir, al menos en determinados casos,
a lograr una notable mejoría.
La rehabilitación del síndrome de desfila-
dero toracobraquial con frecuencia es efi-
caz, puesto que corrige el desequilibrio
muscular que reduce el diámetro del
estrecho y pone de manifiesto su exigüi-
dad constitucional, hasta entonces asin-
tomática. La rehabilitación debe ser pres-
crita en primera línea si no existen com-
plicaciones vasculares o neurológicas
graves, incluso cuando se haya identifi-
cado una anomalía anatómica potencial-
mente compresiva.
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