INFORME DE ACCIDENTES DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

El informe de accidentes de trabajo deberá diligenciarse en forma completa, por parte del empleador, contratante o de
sus respectivos representantes o delegados, sus variables no podrán ser modificadas por persona o entidad alguna.

EPS A LA QUE ESTA CÓDIGO ARL A LA QUE CÓDIGO

AFILIADO SURA E.P.S EPS EPS010 ESTA AFILIADO COLPATRIA ARL 4
AFP A LA QUE ESTA SEGURO CÓDIGO AFP O
AFILIADO SI NO X CUAL?
PROTECCION SOCIAL PROTECCION SEGURO SOCIAL 002
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL SEDE PRINCIPAL - NOMBRE CÓDIGO
(1) EMPLEADOR X (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO DE LA ACTIVIDAD
ECONÓMICA instalaciones hidraulicas y trabajos conexos 5454101
NOMBRE O TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
RAZÓN SOCIAL RCI INGENIERIA Y MONTAJES SAS NIT X CC CE NU PA CD SD PE IDENTIFICACIÓN 900430573
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO CÓDIGO
CARRERA 39 61B SUR 100 4488294 0 ANTIOQUIA 5
CORREO ELECTRÓNICO (MAIL) MUNICIPIO CÓDIGO ZONA
AUXADMINISTRATIVA@RCIMONTAJES.CO SABANETA 05631 U X R

CENTRO DE TRABAJO DONDE ¿SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE
LABORA EL TRABAJADOR RCI INGENIERIA Y MONTAJES SAS PRINCIPAL? SI NO X
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
DEL CENTRO DE TRABAJO instalaciones hidraulicas y trabajos conexos 5454101
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CARRERA 39 61B SUR 100 4488294 0
DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA
ANTIOQUIA 5 SABANETA 05631 U X R

II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO

TIPO DE VINCULACIÓN CARGO
(1) PLANTA X (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE AUXILIAR DE MONTAJES
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA (Solo para Independiente) CÓDIGO

NOMBRE COMPLETO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

JOSE MANUEL LONDOÑO RAMIREZ 30/11/2002 M X F
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO TELÉFONO FAX
CC X CE NU PA TI CD SD PE IDENTIFICACIÓN 1000761203 3244141781
DIRECCIÓN DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA
Carrera 49b#94-94 ANTIOQUIA 5 MEDELLIN 05001 U X R
OCUPACION HABITUAL CÓDIGO TIEMPO OCUPACIÓN HABITUAL AL
Oficiales y operarios de la construcción (obra gruesa) y afines 000712 MOMENTO DEL ACCIDENTE 20 días - 009 meses
FECHA DE INGRESO A LA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
EMPRESA 12/01/2021 1059100.00 (1) DIURNO X (2) NOCTURNO (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN QUE JORNADA EN QUE SUCEDE
ACCIDENTE 03/11/2021 09:40 OCURRIO EL ACCIDENTE: Miercoles (1) NORMAL X (2) EXTRA

¿ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? CUÁL? (SOLO EN CASO NEGATIVO) CÓDIGO TOTAL TIEMPO LABORADO 02 horas - 40
(1) SI X (2) NO 0 PREVIO AL ACCIDENTE: minutos
TIPO DE ACCIDENTE
(1) ViIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO X
¿CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL CÓDIGO MUNICIPIO DEL CÓDIGO
(1) SI (2) NO X ACCIDENTE ANTIOQUIA 5 ACCIDENTE MEDELLIN 05001
ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE U X R LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA X
INDIQUE CUAL SITIO:
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (4) CORREDORES O PASILLOS (7) OFICINAS
X (2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (5) ESCALERAS (8) OTRAS ÁREAS COMUNES
(3) ÁREAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS (6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (9) OTRO:

TIPO DE LESIÓN:
(10) FRACTURA X (41) HERIDA (80) EFECTO DEL TIEMPO, CLIMA U OTRO
(20) LUXACIÓN (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción RELACIONADO CON EL AMBIENTE
(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) (81) ASFIXIA
O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA (55) GOLPE O CONTUSION O APLASTAMIENTO (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (60) QUEMADURA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (exclución o pérdida de ojo) (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA (90) LESIONES MÚLTIPLES
O ALERGIA (99) OTRO:

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

(1) CABEZA (3) TRONCO (3.32) TORAX X (4.46) MANOS (6) UBICACIONES MÚLTIPLES
(1.12) OJO (Incluye espalda, columna vertebral, (3.33) ABDOMEN (5) MIEMBROS INFERIORES (7) LESIONES GENERALES
(2) CUELLO médula espinal, pelvis) (4) MIEMBROS SUPERIORES (5.56) PIES U OTRAS

AGENTE DEL ACCIDENTE (CON QUE SE LESIONÓ EL TRABAJADOR): (5) AMBIENTE DE TRABAJO (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)
(1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS X (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS (7)
AGENTES NO CLASIFICADOS POR
(Incluye superficies de tránsito y de trabajo,
(2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) MATERIALES O SUSTANCIAS FALTA DE DATOS
muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)
(3) APARATOS (44) RADIACIONES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE: (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

(1) CAÍDA DE PERSONAS (4) ATRAPAMIENTOS (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS
(2) CAÍDA DE OBJETOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO O RADIACIONES O SALPICADURAS
X (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA (9) OTRO:

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE
eL DIA 03 DE NOVIEMBRE DEL AÑO 2021 EL SEÑOR JOSE MANUEL LONDOÑO IDENTIFICADO CON CC NUMERO 1000761203, SIENDO APROXIMADAMENTE LAS 9:40 SE
ENCONTRABA EN EL PROYECTO AULA EIA EN EL HPTU REALIZANDO SUS LABORES COMO DE MANERA HABITUAL, CUANDO EL SEÑOR SE ENCONTRABA EN LA
INSTALACION DE TUBERIA RCI A NIVEL DE ALTURA 3 MTS APROZ, CHOCA CON LA ESTRUCTURA DE DRYWALL DE OTROS CONTRATISTAS PRODUCIENDOLE HERIDA EN
MANO , la syso del lugar le presta los primeros auxilios, siendo las 2 de la tarde aproximadamente el trabajador manifiesta solor y entumecimiento en su mano, de esta manera
se envia a la arl por medio dle hospital pablo tobon uribe donde lo atienden le dan diagnostico con codigo s610 y una incapacidad por 7 dias.

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI X NO

NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO
diego alejandro suarez CC X CE NU PA TI CD SD PE 98709446 MONTADOR
NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO
CC X CE NU PA TI CD SD PE

RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO COORDINADORA
ESTEFANIA GOMEZ COGOLLO CC X CE NU PA TI CD SD PE 1140856055 SYSO
FIRMA o SELLO:

REPORTE No. 20210085331

05/11/2021 11:55:00 FECHA DE RECEPCIÓN: 05/11/2021 11:55:00 a.m.

a.m.
AXA COLPATRIA ARL