Plan de vigilancia, prevención y control de COVID-19 en el trabajo

Anexo N° 01
DECLARACIÓN JURADA DEL SERVIDOR
DECLARACIÓN JURADA DEL SERVIDOR

Yo, Sheila Solansh Huamán Arenas con DNI N° 48496072, ocupando el cargo de: Técnica en la
Elaboración de Informes y Expedientes Técnicos cuyas funciones las desarrollo en la Gerencia
de Municipalidad de Lima/Subgerencia de Estudios, Regulación y Seguridad Vial, área de
División de Estudios, bajo el irrestricto respeto del derecho a la intimidad que la ley me
confiere y con carácter de confidencialidad, a usted atentamente digo:

Que en el marco de la propagación del brote de COVID-19, declaro Bajo Juramento:

Haber nacido el 18/10/1994 por tanto tengo 26 años.

1. ANTECEDENTES DE SALUD

1.1 No sufrir enfermedades crónicas (Marque con un aspa si corresponde)

1.2 Sufrir la(s) siguiente(s) enfermedad(es): (Marque con un aspa si corresponde)

- Hipertensión arterial no
- Asma moderado o grave
controlada
- Enfermedad cardiovascular grave - Enfermedad pulmonar crónica
- Cáncer - Insuficiencia renal crónica en
tratamiento con hemodiálisis
- Diabetes Mellitus - Enfermedad o tratamiento
inmunosupresor

- Obesidad presentando un peso de y talla

1.3 Me encuentro en estado de gestación (embarazo)

2. ASPECTOS RELACIONADOS AL USO DE TECNOLOGÍAS

SI NO
2.1 Las funciones que realiza normalmente en el Municipalidad
están ligadas al uso de herramientas digitales.
2.2 Cuenta usted con acceso a una computadora, laptop o tableta
en su hogar.
2.3 Si la respuesta a la pregunta previa fue "Sí", por favor indique el a) Todo el día
b) Solo en la mañana
horario en la que suele utilizarla / tiene disponibilidad para su uso. c) Solo en la tarde
d) Solo en la noche
e) Mañana y tarde

Municipalidad Metropolitana de Lima 1

 Plan de vigilancia, prevención y control de COVID-19 en el trabajo

f) Tarde y noche
g) Mañana y noche
2.4 Cómo evaluaría sus habilidades para utilizar las
BAJO INTERMEDIO ALTO
siguientes herramientas digitales.
a) Navegador web y correo electrónico
b) Edición de texto y tablas en Word
c) Gráficos, bases de datos y fórmulas en Excel
d) Animaciones y presentaciones en Power Point u
otro programa
e) Herramientas compartidas de Google (Calendario,
Drive, etc.)
f) Programas de videoconferencia (Meet, Skype,
Zoom, etc.)

En ese orden de ideas, asumo las responsabilidades correspondientes ante mi empleador, por
la veracidad de la presente declaración jurada.

Asimismo, autorizo a mi empleador, el uso confidencial de la información brindada, solo y

exclusivamente para los fines de salvaguardar la salud y bienestar de los trabajadores que
pudieran encontrarse dentro de los grupos de riesgos establecidos por la norma.

Finalmente, declaro que en mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las
siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo:

Nombres y apellidos Relación Factor de riesgo

Lima, 19 de Julio del 2021

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FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS: Sheila Solansh Huamán Arenas

DNI: 48496072

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