PROTOCOLO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

DEFINICIÓN
Son patologías que alteran la integridad de la barrera cutánea; secundaria a un
agente infeccioso que puede ser de tipo bacteriano, viral o micotico. Estas
infecciones pueden definirse según la localización; teniendo en cuenta que la piel
es la principal barrera estructural de defensa y está formada por tres capas:
Epidermis, Dermis y Tejido Celular Subcutáneo.

EPIDEMIOLOGÍA
Representan el 50% de los problemas dermatológicos.
Constituyen una de las infecciones mas prevalentes en la población pediátrica.
Su incidencia aumentado en los últimos años.
Puede presentarse a cualquier edad, incluso recién nacidos; pero la mayor
incidencia se ha encontrado entre los 2 y 5 años de edad.
Se ha visto que la presentación de este tipo de enfermedades es indistinta del
sexo o la raza del paciente, pero si juega un papel importante los factores
socioeconómicos y medioambientales.

FACTORES DE RIESGO
Han sido descritos diversos factores que determinan la susceptibilidad a padecer
infecciones en la piel, entre las que podemos encontrar:
- Del Huésped: Inmunosupresión, Vasculopatía, Neuropatía, disminución del
drenaje linfático; la desnutrición.
Además la presencia de otras patologías q alteren la integridad de la superficie
cutánea: Dermatitis Atópica u otras dermatosis que se acompañan de prurito.
- Medioambientales: El alto grado de humedad y temperatura favorecen la
infección de la piel. La mala higiene, el hacinamiento y las malas
condiciones de vivienda. La oclusión cutánea por ropajes.

ETIOLOGÍA
Generalmente estas infecciones son causadas por la flora transitoria de la piel
Streptococcus pyogenes (SP) y Staphylococcus aureus (SA).
Otras bacterias que producen infecciones de piel con menos frecuencia son S.
agalactiae pacientes < 3 meses); Bacilos gran negativos (infecciones perirrectales,
pacientes inmunodeprimidos, infecciones nosocomiales), Clostridium u otros
anaerobios (fascitis necrotizante tipo 1), y otras bacterias oportunistas, incluyendo
micobacterias atípicas. En ciertas circunstancias, como mordeduras o ciertas
heridas, la infección puede ser polimicrobiana.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Cada una de las patologías que serán nombradas; cuentan con un cuadro clínico
característico, que van a variar de acuerdo a la gravedad del cuadro y el
compromiso que esta cause en la superficie cutánea.
IMPÉTIGO: Es una infección de la epidermis; su máxima incidencia de presenta
entre los 2 y 5 años de edad; se asocia a pobre higiene y hacinamiento. Se
disemina con facilidad. Existen 2 tipos de Impétigo:
- Impétigo no Bulloso (contagioso): Es la forma mas frecuente, se
caracteriza por lesiones vesiculo-pustulosas con base eritematosa que
evolucionan a costras amarillentas (melicéricas) especialmente en caras y
extremidades. Generalmente se asocia a lesiones de continuidad,
antecedentes de trauma. El agente etiológico es generalmente el S.
Aureus.
- Impétigo Ampolloso: Se caracteriza por lesiones ampollosas, muy frágiles,
que al romperse dejan una zona eritematosa. Este tipo de impétigo ocurre
más en niños pequeños, no precisa solución de continuidad, y la bacteria
implicada es S. aureus productora de una toxina.

ECTIMA: inicialmente se parece al impétigo, pero esta se extiende a la dermis,

siendo inicialmente una vesícula con base eritematosa que penetra en la dermis
para formar una úlcera costrosa con bordes elevados. Generalmente es producida
por S. Pyogenes.

ERISIPELA: Es un tipo de celulitis superficial muy dolorosa causada por

streptococo del grupo A, en la cual existe un marcado compromiso del sistema
linfático local; se caracteriza por la presencia de una placa eritematosa y brillante
de bordes levantados que generalmente se localiza en miembros inferiores (75 a
90%); con menos se frecuencia se localiza en la cara.

CELULITIS: Es una inflamación de la dermis y el tejido celular subcutáneo; se

caracteriza por edema, eritema y dolor de la zona afectada; se asocia con
frecuencia a la presencia de síntomas constitucionales. Generalmente es causada
por S.Aureus y S. Pyogenes. Debe ser tratada rápidamente por su alto potencial
de diseminación linfática y hemática.

SÍNDROME DE LA PIEL ESCALDADA ESTAFILOCOCCICA: Es la forma

sistémica del impétigo Ampolloso producido por la diseminación de toxinas del S.
Aureus que pasan al torrente sanguíneo, originando descamación cutánea a
distancia del foco inicial. Generalmente se presenta en niños menores de 5 años.
Incluye un amplio espectro de lesiones ampollosas dérmicas, de extensión
variable, Las zonas más frecuentemente afectadas son cara, axilas e ingle, en el
periodo neonatal: periné y región periumbilical. Comienza con conjuntivitis y
edema facial, con descamación periorificial, apareciendo posteriormente fiebre y
lesiones ampollosas, dejando amplias zonas de piel denudada, dolorosa al
romperse (signo de Nikolski positivo) con posterior descamación de la piel.

FOLICULITIS: Es una infección superficial del folículo piloso, causada por S.

Aureus, son pequeñas pústulas con base eritematosa; las zonas comúnmente
afectadas son la región perioral, perinasal, cuero cabelludo y extremidades.
FORÚNCULOS Y CARBÚNCULOS: El forúnculo es un nódulo inflamatorio
profundo, dentro o alrededor de un folículo piloso, que puede ser originada por
una foliculitis previa, cursa con necrosis central y supuración; con frecuencia se
disemina a otros folículos pilosebáceos originando lesiones confluentes con
múltiples puntos de drenaje y que se denominan carbúnculos.

PARONIQUIA: Infección local del pliegue cutáneo ungueal secundario a una

lesión por succión, mordeduras de la uñas o pliegues cutáneos, o pobre higiene.
Los pliegues laterales se tornan calientes, eritematosos, y dolorosos, apareciendo
material purulento.

ABSCESO SUBCUTÁNEO: Consiste en la Colección de pus localizada,

secundaria a necrosis de tejido por una infección previa; Se manifiesta como un
nódulo firme, eritematoso y doloroso; produce pocas manifestaciones sistémicas.
La bacteria más frecuentemente implicada es S. aureus; Otros microorganismos
implicados son S. pyogenes, anaerobios y enterobacterias: en abscesos cercanos
a mucosas (perianales o periorales) considerar bacterias colonizadoras de esas
mucosas, mientras que en zonas más alejadas, las bacterias de la piel serán
aisladas con mayor frecuencia. Las localizaciones más frecuentes en niños son la
mama, la zona perirrectal, las glándulas sudoríparas y el cuero cabelludo.

FASCITIS NECROTIZANTE: Es una infección aguda del tejido celular

subcutáneo que progresa rápidamente y presenta una elevada morbimortalidad:
generalmente se localiza en las extremidades y se asocia a la presencia de una
lesión previa. Generalmente es de origen polimicrobiano. El cuadro comienza con
afectación local: edema difuso, eritema, calor y dolor. En 48 horas la zona
adquiere una coloración azulada con formación de ampollas amarillentas. Sin
tratamiento se desarrollan bullas, necrosis muscular y el proceso se extiende a lo
largo de la fascia. Por último, aparece necrosis extensa del tejido celular
subcutáneo. Genera gran compromiso del estado general del paciente.

SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO ESTREPTOCÓCICO: Causada por el S.

Pyogenes, puede afectar a pacientes de cualquier edad pero se ha encontrado
una mayor incidencia en niños y ancianos; generalmente se asocia al virus de
varicela zoster; se caracteriza por hipotensión y falla multiorgánica, tras un inicio
con fiebre, mialgias, escalofríos y malestar general, La afectación de la piel se
caracteriza por un exantema eritematoso macular generalizado, que puede
acompañarse de lesiones ampollosas; al final del proceso la piel se descama.

SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO ESTAFILOCÓCICO: Es una enfermedad

multisistémica causada por el S. Aureus; cursa con aparición brusca de fiebre,
cefalea, mialgias, dolor abdominal, vómitos, diarrea, hipotensión y eritrodermia
difusa (afecta a palmas y plantas). Se acompaña de alteración del nivel de
conciencia evoluciona a fallo multisistémico. Entre 7 y 21 días después del inicio
del cuadro se produce descamación generalizada, que comienza en las
palmas y plantas.

ERITEMA MULTIFORME: Son un grupo de alteraciones que se caracterizan por

la aparición de vesículas y ulceras, de extensión variable, que pueden asociarse
con afectación multisistémica. Se incluyen 3 entidades: Eritema Multiforme Menor
(EM), síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica:

- Eritema Multiforme Menor: Cursa con afectación principalmente cutánea,

es autolimitada, y episódica o recurrente. Las lesiones cutáneas suelen ser
no confluentes, de menos de 3 cm de diámetro, con un borde regular bien
definido, constituidas por dos anillos concéntricos pudiendo presentar una
vesícula o placa necrótica central. Presentan una distribución simétrica, y
se localizan principalmente en la superficie extensora de las extremidades,
afectando a menos del 10% de la superficie corporal. Es rara la afectación
de mucosas, siendo la mucosa oral la más frecuentemente implicada, con
eritema, erosiones o ulceras, y labios edematosos, con costras
sanguinolentas. Su duración varía entre 1-3 semanas, y se resuelve sin
lesiones cicatriciales. Es raro que se asocie con síntomas sistémicos, con
frecuencia cursa con prurito.
Puede desencadenarse por fármacos, es casi siempre de etiología
infecciosa, siendo el virus herpes simple el agente implicado en el 70-80%
de los casos (aparece a los 10-14 días de la lesión herpética). Otras
infecciones implicadas son: virales (virus de Epstein-Barr, citomegalovirus,
virus varicela-zóster, hepatitis virales, bacterianas (Mycoplasma
pneumoniae, Borrelia burgdoferi, S. pyogenes, micobacterias), fúngicas
(Hisptoplasma) o parasitarias (toxoplasmosis).

- Síndrome de Stevens-Johnson y Necrolisis Epidermica Tóxica (NET):

ambos asocian síntomas sistémicos, con lesiones cutáneas con bordes mal
definidos, vesículas en la región central y erosiones que afectan a múltiples
mucosas. El signo de Nikolski es positivo. La afectación cutánea es más
extensa en el caso de la NET (>30% de la superficie corporal). Se
desencadenan principalmente por el uso de fármacos (80-95% de los casos
de NET; > 50% de los casos del Síndrome de Stevens-Johnson).

DIAGNOSTICO
Generalmente el diagnostico de las infecciones cutáneas es clínico; pues en su
mayoría cuentan con signos patognomónicos que nos permiten hacer el
diagnostico de manera fácil y precisa; en algunos casos, por la gravedad del
cuadro clínico, o por la poca especificidad de las manifestaciones clínicas, es
necesario la realización de otras pruebas, como son: Hemograma, Hemocultivos,
cultivos de secreción de lesiones , Proteína C Reactiva (PCR), Volumen de
Sedimentación Globular (VSG) y en la minoría de los casos: estudios de tipo
Histológico.

TRATAMIENTO

 El tratamiento debe ir encaminado al cubrimiento de microorganismos como

el S. Aureus y S. Pyogenes; teniendo en cuenta que en infecciones
superficiales y de poca extensión son útiles los antibióticos tópicos, como:
Ácido Fusídico, Mupirocina.
 La Penicilina Cristalina es el medicamento de elección ya que cubre el
estreptococo del grupo A; cuando se sospecha S. Aureus, debe emplearse
una penicilina semisintética (Dicloxacilina, Oxacilina); Amoxicilina-
clavulánico, las cefalosporinas de 1ª y 2ª generación son apropiadas.
 En casos de reacción anafiláctica comprobada o sospechada frente a b-
lactámicos, podrían usarse macrólidos o clindamicina.
 En recién nacidos y lactantes pequeños es importante administrar cobertura
para enterobacterias; en este caso cefazolina + gentamicina o cefotaxima
sería un tratamiento adecuado.
 En infección grave por S. Aureus podría considerarse el uso de
vancomicina o linezolid hasta conocer la sensibilidad.
 En infecciones invasivas graves por S. pyogenes, podría ser conveniente
utilizar la combinación de un B-lactámico y clindamicina.

VIA DE ADMINISTRACION
ANTIBIOTICO

Oxacilina IV 150-200mg/kg/día

Dicloxacilina VO

Penicilina Cristalina IV

Cefalexina VO 50-100 mg/kg/día

Cefazolina IV

Clindamicina IV
 Claritromicina IV VO

Amoxacilina/Clavulanat VO
o

Vancomicina IV

El drenaje quirúrgico en la formación de abscesos y el desbridamiento con injertos,

Pueden requerirse en lesiones necróticas, con defecto de cobertura y fasceitis
Necrotizante.

COMPLICACIONES:
- Bacteremia.
- Osteomielitis.
- Artritis Séptica
- Glomerulonefritis postestreptococica
- Linfangitis- Linfadenitis supurativa

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Algunas patologías infecciosas de piel, requieren de manejo intrahospitalario; los
criterios q lo definen, incluye:
- Paciente neonato/Lactante pequeño.
- Intolerancia a la vía oral (ya sea por compromiso de mucosa oral o vomito
persistente).
- Paciente que persiste febril a pesar de manejo antipirético, o que ha
recibido tratamiento antibiótico ambulatorio y no se evidencia mejoría
clínica.
- Comorbilidades importantes.
- Sospecha de infección sistémica grave con afectación del estado general.
- Celulitis facial, especialmente periorbitaria.
- Afectación extensa de piel, sospecha de fascitis necrotizante, shock tóxico.
- Sospecha de no adherencia al tratamiento (bajo nivel socioeconómico, poco
apoyo familiar)
- Vivienda lejana (área rural).

CRITERIOS DE EGRESO
- Paciente afebril (T¨<38´c) por más de 48 horas de estancia hospitalaria.
- Adecuada tolerancia a la vía oral.
- Adecuado apoyo familiar y factores socioeconómicos q aseguren
adherencia al tratamiento.
- Mejoría clínica evidente (disminución de la extensión de las lesiones y de
las características de estas que nos indiquen evolución hacia la curación).