FACULDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

TRABAJO PRACTICO
DE
NEUMOLOGIA

ESTUDIANTE: KEVIN BRIAN CAERO GUTIERREZ

DOCENTE: DR JULIO FIGUEROA
SEMESTRE: 7mo
FECHA:15/10/2021

COCHABAMBA-BOLIVIA
 HISTORIA CLINICA SINUSITIS
Datos personales:
Nombre y apellido: Pedro Rodriguez
Edad: 27
Sexo: Masculino
Procedencia: Cochabamba
Ocupación: Estudiante
Nacionalidad: boliviano
Estado civil: Soltero
Motivo de consulta: Secrecion nasal de mal olor
Enfermedad actual: Paciente de 27 años de edad de sexo masculino acude al
servicio con cuadro clínico de +/- 11 días de evolución caracterizado por presentar
rinorrea serosa que tiene como causa aparente un resfrio mal curado desde hace +/-
15 días, acompañado de tos predominantemente nocturna en las ultimas 48 horas
halitosis, obstrucción nasal bilateral, mal estar general ,alzas térmicas cuantificadas
e irritabilidad,paciente refiere ingesta de paracetamol de 500 mg 3 veces en el dia 2
dias anterior a consulta prev por lo cual las alzas térmicas disminuyen
posteriormente reaparecen a las 24 hrs ,no refiere consulta previa.
Antecedentes personales patológicos:
Niñez: no refiere
Adulto: no refiere
Quirúrgico: no refiere
Traumatismo: no refiere
Medicamentos: no refiere
Alergias: no refiere

Antecedentes personales no patológicos:

Vivienda: Dpto de 1 cuarto todas las dependencias sin mascotas
Alimentación: mixta 3 veces al dia
Hábitos y costumbres: bebedor ocasional,no refiere drogas ni fuma
Antecedentes heredo familiares:
Padre: 50 años vivo aparentemente sano
Madre: 49 años viva aparentemente sana
Revisión por sistemas:
SNC:sin alteración aparente
SCP: descrito en enfermedad actual
SGI: sin alteración aparente
SGU: sin alteración aparente

SME: sin alteración aparente

Examen físico general: Paciente en mal estado general febril, alerta, consciente,
orientado e irritable, actitud compuesta, habito Longilíneo, estado de hidratación no
conservado.
Signos vitales:
PA: 120/80
FC: 110
FR:20
PULSO:
Tº: 39 C
SPO2: 90 %
EXAMEN FISICO REGIONAL:
CABEZA: normo cefálico, cabello con implantación baja, sin masas palpables ni visibles.
Cara.- dolor a la digito palpación en senos maxilares
OJOS: pupilas normorreflécticas normoreactivas a la luz, acomodación conservada
NARIZ: secreción mucosa de tipo serosa en ambas fosas ,congestiva sin desviaciones del
tabique u otras deformidades y no dolorosos al tacto
OIDOS: simétricas, bien implantadas, sin salida de secreciones, no dolorosa la tracción,
sin masas palpables ni visibles
OROFARINGE: mucosa oral húmeda, goteo retronasal purulenta y espesa, faringe
levemente congestiva.
CUELLO: no adenomegalia ni signos de ingurgitación yugular
TORAX: simétrico, con buena elasticidad
CORAZON: rítmico, regular, normo fonético sin ruidos sobreagregados
PULMONES: Murmullo vesicular conservado
ABDOMEN: suave depresible, no doloroso, sin alteración, ruidos hidroaéreos activos
GENITALES: Miembros pélvicos conservados
EXTREMIDADES: tono y trofismo conservado
Impresión diagnostica: SINUSITIS
Tratamiento: