PAE

Mujer de 62 años con antecedentes de obesidad leve que padece hipertensión arterial mal
controlada desde hace 5 años con mala adherencia al tratamiento. Acude a la consulta de
Enfermería de su centro de salud para un control rutinario de su tensión arterial.

Debido al mal control y adhesión al tratamiento de la paciente, se realiza un plan de cuidados

personalizado basado en las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, se fijan unos
objetivos alcanzables y previamente consensuados, unas intervenciones y finalmente las
actividades que deberá realizar para poder llegar a unos resultados óptimos y cumplir con los
objetivos propuestos.

INTRODUCCION
Se presenta el caso clínico real de Beatriz Martínez, padece hipertensión arterial mal controlada
(HTA) y acude, como cada semana, a la consulta de su centro de salud para realizar un control
de esta.

Debido al mal control de su HTA, se decide realizar un seguimiento, más exhaustivo si cabe,
realizando una valoración de Enfermería completa según las 14 necesidades de Virginia
Henderson, se fijan unos objetivos, unas intervenciones y finalmente las actividades y
modificaciones que deberá realizar para poder llegar a unos resultados óptimos y cumplir con
los objetivos propuestos. Para poder recabar la mayor parte de datos y poder identificar de una
mejor manera los problemas de Beatriz, se realiza una entrevista en la consulta, además, se
completan los datos ayudados de la historia clínica.

A continuación, se describe de forma breve, qué es y las características principales de padecer

hipertensión arterial. La hipertensión arterial es una enfermedad de evolución crónica
caracterizada por la elevación de la presión arterial sistólica y/o diastólica por encima de los
niveles óptimos esperados. Para la OMS es un problema grave de salud que afecta a 600
millones de personas y causa 3 millones de muertes al año en todo el mundo.

Se han considerado una serie de hábitos de vida directamente relacionados con el origen y un
mal control de la hipertensión arterial (HTA) y cuya modificación puede contribuir a prevenir la
aparición y mejorar el control de la HTA. La obesidad, el sedentarismo, las dietas ricas en sal y
grasas, el abuso de alcohol y el tabaquismo pueden contribuir a la aparición, mantenimiento y
empeoramiento de la HTA. El objetivo primario del tratamiento de los pacientes hipertensos es
lograr a largo plazo, la máxima reducción del riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular.
Para ello, las dos alternativas más eficientes son los cambios en el estilo de vida y el tratamiento
farmacológico. El tratamiento farmacológico consiste en la administración diaria y por vía oral
con varias tomas a lo largo del día de uno o varios fármacos que consiguen reducir las cifras
tensionales.
CASO CLÍNICO
Datos generales: Beatriz M. de 62 años, ama de casa. Hipertensa desde hace 5 años, que en los
últimos meses se ha detectado un empeoramiento de las cifras tensionales. Lleva casada 43
años, tiene tres hijas mayores de edad, vive con sus tres nietos, está tramitando su jubilación. Su
casa cuenta con todos los servicios, no fuma, no consume alcohol, sedentaria, duerme pocas
horas, no bebe mucha agua.

 Motivo de la consulta: Acude a la consulta de Enfermería del centro de salud para

control de tensión arterial.
 Antecedentes: Obesidad leve. Con un índice de masa corporal (IMC) de 28.8.
 Alergias: Ninguna.

Exploración física:

 Tensión arterial (TA): 150/80 mmHg. HTA grado 1.

 Frecuencia respiratoria (FR): 16 respiraciones por minuto (rpm).
 Frecuencia cardiaca (FC): 82 latidos por minuto (lpm).
 Temperatura: 36,3 ºC.
 Saturación de oxígeno (O2): 97% sin aporte de O2.
 Peso: 65 Kg.
 Talla: 150 cm.

Antecedentes

 HTA
 Todos en su familia padecieron hipertensión
 Qx: Cesárea, colectomia.

Tratamiento médico habitual:

 Dieta hiposódica.
 Enalapril 5mg en desayuno y 5mg en cena.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Una vez recogidos los datos del paciente mediante entrevista personal, el proceso de atención de
Enfermería se va a basar en el modelo de valoración según las 14 necesidades básicas de
Virginia Henderson.

 Manifestaciones de independencia: Frecuencia cardiaca (FC): 82 latidos por minuto

(lpm). Frecuencia respiratoria (FR): 16 respiraciones por minuto (rpm). Saturación de
oxígeno (O2): 97%
 Manifestaciones de dependencia: Tensión arterial (TA): 150/80 mmHg.
Comer y beber adecuadamente
 Manifestaciones de independencia: Bebe mucha agua. No prueba la sal.
 Manifestaciones de dependencia: Come demasiado IMC 28.8.
 Datos que deban considerarse: Le encanta cocinar. Dieta hiposódica.

Eliminar por todas las vías corporales

 Manifestaciones de independencia: Dentro de la normalidad.
 Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Moverse y mantener posturas adecuadas

 Manifestaciones de independencia: En casa hace todo ella, se ocupa de todas las
labores. Aunque debido a su índice de masa corporal (IMC), le cuesta más.
 Manifestaciones de dependencia: No se observan.
 Datos que deban considerarse: Antes daba paseos con sus amigas, pero ya no.

Dormir y descansar
 Manifestaciones de independencia: No se observan.
 Manifestaciones de dependencia: No duerme bien, le resulta muy complicado
conciliar el sueño.

Escoger ropa adecuada. Vestirse y desvestirse

 Manifestaciones de independencia: Utiliza ropa más bien cómoda.
 Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites

normales adecuando la ropa o modificando el ambiente
 Manifestaciones de independencia: Temperatura: 36,3ºC.
 Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

 Manifestaciones de independencia: Presenta un aspecto limpio y aseado, piel hidratada.
 Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras
personas
 Manifestaciones de independencia: No se observan.
 Manifestaciones de dependencia: Ninguna.

Comunicarse con los demás expresando emociones,

necesidades, temores u opiniones
 Manifestaciones de independencia: No se observan.
 Datos que deban considerarse: Ha perdido el contacto con sus amigas.

Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias

 Manifestaciones de independencia: No tiene ganas de ir a misa, pero sigue rezando en
casa.
 Manifestaciones de dependencia: No se observan.
 Datos que deban considerarse: Es religiosa.

Ocuparse de algo de manera que su labor tenga un sentido

de realización personal
 Manifestaciones de independencia: Beatriz es ama de casa y se ocupa de todas las
labores.
 Manifestaciones de dependencia: No tiene aficiones. No sale demasiado de casa.

Participar en actividades recreativas

 Manifestaciones de independencia: No se observan.
 Manifestaciones de dependencia: No realiza ejercicio porque nunca lo ha hecho y no le
hace falta. Refiere que ya no tiene contacto con las amigas, hace tiempo quedaban para
caminar o para ir a misa, pero han perdido la costumbre con los años.
 Datos que deban considerarse: No le gusta nada la televisión.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce

a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles
 Manifestaciones de independencia: No se observan.
 Manifestaciones de dependencia: No tiene consciencia de su hipertensión ni de su
obesidad.
 Datos que deban considerarse: Cree que lo de la tensión “es una tontería”.
DIAGNOSTICOS

DX: Riesgo potencial en la PA, con déficit conocimiento sobre los factores de riesgo

VALORACIO OBJETIVO PLAN DE FUNDAMENTACIO EJECUCIÓN EVALUACIÓN

N CUIDADOS N

Beatriz M. de Dar a Orienta al Elevación permanente Establecer un Ver que

62, Hipertensa conocer a la paciente con de la presión en plan de nuestro
desde hace 5 paciente los la valoración sistema arterial. En la alimentación paciente
años, que en los factores de de una TA actualidad este límite saludable cumpla con el
últimos meses riesgo que óptima. se encuentra en los para la plan
se ha detectado posee la 140 mm Hg para la paciente. terapéutico que
un HTA. Explicar la sistólica (S) y 90 para hemos dado.
empeoramiento importancia la Diastólica (D). Actividades
de las cifras Dar a de disminuir físicas Ver su grado
tensionales conocer la el consumo de adecuadas a de
cifras de ultimo forma sal y por qué la condición conocimiento si
CSV en TA correcta de no exceder de que se nuestra
150/80 mm/Hg registrar su 2 a 5gr al día. encuentre paciente
(Hipertensión TA en su nuestra manifiesta su
grado 1) domicilio. Establecer paciente. comprensión a
con la dicho objetivo
Aumento paciente y por su
de su flia. Las enfermedad y
actividad metas del su comprende
física. tratamiento, los factores de
orientar al riesgo.
Conseguir paciente a
adherencia cómo será la
al administració
tratamiento n de cada
. medicamento.

Adherencia
a los
controles
periódicos.
DX: Desequilibrio nutricional por exceso r/c ingesta calórica que excede el gasto de energía e
índice de masa corporal (IMC) superior al normal.
VALORACION OBJETIVO PLAN DE FUNDAMENTACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
CUIDADO
Beatriz M. de 62, Acciones Acciones El Desequilibrio Desarrollar con SOBREPESO.
ama de casa pasa personales para para nutricional por exceso es el el individuo un
el mayor tiempo en perder peso controlar y estado en que el individuo método para
El paciente se
su casa, le encanta con dieta, optimizar un consume una cantidad de llevar un
controlará por
cocinar y ha ejercicio y régimen alimentos que excede sus registro diario
medio de una dieta
sobrepasado su modificación dietético y demandas metabólicas. de ingesta,
hiposodica y se
IMC normal 28.8 de la conducta. nutricional sesiones de
someterá
(Sobrepeso). Cantidad de equilibrado. ejercicio y/o
semanalmente a
ingesta de cambios en el
una consulta para
líquidos y peso corporal.
Acciones constatar su IMC.
sólidos durante
personales Fortalecer la
un período de
para seguir Animar al confianza de una
24 horas.
la ingesta de individuo a persona en su
Reducir su
líquidos y escribir metas capacidad de
IMC.
alimentos semanales realizar una
recomendada realistas en conducta
por un cuanto a ingesta saludable.
profesional de alimentos y
sanitario ejercicios y
para un colocarlas en un
trastorno de sitio visible para
salud que pueda
específico. revisarlas a
diario.

Comentar con el
individuo la
relación que hay
entre la ingesta
de alimentos, el
ejercicio, la
ganancia de
peso y la
pérdida de peso.

Diagnóstico 2: Diagnóstico de independencia; Real: Insomnio r/c higiene del sueño inadecuada, dificultad para
conciliar el sueño.
VALORACIO OBJETIVO PLAN DE FUNDAMENTACI EJECUCIO EVALUACIO
N CUIDADO ON N N
Beatriz M. tiene Aumento del Bienestar. Estado en el que la Hablar con Es importante
problemas en la afrontamient persona presenta una ella, que instruir al
conciliación del o Descanso. desorganización de la preguntarle y paciente a que
sueño. cantidad y calidad de escuchar se intervenga de
Fomentar el las horas de sueño que sobre si su manera que les
Sueño. origina malestar o insomnio está ayude a
Duerme pocas sueño.
horas interfiere en el estilo relacionado disminuir el
Conservación de vida deseado. con algún insomnio. A
Manejo de de la energía. problema que nivel físico
energía. tenga o sobre como
algo que le psicológico, un
 preocupe. mal descanso
Educación tiene
sanitaria. Establecer consecuencias
una rutina a la negativas sobre
hora de irse a el cuerpo y el
Manejo cerebro, además
nutricional. la cama que
facilite la de que esto
transición del favorece el
estado de desarrollo de
vigilia al de enfermedades
sueño.

Enseñar a la
paciente a
controlar la
ingesta de
alimentos y
bebidas a la
hora de irse a
la cama.

Evitar
situaciones
estresantes a
la hora de
dormir.

Educar a la
paciente sobre
cuáles son los
factores
generadores
de trastornos
en el patrón
de sueño.

Instruir a la
paciente para
conseguir
ambientes
agradables y
cambios en el
estilo de vida
favorecedoras
del sueño.

DX: Intolerancia a la actividad

VALORACION OBJETIVO PLAN DE FUNDAMENTACION EJECUCIÓN EVALUACI
CUIDADO ÓN
Beatriz M. es Regulación Evaluar el Insuficiente energía Ayudar y Ver que el
ama de casa y del uso de la aumento fisiológica o psicológica enseñar a una paciente
por tal motivo energía para programado de para tolerar o completar persona a tolere cada
ella es quien tratar o los niveles de las actividades diarias realizar vez que sea
lleva a cabo toda evitar la actividad. requeridas o deseadas. actividades puesto a
la labor de su fatiga y instrumentales prueba a
hogar, manifiesta mejorar las Observar/registrar de la vida medianos
estar cansada funciones. el esquema y diaria. esfuerzos,
cada día un poco número de horas darle la
más. IMC Aumento o de sueño del Determinar participación
(Sobrepeso 28.8) tolerancia a paciente. las a esfuerzos
la actividad necesidades mayores para
observar su
 evolución.
en acciones Determinar qué y de ayuda del
mediante a cuánta actividad individuo con
esfuerzos se necesita para las actividades
reconstruir la instrumentales
resistencia física. de la vida
diaria

OBJETIVO ALCANZADO
1. Riesgo potencial en la PA, con déficit conocimiento sobre los factores de riesgo

Dado al conocimiento que nuestra paciente tomo sobre su enfermedad se logró

establecer un tratamiento adecuado, a la cual ella acepto, logrando obtener buenos
balances sobre su TA reduciendo su HTA.

2. Desequilibrio nutricional por exceso de ingesta de calorías que excede el gasto de

energía, de índice de masa corporal (IMC) superior al normal. 

La paciente bajó de peso de forma considerable tras días de seguimiento “con mucho
esfuerzo y sacrificio” gracias a una buena planificación y al compromiso cumplido que
hizo en la consulta.

3. Déficit de actividades recreativas, aislamiento, entorno desprovisto de actividades

recreativas, pocas relaciones sociales y actividades que se desarrollen fuera de su
hogar. 

A día de hoy, la paciente ha retomado el contacto con las amigas, vuelven a salir a
pasear casi todos los días y va de vez en cuando a jugar a las cartas a un centro de día
donde tiene nuevas amistades.

4. Insomnio, higiene del sueño inadecuada, expresar dificultad para conciliar el

sueño. 

A día de hoy, la paciente ha retomado el contacto con las amigas, vuelven a salir a
pasear casi todos los días y va de vez en cuando a jugar a las cartas a un centro de día
donde tiene nuevas amistades.

CONCLUSIONES
Se ha objetivado que una buena valoración de Enfermería, así como una intervención
apropiada, ayuda de forma notable a los pacientes en su mejoría. Es de vital importancia
que los profesionales de Enfermería nos impliquemos en ejecutar una correcta
educación para la salud, e indicar las mejores pautas con el fin de contribuir el
restablecimiento de la salud tanto física como psíquica.