1

ESTUDIO DE CASOS

SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE (SENA)

Asistencia Administrativa en Salud

Zipaquira

Octubre 02 del 2021

Evidencia GA1-230101266-AA1-EV02: Análisis de casos de acuerdo con normatividad del

SGSSS. Identificar las necesidades de los usuarios y prestar servicios de salud requiere que

usted como técnico en apoyo administrativo de salud, identifique y aplique los referentes

normativos vigentes, esto permitirá que su desempeño sea eficiente en el marco de los
 2

lineamientos nacionales e institucionales que garantizarán la oportunidad y calidad de la

atención. Por tanto y de acuerdo con lo apropiado frente a la normatividad del Sistema

General de Seguridad Social en Salud y demás conceptos descritos en el material de

formación “Orientar personas según normativa de salud”

Realice el análisis de los siguientes casos asumiendo que se desempeña como apoyo

administrativo en una institución de salud y responda cada una de las preguntas:

Caso 1

Silvia Rodríguez, trabaja como asesora de ventas en una empresa de telecomunicaciones,

con un salario de $900.000 y está casada con Rodrigo Bustamante, quien se desempeña

como comerciante de San Andresito y en promedio maneja un salario de $1.800.000. Silvia

y Rodrigo tienen dos hijos, Juan de 10 años y Ana de 6 años.

A. ¿A qué régimen se puede afiliar Silvia?

Silvia por el hecho de encontrarse laborando en una empresa ya se encuentra afiliada como

cotizante

B. ¿Rodrigo se puede afiliar a algún régimen? ¿A cuál? ¿Qué tipo de afiliado puede ser

Rodrigo?

Rodrigo se puede afiliar como al régimen contributivo como independiente

También se puede afiliar en calidad de beneficiario ya que su esposa se encuentra en el

régimen contributivo, puede afiliar a su grupo familiar

C. ¿Cuál es el IBC de Silvia y el de Rodrigo?

EL IBC de Silvia es de $ 900.000

El IBC de Rodrigo es de $ 1800.000*40%=$720.000

Como da por debajo del salario mínimo su IBC seria 908.526

 3

D. ¿Qué documentos necesitan Silvia y Rodrigo para afiliar a sus hijos?

Fotocopias de documentos de identificación de cada uno de los beneficiarios

Documentos que necesitan para afiliar a su hijo juan de 10 años es fotocopia de la tarjeta

de identidad

Para afiliar a su hija Ana de 6 años registro civil de nacimiento.

Fotocopias de cedula del cotizante.

Caso 2

Fernando Pérez quien vive con una tía, es un abogado, contratado por la Defensoría del

Pueblo, para que dirija el consultorio jurídico por un plazo de 11 meses por la modalidad de

prestación de servicios. El valor del contrato es de $30.800.000.

a. ¿Qué tipo de afiliado es Fernando?

Fernando es independiente

b. ¿Cuál es el valor del salario mensual?

Valor mensual de Fernando sería de $30.800.000/11= $ 2.800.000

c. ¿Para el régimen donde usted cree que pertenece Fernando Pérez debe pagar cuotas

moderadoras y copagos?

Si debe pagar las cuotas moderadoras como los copagos se actualizan año a año con base en

el incremento del salario mínimo el estaría ganando 2.800.000 mensual lo que equivale que

debe pagar una cota moderadora de

Categoría 2 Ingreso base cotización Entre dos (2) yCota moderadora

cinco (5) smlmv 46.1% de un (1) smlmv

 4

d. Si Fernando Pérez quiere afiliar a su tía quién depende económicamente de él, ¿qué

proceso debe realizar?

a. El proceso que debe hacer Fernando El cómo cotizante puede inscribir en su núcleo

familiar, mediante el pago de una Unidad de Pago por Capitación -UPC- adicional, a otras

personas que dependan económicamente de él y se encuentren hasta el cuarto grado de

consanguinidad en este caso se encuentra su tía quien depende económicamente de él.

¿Qué proceso debe realizar?

El proceso que debe realizar es llevar los documentos solicitados y entregar el formulario

en cualquiera de las Oficinas de Atención al Afiliado.

También Puedes realizar la afiliación a través de la plataforma del Sistema de Afiliación

Transaccional

Documentos requeridos para la afiliación:

Formulario Único de Afiliación y novedades.

Fotocopia de documento de identificación para cada uno de los beneficiarios.

Registro donde conste parentesco con el cotizante (para menores de 12 años sin grado de

consanguinidad).

Carta de compromiso de pago de la UPC adicional*.

Documentos adicionales para acreditar afiliación de beneficiarios.

e. En caso de que Fernando no esté satisfecho con los servicios que le está dando su EPS,

usted cómo lo orientará para que se traslade de EPS.

Recuerde que los afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud, son libres de

cambiarse de EPS en cualquier momento Si está pensando en cambiarse de EPS, primero

 5

debe tener en cuenta los requisitos que debe cumplir y si la EPS a la cual quiere trasladarse,

cuenta con la cobertura de los servicios de salud en el lugar donde usted reside.

Requisitos para cambiarse de EPS:

 Para poder trasladarse a otra EPS, es necesario que lleve afiliado a la misma entidad

mínimo 12 meses junto con sus beneficiarios.

 El cotizante y sus beneficiarios no pueden estar hospitalizados en una Institución Prestadora

de Servicios de Salud (clínica y/o hospital).

 Los cotizantes del Régimen Contributivo si tienen beneficiarios vinculados en distintas

fechas, deben esperar hasta que el último cumpla los 12 meses de permanencia

 Si se encuentra en mora con el pago de las prestaciones, cuotas moderadoras o copagos, no

podrá realizar el traslado.

 Recuerda escribir en la solicitud de traslado a todo su grupo familiar una vez se allá

verificado que cumplen estos requisitos puede iniciar el proceso para solicitar el cambio de

EPS

 Este trámite lo puede realizar de manera presencial o través de internet

 Tenga en cuenta que la solicitud de traslado se cualquier día del mes y el cotizante es que

debe realizar la solicitud del traslado

 Si el trámite para la solitud se realiza entre los 5 primero días del mes este será efectivo el

mes siguiente

 Si se realiza después del quinto día del mes será efectivo a los dos meces siguientes
 6

 Durante este tiempo la ESP la cual se está retirando será la responsable de la prestación de

los servicios de salud.

Caso 3

Pedro Nieto se pensiona el 15 de agosto de 2020, al diligenciar su pensión, se le establece

un monto de $3.500.000. Él vive con su esposa que es ama de casa y con su hija menor de

24 años que estudia publicidad en la universidad.

a. ¿A qué entes de control les corresponde tomar acciones para garantizar servicios de

salud al usuario?

Pedro como ya no trabajara más con la empresa debido a que él ya se pensiona desaparece

todo vínculo laboral, en consecuencia, la empresa ya no seguirá siendo responsable por la

afiliación y pago de las cotizaciones a salud de los trabajadores que se pensionan.

Esa obligación pasa al fondo de pensiones quien tendrá a cargo realizar los pagos

respectivos, previo descuento del valor del aporte de la mesada pensional.

El si quiere se puede cambiar de EPS

b. ¿Qué debe hacer Pedro para pagar su salud, si ya no trabajará más con su empresa?

Pedro debe cotizar a salud para garantizar la prestación de los servicios de salud, que se

siguen necesitando, tanto para el pensionado como para su grupo familiar, y como ya no

existe empleador, ni el fondo de pensiones tiene la obligación de asumir las cotizaciones,

estas son descontadas de la mesada pensional de cada pensionado.

c. ¿Qué orientación le daría usted a ese usuario para hacer valer sus derechos?
 7

Paso 1. En primera instancia a la Oficina de Atención al Ciudadano o de Quejas y

Reclamos de la EPS o entidad aseguradora correspondiente

Paso 2. Si no hay solución, comuníquese con la Superintendencia Nacional de Salud.

Teléfono de atención al usuario 4837000; línea gratuita nacional 018000513700; página

web http://www.supersalud.gov.co

Paso 3.Cuando el problema se presente con EPS del Régimen

Subsidiado también puede acudir a la Secretaría de Salud de su departamento o municipio.

Datos (documentos) que necesita:

• Siempre tenga a mano los datos (nombre y documento de identidad) del paciente por el

que se hace el reclamo y las fórmulas, remisiones, autorizaciones u órdenes objeto del

reclamo.

• Si presenta su reclamo ante la Superintendencia Nacional de Salud, bien sea por la página

web, por teléfono o personalmente, debe informar:

EPS a la que está afiliado el paciente

Nombre y documento de identidad

Dificultad que presenta de manera clara, completa y precisa

Dirección, correo electrónico y teléfono para contacto.

Caso 4

Cesar Martínez, vende lotería en el centro de Bogotá, manteniendo ingresos muy por

debajo del SMLMV. Vive con su compañera Elizabeth quien trabaja por días como

empleada del servicio doméstico. Además, tienen dos hijos, Ronaldo y Leonel de 6 y 5

años. Ninguno cuenta con seguridad social.

a. ¿Qué le aconsejaría a Cesar para acceder a los servicios de salud?

 8

Le aconsejaría a Cesar Dirigirse a los puntos de atención de la Secretaría Distrital de

Planeación - encuesta SISBÉN - en el CADE o Súper CADE más cercano a su lugar de

residencia. Para solicitar el sisben para poder acceder a los servicios de salud.

b. ¿Qué le diría usted para que César se afiliara al SGSSS? ¿A qué régimen se puede

afiliar?

Para afiliarse al Régimen Subsidiado de Salud debe tener aplicada la encuesta SISBÉN que

quiere decir: Sistema de Selección de Beneficiarios y permite establecer en qué nivel se

encuentra. Se puede afiliar al Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la

población más pobre del país, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a

través de un subsidio que ofrece el Estado. Le diría a Cesar que este es un trámite

totalmente gratuito en el cual pueden acceder con todo su grupo familiar.

Lo primerio que debe de hacer es:

Acercarse a una de las oficinas del Sisbén en Bogotá.

Solicitar que le sea aplicada la encuesta para poder ser clasificado dentro del Sisbén

Esperar el encuestador y estar presente en la residencia el día de la encuesta

Verificar que toda la información sea correcta para evitar problemas más adelante

Esperar el tiempo indicado por el encuestador

Consultar el puntaje para poder saber a qué ayudas podemos acceder.

c. ¿Qué tendría que hacer César para conseguir la ficha Sisbén?

Presentar la solicitud en uno de los puntos de atención de Sisbén ubicados en la Red

CADE, para el registro de la solicitud debe llevar su documento de identidad y copia

legible del documento de todos los integrantes del hogar.

 9

d. Teniendo en cuenta la Ley 1438, ¿qué beneficios tendría César al pertenecer al

régimen subsidiado?

Recibirá los servicios de salud contemplados en el Plan de Salud Subsidiado (POS-S) y los

no contemplados en éste serán garantizados por el Fondo Distrital de Salud - Secretaria

Distrital de Salud.

En el Régimen Subsidiado, los beneficios de acuerdo a su nivel SISBÉN a los que tiene

derecho son en caso de que sea nivel 1

Acciones de promoción y educación en salud y prevención de la enfermedad.

* Atención a mujeres gestantes y a menores de un año.

*Atención de enfermedades de alto costo como cáncer, sida, enfermedades

cardiovasculares, enfermedades del sistema nervioso central, insuficiencia renal, gran

quemado, reemplazo articular de cadera y rodilla.

*Atención inicial de urgencias.

Acciones de recuperación de salud de forma ambulatoria en el primer nivel y algunas de

segundo y tercer nivel.

* Atención hospitalaria de segundo y tercer nivel de atención que incluye atención

especializada.

* Todas las acciones de rehabilitación

* Y Todos los demás servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S

definidos en Acuerdo 306/2005/CNSSS.

Caso 5
 10

Usnavy Mosquera junto con sus hijos son población en condición de desplazamiento

forzado y provenientes de la costa del Cauca llegan a Bogotá para obtener mejores

condiciones de vida.

a. ¿A qué régimen puede afiliarse Usnavy y sus hijos?

Pueden afiliarse al Régimen subsidiado

b. ¿Usnavy requiere tener ficha Sisbén o encontrarse en un listado Censal para poder

afiliarse al SGSSS?

Por estar esta familia encontrase dentro del registro único de víctimas, en condición de

desplazamiento, se encuentran dentro de la población especial están personas no requieren

de encuentra del sisben para su respectiva afiliación Se logra con base en la información

reportada a través del listado censal, el que es enviado a la EPS como soporte en el proceso

de afiliación.

c. ¿Cómo direcciona usted a Usnavy para acceder a los servicios de salud en Bogotá?

Lo primero que debe hacer usnavy es acercarse

Acceder a la unidad administrativa especial para la atención y reparación integral a las

victimas

Es la unidad administrativa la encargada de realizar la afiliación.

Informar en el municipio de llegada si estaba afiliado a una Entidad Promotora de Salud en

el municipio de origen para que allí puedan gestionar el proceso de la afiliación

Reportar a todo su núcleo familiar para la afiliación e informar si alguien de la familia tiene

alguna discapacidad o limitación.

 11

Avisar a la Secretaría de Salud del municipio de llegada si se convierte en empleado, para

garantizarle su cupo en el régimen subsidiado.

Mantener actualizada la información básica de los integrantes del núcleo familiar

informando las novedades como traslado de domicilio.

Caso 6

Una vez visualizado el siguiente video redacte un caso de incidente, accidente de trabajo y

enfermedad laboral: https://www.youtube.com/watch?v=jLoINGBG7hs

INCIDENTE DE TRABAJO: es un suceso repentino no deseado que ocurre por las mismas

causas que se presentan los accidentes, sólo que por cuestiones del azar no desencadena

lesiones en las personas, daños a la propiedad, al proceso o al ambiente.

Ejemplo:

Luis se encontraba dentro su horario habitual desplazando unas estibas al área de despacho

de mercancías cuando venía saliendo otro compañero con su desplazador en reversa y él no

se dio cuenta que se encontraba por el mismo pasillo lo que lo llevo a gritarle porque

llevaba los audífonos puestos para que parara y no se fueran a chocar entre si.

ACCIDENTE LABORAL: Es todo acontecimiento repentino que suceda por causa o con

ocasión del trabajo que desempeña una persona y que por este hecho el trabajador tenga

una lesión en su cuerpo, se perturben sus funciones, se le genere una invalidez o incluso el

trabajador muera

Ejemplo
 12

Carolina es asistente administrativa en salud se encontraba laborando en el hospital

universitario la samaritana de repente se dirigía a la al área de laboratorio clínico cuando se

resbalo porque el piso se encontraba mojado no se dio cuenta de la señalización al caer se

fracturó el brazo izquierdo.

ENFERMEDAD LABORAL: Es enfermedad laboral la contraída como resultado de la

exposición a factores de riesgo inherentes a la actividad laboral o del medio en el que el

trabajador se ha visto obligado a trabajar.

Ejemplo:

Juan trabajo varios años como controlador aéreo en el área de despegue y aterrizaje de los

aviones a consecuencia del ruido produjo pérdida de audición con enfermedad de

hipoacusia sensorial.