Formato Auto reporte de Síntomas de Infección Respiratoria

Aguda (IRA) para Ingreso a Instalaciones de Ecopetrol S.A.

Sistema de Gestión HSE
Gerencia de Salud Integral
CODIGO Elaborado
Versión: 03
HSE-F-184 19/06/2020

Este auto reporte de síntomas Infección de Respiración Aguda, hace parte de las
acciones de prevención adoptadas por Ecopetrol S.A., orientadas a contener la
expansión de la epidemia de Coronavirus COVID-19 y a preservar la salud de los
trabajadores en las instalaciones de Ecopetrol S.A.

Por favor responda este cuestionario honestamente y entréguelo debidamente diligenciado antes de su
ingreso a las instalaciones de Ecopetrol S.A.

En el marco de la pandemia asociada al Coronavirus COVID-19, Ecopetrol S.A. (“Ecopetrol)”,

identificada con NIT 8999990681, está obligada por orden Estatal a implementar controles
epidemiológicos y de prevención en salud. Por esto tiene el deber de tratar cierta información personal.
Entre las Normas expedidas por el Estado se encuentra, por ejemplo el protocolo general de
bioseguridad, previsto en la Resolución 666 de 24 de abril de 2020, expedida por el Ministerio de
Salud, y aquellas normas que lo complementen, reglamenten o sustituyan. El cumplimiento de estas
obligaciones implica un control al interior de las instalaciones de Ecopetrol.

Las obligaciones incluyen la recolección, almacenamiento y análisis de información sensible de salud,

asociadas al control de ingreso y monitoreo de salud. Además de la posibilidad de transmisión de datos
personales previstas en el régimen general de privacidad, el Estado obliga a efectuar reportes de
información sensible a terceros, sin limitarse a los empleadores y contratantes de quienes ingresen a
las instalaciones de Ecopetrol S.A. o su grupo empresarial. Usted está informado de la situación y de
los aspectos reseñados, por lo que autoriza expresamente el tratamiento de datos personales en los
siguientes términos:

 En cumplimiento de las obligaciones impuestas por el Estado, Ecopetrol S.A. actuará como
responsable del tratamiento de sus datos y actuará en el marco de su Declaración de
Tratamiento de la Información Personal, la cual está disponible en www.ecopetrol.com.co.

 Las finalidades del tratamiento incluyen las asociadas a análisis epidemiológico, recolección de
información de síntomas y aspectos de salud, almacenamiento y transferencia de información
a otros responsables. Además, puede incluir las finalidades del tratamiento descritas en la
sección “Comunidad y sociedad y áreas de influencia” de la referida Declaración.

 El tratamiento efectuado por Ecopetrol incluye la recolección, almacenamiento, uso, consulta,

actualización, circulación y supresión de la información personal. Lo anterior incluye la
posibilidad de transmitir y/o transferir información con terceros asociados a la atención
epidemiológica.

 Reconozco que requieren datos sensibles que son considerados datos sensibles por la
normativa de salud. Esto puede incluir por ejemplo el género, síntomas de salud, datos
demográficos, ubicación, geolocalización, factores de riesgo epidemiológico y otros.
Reconozco que tengo el derecho de abstenerme de responder las preguntas sobre
datos sensibles.

 Reconozco que la información que se llegue a requerir respecto de terceros, incluyendo datos
sensibles (por ejemplo, personas con quienes cohabito, persona de contacto y demás) se
requiere con la misma finalidad antes señalada. Al amparo del artículo 2.2.2.25.4.1. del

Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproducción externa copia o transmisión digital de esta publicación puede ser
hecha sin permiso escrito. Ningún párrafo de esta publicación puede ser reproducido, copiado o transmitido digitalmente sin un
consentimiento escrito o de acuerdo con las leyes que regulan los derechos de autor y con base en la regulación vigente.
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CODIGO Elaborado
Versión: 03
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Decreto 1074 de 2015, las respuestas que dé al respecto se efectuarán bajo la figura de
estipulación a favor de otro. Usted es responsable de informarlo al titular de tales datos
personales. También reconozco que en la actualidad el Responsable efectúa el tratamiento
legítimo de datos personales (por ejemplo datos de ubicación y georreferenciación) y por este
medio autorizo para que los mismos sean tratados con las finalidades antes descritas,
asociadas a la atención de la emergencia de salud.

 Me asisten los derechos consagrados en el artículo 8 de la Ley 1581 de 2012: Conocimiento,

actualización y rectificación. Prueba de autorización. Informe de uso. Presentar quejas ante la
SIC. Revocar la autorización, salvo que exista un deber legal o contractual

 Puedo ejercer mis derechos ante ECOPETROL en: Oficinas de Participación Ciudadana a nivel
nacional: OFICINAS DE PARTICIPACION CIUDADANA. Igualmente, la Oficina pone a su
disposición el siguiente correo electrónico para la recepción de las solicitudes de los
titulares: participacion.ciudadana@ecopetrol.com.co. Línea de información: En Bogotá D.C.,
(57+1) 234 5000 - opción 7; A nivel nacional, 018000918418.

Fecha diligenciamiento: _________________________

Datos personales

Apellidos

Nombres

Identificación

Procedencia

Dependencia o
Empresa

1. ¿Ha estado en contacto con algún caso confirmado de Covid-19 en los últimos catorce (14) días?

Si __________ No _________

2. ¿Ha estado en contacto con algún caso considerado probable de covid-19 en los últimos catorce
(14) días?

Si ___________ No _________

3. ¿En los últimos catorce (14) días ha presentado alguno de los siguientes síntomas?

Síntoma Si No
Fiebre cuantificada mayor 38°
C
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Síntoma Si No
Tos

Dificultad para respirar

Malestar general

4. ¿Hoy presenta síntomas respiratorios?

Síntoma Si No
Fiebre
Tos
Yo
Dificultad para respirar
Malestar general
Congestión nasal – flujo nasal
Dolor de garganta
Consultó al servicio médico
___________________________________ Identificado con CC: _______________________,
trabajador de las empresas ______________________________________________________declaro
que las respuestas anteriores son verdaderas y confiables. Soy consciente del compromiso legal que
adquiero al ocultar o dar información incompleta sobre mi estado de salud actual.

□ Acepto y autorizo el tratamiento de datos personales en los términos antes señalados.

Firma_______________________________

Para diligenciamiento exclusivo por Ecopetrol S.A.

Teniendo en cuenta las recomendaciones vigentes emitidas desde el comité de respuesta a COVID-19,
se autoriza Si _____________________ No ___________________ el ingreso a las instalaciones:

Motivo de la decisión: ________________________________________________________________

Ingreso autorizado / rechazado por

Nombre: ____________________________________________________

Firma: ______________________________________________________

Fecha: ______________________________________________________

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Criterios para autorización/rechazo de ingreso a las instalaciones:

1. La persona debe diligenciar la totalidad del formulario, de no ser así no se debe autorizar el ingreso a
las instalaciones.
2. Si la totalidad de respuestas a las cuatro preguntas es No el trabajador puede ingresar a las
instalaciones.
3. Si la respuesta en cualquiera de las cuatro preguntas es Si, no se debe autorizar el ingreso a las
instalaciones se deberá comunicar el caso a la línea de atención de salud COVID-19 01 8000 423894
para funcionarios de Ecopetrol o a la línea de atención de la EPS respectiva en caso de contratistas,
donde se darán las recomendaciones sobre las medidas que debe acoger el trabajador.
4. Estos criterios aplican tanto para trabajadores directos de Ecopetrol, como para trabajadores de
empresas contratistas. En este último caso, cuando el trabajador no cumpla los criterios para
ingresar a las instalaciones, se le notificará al titular del dato y al administrador del contrato, quien
debe trasladar la información a la Empresa que corresponda, para que esta última aplique las
medidas definidas en su respectivo plan de respuesta a la emergencia sanitaria.

COMITÉ RESPUESTA SALUD COVID-19

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