Formato de Compromiso de Autocuidado Posterior a Toma de

Prueba Diagnóstica Covid-19

Sistema de Gestión HSE
Gerencia de Salud Integral
CODIGO Elaborado
Versión: 01
HSE-F-185 22/04/2020

Compromiso de Autocuidado Posterior a Toma de Prueba Diagnóstica Covid-19

ECOPETROL S.A.

Este compromiso hace parte de las acciones de prevención adoptadas por Ecopetrol S.A., orientadas
a contener la expansión de la epidemia de Coronavirus COVID-19 y a preservar la salud de los
trabajadores en las instalaciones de Ecopetrol S.A.

Datos personales

Nombre _________________________ Apellidos_________________________

Tipo y número de identificación: _______________________________________

Dirección de residencia ____________________________Ciudad____________

Cargo _____________________________Dependencia____________________

Declaro que he entendido el propósito de la realización de la Prueba para detección del nuevo
Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) y la importancia que representa para prevenir el contagio o
porte de la enfermedad COVID – 19, razón por la cual me comprometo a mantener las medidas de
aislamiento social y no salir salvo una condición de urgencia, mantener las medidas de
distanciamiento social de dos (2) m y lavado de manos mínimo cada dos (2) horas una vez me sea
realizada la prueba y uso de tapabocas en los medios de transporte que utilice para ingresar al lugar
de trabajo y si salgo del aislamiento.

Soy consciente del riesgo que existe al dejar de implementar las medidas mencionadas y por esta
razón me comprometo a permanecer en mi lugar de residencia o sitio de alojamiento bajo condiciones
estrictas para evitar un posible contagio antes de mi ingreso a Campo.

Adicionalmente autorizo al área de Salud Integral para que se adelanten las acciones pertinentes de
acuerdo al resultado de dicha prueba teniendo en cuenta los lineamientos técnicos y legales
establecidos.

Para constancia firmo a continuación reiterando lo descrito anteriormente y ratificando haber

entendido este compromiso.

Nombre ____________________________________________________

Firma: ________________________________

Fecha: ________________________________

Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproducción externa copia o transmisión digital de esta publicación
puede ser hecha sin permiso escrito. Ningún párrafo de esta publicación puede ser reproducido, copiado o transmitido
digitalmente sin un consentimiento escrito o de acuerdo con las leyes que regulan los derechos de autor y con base en la
regulación vigente.