PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN

PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.

Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro
de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:

i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los
ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.

CÓDIGO DE PLAN : 3ORGAUE614 NOMBRE : ESPECIAL ORIGEN AUSTRAL

TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº

Tope Tope Máximo Año Contrato por

PRESTACIONES % de Bonificación
de Bonificación Beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama 3.60 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 8.61 UF
Día cama cuidados intermedios 3.89 UF
Derecho de Pabellón 2.64 VA
Exámenes de laboratorio 1.20 VA
Histopatología 1.32 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.20 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.20 VA Sin Tope
Kinesiología 1.10 VA
Procedimientos (1.c) 1.33 VA
Medicamentos (1.k) 100 14.00 UF
Materiales e insumos clínicos (1.k) 6.50 UF
Honorarios médicos quirúrgicos 2.22 VA
Visita por médico tratante 0.35 UF
Visita por médico interconsultor (1.d) 0.35 UF
Drogas Biológicas 5.00 UF
30.80 UF
Quimioterapia (2.g) 30.80 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 11.88 UF
Sin Tope
Traslados Médicos (1.f) 0.35 UF
Fonoaudiología 1.00 VA 2.40 UF
AMBULATORIAS
Consulta médica 0.41 UF
Consulta Oftalmológica 0.41 UF
Consulta de Urgencia (1.l) 0.41 UF
Exámenes de laboratorio 0.80 VA Sin Tope
Histopatología 0.88 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.80 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.20 VA
Kinesiología 1.00 VA 2.54 UF
Procedimientos (1.c) 1.13 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 4.08 VA Sin Tope
Pabellón ambulatorio (1.b)
80 4.52 VA
Fonoaudiología 1.00 VA 2.40 UF
Consulta Psiquiatría 0.41 UF 1.70 UF
Psiquiatría Ambulatoria 0.41 UF 1.70 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 0.41 UF 1.70 UF
Radioterapia 22.90 UF 22.90 UF
Quimioterapia (2.g) 28.00 UF 28.00 UF
Prótesis y Órtesis 1.50 VA
Sin Tope
Atención integral de enfermería (2.e) 0.57 UF
Atención integral de nutricionista (2.e) 0.57 UF 1.71 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 40 1.00 VA 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.g):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 40 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.a)
Día cama Maternidad 0.90 UF
Pabellón 0.66 VA
Medicamentos Hospitalarios 25 3.50 UF Sin Tope
Insumos Hospitalarios 1.63 UF
Honorarios Médicos 0.56 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 0.41 VA 1.70 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e) 3.50 UF
Día Cama Psiquiatría 80 0.90 UF
1.70 UF

Día Cama Clínica de Recuperación 0.90 UF 0.85 UF

OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.i) 1.40 VA 0.56 UF
Traslados Médicos (1.f) 0.35 UF
Medicamentos ambulatorios (1.h) 80 3.50 UF Sin Tope
Box Ambulatorio (1.b) (2.a) 0.95 UF
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está afecta a un tope anual por beneficiario
Cobertura internacional (1.j)
de UF1000.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

CÓDIGO DE PLAN : 3ORGAUE614 NOMBRE : ESPECIAL ORIGEN AUSTRAL
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
composición del grupo familiar

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

Contratante Cargas
Edad años
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación Única del Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad Arancel $

Tope General por Beneficiario en UF (2.b) 3500

________________________________ _______________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre : Huella Dactilar
Rut : Contratante

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3ORGAUE614

Notas Explicativas
1.- Coberturas
1.a) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable
la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento
de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.

1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.l) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.

2.- Definiciones
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.

2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o
bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional
médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2.e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.

2.g) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.

3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar

3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas
prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel
asegura.