COVID-19 AESP

Módulo 9
AESP 7. Registro de Eventos Adversos

Dirección General de Calidad

y Educación en Salud
Objetivo de aprendizaje

Al finalizar el Módulo, el participante será capaz de

• Conocer y aplicar la AESP 7. Registro de Eventos Adversos
• Conocer e identificar cuasifallas, eventos adversos y centinelas para
su registro y análisis causal
• Aplicar las recomendaciones al contexto clínico y organizacional en
la atención de pacientes con COVID-19
Aspectos clave

• AESP 7. Registro de eventos adversos

• Definición de evento adverso y centinela
• Importancia del registro de eventos adversos
• Identificación de las barreras para la notificación
Introducción

• Para implementar iniciativas de seguridad, es fundamental la

identificación de los problemas prevalentes y comprender los
factores que contribuyen a su origen
• El objetivo principal de los sistemas de notificación y registro
es aprender de las experiencias organizacionales y contribuir a
la seguridad del paciente a partir del análisis para la mejora
continua
AESP 7. Registro de eventos adversos

Objetivo de la acción

• Generar información para el análisis de

cuasifallas, eventos adversos y centinelas
• Implementar acciones de para disminuir
los errores en la atención de salud
Definiciones

Cuasifalla
• Se trata de un suceso aleatorio, imprevisto
e inesperado, que no produce daño al
paciente ni pérdidas materiales

Error
• No realizar una acción prevista tal y como
se pretendía, o aplicación de un plan
incorrecto
Definiciones

Evento centinela
• Hecho inesperado que involucra la
muerte o un daño físico o psicológico
grave y que no está relacionado con la
historia natural de la enfermedad

Evento adverso
• Incidente que produce daño leve o
moderado al paciente
Definiciones

Sistema de registro de eventos

adversos
• Conjunto de formatos
impresos o electrónicos para
recopilar información de
errores, con el propósito de
aprender de ellos y disminuir
sus riesgos
http://desdgces.salud.gob.mx/srea/
AESP 7. Registro de eventos adversos

El registro es anónimo e inmediato a la presentación del error

Acciones que son responsabilidad de los Directivos

• Llevar a cabo el análisis causa-raíz de todos los errores
• Presentar los resultados en el COCASEP
• Discutir los casos en Sesiones Generales del Hospital
• Implementar acciones de mejora
AESP 7. Registro de eventos adversos

Toda Infección Asociada a la Atención en Salud

debe ser considerada como un error
Eventos adversos de mayor
relevancia hospitalaria

• Muerte imprevista no relacionada con la enfermedad

• Pérdida temporal o permanente de una función no relacionada con
la enfermedad o como resultado de una intervención
• Cirugía, en paciente o lugar incorrecto o procedimiento equivocado
• Muerte materna
Eventos adversos de mayor
relevancia hospitalaria
• Suicidio
• Violación sexual, maltrato u homicidio de
cualquier paciente
• Entrega de recién nacido equivocado
• Complicaciones por inmunizaciones
• Contagio como resultado de un procedimiento
• Entrega de cadáver equivocado
Barreras para la notificación

• Falta de conciencia del error ocurrido

• Poca promoción del registro de errores
• Percepción de que el paciente es indemne al error
• Desconocimiento de los mecanismos de notificación
• Miedo al castigo
• Sobrecarga de trabajo
• Falta de retroalimentación a la persona que notifica
Recomendaciones específicas en
pacientes COVID-19

• Aplicar y reforzar las medidas para disminuir contagio

• Lavado correcto y frecuente de las manos con agua y jabón o
soluciones alcoholadas al 70%
• Uso adecuado del Equipo de Protección Personal
• Limpieza y desinfección de Unidades, Equipos y Materiales
• Reporte inmediato de errores en la atención de pacientes COVID-19
Recomendaciones específicas en
pacientes COVID-19

• Reducir el número de pacientes por área

• Permitir el contacto persona a persona [madre e hijo] sólo en
alojamiento conjunto
• Suspender las visitas de familiares
• Gestionar los insumos suficientes para el lavado de manos correcto

https://www.gob.mx/salud/documentos/lineamiento-general-espacios-publicos-cerrados-en-covid-19
Resumen

• El objetivo de notificar y registrar los eventos adversos es

aprender de las experiencias y contribuir a la mejora de la calidad
de la atención y seguridad del paciente
• El proceso de notificación permite también identificar nuevos
riesgos, compartir información para la prevención de errores y
crear una cultura de seguridad
• Es fundamental la identificación de las barreras para la
notificación e implementar las acciones para eliminarlas
Para profundizar…

• DGCES. Guía Técnica para el análisis Causa – Raíz de Eventos Adverso en Hospitales

www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/29528/seguridadPaciente_04.pdf

• Lineamiento para la mitigación y prevención de COVID-19 en espacios públicos cerrados

https://coronavirus.gob.mx/wp-
content/uploads/2020/03/Lineamiento_Espacio_Cerrado_27032020.pdf

• Lineamiento para la mitigación y prevención de COVID-19 en espacios públicos abiertos

https://coronavirus.gob.mx/wp-
content/uploads/2020/04/Lineamiento_Espacios_Abiertos_07042020.pdf

• Lineamiento para la mitigación y prevención de COVID-19 en la atención del embarazo,

parto, puerperio y de la persona recién nacida

www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/546239/Lineamiento_prevencion_y_mitigacion_d
e_COVID-19_en_el_embarazo_CNEGSR__1_.pdf
Para profundizar…
• DGCES. Glosario de términos aplicados a Seguridad del Paciente
www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/29530/seguridadPaciente_05.pdf
• Fernández Sonia. Los Eventos Adversos y la Seguridad del Paciente
www.conamed.gob.mx/gobmx/boletin/pdf/boletin3/eventos_adversos.pdf
• OMS. ¿Qué es Seguridad del Paciente?
www.who.int/patientsafety/research/Sesion1.pdf
• Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: Building a safer health
system. Committee on Health Care in America. Institute of Medicine. Washington (DC):
National Academy Press; 1999. Executive Summary
www.researchgate.net/publication/200656918_To_Err_is_Human_Building_a_Safer_Health_
System/link/556dde9608aeab7772269c2e/download

Imágenes y contenidos seleccionados con fines académicos