SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SIG-SST-

SLX
Código: SIG-FOR-SOL-18-06
Versión: 06
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Fecha de aprob.: 27-08-2017
Página: 1/1

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

Nº
TIPO DE ACTIVIDAD
RAZON SOCIAL O DENOMINANACION RUC. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TRABAJADORES
ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

ALIMENTACION
SOLEXPORT S.A.C. 20111284084 MALECON CHECA 3677 LIMA SJL 32
COLECTIVA

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
32 0 RIMAC SEGUROS
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
Nº
TIPO DE ACTIVIDAD
RAZON SOCIAL O DENOMINANACION RUC. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TRABAJADORES
ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
0 0

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA

PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TURNO TIPO DE
ÁREA EXPERIENCIA EN EL JORNADA LABORAL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO
PUESTO DE TRABAJO (Antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO COCINA SOLEXPORT

Nº DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER Nº DÍAS DE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO TRABAJADORES
EL CASO) DESCANSO MÉDICO
AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL X PERMANENTE PERMANENTE
MORTAL

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

ANTECEDENTES PREVIOS AL
EVENTO O PRE-EVENTO

DESCRIPCION DETALLADA DEL

EVENTO
 ENERO NO HUBO ACCIDENTES
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE DIA MES AÑO ejecución)

Insertar tantos renglones como sean necesarios.

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre : RICHARD RENATO APAZA VELASCO Cargo: ASIST. DE SEGURIDAD Fecha: 30/01/2018 Firma:

Nombre: LIZ HUAMANGUILLA GUILLEN Cargo: ADM. CONTABLE Fecha: 30/01/2018 Firma:

Nombre: Cargo: Fecha : Firma:

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SIG-SST-
SLX
SOLEXPORT S.A.C. SEDE - APURIMAC
ACUMULACION VALERIA - ANABI Código:
SIG-SST-SLX-RE03-01
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Versión: 002
F. aprobación: 15-12-2014
Página: 1/1

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

Nº
TIPO DE ACTIVIDAD
RAZON SOCIAL O DENOMINANACION RUC. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TRABAJADORES
ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

ALIMENTACION
SOLEXPORT S.A.C. 20111284084 MALECON CHECA 3677 LIMA SJL 31
COLECTIVA

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
32 0 RIMAC SEGUROS
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
Nº
TIPO DE ACTIVIDAD
RAZON SOCIAL O DENOMINANACION RUC. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TRABAJADORES
ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
0 0

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA

PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TURNO TIPO DE
ÁREA EXPERIENCIA EN EL JORNADA LABORAL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO
PUESTO DE TRABAJO (Antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO COCINA SOLEXPORT

Nº DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER Nº DÍAS DE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO TRABAJADORES
EL CASO) DESCANSO MÉDICO
AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL X PERMANENTE PERMANENTE
MORTAL

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

ANTECEDENTES PREVIOS AL
EVENTO O PRE-EVENTO

DESCRIPCION DETALLADA DEL

EVENTO
 FEBRERO NO HUBO ACCIDENTES
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE DIA MES AÑO ejecución)

Insertar tantos renglones como sean necesarios.

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre : RICHARD RENATO APAZA VELASCO Cargo: ASIST. DE SEGURIDAD Fecha: 28/02/2018 Firma:

Nombre: LIZ HUAMANGUILLA GUILLEN Cargo: ADM. CONTABLE Fecha: 28/02/2018 Firma:

Nombre: Cargo: Fecha : Firma:

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SIG-SST-
SLX
SOLEXPORT S.A.C. SEDE - APURIMAC
ACUMULACION VALERIA - ANABI Código:
SIG-SST-SLX-RE03-01
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Versión: 002
F. aprobación: 15-12-2014
Página: 1/1

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

Nº
TIPO DE ACTIVIDAD
RAZON SOCIAL O DENOMINANACION RUC. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TRABAJADORES
ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

ALIMENTACION
SOLEXPORT S.A.C. 20111284084 MALECON CHECA 3677 LIMA SJL 26
COLECTIVA

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
26 0 RIMAC SEGUROS
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
Nº
TIPO DE ACTIVIDAD
RAZON SOCIAL O DENOMINANACION RUC. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TRABAJADORES
ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
0 0

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA

PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TURNO TIPO DE
ÁREA EXPERIENCIA EN EL JORNADA LABORAL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO
PUESTO DE TRABAJO (Antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO COCINA SOLEXPORT

Nº DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER Nº DÍAS DE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO TRABAJADORES
EL CASO) DESCANSO MÉDICO
AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL X PERMANENTE PERMANENTE
MORTAL

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

ANTECEDENTES PREVIOS AL
EVENTO O PRE-EVENTO

DESCRIPCION DETALLADA DEL

EVENTO
 MARZO NO HUBO ACCIDENTES
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE DIA MES AÑO ejecución)

Insertar tantos renglones como sean necesarios.

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre : YESARY HUILLCA MOINA Cargo: ASIST. DE SEGURIDAD Fecha: 31/03/2018 Firma:

Nombre: LIZ HUAMANGUILLA GUILLEN Cargo: ADM. CONTABLE Fecha: 31/03/2018 Firma:

Nombre: Cargo: Fecha : Firma:

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SIG-SST-
SLX
SOLEXPORT S.A.C. SEDE - APURIMAC
ACUMULACION VALERIA - ANABI Código:
SIG-SST-SLX-RE03-01
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Versión: 002
F. aprobación: 15-12-2014
Página: 1/1

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

Nº
TIPO DE ACTIVIDAD
RAZON SOCIAL O DENOMINANACION RUC. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TRABAJADORES
ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

ALIMENTACION
SOLEXPORT S.A.C. 20111284084 MALECON CHECA 3677 LIMA SJL 29
COLECTIVA

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
26 0 RIMAC SEGUROS
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
Nº
TIPO DE ACTIVIDAD
RAZON SOCIAL O DENOMINANACION RUC. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TRABAJADORES
ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
0 0

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA

PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TURNO TIPO DE
ÁREA EXPERIENCIA EN EL JORNADA LABORAL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO
PUESTO DE TRABAJO (Antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO COCINA SOLEXPORT

Nº DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER Nº DÍAS DE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO TRABAJADORES
EL CASO) DESCANSO MÉDICO
AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL X PERMANENTE PERMANENTE
MORTAL

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

ANTECEDENTES PREVIOS AL
EVENTO O PRE-EVENTO

DESCRIPCION DETALLADA DEL

EVENTO
 ABRIL NO HUBO ACCIDENTES
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE DIA MES AÑO ejecución)

Insertar tantos renglones como sean necesarios.

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre : YESARY HUILLCA MOINA Cargo: ASIST. DE SEGURIDAD Fecha: 30/04/2018 Firma:

Nombre: ANDRES CACERES CCAMA Cargo: ADM. CONTABLE Fecha: 30/04/2018 Firma:

Nombre: Cargo: Fecha : Firma:

 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST-AJN

AJANI S.A.C
Código: AJN-RO-SGSST-09
Versión: 001
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO F. Aprobación: 01-11-2014
F. Revisión: 01-01-2016
Página: 1/1

REGISTRO Nº: 003 - 2021

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

Nº
TIPO DE ACTIVIDAD
RAZON SOCIAL O DENOMINANACION RUC. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TRABAJADORES
ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

AJANI S.A.C 20512645261 MZA. A LOTE 9 GRU. D PANAMERICANA SUR KM.37.2 - LURIN - LIMA CONSTRUCCION 31

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
33 0 RIMAC SEGUROS

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

TIPO DE ACTIVIDAD Nº
RAZON SOCIAL O DENOMINANACION RUC. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

0 0

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TURNO TIPO DE TIEMPO DE EXPERIENCIA N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA TRABAJO EN EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO EN EL PUESTO DE (Antes del accidente)
TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE

OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO U.E.A. ANAMA

Nº DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER Nº DÍAS DE TRABAJADORES
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
EL CASO) DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
MORTAL

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

ANTECEDENTES PREVIOS AL
EVENTO O PRE-EVENTO

DESCRIPCION DETALLADA DEL

EVENTO

EN ABRIL NO HUBO ACCIDENTES

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

ESTADO de la implementación de la medida
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE DIA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

Insertar tantos renglones como sean necesarios.

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre : IRIS HUAMANI MARTINEZ Cargo: ING. DE SEGURIDAD Fecha: 10/5/2021 Firma:
Nombre : GERMAN MANDUJANO GALARZA Cargo: JEFE DE SEGURIDAD Fecha: 10/5/2021 Firma: