Póliza Nro.

44 - 01 - 3426173
Certificado 0
Cuadro Póliza - Recibo de Prima Fecha 03/04/2017
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SEGUROS ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL

Datos del Tomador y Asegurado

Tomador Cédula / R.I.F.
JUAN GABRIEL MARTINEZ RUIZ V-12.428.683
Asegurado Cédula / R.I.F.
MAYELIS EVELIN DEVIS GARCIA V-17.339.641
Dirección del Tomador
UNARE II. PRINCIPAL.
Estado Ciudad Zona Postal Teléfono
BOLÍVAR PUERTO ORDAZ 8050 (0286) 9523141
Dirección de Cobro
UNARE II. PRINCIPAL.
Estado Ciudad Zona Postal Teléfono
BOLÍVAR PUERTO ORDAZ 8050 (0286) 9523141
Localidad Correo Electrónico
PUERTO ORDAZ JGMR1976@GMAIL.COM

Datos de la Póliza
Vigencia de la Póliza Frecuencia de Pago Moneda
Desde: 03/04/2017 12m Hasta: 03/04/2018 12m MENSUAL BOLIVARES FUERTES
Sucursal / Oficina Canal de Venta Intermediario
COBROS ELECTRONICOS CARGA MASIVA TELEMERCADEO 1125 MATRIX, SOCIEDAD DE CORRETAJE DE SEGUROS C. A. 100%

Planes Asociados
Producto Protección Plus

Persona a Asegurar
Cédula de Identidad: V-17.339.641 Apellidos y Nombre: MAYELIS EVELIN DEVIS GARCIA
Fecha de Nacimiento: 28/06/1983 Profesión u Ocupación: ENSEÑANZA

Beneficiarios en caso de Muerte

Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Sexo Parentesco Participación
HEREDEROS LEGALES Herederos Legales 100%

Coberturas Sumas Aseguradas Deducible Prima Anual

% Cant. Monto Mínimo UT/Mon
MAYELIS EVELIN DEVIS GARCIA
Muerte Accidental 1.100.000,00 2.560,03
Invalidez Total y Permanente 1.100.000,00 2.259,95
Gastos Médicos por Accidente 220.000,00 8.439,97

Notas Adicionales
• Yo, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes, valores, títulos o
beneficios derivados de actividades lícitas, realizadas con estricta observación a la legislación Nacional y por lo tanto, no tiene relación alguna con los delitos de
legitimación de capitales previstos en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada.
• Con la entrega de este Cuadro Póliza - Recibo de Prima, el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los documentos
inherentes a este contrato, entiéndase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos, Cláusulas y demás documentos aquí indicados, en los cuales se
especifican las condiciones de aceptación de los riesgos de esta Póliza por parte de Mercantil Seguros.

Datos del Recibo

Recibo Nro. Fecha de Emisión Vigencia del Recibo Tipo de Movimiento
44 - 426173 03/04/2017 Desde: 03/04/2017 12m Hasta: 03/05/2017 12m EMISION/ALTA
Fecha de Cobro Referencia Total Prima Gastos Total a Cobrar
04/04/2017 0000000000-00 Bs.F1.105,00 Bs.F 0,00 Bs. F 1.105,00
Forma de Pago CARGA MASIVA POR TELEMERCADEO Nro. Banco

Favor emitir cheque NO ENDOSABLE, a nombre de Mercantil Seguros C.A.

________________________________
________________________________ Maguy C. Torres Urbina
Firma del Asegurado/Tomador Este Cuadro Póliza Recibo tendrá validez a partir de la celebración del Contrato de Seguros Por Mercantil Seguros C.A.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio Nro. 00005671 de fecha 15/04/2011

MSREC01 44 426173
Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede Principal: Av.
Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com

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