"Intervenciones Clínicas en Adicciones:

Aportes
de las ciencias
comportamentales para el abordaje de las
drogodependencias"
“El enfoque cognitivo-conductual en el tratamiento de la
adicción a la cocaína”
Del libro de Kathleen M Carrol Yale University National Institute of Drug Abuse (NIDA)

PROGRAMA DE POSGRADO EN DROGADEPENDENCIAS

FEBRERO DE 2021
LIC. MARIANO CARRIZO
La Terapia Cognitivo Comportamental
Revisión (TCC):

La TCC de Desarrollo de Habilidades de

Afrontamiento es una terapia de tiempo limitado y
enfocado en la ayuda de los sujetos que buscan la
abstinencia al uso de cocaína o de otras
sustancias.
La Terapia Cognitivo Comportamental
Revisión (TCC):

 La idea principal es que los procesos de

aprendizaje juegan un rol muy importante
en el desarrollo y mantenimiento del
abuso y dependencia a las drogas. Estos
mismos procesos de aprendizaje pueden
ser usados para ayudar a los sujetos a
reducir su uso de drogas.
La Terapia Cognitivo Comportamental
Revisión (TCC):

 La TCC intenta ayudar a los pacientes a

reconocer, evitar y afrontar, esto es,
reconocer las situaciones en donde están
más expuestos a consumir drogas , evitar
esas situaciones cuando sea necesario, y
resolver mejor los comportamientos
problemáticos asociados al consumo de
sustancias.
Fundamentación

La TCC demuestra, en un informe comparativo

tener mejores herramientas que la mayoría de
los programas clínicos.
La TCC ha sido adecuada exhaustivamente en
juicios clínicos rigurosos y tiene un soporte
empírico solido como tratamiento para el abuso
de drogas. En particular, la evidencia apunta a
la durabilidad de los efectos de la TCC así
como a su efectividad con subgrupos con
mayor severidad en la dependencia y el abuso.
Componentes de la TCC
La TCC tiene dos componentes centrales:

1)Análisis Funcional

2)Entrenamiento de Habilidades
Análisis Funcional
 Implica que para cada situación de consumo de
cocaína durante el tratamiento, el terapeuta y el
paciente hacen un análisis funcional: se busca
identificar los pensamientos del paciente, sus
sentimientos y circunstancias involucradas antes y
después del consumo de cocaína.
 Al principio del tratamiento, el AF juega un rol central
ayudando al paciente y el terapeuta a reconocer los
determinantes o situaciones de alto riesgo que pueden
llevar al consumo de cocaína y permite generar insight
acerca de algunas razones individuales del consumo.
Entrenamiento de Habilidades

“…La TCC puede funcionar como un programa de

entrenamiento individualizado que ayuda a los
abusadores de cocaína a desaprender viejos hábitos
asociados con el consumo, y aprender o re aprender
habilidades o hábitos saludables…”
Dos tipos de habilidades:
 1) Las intra personales (por ejemplo enfrentar el
Craving).
 2) Las inter personales (por ejemplo rechazar ofertas de
cocaína).
Objetivos centrales de la terapia
 Trabajar sobre aspectos motivacionales para sostener la abstinencia:
hacer un análisis exhaustivo que clasifique lo que el individuo puede
perder o ganar con el uso continuado de drogas o con la supresión del
mismo.
 Enseñar Habilidades de Afrontamiento: esto es el NUCLEO de la TCC,
ayudar a los pacientes a reconocer situaciones de alto riesgo en donde
son más vulnerables para consumir drogas para desarrollar formas o
maneras más eficaces de enfrentarse con ellas.
 Cambiar las contingencias del refuerzo: durante el tratamiento los
pacientes destinan gran parte de su tiempo adquiriendo, usando y
recuperándose del uso de drogas, lo que puede determinar que puedan
perderse de experimentar otras experiencias de recompensa. En la TCC el
foco esta puesto en identificar y reducir hábitos asociados al uso de
drogas sustituyéndolo por actividades mas positivas y otras recompensas.
Objetivos centrales de la terapia

 Desarrollar la capacidad de manejar afectos o sensaciones

dolorosas: el entrenamiento de habilidades abarca técnicas
para reconocer y enfrentar el impulso hacia el uso de
cocaína, esta es una excelente forma de ayudar a los
pacientes a aprender a tolerar otras sensaciones o estados
anímicos fuertes como la depresión o la ira.
 Mejorar el funcionamiento interpersonal y realzar el soporte
social: La TCC incluye el entrenamiento en un numero
importante de estrategias o habilidades interpersonales para
ayudar a los pacientes a expandir sus redes de apoyo social
y construir relaciones mas duraderas por fuera de los
espacios de consumo de drogas
Principios Básicos de la TCC

La TCC estaba basada en la teoría del

aprendizaje social. La misma asume que un
factor importante a tener en cuenta en la
lectura sobre como los individuos empiezan a
usar y abusar de las sustancias es que ellos
aprenden a hacerlo.
Las diferentes maneras en que los individuos
pueden llegar a aprender a usar drogas
incluyen: el Modelado, el Condicionamiento
Operante y el Condicionamiento Clásico
El Modelado (Ap. Vicario)
 La gente aprende nuevas habilidades mirando a
otras personas, y después probándolas con ellos
mismos. Por ejemplo los niños aprenden a hablar
escuchando y copiando a sus padres. La misma
forma puede darse para muchos abusadores de
sustancias. Por observar a sus padres consumir
alcohol, las personas pueden aprender a enfrentar
los problemas tomando alcohol. Los adolescentes
generalmente empiezan a fumar después de ver a
sus amigos hacerlo. Así también los abusadores de
cocaína empiezan a usarla después de ver sus
amigos o familia usar cocaína u otras drogas.
Condicionamiento Operante
• Los animales de laboratorio trabajan para obtener las mismas sustancias de las
que muchos humanos abusan (cocaína opiáceos y alcohol), debido a que ellos
encuentran placer en la exposición a las sustancias, lo cual es un reforzamiento.
El uso de drogas también puede ser visto como un comportamiento que es
reforzado por sus consecuencias. La cocaína puede ser usada por que cambia la
forma en que la persona siente (energía poder, euforia, estimulación, menos
depresión), piensa (puede hacer de todo, puedo superar esto si estoy “puesto”),
o se comporta (menos inhibición, mas confianza).
• Las consecuencias percibidas positivas (y negativas) del uso de cocaína varían de
persona a persona. Las personas con historia familia de abuso de sustancias, una
determinada necesidad de búsqueda de nuevas sensaciones, o aquellas con
algún desorden psiquiátrico recurrente (Dual), pueden encontrar a la cocaína
particularmente reforzante. Es importante que los clínicos comprendan que
cualquier uso individual de cocaína se da por razones individuales y particulares.
Condicionamiento Clásico

Pavlov demostró que en el tiempo, el emparejamiento repetido

de un estimulo (el sonido de una campana), con otro (comida)
puede desarrollar una respuesta condicionada (el perro
salivando).
Con el tiempo, el abuso de cocaína puede llegar a aparearse
con otros objetos o estímulos : el dinero o la parafernalia de la
cocaína, lugares particulares (bares, lugares para comprar
drogas), gente particular (otros consumidores, dealers)
momentos del día o de la semana (después del trabajo o fines
de semana), estados de animo (solitario aburrido, etc.).
Eventualmente la sola exposición a estas claves es suficiente
para desplegar Cravings intensos o impulsos que generalmente
desembocan en el consumo de cocaína.
Análisis Funcional
 El primer paso en la TCC es ayudar a los pacientes a
reconocer por que están consumiendo cocaína y determinar
por que ellos necesitan hacerlo para desde allí evitar o
enfrentar los disparadores hacia el consumo que cada uno
tiene.
 Esto requiere un cuidadoso análisis de las circunstancias de
cada episodio y las habilidades y recursos disponibles en
cada paciente. Estas cuestiones pueden generalmente ser
desarrolladas en las primeras sesiones a través de una
experiencia exploratoria de la historia del abuso de
sustancias del paciente. Su mirada acerca de aquello que lo
trajo a tratamiento y de sus objetivos para el mismo.

Los terapeutas deben tratar de encontrar las respuestas a las siguientes

preguntas:
Déficits y Obstáculos
 Tienen los pacientes la capacidad de reconocer que
necesitan disminuir el consumo de drogas?
 Pueden reconocer señales (anticipos) del consumo de
drogas?
 Pueden alcanzar al menos periodos cortos de
abstinencia?
 Puede reconocer eventos o situaciones que los lleven a
una recaída?
 Pueden los pacientes tolerar periodos de Craving de
cocaína o distress emocional sin consumir drogas?
 Pueden ellos reconocer la relación con otras sustancias
de abuso (especialmente alcohol) en el mantenimiento
de la dependencia a la cocaína?
Habilidades y fortalezas
 Que habilidades o fortalezas han demostrado tener para
sostener un periodo previo de abstinencia?
 Tiene la capacidad de mantener el trabajo o una relación
positiva mientras abusan de las drogas?
 Tiene el paciente gente en su red social que no consuma?
 Tiene el paciente soporte social y recursos para sostener sus
esfuerzos de lograr la abstinencia?
 Como usan el tiempo los pacientes cuando no consumen
drogas o cuando se están recuperando de sus efectos?
 Cual fue el máximo nivel de funcionamiento personal antes
de que empezaran a consumir?
 Que le trajo a tratamiento ahora?
 Cuan motivado esta el paciente?
Determinantes del uso de cocaína
 ¿Cual es el patrón individual de consumo (cantidades,
durante los fines de semana, todos los días)?
 Que les causa las ganas de consumir?
 Consumen solos o con otros?
 Donde compran y consumen cocaína?
 Donde y como consiguen el dinero para comprar drogas?
 Que le ha sucedido al paciente antes del ultimo episodio de
abuso?
 Que circunstancias estuvieron en juego cuando empezó el
consumo de cocaína o cuando este se transformo en un
problema?
 Como describen la cocaína y sus efectos en ellos?
 Como son los roles (+ y - ) que la cocaína juega en sus vidas?
Dominios relevantes
En la identificación de los determinantes del
abuso de drogas en los pacientes puede
ser importante para los terapeutas enfocar
sus preguntas hacia 5 aspectos generales:
 Sociales
Emocionales
Cognitivos
Físicos
Ambientales
Intervenciones Clave (primeras
sesiones)
 1) Historizar
Los terapeutas deben dedicar una cantidad considerable de tiempo en la
primera sesión para conocer a los pacientes, su historia, el tipo de relación
con las drogas, tener una idea de su nivel de motivación y la determinación
de lo que los llevó a buscar tratamiento. Esto puede ocurrir a través de una
serie de preguntas abiertas, preguntas que deben cubrir al menos las
siguientes áreas:
 Las razones para buscar tratamiento, el historial de consumo y la historia de
tratamientos previos
 La historia y el patrón actual de consumo de cocaína

 Otras problemáticas vinculadas. Los recursos del paciente

Intervenciones Clave (primeras
sesiones)
1) Historizar
2) Mejorar la motivación
3) Negociar los Objetivos del Tratamiento
4) Presentar el modelo comportamental
5) Explicitar lo esencial de la práctica
6) Establecer las reglas básicas del tratamiento
7) Introducir el análisis funcional
 Ejercicio de Práctica

Los pacientes deben hacer un análisis funcional de por lo menos

tres episodios recientes de consumo de cocaína.
Tópicos
 Ocho tópicos acerca de habilidades son desarrollados
en el trascurso de la TCC para la dependencia a las
drogas, más una sesión de terminación y las sesiones
electivas que implican trabajar con “otros significativos”.
La secuencia en la cual los temas son presentados estos
tópicos debería estar basada en el juicio clínico de
terapeutas y en las necesidades de los pacientes. Se les
da aquí la secuencia más usada con abusadores de
cocaína. Las habilidades conductuales que entran en el
tratamiento, más importantes para los pacientes, son
presentadas primero, seguidas por las habilidades
generales.
Tópico 1: Enfrentando el Craving

Objetivos de las sesiones:

 Entender la experiencia de craving (Comprender y

describir el Craving)
 Interpretar la naturaleza del craving como una
experiencia normal y limitada en el tiempo
 Identificar señales y disparadores del craving
 Evitar las señales
 Impartir y practicar las técnicas de control de
impulso del craving (enfrentar el craving)
Tópico 2: apuntalar la motivación y el
compromiso para la abstinencia

Los objetivos de estas sesiones son:

Revisar y clarificar los objetivos del tratamiento

Reconocer y direccionar la ambivalencia
acerca de la abstinencia
Aprender a identificar y hacer frente a
los pensamientos acerca de la cocaína
Tópico 3: Habilidades de
Rechazo / Asertividad
 Los objetivos de estas sesiones son:
• Evaluar la disponibilidad de cocaína y los pasos
necesarios para reducirla
• Explorar estrategias para romper los contactos
con las personas que consumen y proveen cocaína
• Aprender y practicar habilidades de rechazo de
las sustancias
• Revisar la diferencia entre la respuesta pasiva,
agresiva y asertiva
Tópico 4: Las decisiones aparentemente
irrelevantes

Tareas para el Tema 4

Comprensión de las decisiones
aparentemente irrelevantes y sus
relaciones con situaciones de alto riesgo
Identificar ejemplos de decisiones
aparentemente irrelevantes
Practicar la toma de decisiones seguras
Tópico 5: Plan de Afrontamiento para todo
propósito (genérico)

 A pesar de los mejores esfuerzos de los pacientes, una variedad de

circunstancias imprevistas puede ocurrir y derivar en situaciones de
alto riesgo de consumo. Estas situaciones a menudo tienen que ver
con acontecimientos importantes, negativos estresantes o
situaciones de crisis, como la muerte o enfermedad de un ser
querido, enterarse de que uno es VIH positivo, la pérdida de un
trabajo, la pérdida de una relación importante, etc.
 Sin embargo, los acontecimientos positivos también pueden
conducir a situaciones de alto riesgo: recibir una gran cantidad de
dinero o de iniciar una nueva relación íntima. Dado que estos
fenómenos pueden ocurrir en cualquier momento, durante y
después del tratamiento, se les anima a los pacientes a desarrollar
un plan de emergencia para hacer frente a estas situaciones, en el
que pueden consultar y utilizar si ocurre este tipo de crisis
Tópico 5: Plan de Afrontamiento para todo
propósito (genérico)

Tareas para el Tema 5

Anticipar futuras situaciones de alto
riesgo
Desarrollar un plan personal, para
hacer frente a varias situaciones
Tópico 6: Solución de Problemas

Tareas para el Tema 6

Presentación de los pasos básicos para la
solución de problemas
Practicar habilidades de resolución de
problemas dentro de la sesión
Presentación de los pasos básicos de solución
de problemas
Sesiones con otros significativos para el
paciente

Tareas
Ofrecer a los otros significativos la oportunidad
de conocer sobre el tratamiento en el que está
implicado el paciente
Explorar las estrategias mediante las cuales
puedan ayudar al paciente lograr y
permanecer abstinente
Sesión Final: Terminación del tratamiento

Objetivos de las sesiones

 La función principal de la última sesión es una revisión final del proceso
terapéutico.
 Revisar el plan de tratamiento y sus objetivos, identificando las áreas y objetivos
en donde se hicieron progresos, así como aquellas áreas en las que se logró un
avance menor (para dedicarle especial atención en el futuro)
 Los terapeutas deben proporcionar información sobre su punto de vista de en
relación a los progresos realizados por los pacientes, y en particular las
habilidades y principios que han logrado dominar y en aquellos en los que los
pacientes deben seguir trabajando.
 Los pacientes deben proporcionar información sobre los aspectos más y menos
útiles de tratamiento, así como sus preocupaciones sobre lo que sucederá
después de abandonar el tratamiento.
 Algunos pacientes, especialmente aquellos que no han alcanzado una
abstinencia estable, deben ser alentados a seguir en el tratamiento, ya sea en
un programa clínico u hospitalario o centros de tratamiento de día, según
corresponda.
Muchas Gracias!