srt 10332 IniaMed- Aticulos Glaucoma Indido por el uso de corcoesteroiges ~@ IntraMed Revision de publicaciones | o2acoos Glaucoma inducido por el uso de corticoesteroides El objetivo del presente estudio es describir cuales son los factores de riesgo para el desarrollo de glaucoma inducido por corticoesteroides. Autor: JP Kersey, DC Broadway. Fuente: Comentario y resumen abjeivo: Dr. Matin Mocorrea Eye. 2006 Apr:20(4):407-16. Desarrollo Es sabido que el aumento de la presién intraocular constituye uno de los efectos adversos asociados al tratamiento con corticoesteroides, tanto tépicos como sistémicos. Recientemente, ha resurgido el interés por esta reaccién a los corticoesteroides debido al aislamiento del gen miocilina/TIGR. Ademés con el uso de esteroides inyectables intraoculares, que en la actualidad es habitual para tratar fluidos subretinianos y edema macular, la incidencia de dicha complicacién se ha incrementado. El nivel de la PIO fluctiia durante el dia y pico diurno de PIO se produce alrededor de las 7.00 horas y a primeras horas de la noche, en se cree que esto se debe a los niveles de cortisol. El coincidencia con los niveles de cortisol en plasma. El aumento de la PIO como respuesta a los corticoesteroides se ha dado con diversos métodos de aplicacién, pero el caso més comin es la complicacién derivada de la administraci6n t6pica, con drogas como la dexametasona o prednisolona. Generalmente la PIO aumenta en ciertos pacientes luego de varias semanas de tratamiento continuo y vuelve a la normalidad con la suspensién de dicho tratamiento. Se han podido identificar algunos factores de riesgo en los estudios realizados hasta el momento. Uno de dichos estudios comprobé que los pacientes con glaucoma sufren un aumento de la PIO ante la aplicacién de corticoesteroides mayor a la de los pacientes normales y dentro de este grupo el aumento es mas significativo en pacientes con escaso flujo saliente durante el perfodo de tratamiento. La edad también constituye un factor de ri riesgo en pacientes con cierto tipo de enfermedades del tejido conectivo, diabetes tipo I, parientes en primer grado con glaucoma primario de angulo abierto 0 miopfa elevada. go. Asimismo, se ha informado que existe mayor hips: intramed nevariosimprimirasp?contenidelD=41457&prini=1 15sien 032 lnvaMed- Atculs- Glaucoma induido por eluso de corscoestrlies Tipos de preparacién Se ha informado acerca de aumento de la PIO asociada a la aplicacién tépica sobre los parpados, esteroides inhalados o nasales, inyeccién subconjuntival o sub-Tenon de esteroides. También se ha demostrado que cuanto mas alta es la potencia de los esteroides aumenta el efecto hipertensivo ocular. Tiempo de respuesta: Los esteroides topicos han demostrado producir una reaccién durante un periodo de semanas tanto en pacientes normales como en aquellos con glaucoma. La respuesta de la PIO a esteroides sistémicos se produce en un periodo mucho més prolongado, a veces en afios. Siempre el nivel de respuesta depende de la potencia de la droga aplicada. Mecanismo Se cree que los corticoesteroides reducen el flujo saliente mediante la inhibicién de la degradacién del material de matriz extracelular en la malla trabecular, lo que conduce a la acumulacién de dicho material dentro de los canales de flujo saliente, También se ha demostrado que la dexametasona inhibe la fagocitosis celular dentro de la malla que sirve para limpiar los canales de desechos. Se espera que los recientes adelantos en los métodos de genética molecular permitan comprender mejor los mecanismos que causan el glaucoma inducido por corticoesteroides. Pronto podra determinarse el rol exacto de los genes individuales responsables de la modulacién del material extracelular en la malla trabecular. Varios autores han sugerido susceptibilidad genética para el glaucoma inducido por corticoesteroides. El papel que juega la miocilina en la hipertensién ocular inducida por corticoesteroides se fundamenta en: 1) la miocilina esta altamente expresada en las células ‘trabeculares expuestas a los glucocorticoides, 2) la demora en su expresi6n es similar a la demora en el aumento de la presién en ojos tratados con glucocortidoides y 3) la dosis requerida para provocar la expresi6n de la proteina es similar a la requerida para aumentar la PIO. No obstante no esté clara la funcién de la miocilina y los experimentos que intentaron alterar su expresién dieron resultados diversos. Deben continuarse las investigaciones acerca de la miocilina y otros productos genéticos para comprender el rol de los esteroides en las células de la malla trabecular y la resistencia del flujo saliente. También son importantes las htps:www intramod nevariosimprimirasp?contenidolD=41457&prin=t 25sien 032 lnvaMed- Atculs- Glaucoma induido por eluso de corscoestrlies investigaciones genéticas que ayuden a los oftalmélogos a predecir con mayor exactitud cuales son los pacientes con tendencia a desarrollar glaucoma inducido por esteroides. Caracteristicas clinicas Las salvo que estos pacientes tienen ademas antecedentes de uso significativo de caracteristicas del glaucoma inducido por corticoesteroides son similares a las del GPAA, corticoesteroides. La PIO elevada, inducida como respuesta a los corticoesteroides, aumenta el riesgo de dafio de la fibra nerviosa del nervio éptico, lo que conduce a cambios caracteristicos en el campo visual y en el nervio éptico que no podrian distinguirse de los del GPA. Sin duda, lo mejor es la prevencién, los profesionales deben prestar mucha atencién a las historias clinicas de los pacientes y utilizar muy cuidadosamente los esteroides. Es especialmente importante, evitar su uso en pacientes con glaucoma pre-existente, ya que estos pacientes tienen tendencia a una reacci6n a los esteroides. En todos los casos, si no se puede evitar su uso, la dosis debe ser lo més baja posible y su administracién de la forma mas segura, para minimizar el riesgo de efectos adversos. Los pacientes deben ser controlados muy de cerca para identificar cualquier cambio que pueda requerir una modificacién del tratamiento. Tratamiento del glaucoma inducido por corticoesteroides Debe controlarse la PIO, tomando una medicién antes de comenzar el tratamiento con corticosteroides. Los pacientes sometidos a tratamiento t6pico deben ser controlados a las dos semanas de iniciado el tratamiento, luego cada cuatro semanas durante 2 0 3 meses y cada seis meses si se continta con el tratamiento. Los pacientes que reciban una inyeccién de triamcinolona intravitreo deben ser controlados durante varios meses luego de su aplicacién. Loa pacientes que deban someterse a un tratamiento a largo plazo con corticoesteroides sistémicos también deben ser controlados. Aquellos que reciban 10 mg. 0 mas de prednisolona por dia deben chequear su PIO al mes, alos tres meses y luego cada seis meses. Lo mejor es asegurarse de que el tratamiento con corticoesteroides sea realmente el responsable del glaucoma y en dicho caso suspenderlo. El efecto adverso se resuelve, en general entre una y cuatro semanas. Si la suspensién del tratamiento no es posible, entonces deben considerarse otros métodos de reducir los efectos. htps:www intramod nevariosimprimirasp?contenidolD=41457&prin=t 35sien 032 lnvaMed- Atculs- Glaucoma induido por eluso de corscoestrlies Los tratamientos tépicos pueden reemplazarse por preparaciones como la fluorometalona 0,2% o remixolona 1%, que tienen menos efecto sobre la PIO, o en otros casos por drogas anti-inflamatorias no esteroides. En pacientes que deben consumir corticoesteroides sistémicos, pueden ser combinados con algin inmunosupresor como ciclofosfamida o metotraxato, teniendo en cuenta que esta medicacién tiene sus propios efectos adversos y requiere de minuciosos controles. En 3% de los casos la reaccién a los esteroides es irreversible. El tratamiento de dichos casos es igual al GPAA. No se recomienta el uso de mioticos para tratar el glaucoma inducido por corticoesteroides, ya que el uso de dichos agentes esta contraindicado en ojos inflamados. Se pueden utilizar beta-bloqueantes, preferentemente, una ver suspendido el tratamiento con corticoesteroides, es el agente mas utilizado en este tipo de glaucoma. La administracion paralela de latanoprost ha demostrado ser tan efectiva como la suspension del tratamiento con corticoesteroides, para controlar la PIO, es un tratamiento itil en caso de no poder discontinuar los corticoesteroides, Sin embargo, han existido casos en los que el latanoprost provocé uveitis 0 edema macular quistico en pacientes con ojos pseudofaquicos. Debe existir precaucién en estos casos. La brimonidina también puede ser utilizada para el tratamiento de este tipo de glaucoma, aunque han existido casos de uveitis. La acetazolamida oral es efectiva a corto plazo para el control de la PIO en todo tipo de glaucomas. Los inhibidores tépicos de la anhidrasa carbénica (dorzolamida y brinzolamida) pueden utilizarse también para controlar la PIO en este tipo de glaucoma. No ha probado ser efectiva la trabeculoplastia léser argon, anterior o posterior al tratamiento con corticoesteroides, para prevenir los aumentos de presién provocados por dicho tratamiento. La trabeculectomia es un tratamiento efectivo para el glaucoma en aquellos pacientes que contintian teniendo la PIO elevada una vez suspendido el tratamiento y no responden a tratamiento medicinal. Siempre se deben tener en cuenta las consecuencias adversas de los procedimiento de drenaje con relacién a los beneficios a obtener. El glaucoma wveitico constituye un verdadero desafio en cuanto a su tratamiento. Los corticoesteroides siguen siendo el tratamiento mas indicado para controlar la inflamacién de la uveitis, pero es fundamental un serio control de la PIO. Es practicamente imposible determinar si el aumento de la PIO se debe a el uso de esteroides 0 a la enfermedad uveitica. En principio debe minimizarse el uso de esteroides y aplicarse un tratamiento antiglaucoma. htps:www intramod nevariosimprimirasp?contenidolD=41457&prin=t 45sien 032 lnvaMed- Atculs- Glaucoma induido por eluso de corscoestrlies Para controlar la PIO en ojos con uveitis se utilizan beta-bloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbénica o agonistas adrenérgicos. La prostaglandina ha sido utilizada con éxito en el tratamiento del glaucoma uveitico, pero debe utilizarse cuidadosamente ya que puede exacerbar la inflamaci6n intraocular. Conclusiones: ‘Aunque se ha avanzado en los tiltimos afios en la comprensi6n del mecanismo que provoca el glaucoma inducido por corticoesteroides, deben continuarse las investigaciones. No se conoce por completo el componente genético que interactiia en estos casos. Deben identificarse mejor cuales son los p: ‘ientes con mayor riesgo para poder controlarlos més efectivamente, En la mayoria de los casos el glaucoma inducido por corticoesteroides puede ser tratado eficazmente con un tratamiento anti-glaucoma t6pico, aunque lo ideal es la suspensién del tratamiento con corticoesteroides. Es posible que el desarrollo de tratamientos anti-inflamatorios no esteroides ofrezean un alternativa a los corticoesteroides. ~@ IntraVed htps:www intramod nevariosimprimirasp?contenidolD=41457&prin=t 55