Claves para una vida más larga y feliz

Resumen
Justificación. Hace tiempo que se sabe que los factores de la mente y de las relaciones
interpersonales influyen en la salud, pero sólo en los últimos 50 años ha aparecido un campo
científico independiente de la psicología de la salud, dedicado a comprender los procesos
psicológicos y conductuales en la salud, la enfermedad y la asistencia sanitaria.

Objetivo y método. Este artículo (a) revisa importantes investigaciones que responden a la
pregunta de cómo los seres humanos pueden tener vidas más largas y felices; y (b) destaca las
tendencias de la psicología de la salud presentando artículos en Social Science & Medicine, así
como otra literatura relacionada. Resultados. Desde la década de 1970, la psicología de la salud
ha adoptado un modelo biopsicosocial según el cual los factores biológicos interactúan y se ven
afectados por elementos psicológicos y sociales. Este modelo ha iluminado todos los temas de
la salud, desde las intervenciones para reducir el estrés y/o mejorar la capacidad de las personas
para hacer frente a los factores de estrés, hasta la salud mental y física. Es importante destacar
que la perspectiva de la psicología de la salud es conductual: la mayoría de las enfermedades
crónicas de hoy en día pueden evitarse o reducirse mediante estilos de vida saludables (por
ejemplo, ejercicio suficiente, dieta adecuada, sueño suficiente). Por tanto, el cambio de
comportamiento es el objetivo clave para ayudar a reducir la inmensa carga de salud pública
que suponen las enfermedades crónicas relacionadas con el estilo de vida. La psicología de la
salud también se centra en cómo los patrones sociales influyen en el comportamiento y los
resultados de la salud, en forma de interacciones entre pacientes y proveedores, o como fuerzas
sociales en las comunidades donde la gente vive, trabaja y juega. La psicología de la salud es afín
a otras ciencias de la salud, especialmente cuando se alía con perspectivas ecológicas que
incorporan factores anteriores al comportamiento individual, como las redes vinculadas a los
individuos (por ejemplo, grupos de pares, comunidades). A lo largo de su historia, la
investigación en psicología de la salud ha respondido a las necesidades sociales y médicas y se
ha centrado habitualmente en la comprensión de las disparidades de salud.

Conclusión. Al basarse en un sólido enfoque interdisciplinario, la investigación en psicología de

la salud ofrece una perspectiva extraordinariamente completa sobre cómo las personas pueden
vivir de forma más saludable.

Introducción
¿Cuáles son las claves de una vida sana, feliz y productiva? Junto con otros campos científicos,
esta pregunta ha sido abordada con profusión por la psicología de la salud, que se ocupa de los
procesos psicológicos y conductuales en la salud, la enfermedad y la asistencia sanitaria. La
psicología de la salud ha surgido en las últimas décadas como una importante contribución a un
esfuerzo más amplio destinado a mejorar las cuestiones más apremiantes relacionadas con la
salud en el mundo actual: la salud, la atención médica, el estrés y el afrontamiento, y la mejor
manera de prevenir, tratar y/o gestionar las enfermedades crónicas. La psicología de la salud
ofrece una perspectiva diversa e interdisciplinaria que presenta un modelo biopsicosocial que
tiene en cuenta las influencias psicológicas, fisiológicas y ambientales en la salud. La psicología
de la salud también aporta otros factores clave que influyen en la salud, como la cultura, los
factores socioeconómicos, el estigma y las interacciones entre paciente y proveedor, entre
otros. La psicología de la salud se ocupa tanto de la morbilidad como de la mortalidad.
Nuestro principal objetivo en este artículo es repasar los principales hallazgos y perspectivas
teóricas de la psicología de la salud, a la vez que dar una idea de la historia de este campo. Por
supuesto, es imposible hacer justicia a este tema en un solo artículo; además, es importante
honrar toda la historia de la psicología de la salud, así como las influencias de campos
relacionados, incluso mientras destacamos la investigación publicada en Social Science &
Medicine. Muchas de las tendencias que observamos en la psicología de la salud son, de hecho,
parte de las tendencias de la ciencia y la salud; en momentos clave dilucidamos las
intersecciones de este campo con otras disciplinas. También es importante reconocer que,
aunque el campo de la psicología de la salud se ocupa de la salud mundial, esta revisión se centra
principalmente en cuestiones relacionadas con la sociedad occidental y su salud. En la sección 2
describimos la perspectiva teórica dominante en la psicología de la salud: el modelo
biopsicosocial, que revela las interrelaciones a menudo dinámicas entre los factores biológicos,
psicológicos y sociales. Este modelo surgió de la investigación sobre el tema más central de la
psicología de la salud: el estrés. En este apartado se destaca el papel central que desempeña el
comportamiento habitual en el establecimiento de las enfermedades crónicas, como la
hipertensión y las enfermedades coronarias. En la sección 3 consideramos cómo las
interacciones y redes sociales (por ejemplo, las interacciones entre pacientes y proveedores, el
estrés de la comunidad) afectan a la salud, y revisamos las intervenciones para reducir el estrés,
mejorar la capacidad de las personas para hacer frente a los factores de estrés y abordar otros
problemas de salud. En la sección 4, ofrecemos reflexiones sobre las tendencias de la psicología
de la salud, y la sección 5 resume las respuestas del campo a la pregunta de cómo maximizar las
vidas vividas.

La necesidad de una conceptualización integradora de la salud

De las enfermedades transmisibles a las no transmisibles y la centralidad de las conductas de
salud

La ciencia médica ha sido testigo de muchas revoluciones a lo largo de su historia, y estas

continúan desarrollándose a un ritmo acelerado. A medida que la ciencia médica mejoraba
también lo hacía la salud pública: Hasta esta época, las vidas humanas podrían calificarse de
desagradables, brutales y cortas, parafraseando al filósofo político del siglo XVII, Thomas
Hobbes. Entre 1800 y 2000, la esperanza de vida se duplicó, pasando de una media de unos 35
años a 70; los países desarrollados lideraron la tendencia a la expansión de la vida, pero en las
últimas décadas, las naciones rezagadas han ido acortando distancias. La ciencia médica
desarrolló una atención materna cada vez mejor, salvando la vida no sólo de más mujeres que
daban a luz, sino también la de sus hijos recién nacidos. Hasta al menos la primera mitad del
siglo XX, las cepas de gripe viral mataban regularmente a millones de personas en breves
epidemias; la ciencia médica desarrolló antibióticos y vacunas que transformaron las
enfermedades mortales o debilitantes en enfermedades molestas que pueden detenerse antes
de que amenacen la vida o, en el mejor de los casos, prevenirlas por completo. Es importante
reconocer que no fueron sólo las mejoras en la atención médica las que impulsaron el progreso,
sino también la mejora de la nutrición, la vivienda, el transporte y, quizás sobre todo, la mejora
de los servicios de saneamiento público.

Aunque las soluciones médicas y los avances tecnológicos mejoraron la salud pública, también
crearon problemas imprevistos. En los países desarrollados, la disminución de la incidencia de
las infecciones agudas parece estar contribuyendo al aumento de las enfermedades
autoinmunes y alérgicas, según la hipótesis de la higiene (Okada et al., 2010). Además, la
tecnología asistencial también ha propiciado un estilo de vida sedentario junto con la fácil
disponibilidad de comida rápida (y procesada) que ha creado un aumento de enfermedades
crónicas evitables. Aunque todavía hay más de 800 millones de personas en el mundo que
padecen hambre crónica, las tasas de obesidad en todo el mundo se han duplicado con creces
desde 1980, y las tasas de obesidad juvenil se han triplicado en los últimos 30 años (Chan, 2016;
Ogden et al., 2015). Estados Unidos se encuentra en medio de una crisis sanitaria;
aproximadamente 84 millones de adultos estadounidenses tienen prediabetes, y más de un
tercio de los adultos estadounidenses tienen obesidad, lo que contribuye a algunas de las
principales causas de muerte prevenible (Ogden et al., 2015).

La carga financiera de las enfermedades crónicas relacionadas con el estilo de vida va en

aumento, lo que supone un gran coste para el sistema sanitario que puede ser insostenible. En
2014, 16 millones de personas murieron prematuramente -antes de los 70 años- debido a
enfermedades crónicas, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2015). Las afecciones
crónicas son enfermedades no transmisibles, ya que no se transmiten de persona a persona, e
incluyen cuatro tipos principales: 1) enfermedades cardiovasculares (por ejemplo, infartos de
miocardio y accidentes cerebrovasculares); 2) cánceres; 3) enfermedades respiratorias crónicas
(por ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma); y 4) diabetes. En 2015, la OMS
declaró que "las muertes prematuras por enfermedades no transmisibles pueden reducirse
significativamente mediante políticas gubernamentales que reduzcan el consumo de tabaco, el
uso nocivo del alcohol, las dietas poco saludables y la inactividad física, y la prestación de
atención sanitaria universal." En particular, el éxito de esta perspectiva depende de que los
individuos adopten y mantengan estilos de vida saludables y reciban el apoyo de la red, como la
atención de proveedores que comprendan y aborden las causas de estas afecciones. En
consecuencia, los responsables políticos consideran cada vez más que el cambio de
comportamiento de la población es un objetivo clave para ayudar a reducir la inmensa carga de
las enfermedades crónicas.

Surge un enfoque biopsicosocial

Durante los dos últimos siglos, el modelo biomédico ha dominado la ciencia y la práctica médica,
definiendo la salud como la ausencia de enfermedad, dolor y defectos. Así, la condición humana
normal es "saludable". Sin embargo la salud es un continuo, y la ausencia de enfermedad no
significa necesariamente que uno esté en un estado de buena salud. Se espera que los sistemas
médicos modernos destaquen en el tratamiento de enfermedades de etiología biológica, pero
en el pasado, el modelo biomédico se basaba en una estrategia estrecha y reduccionista que se
centraba en los aspectos biológicos de la enfermedad y el malestar. ¿La enfermedad siempre
está causada por factores biológicos? ¿Garantizarán los factores biológicos perjudiciales el
retorno a la salud? Los psicólogos de la salud han argumentado cada vez más que estas son
suposiciones falsas, y se sabe que el estrés interactúa con las enfermedades de etiología
biológica y las exaspera (por ejemplo, Wade y Halligan, 2004). Aunque el modelo biomédico
ciertamente impulsó y sigue impulsando muchas innovaciones en la medicina y la atención
médica (por ejemplo, incluyendo la creciente comprensión de los mecanismos biológicos de los
trastornos mentales), una perspectiva biomédica por sí sola no garantiza un resultado positivo,
ni explica una serie de fenómenos como los efectos placebo y las disparidades en la salud;
también deben incluirse elementos psicológicos y sociales, así como factores a nivel de la
comunidad y el entorno.
Los profesionales sanitarios son testigos de la importancia de otros factores, además de la
enfermedad, en la etiología de la misma, y la psicología de la salud ha aportado modelos
actualizados para tener en cuenta estos factores. En la década de 1970 surgió más formalmente
el campo de la psicología de la salud, aliado con la medicina conductual, que postulaba que el
cambio positivo de la conducta crea una mejor salud (Schwartz y Weiss, 1978). El médico George

L. Engel (1977) fue uno de los primeros en proponer y etiquetar un amplio modelo biopsicosocial
que enfatizaba la importancia de una relación ecológica entre un individuo y su entorno, y cómo
un individuo percibe su entorno. Los psicólogos de la salud rápidamente adoptaron y
promovieron esta perspectiva, y hoy en día, los modelos biopsicosociales son adoptados casi
universalmente, al menos en teoría, si no en la práctica (Adler, 2009; Ogden, 1995). Además,
como se explica en la sección 3.2, la perspectiva biopsicosocial es compatible no sólo con la
psicología de la salud, sino también con otras disciplinas. Proporciona una base para la "medicina
del estilo de vida", que es un esfuerzo emergente para ampliar el alcance de la medicina
convencional para incluir el uso de enfoques terapéuticos del estilo de vida basados en la
evidencia, como una dieta predominantemente dieta basada en alimentos integrales y
vegetales, el ejercicio, el sueño, el control del estrés, la moderación del alcohol y el abandono
del tabaco, y otras modalidades no farmacológicas, para prevenir, tratar y, potencialmente,
incluso revertir las enfermedades crónicas relacionadas con el estilo de vida (Antonovsky, 1993;
Egger et al., 2009). Del mismo modo, los programas educativos para profesionales de la medicina
están incorporando la medicina del estilo de vida en su plan de estudios para ayudar a los
profesionales de la salud a ayudar mejor a los pacientes a desarrollar estrategias de autocuidado
para mejorar la propia salud (Vinje et al., 2017; Egger et al., 2009). En resumen, es necesaria una
visión más holística de la salud.

Mecanismos subyacentes al estrés y la enfermedad crónica

El estrés es un concepto central en la psicología de la salud porque impacta en casi cualquier

sistema corporal, ya sea directa o indirectamente. Tradicionalmente, los psicólogos de la salud
medían el estrés basándose en los autoinformes sobre los factores estresantes diarios, los
acontecimientos vitales estresantes, las experiencias adversas de la infancia (ACE), como el
abuso emocional, físico y sexual, o la inseguridad alimentaria. Más recientemente, las medidas
biológicas del estrés crónico se han convertido en algo más habitual, con el cortisol como
biomarcador predominante. Los estudios que relacionan las condiciones de vida estresantes con
la morbilidad y la mortalidad posteriores muestran que el estrés puede tener efectos directos y
medibles en el organismo a través de la carga alostática, que es el desgaste fisiológico general
inducido por el estrés. Los estudios suelen dividir las mediciones comunes de la carga alostática
en categorías que representan los sistemas fisiológicos subyacentes, como (a) el sistema
neuroendocrino, (b) el sistema inmunitario e inflamatorio, (c) el sistema metabólico, (d) los
sistemas cardiovascular y respiratorio, y (e) el sistema nervioso (Solís et al., 2016). Están
apareciendo a gran velocidad nuevos biomarcadores para medir el impacto del estrés en cada
una de estas vías biológicas. Un estudio reciente utilizó 23 biomarcadores diferentes para
cuantificar la carga alostática (véase la Fig. 1; Schwartz, 2017); se prefieren los enfoques
multivariantes que emplean una amplia gama de biomarcadores debido a la gran complejidad
de los sistemas biológicos subyacentes, mientras que los estudios que se centran en solo uno o
dos biomarcadores pueden arrojar resultados inconsistentes (Morrisette-Thomas et al., 2014).
Fig. 1. El estrés puede tener un impacto negativo a largo plazo en la salud a través de múltiples
vías fisiológicas y sistemas biológicos (Schwartz, 2017). Las medidas biológicas aparecen debajo
de cada sistema; los investigadores suelen combinar medidas como estas para cuantificar la
carga alostática global.

Con más detalle, la Fig. 2 ilustra las vías a través de las cuales el estrés crónico puede contribuir
a la enfermedad crónica, incluyendo las respuestas fisiológicas que interactúan con los cambios
en el estado de ánimo, el comportamiento y el medio ambiente, y también pueden estar
influenciadas por la genética y las modificaciones epigenéticas. Las vías son complejas,
bidireccionales y pueden reforzarse a sí mismas. Los estudios han demostrado que los factores
de estrés social y ambiental, como la baja educación de los padres, la angustia materna y el
maltrato infantil, conducen a un mayor riesgo relacionado con las enfermedades
cardiovasculares en los niños, lo que puede deberse en parte a la desensibilización de la
respuesta neuroendocrino-inmune de los niños (Riis et al., 2016). Entre otros resultados,
Schwartz (2017) descubrió que la carga alostática era mayor en las personas que percibían más
desigualdad, lo que subraya la importancia de la percepción para determinar cómo los estímulos
transmiten sus efectos. Del mismo modo, la adversidad social (por ejemplo, la pobreza, el
desempleo, la baja educación y la falta de apoyo social) aumenta el riesgo de enfermedades
crónicas a través de cambios en la distribución de las células inmunitarias, contribuyendo a la
respuesta dualista de la función inmunitaria ante el estrés crónico (es decir, reducción de la
función inmunitaria y aumento de la inflamación crónica) (Acabchuk et al, 2017; Simons et al.,
2017). Las disparidades en la educación ofrecen otro ejemplo de un impacto relacionado con el
estrés, ya que la inflamación representa la mayor parte del vínculo entre la baja educación y el
mayor riesgo de mortalidad (Todd, Shkolnikov y Goldman, 2016). Así pues, la inflamación está
surgiendo como una importante vía biológica subyacente a las disparidades de salud.
Muchas investigaciones han demostrado que el estrés deja una huella biológica, metiéndose
"bajo la piel" a través de varias vías para contribuir a la salud o la enfermedad a largo plazo
(Acabchuk et al., 2017; Das, 2016). Dado que el estrés tiene efectos tan poderosos, es crucial no
solo entender qué causa el estrés, sino también identificar oportunidades plausibles de
intervención (Fig. 2). Los programas que mejoran las habilidades de afrontamiento,
especialmente los que fomentan la resiliencia, pueden ofrecer un amortiguador protector
contra la carga de salud negativa del estrés.

La resiliencia se define como la capacidad de prosperar y sobrevivir a pesar de la exposición a

las dificultades (por ejemplo, el trauma o la adversidad). Entre los factores que mejoran la
resiliencia se encuentran el afrontamiento con valoración positiva, la regulación cognitiva y
emocional eficaz, la autoeficacia, el apoyo social fuerte y los vínculos familiares (por ejemplo,
Bonanno, 2004; Li et al., 2017). Una gran parte de la investigación actual se centra en la
investigación de los mecanismos de acción, o "ingredientes activos" de las intervenciones
destinadas a mejorar la autorregulación y crear resiliencia al estrés, con el fin de maximizar los
resultados cuando dichas intervenciones se traducen en programas basados en la comunidad.
Los puntos de oportunidades de intervención visualizados en la Fig. 2 destacan el amplio alcance
de las estrategias de cambio de comportamiento y de fomento de la resiliencia para reducir la
carga de la salud mental y la atención médica.

Fig. 2. Vías y puntos de intervención entre el estrés y las enfermedades crónicas. La relación
entre el estrés y las enfermedades crónicas es muy compleja, bidireccional y, a menudo, se
refuerza a sí misma (flechas azul y gris claro). Las oportunidades de intervención para reducir la
carga sanitaria negativa del estrés a lo largo de la vía aparecen debajo de la línea discontinua.
Véase la Fig. 1 para conocer otros cambios fisiológicos.

SNP=sistema nervioso parasimpático; SNS=sistema nervioso simpático.

 Interacciones sociales, redes e intervenciones
Redes sociales a favor o en contra de la salud

En la sección 2 se ha documentado el poderoso papel que desempeñan los factores de estrés en

la salud y se han enumerado algunas presiones sociales que están relacionadas con el estrés (por
ejemplo, los traumas, el estigma). De hecho, el estrés al que se enfrentan los seres humanos
suele provenir de otras personas: las obligaciones familiares, las relaciones, el estrés laboral, las
cuestiones financieras, los problemas legales e incluso las interrupciones menores como el
tráfico o la espera en una cola. Además, luchar por mantener un comportamiento saludable
(probar una nueva dieta, hacer demasiado o muy poco ejercicio, dejar de fumar) también puede
ser una fuente importante de estrés.

Independientemente de que el estrés sea causado por otras personas o no (por ejemplo, la
inseguridad alimentaria, la falta de electricidad, el clima extremo), el apoyo social es un
elemento clave de la solución; las redes aliadas pueden ser una fuerza para la salud.

Las redes pueden ser positivas o negativas para la salud

Las redes sociales tienen dos caras, la negativa y la positiva. En el lado negativo, no es de extrañar
que otras personas causen estrés, desde la muerte de un amigo cercano o un familiar hasta el
estrés causado por un jefe exigente, un cónyuge abusivo o un hijo enfermo. La influencia del
entorno social es especialmente crítica durante el desarrollo: Los jóvenes que proceden de un
entorno familiar marcado por las desventajas socioeconómicas, la falta de apoyo y estructura,
la hostilidad y los conflictos (y otros ECA) tienen un mayor riesgo de desarrollar resultados de
salud mental y física deficientes, como la depresión, el consumo de sustancias, las enfermedades
cardiovasculares, la hipertensión y la obesidad (Repetti et al., 2002). El tabaquismo de los padres
es uno de los mejores predictores del tabaquismo en sus hijos (Palmer, 1970). Se producen más
enfermedades familiares cuando un padre está profundamente deprimido (Lewis et al., 1989).
Los profesores estresados o quemados también estresan a sus alumnos (Oberle y Schonert-
Reichl, 2016). Por supuesto, el hecho de padecer una determinada enfermedad o dolencia está
potencialmente vinculado a presiones sociales negativas, como se ha demostrado ampliamente
en el estigma asociado al VIH/SIDA (por ejemplo, Parker y Aggleton, 2003), las enfermedades
mentales (Livingston y Boyd, 2010) y las adicciones (McGinty et al., 2015). Lo mismo ocurre con
las personas con identidades estigmatizadas en términos de género (Hankivsky, 2012),
orientación sexual (Hatzenbuehler et al., 2014) o raza (Reid, Dovidio, Ballester y Johnson, 2014).
La desigualdad en el lugar de trabajo genera enfermedades relacionadas con el estrés (por
ejemplo, de Jonge, Bosma, Peter y Siegrist, 2000; Marmot et al., 1991; Schnorpfeil et al., 2003;
Siegrist et al., 2004). Es habitual que las personas se preocupen por las deudas económicas o los
compromisos de tiempo con los demás. Estos efectos tan contundentes ofrecen un testimonio
claro del estrés que suelen generar las redes sociales negativas. Incluso puede que a menudo,
como dijo el filósofo existencial francés Jean-Paul Sartre, "el infierno son los demás".

En el lado positivo, las otras personas son esenciales para el propio desarrollo humano y las
buenas relaciones sociales ayudan a los individuos a prosperar (Folkman, 1997). Por supuesto,
un desarrollo infantil seguro se asocia a vidas más largas, felices y productivas (Berkman, Glass,
Brissette y Seeman, 2000). Pero los beneficios para la salud de las relaciones sólidas no se limitan
al desarrollo, sino que son esenciales a lo largo de toda la vida. Se descubrió que la satisfacción
marital es un mejor amortiguador de las fluctuaciones diarias de la salud y la felicidad percibidas
en los adultos mayores, en comparación con el tiempo que se pasa con otras personas, lo que
subraya la importancia de los vínculos fuertes en las relaciones para mantener la felicidad en la
vida de los adultos mayores (Waldinger et al., 2010). La calidad de las relaciones cercanas parece
ser crucial; por ejemplo, en un estudio de Harvard, la satisfacción de las relaciones a los 50 años
predijo la salud a los 80 años mejor que cualquier biomarcador (Waldinger y Schulz, 2016). Las
personas con redes sociales más amplias sufren menos resfriados a pesar de la exposición
directa a un rinovirus (Cohen et al., 1997).

Las intervenciones para mejorar el comportamiento son redes positivas en acción

Las intervenciones para mejorar el comportamiento de salud mediante la alteración de las

estrategias de valoración son objetivos comunes de intervención. Los acontecimientos vitales
estresantes pueden ser inevitables, pero la forma en que uno percibe e interpreta estos
acontecimientos puede influir en gran medida en la magnitud del daño infligido a la propia salud
(Hagger et al., 2017; Leventhal, Leventhal y Contrada, 1998). Las distorsiones cognitivas, como
la rumiación, la magnificación y la catastrofización pueden causar un estrés adicional más allá
del estresor inicial, contribuyendo a un estrés prolongado y crónico (Zola, 1973), que puede
contribuir a la enfermedad crónica (Fig. 2). Por lo tanto, las intervenciones de afrontamiento
(por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual, las intervenciones basadas en la atención plena,
el establecimiento de objetivos, etc.) hacen hincapié en estrategias como la regulación de las
emociones, el control de los impulsos y la reestructuración cognitiva para mejorar la salud
mental y el comportamiento saludable (por ejemplo, Giles-Corti y Donovan, 2002; Barker, 2014;
Britton et al., 2012; Loucks et al., 2015; Ferguson, Bender y Thompson, 2015; Folkman y Lazarus,
1988). Las nuevas investigaciones están empezando a determinar los componentes de las
intervenciones de cambio de comportamiento para identificar los mecanismos reguladores
críticos que subyacen a la mejora de las habilidades de afrontamiento para la reducción del
estrés. Por ejemplo, un reciente ensayo de desmantelamiento identificó la aceptación como un
componente crítico del entrenamiento en mindfulness, donde la aceptación es una actitud de
receptividad y ecuanimidad hacia todas las experiencias momentáneas que permite que incluso
los estímulos estresantes pasen sin reaccionar (Lindsay et al., 2017).

La mayoría de las intervenciones de psicología de la salud se centran estrechamente en la

autorregulación de las emociones, las cogniciones y los comportamientos (por ejemplo, Barker,
2014; Felton, Revenson y Hinrichsen, 1984; Folkman y Lazarus, 1988). Al hacerlo, los
profesionales se ponen en contacto con los individuos objetivo para promover la salud en
persona o, más recientemente, a través de la tecnología y los medios sociales (Head, Noar,
Iannarino y Harrington, 2013; Johnson et al., 2010). Esta estrategia intenta educar, proporcionar
las habilidades necesarias o aumentar la motivación para actuar de forma saludable. Las teorías
del cambio de comportamiento proporcionan marcos para evaluar las intervenciones e
identificar los mecanismos objetivo que producen los resultados deseados (por ejemplo, Fisher
y Fisher, 1992; Gardner et al., 2010). La taxonomía de las técnicas de cambio de conducta
proporciona a los investigadores un método fiable para identificar los "ingredientes activos"
clave de una intervención de cambio de conducta (por ejemplo, indicaciones/pistas, apoyo social
y retroalimentación) (Michie et al., 2013). Ciertas técnicas de cambio de conducta, como el
establecimiento de objetivos y la autovigilancia, parecen especialmente útiles para promover el
desarrollo de conductas saludables, mientras que los factores relacionados con la motivación
interna y la autonomía parecen más críticos para mantener esos esfuerzos (Kwasnicka et al.,
2016; Samdal et al., 2017). No obstante, el cambio y el mantenimiento de las conductas de salud
no se producen en el vacío; las redes sociales son fundamentales. Las intervenciones que se
adaptan al contagio social difundirán el cambio de conducta con mayor eficacia (Aral y
Nicolaides, 2017). La soledad y las relaciones muy conflictivas minan la salud, y las relaciones
cercanas y positivas ofrecen factores de protección tanto para la mente como para el cuerpo.
Las relaciones estrechas ayudan a mantenernos felices y sanos, pero no son una solución rápida:
las relaciones requieren tiempo y esfuerzo para establecerlas y mantenerlas. Aunque muchas
investigaciones han puesto de manifiesto la importancia de las relaciones personales cercanas
para mejorar la salud física y mental, el reto sigue siendo traducir esos conocimientos en
intervenciones para mejorar las relaciones sociales (Dunkel Schetter, 2017).

Las interacciones entre pacientes y proveedores como redes sociales

Los proveedores de servicios médicos y otros proveedores de salud deben interactuar con los
pacientes para la atención rutinaria y en caso de enfermedad y otros males. Desde la década de
1970, la práctica médica ha evolucionado hacia un enfoque centrado en el paciente, de manera
que este ya no es un receptor pasivo de las instrucciones sanitarias, sino que, de hecho, "tiene
expectativas sobre el médico, evalúa sus acciones y es capaz de tomar sus propias decisiones de
tratamiento" (Stimson 1974, p. 97; véase también Mead y Bower, 2000). De hecho, parte de la
respuesta placebo a los tratamientos médicos puede provenir de las creencias y expectativas
del paciente sobre el proveedor (Bishop et al., 2012; Noble, Douglas y Newman, 2001).
Curiosamente, el metaanálisis de Hall y Dornam (1988) sobre las encuestas de satisfacción de
los pacientes descubrió que los pacientes consideraban que la calidad general, la humanidad y
la competencia del proveedor eran más importantes que los resultados de salud reales.

El modo y el momento en que los médicos deciden impartir información médica crítica pueden
influir en la capacidad del paciente para comprender y recordar dicha información (por ejemplo,
dar instrucciones mientras se está bajo la presión de los resultados de las pruebas inminentes
puede no ser lo ideal; Portnoy, 2010). Las estrategias de comunicación efectivas pueden ser
incluso más importantes cuando los pacientes son miembros de poblaciones vulnerables (por
ejemplo, pacientes de bajo nivel socioeconómico, niños). En su revisión sistemática,
Kodjebacheva, Sabo y Xiong (2016) descubrieron que la comunicación médica con los niños
mejoraba cuando los proveedores realizaban juegos de rol y seminarios, cuando los padres leían
folletos o asistían a debates, y cuando los niños veían vídeos que mostraban cómo comunicarse
con los médicos. En conjunto, estos estudios ilustran solo algunas de las razones por las que las
interacciones entre pacientes y proveedores son un componente importante de la red sanitaria.

Otra cuestión relacionada con las interacciones entre el paciente y el proveedor es la necesidad
de cumplir los regímenes médicos prescritos por el proveedor, ya que el cumplimiento es un
factor determinante del éxito del tratamiento. La OMS descubrió que sólo el 50% de los
pacientes que padecen enfermedades crónicas se adhieren a las recomendaciones del
tratamiento (Sabate, 2003). Las consecuencias de una mala adherencia incluyen implicaciones
tanto sanitarias como económicas; por ello, la cuestión del cumplimiento es uno de los
principales focos de la investigación sobre el cambio sanitario. Desde la década de 1980, el
cumplimiento de los regímenes médicos se ha considerado más como una cuestión de
autorregulación, aunque provocada por la visita a un proveedor, que de cumplimiento basado
en la relación médico-paciente (Conrad, 1985); es decir, incluso si los pacientes tienen una
relación fuerte y positiva con su médico (y la economía no es el problema), pueden tener
problemas de cumplimiento. No es sorprendente que las intervenciones para mejorar el
cumplimiento del régimen médico tengan más éxito cuando incorporan más apoyo social (de
Bruin et al., 2010). Así pues, una parte del cumplimiento médico se debe a la influencia de los
demás, a la regulación en red de la conducta sanitaria.
 Las conexiones de los procesos psicológicos de la salud median las fuerzas ascendentes y
descendentes

Nuestro discurso destaca el hecho de que las redes son cruciales para la salud individual.
Berkman y sus colegas (2000) postularon que los factores de un nivel más amplio, ascendente,
se convierten en cascada en los niveles inferiores, utilizando procesos y estructuras como las
que enumera la Fig. 3.

Así, los factores culturales, socioeconómicos, políticos y de cambio social influyen en las redes
sociales, que a su vez afectan a los resultados individuales. Este y otros modelos ecológicos
subrayan que, sin factores ascendentes favorables, es difícil reducir las cargas de salud a nivel
individual. En consecuencia, por ejemplo, los factores del vecindario, como la seguridad
percibida, las aceras y la proximidad a las instalaciones recreativas, tienen cierta influencia en
los niveles de actividad física (Carver et al., 2010); asimismo, un entorno físico favorable es
necesario para mejorar la actividad física recreativa, pero no es suficiente para inducir el
comportamiento (Giles-Corti y Donovan, 2002). En Estados Unidos y en muchas naciones
desarrolladas, la desigualdad de ingresos ha aumentado en las últimas décadas, lo que marca
un entorno que desfavorece selectivamente a unos sobre otros y empeora la salud (Pickett y
Wilkinson, 2015). Por lo tanto, reducir la desigualdad de ingresos es cada vez más una buena
manera de mejorar la salud pública, porque mejora la ecología para todos los interesados.
Obsérvese que el material que hemos tratado en este artículo es afín a los factores ascendentes
y descendentes que Bergman y sus colegas identificaron: Los mecanismos de la psicología de la
salud parecen ser fundamentales para la salud pública.
Fig. 3. Un modelo conceptual de cómo las redes sociales afectan a la salud (de Berkman et al.,
2000).

Tendencias en la investigación en psicología de la salud

Aunque los psicólogos de la salud han publicado sus trabajos en una amplia variedad de medios,
muchos han aparecido en la revista en la que aparece este artículo, Social Science & Medicine
(SSM), que Pergamon Press estableció en 1967 (en 1991, Elsevier Limited adquirió Pergamon
Press). Así, este artículo y otros celebran las bodas de oro de SSM; en este artículo, citamos
fuentes clásicas, muchas de las cuales aparecieron en SSM (para los métodos, véase el Apéndice
A en el suplemento en línea). Desde sus inicios, SSM incluyó artículos de la entonces moda
denominación de psicología médica y ha mantenido un gabinete de psicología de la salud
durante décadas. En los últimos 50 años, SSM ha publicado más de 18.000 artículos, con un
subconjunto sustancial centrado en la psicología de la salud.

Tendencias en los temas

Como muestra la Figura 4, los artículos destacados publicados en la década de 1970 tendían a
centrarse más en las relaciones/satisfacción médico-paciente, el estrés, el afrontamiento y la
salud cardiovascular, mientras que los artículos desde 2010 se han centrado más en la salud o
la mortalidad, la obesidad, la enfermedad/salud mental y los factores socioeconómicos que
afectan a la salud, lo que ilustra un cambio hacia un enfoque más proactivo al examinar el
cambio de comportamiento y los programas que intentan mejorar las prácticas para mejorar la
salud. Sin embargo, estas ilustraciones no pueden captar todos los avances recientes, como la
importancia crucial de dormir lo suficiente para la salud (por ejemplo, Exelmans y Van den Bulck,
2016). Las tendencias de la psicología de la salud suelen reflejar las epidemias actuales de
enfermedades, especialmente cuando se asignan fondos para abordar el tema. Por ejemplo, la
epidemia de VIH/SIDA que comenzó en la década de 1980 dio lugar a un flujo de financiación
que permitió a los investigadores trabajar más allá de las fronteras nacionales, centrando los
esfuerzos en la investigación del cambio de comportamiento que evalúa los programas de
prevención y las estrategias para mejorar la atención a las personas que viven o están afectadas
por el VIH/SIDA (por ejemplo, Parker y Aggleton, 2003). Los conocimientos obtenidos de las
intervenciones contra el VIH/SIDA se están trasladando ahora a otros ámbitos de la salud. Del
mismo modo, la investigación sigue el impacto de los acontecimientos mundiales, como la salud
mental de los refugiados que llegan de países devastados por la guerra (por ejemplo, Miller y
Rasmussen, 2010). Los temas de la psicología de la salud también abordan las ramificaciones
políticas, que pueden ser poderosos motivadores del cambio de comportamiento. Por ejemplo,
el meta-análisis de Noar et al. (2016) documentó que las advertencias reforzadas en las cajetillas
de cigarrillos aumentaron el conocimiento, las llamadas a la línea de ayuda para dejar de fumar
y los intentos de abandono, y en última instancia se asociaron con una disminución del consumo
y la prevalencia del tabaquismo.

Fig. 4. Temas principales de artículos destacados publicados en Social Science & Medicine
durante la década de 1970 (izquierda) y entre 2010 y 2016 (derecha), dimensionados según la
frecuencia de aparición. El Apéndice C del suplemento en línea ofrece otras figuras de nubes de
palabras de este tipo.

1970s 2010s

Las disparidades en materia de salud siempre han sido un importante programa de investigación
para las ciencias sociales, y la psicología de la salud en particular; se sabe que las disparidades
en materia de salud persisten incluso después de controlar los factores relacionados con el
acceso (Bastos et al., 2010). Existen disparidades raciales en cuanto a la forma en que los
médicos perciben y actúan con los pacientes, y viceversa (Sussman et al., 1987; Van Ryn y Burke,
2000). Esta discriminación puede repercutir directamente en los tratamientos o en el
comportamiento de búsqueda de tratamiento. Por ejemplo, Burgess et al. (2008) demostraron
experimentalmente que los médicos utilizan estereotipos raciales cuando prescriben opiáceos
para tratar el dolor, empleando estrategias de decisión diferentes para los blancos y los negros.
La creciente concienciación sobre los extremos de la riqueza y la prevalencia de la pobreza
debería presionar a los líderes de la sociedad para que aborden las desigualdades sanitarias.
Como se ha señalado, en Estados Unidos y en muchas naciones desarrolladas, la desigualdad de
ingresos ha aumentado en las últimas décadas, lo que marca un entorno que perjudica
selectivamente a unos sobre otros y empeora la salud (Pickett y Wilkinson, 2015). Por lo tanto,
reducir la desigualdad de ingresos es lógicamente una forma de mejorar la salud pública.

Tendencias sociales y tecnológicas

La cultura y las redes sociales conforman los hábitos y el comportamiento en un nivel casi
inconsciente, teniendo un fuerte impacto en la forma en que enfrentamos el estrés y
manejamos la ansiedad (Bourdieau, 1984; Zola, 1973). Cada vez hay menos personas
involucradas en la religión organizada, que tradicionalmente ayudaba a facilitar el sentido de
comunidad y la conexión con un conjunto de valores significativos. El aumento contemporáneo
de la espiritualidad puede ser un intento de llenar este vacío, ya que las personas buscan
encontrar un sentido a sus vidas (por ejemplo, WHOQoL SRPB Group, 2006). Es importante
destacar que los sistemas educativos están trabajando para introducir comidas saludables y
programas de mente y cuerpo en las aulas con el fin de mejorar la atención y el comportamiento
de los estudiantes; las empresas están invirtiendo en programas de estilo de vida para los
empleados con el fin de aumentar la productividad y reducir los costes sanitarios; el personal de
las fuerzas del orden está recibiendo formación para reducir los prejuicios implícitos y la
discriminación con el fin de mejorar las relaciones entre los agentes de policía y los miembros
de la comunidad.

La tecnología sigue cambiando rápidamente la sociedad, alterando muchas facetas de la vida

cotidiana y, por extensión, la salud de las personas. Con estos cambios surgen tanto nuevas
oportunidades como nuevos problemas, y los nuevos problemas requieren soluciones
novedosas. Los beneficios de una era cada vez más conectada en materia de salud incluyen
grupos de apoyo en línea, aplicaciones de fácil acceso para ayudar a las personas a lidiar con
problemas como la adicción, y una serie de rastreadores de fitness, monitores de aplicaciones y
herramientas de retroalimentación que permiten a las personas tomar el control de su propia
salud personal. La tecnología también está transformando la relación médico-paciente de forma
positiva, gracias a la mejora de la comunicación, el aumento de las capacidades de seguimiento
y una atención más personalizada. Por supuesto, también hay muchas preocupaciones
asociadas con el aumento del uso de la tecnología, como la reducción de las interacciones cara
a cara con los médicos debido al impulso de la telemedicina, que podría perjudicar la calidad de
la interacción y el posterior cumplimiento. Otros ejemplos de preocupaciones incluyen el
aumento del tiempo de pantalla en los jóvenes que contribuye a la obesidad infantil, la
disminución de las habilidades sociales, la depresión o los problemas de atención y control de
los impulsos en una sociedad rodeada de gratificación instantánea (por ejemplo, Liu et al., 2015;
Exelmans y Van den Bulck, 2016; Head et al., 2013). Todavía no se sabe si la adicción a las redes
sociales (por ejemplo, el seguimiento obsesivo de los "me gusta" en Instagram) se traducirá en
un aumento de los problemas de salud y las conductas de riesgo, pero las investigaciones
sugieren que la estimulación repetitiva de los sistemas de recompensa dopaminérgicos puede
cebar las vías de adicción, especialmente durante el desarrollo (Kim et al., 2017). Estudios
recientes investigan nuevos problemas relacionados con Internet que surgen, como la
prevalencia de reseñas en línea sesgadas sobre los resultados de los tratamientos médicos (de
Barra, 2017), que pueden llevar a los consumidores/pacientes a basar sus decisiones de
tratamiento en rumores basados en la evidencia en lugar de en los principios de la medicina
basada en la evidencia (Ioannidis 2017).
 Tendencias de investigación y avances científicos

Al igual que las tendencias encontradas en campos relacionados, la psicología de la salud

investiga cada vez más las vías causales. Mientras que los trabajos anteriores se centraban en
identificar y explorar qué factores mentales, conductuales, ambientales y culturales influyen en
la salud y la enfermedad, como documentamos en la sección 2.3, las investigaciones más
recientes trabajan para identificar cómo influyen estos factores en la salud. Como ejemplo de
esta tendencia en el caso de la depresión, los primeros estudios se centraron en la identificación
de grupos vulnerables a la depresión e investigaron las diferencias étnicas en el comportamiento
de búsqueda de atención (Sussman et al., 1987). Estudios más recientes abordan cómo los
factores ambientales contribuyen a la depresión. Por ejemplo, los estudios se preguntan:
¿Influye la delincuencia del barrio en los síntomas depresivos a través de alteraciones
epigenéticas (Lei et al., 2015)? Y, ¿cuál es el vínculo direccional entre la inflamación y la
depresión (Das, 2016)? Estos estudios ilustran una tendencia biodemográfica más amplia que se
basa en estrategias interdisciplinarias, a menudo combinando "grandes datos" (por ejemplo,
vinculando espacialmente grandes conjuntos de datos públicos) con tecnología avanzada de
biomarcadores para abordar cuestiones difíciles relacionadas con la salud.

A medida que las colaboraciones entre los distintos campos tratan de proporcionar una visión
novedosa de los complejos problemas de salud que a menudo van más allá del área de
especialización de un solo científico, es esencial proceder con cuidado; los científicos sociales
deben apreciar el rigor requerido y respetar las limitaciones de las mediciones biológicas, y los
científicos básicos deben apreciar los desafíos que implica trabajar con muestras no controladas
fuera del entorno del laboratorio (Johnson y Michie, 2015; Kaufman et al., 2014). La elección de
diseños de estudio adecuados es fundamental, especialmente cuando se utilizan biomarcadores
como el cortisol o la alfa-amilasa que tienen variaciones diurnas naturales (Skoluda et al., 2017).
Como señalamos, están surgiendo nuevos biomarcadores para el estrés y la inflamación que se
utilizan con mayor frecuencia, especialmente a medida que se dispone de métodos de
recolección menos invasivos. En lugar de tener que obtener muestras de sangre u orina, ahora
se pueden analizar varios marcadores a través de la saliva, y las muestras de cabello pueden
incluso utilizarse para examinar el cambio temporal en el estrés crónico medido a través de los
niveles de cortisol (Pacella et al., 2017).

En el futuro, los nuevos avances científicos, incluidos los derivados de los estudios con animales,
probablemente impulsarán el campo de la psicología de la salud para abordar nuevas cuestiones
relacionadas con la salud, el estrés y la enfermedad. A modo de ejemplo, los estudios en
animales sobre el eje microbiota-intestino-cerebro han demostrado que el estrés cambia el
entorno interno del tracto intestinal para hacerlo menos habitable para las bacterias "buenas",
aumentando los niveles de las bacterias "malas". Los cambios en el microbioma pueden afectar
a la señalización en el cerebro, alterar la regulación del estado de ánimo, aumentar la
sensibilidad al dolor e incluso pueden estar relacionados con un mayor riesgo de enfermedad
(por ejemplo, problemas vasculares que pueden conducir a un accidente cerebrovascular o al
deterioro cognitivo) (Tang et al., 2017). Los avances científicos en la comprensión de la influencia
de la microbiota intestinal en la emoción, la cognición y el comportamiento pueden impulsar a
los científicos sociales a formular nuevas preguntas sobre las asociaciones entre la nutrición y el
estrés, la salud mental y la enfermedad. Esta investigación interdisciplinaria es esencial para
abordar la depresión materna y las consecuencias para el desarrollo de la desnutrición infantil
en todo el mundo.
Los avances en neurociencia demuestran que, si bien los factores de estrés ambiental pueden
crear alteraciones duraderas en el comportamiento y en el funcionamiento del cerebro a través
de la neuroplasticidad, estos efectos también pueden ser reversibles a través de la
repotenciación persistente (Liston et al, 2009). Estos hallazgos tienen importantes implicaciones
para las estrategias de reducción del estrés y las habilidades de afrontamiento aprendidas para
mitigar las secuelas del estrés crónico (por ejemplo mejorar la función cognitiva y el
comportamiento). Las nuevas formas de terapia cognitivo-conductual basadas en la atención
plena, la compasión, la gratitud y la aceptación (Kahl et al., 2012; Otto et al., 2016) son ejemplos
de intervenciones mente-cuerpo orientadas a empoderar a las personas para que asuman un
mayor control sobre sus propios pensamientos, emociones, comportamientos y hábitos.
Afortunadamente, la neuroplasticidad existe incluso al final de la vida (Ellwardt, Van Tilburg y
Aartsen, 2015; Boyke et al., 2008), lo que potencia el cambio y el mantenimiento de conductas
saludables positivas. Del mismo modo, rechazar los estereotipos negativos sobre el
envejecimiento se asocia con un envejecimiento más exitoso (Levy, Pilver y Pietrzak, 2014).

Conclusión: El secreto para una vida exitosa

Para reducir la inmensa carga que suponen las enfermedades crónicas, es necesario un cambio
de comportamiento en materia de salud a nivel de la población. Las redes sociales positivas junto
con los esfuerzos para mejorar la autorregulación son fundamentales para establecer y
mantener actitudes y comportamientos saludables. Las políticas públicas para abordar la
desigualdad de ingresos ayudarán a aliviar las disparidades sanitarias, pero al igual que los
mecanismos biológicos subyacentes del estrés, los problemas que rodean a la desigualdad son
muy complejos y a menudo bidireccionales. Una amplia oportunidad de intervención radica en
mejorar las estrategias de afrontamiento y las reacciones al estrés, como el entrenamiento en
resiliencia para reducir el sufrimiento adicional que a menudo va más allá del estresor inicial.

Aunque no se suele plantear como tal, las lecciones de la investigación en psicología de la salud
ofrecen una respuesta al secreto para vivir con éxito: Mantener un sentido de propósito,
relaciones sociales positivas y hábitos saludables, incluyendo una dieta sana, suficiente ejercicio
y sueño; lo mejor es la moderación y el optimismo. No solo es una receta para vivir con éxito,
sino también para envejecer con éxito. La advertencia es que muchos factores pueden interferir
con estas lecciones y a menos que las redes sociales sean un apoyo, la salud se verá
comprometida. Aunque muchos factores pueden quedar fuera del control del individuo (Figs. 2
y 3), las estrategias de cambio de comportamiento pueden capacitar a individuos y poblaciones
para mejorar la salud, la longevidad y la calidad de vida. Al final, la lección definitiva de la
psicología de la salud es que la buena salud depende de un enfoque integral que optimice las
fuerzas biológicas, psicológicas, sociales y ambientales (naturales y construidas). Las
investigaciones futuras que utilicen perspectivas cada vez más rigurosas e interdisciplinarias
elaborarán los mecanismos implicados y garantizarán que, en los próximos años, la psicología
de la salud siga desempeñando un papel esencial en la comprensión de las claves de una vida
larga, feliz y productiva.