FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL Nº 03
MES: OCTUBRE 2021
Unidad Zonal : APURIMAC
N° de Convenio: 003-0009-AII-12

ACTIVIDAD “LIMPIEZA Y DESCOLMATACIÓN DE LAS TRES QUEBRADAS HUANCARAMA DE LA LOCALIDAD DE HUANCARAMA, DISTRITO DE
Nombre de la Actividad: HUANCARAMA- PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS- DEPARTAMENTO DE APURIMAC”.

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUANCARAMA

Respresentante Legal: MAXIMO CESPEDES GASPAR
Responsable Técnico: ING. BALDWIN DOMINIK JAMANCA REYES
Supervisor de Actividad: ING. SALECIANA TARCILA ZARZOSA RIMAC

Fecha : 10/6/2021

I.- GENERALIDADES
1.1.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.1.- Ubicación
Departamento: APURIMAC Provincia : ANDAHUAYLAS

Distrito : HUANCARAMA CCPP :

Dirección y/o Ubicación : Pasaje Esequiel Palomino N° 110 Mz. E2 Lt. 17

1.1.2.- Presupuesto de la Actividad de Intervencion Inmediata

COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA PRIORIZADA (S/.) : 162,459.04

M.O.N.C. S/.: 81,826.64

OTROS S/.: 80,632.40

1.1.3.- De presentarse una modificación a la ficha técnica priorizada, indicar el nuevo presupuesto
COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA MODIFICADA (S/.) :

APORTE DEL PROGRAMA S/.:

M.O.N.C. APORTE PROGRAMA S/.:

(Incluye Modificaciones)
OTROS APORTE DEL PROGRAMA S/.: OTROS COFINANCIAMIENTO S/.:

1.1.4.- Cronologia de Ejecucion

Fecha del Acta de Entrega de la Zona Fecha de Inicio de
Fecha de Término Programada Fecha de Término Real
de Intervencion la Actividad
9/9/2021 09-08-21 06-10-21 06-10-21

1.1.5.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado Original (días hábiles) 42
Resolucion de Aprobacion
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) fecha
N°

Resolucion de Aprobacion
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) fecha
N°

Plazo TOTAL APROBADO por la UZ. (días hábiles)

1.1.6.- Resumen de Valorizaciones Mensuales:

Total (Costo Directo) S/ 119,113.56

VALORIZACIÓN PROGRAMADA* VALORIZACIÓN EJECUTADA

MES Mes Acumulado Mes Acumulado Variación (%)
S/ % S/ % S/ % S/ %
1 60,139.39 50.49% 60,139.39 50.49% 59,619.90 50.05% 59,619.90 50.05% 0.44%
2 51,064.42 42.87% 111,203.81 93.36% 7,907.86 6.64% 67,527.76 56.69% 36.67%
3 7,909.74 6.64% 119,113.56 100.00%

* Según la reprogramación al inicio de la Actividad

49
 En caso de exista un avance menor al 80% del monto de la valorizacion programada acumulada al periodo reportado, debe presentar los cronogramas reprogramados acelerados en los plazos establecidos en la
Guia Tecnica.

1.1.7.- COMPARACION DE AVANCE FÍSICO Y FINANCIERO DE M.O.N.C.

Total de MONC S/ 81,826.64

Anterior Actual Acumulado Saldo

AVANCE
S/ % S/ % S/ % S/ %
FÍSICO (1) 74,000.99 90.44% 7,825.64 9.56% 81,826.64 100.00% 0.00 0.00%
EJECUTADO (2) 73,749.00 90.13% 7,761.00 9.48% 81,510.00 99.61% 316.64 0.39%
VARIACION(1-2) 251.99 0.31% 64.64 0.08% 316.64 0.39% -316.64 -0.39%
1 Según Valorización mensual MONC

2 Según Hojas de Pago a Participantes (tramitadas)

II.- CONTROL DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

2.1.- INFORMACIÓN RELEVANTE DEL PERIODO REPORTADO

Modificacion de la Ficha Técnica priorizada (*)

Ampliación de Plazo (*)

Paralizaciones (*)

Suspensión del plazo de ejecución de la Actividad

Otros (**)

(*) debe indicar la causal y de ser el caso, el acto resolutivo de aprobación por parte del OE).

(**) De ser el caso, indicar los accidentes ocurridos en la Actividad, las renuncias y reemplazos del personal técnico, deserción de participantes, etc.

III.- CONTROL DE PARTICIPANTES

3.1.- RESUMEN MENSUAL DE PARTICIPANTES

Mes
Nº de Semana Numero de Numero de
Semana del participantes participantes tareados Diferencia
mes programados (*) (**)
Del Al Nº días útiles

1 1-Oct 1-Oct 1.00 50.00 50.00 0.00

2 4-Oct 6-Sep 3.00 150.00 149.00 1.00

Total de Participantes promedio de la Mensual 200.00 199.00 1.00

(*) Según cronograma recurso participante - vigente
(**) Según cuaderno de registro de asistencia a participantes

Observaciones y/o comentarios: debe indicar los nombres de las afiliaciones y desafiliaciones de los partcipantes durante el presente periodo reportado.
SALIENTES INGRESANTES
N° APELLIDOS NOMBRES DNI/CE APELLIDOS NOMBRES DNI/CE

49
IV.- DOCUMENTACION
4.1.- PANEL FOTOGRAFICO FOTOGRAFICA (MINIMO 10 FOTOS A COLOR Y NÍTIDAS)
En la primera fotografia se deberá visualizar al Resposable Tecnico y al Inspector

Fecha de la fotografía: LIMPIEZA Y/O DESCOLMATACION DE CANAL NATURAL 02/09/2021

Fecha de la fotografía: LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO CON PRESENCIA DE MALEZA Y VEGETACIÓN 06/09/2021

Fecha de la fotografía: LIMPIEZA Y/O DESCOLMATACION DE CANAL NATURAL . 10/09/2021

49
Fecha de la fotografía: ELIMINACION DE MALEZA CON VOLQUETE 20/09/2021

Fecha de la fotografía: LIMPIEZA Y/O DESCOLMATACION DE CANAL NATURAL 25/09/2021

Fecha de la fotografía: FORESTACIÓN PARA DEFENSAS NATURALES (RÍOS, QUEBRADAS), INCLUYE SUMINISTRO Y SEMBRADO 30/09/2021

49
 4.2.- FOLIOS DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS

Del Folio Al Folio

42 42

V.- ANEXOS (adjuntar al Informe)

5.1.- VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA (OE - 07)

5.2.- CUADRO RESUMEN DE INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES- MENSUAL (OE-08)

5.3.- CUADRO RESUMEN QUINCENAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN (OE-09)

5.4.- PRIMERA COPIA DESGLOSABLE DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS, CORRESPONDIENTE AL PERIODO REPORTADO
    

__________________________________
__________________________________ Firma y Sello del Inspector de la Actividad. Nombre:
  Firma y Sello del Responsable Técnico         SALECIANA TARCILA ZARZOSA RIMAC
Nombre:  BALDWIN DOMINIK JAMANCA REYES     Nº Reg. Profesional:     257376
Nº Reg. Profesional:     191448

49
 FORMATO OE - 07
VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL N°03
MES : OCTUBRE 2021
VALORIZACIÓN Nº 03

LIMPIEZA Y DESCOLMATACIÓN DE LAS TRES QUEBRADAS HUACARAMA DE LA

Nombre de la Actividad: LOCALIDAD DE HUANCARAMA, DISTRITO DE HUANCARAMA - PROVINCIA DE Plazo de Ejecución: 42 Unidad Zonal : APURIMAC
ANDAHUAYLAS - DEPARTAMENTO DE APURÍMAC

Costo de la actividad (S/.) : 162,459.04 Ampliacion de Plazo N° Ubicación de la Actividad: HUANCARA,A

Monto Otorgado mediante Decreto Paralizacion de Actividad

162,459.04 Departamento: APURIMAC
de Urgencia N°028-2021 (S/.):: N°

Fecha de termino
Fecha de Inicio: 8/9/2021 Provincia: ANDAHUAYLAS
Programado: 10/6/2021

Organismo Ejecutor: MUNICIPAL DISTRITAL DE HUANCARAMA Distrito: HUANCARAMA

Costo Unitario
Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar
Desagregado (S/.)

Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización

Costo Costo Desagregada (S/.) Desagregada (S/.) Desagregada (S/.) Desagregada (S/.)
Monto Otorgado
Ítem Partidas Und. Metrado mediante Decreto de Unitario Parcial
(S/.) (S/.) Monto de Monto de Monto de
Urgencia N°070-2020 Monto Otorgado mediante Monto Otorgado mediante Monto Otorgado mediante Monto Otorgado mediante Monto de
Metrado Valorización Metrado Valorización Metrado Valorización Metrado
(S/.): Decreto de Urgencia Decreto de Urgencia N°070- Decreto de Urgencia N°070- Decreto de Urgencia N°070- Valorización Total
Total Total Total
N°070-2020 (S/.): 2020 (S/.): 2020 (S/.): 2020 (S/.):

MONC OTROS M.O.N.C. OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS

01 TRABAJOS PROVISIONALES 1,829.80 -

01.01 ALQUILER DE LOCAL PARA LA ACTIVIDAD mes 2.000 250.00 250.000 500.00 2.00 - 500.00 500.00 - - - - 2.00 - 500.00 500.00 - - - -

CARTEL DE ACTIVIDAD IMPRESION DE BANNER DE 3.60 M X 2.40 M

01.02 und 986.65 1.00 156.00 830.65 986.65 - - - - 1.00 156.00 830.65 986.65 - - - -
(SOPORTE DE MADERA) 1.000 156.000 830.65 986.650

01.03 SEÑALIZACION EN LA ACTIVIDAD DURANTE EJECUCION m 385.560 0.390 0.50 0.890 343.15 300.00 117.00 150.00 267.00 85.56 33.37 42.78 76.15 385.56 150.37 192.78 343.15 - - - -

02 SALUD Y LIMPIEZA 1,715.70 - - - - - - - - - - - - - - - -

LETRINA DOMICILIARIA DE MADERA Y CALAMINA DE (1.20 X1.20 )
02.01 und 780.40 1.00 78.00 702.40 780.40 - - - - 1.00 78.00 702.40 780.40 - - - -
INTERIOR 1.000 78.000 702.40 780.400

02.02 LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LETRINAS mes 2.000 39.000 44.00 83.000 166.00 1.60 62.40 70.40 132.80 0.40 15.60 17.60 33.20 2.00 78.00 88.00 166.00 - - - -

02.03 MANTENIMIENTO DE LETRINAS/BAÑOS und 1.000 4.875 68.00 72.875 72.88 0.90 4.39 61.20 65.59 0.10 0.49 6.80 7.29 1.00 4.88 68.00 72.88 - - - -

02.04 DESINFECCION DE PERSONAL día 42.000 13.000 0.01 13.010 546.43 38.00 494.01 0.38 494.39 4.00 52.00 0.04 52.04 42.00 546.01 0.42 546.43 - - - -

02.05 SUMINISTRO DE AGUA PARA HIGIENE glb 1.000 150.00 150.000 150.00 0.90 - 135.00 135.00 0.10 - 15.00 15.00 1.00 - 150.00 150.00 - - - -

03 LIMPIEZA DE CAUSE DE QUEBRADA 87,584.47 - - - - - - - - - - - - - - - -

LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO CON PRESENCIA DE MALEZA Y
3.01 m2 6,015.66 4,626.72 6,015.66 - 6,015.66 - - - - 4,626.72 6,015.66 - 6,015.66 - - - -
VEGETACIÓN 4,626.720 1.300 1.300

3.02 LIMPIEZA Y/O DESCOLMATACION DE CANAL NATURAL m3 733.450 22.286 22.286 16,345.37 733.45 16,345.37 - 16,345.37 - - - - 733.45 16,345.37 - 16,345.37 - - - -

3.03 ACARREO Y ACOPIO MANUAL DE MATERIAL EXCEDENTE D>100M m3 953.490 39.000 39.000 37,186.11 862.00 33,618.00 - 33,618.00 91.49 3,568.11 - 3,568.11 953.49 37,186.11 - 37,186.11 - - - -
ACARREO Y ELIMINACION DE MATERIAL EXCEDENTE DMAX <= 100 M
3.04 m3 18,593.06 802.00 15,639.00 - 15,639.00 151.49 2,954.06 - 2,954.06 953.49 18,593.06 - 18,593.06 - - - -
MANUAL 953.490 19.500 19.500

03.02.01 ELIMINACION DE MALEZA CON VOLQUETE m3 953.460 0.557 6.85 7.409 7,064.38 953.46 531.27 6,533.11 7,064.38 - - - - 953.46 531.27 6,533.11 7,064.38 - - - -

03.02.02 EXCAVACIÓN DE HOYOS PARA PLANTACIÓN DE ÁRBOLES m3 18.150 26.000 26.000 471.90 18.15 471.90 - 471.90 - - - - 18.15 471.90 - 471.90 - - - .
FORESTACIÓN PARA DEFENSAS NATURALES (RÍOS, QUEBRADAS),
03.02.03 UND 1,908.00 120.00 468.00 1,440.00 1,908.00 - - - - 120.00 468.00 1,440.00 1,908.00 - - - .
INCLUYE SUMINISTRO Y SEMBRADO 120.000 3.900 12.00 15.900
KIT
04 24,930.40 - - - - - - - - - - - - - - - -

04.01 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD glb 1.000 18,072.40 18,072.400 18,072.40 1.00 - 18,072.40 18,072.40 - - - - 1.00 - 18,072.40 18,072.40 - - - -

04.02 KIT DE HERRAMIENTAS glb 1.000 4,720.00 4,720.000 4,720.00 1.00 - 4,720.00 4,720.00 - - - - 1.00 - 4,720.00 4,720.00 - - - -

04.03 KIT DE IMPLEMENTOS SANITARIOS glb 1.000 2,138.00 2,138.000 2,138.00 1.00 - 2,138.00 2,138.00 - - - - 1.00 - 2,138.00 2,138.00 - - - -

05 TRABAJOS FINALES 3,053.18 - - - - - - - - - - - - - - - -

05.01 LIMPIEZA FINAL DE LA ACTIVIDAD m2 1,202.02 - - - - 4,626.72 1,202.02 - 1,202.02 4,626.72 1,202.02 - 1,202.02 - - - -
4,626.720 0.260 0.260

05.02 FLETE TERRESTRE glb 1.000 1,851.16 1,851.160 1,851.16 1.00 - 1,851.16 1,851.16 - - - - 1.00 - 1,851.16 1,851.16 - - - -

COSTO DIRECTO TOTAL S/. 119,113.56 74,000.99 37,204.70 111,205.69 7,825.64 82.22 7,907.86 81,826.64 37,286.92 119,113.56 - - -

COSTO INDIRECTO TOTAL S/. 43,345.48

COSTO TOTAL S/. 162,459.04 111,205.69 7,907.86 119,113.56 -

% AVANCE FÍSICO EJECUTADO 93.36% 6.64% 100.00% 0.00%

% AVANCE FÍSICO PROGRAMADO 93.36% 6.64% 100.00% 0.00%

50
01 TRABAJOS PROVISIONALES

01.01 ALQUILER DE LOCAL PARA LA ACTIVIDAD mes

01.03 SEÑALIZACION EN LA ACTIVIDAD DURANTE EJECUCION m

02 SALUD Y LIMPIEZA

02.02 LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LETRINAS mes

02.03 MANTENIMIENTO DE LETRINAS/BAÑOS und

02.04 DESINFECCION DE PERSONAL día

02.05 SUMINISTRO DE AGUA PARA HIGIENE glb

03 LIMPIEZA DE CAUSE DE QUEBRADA

3.02 LIMPIEZA Y/O DESCOLMATACION DE CANAL NATURAL m3

3.03 ACARREO Y ACOPIO MANUAL DE MATERIAL EXCEDENTE D>100M m3

ACARREO Y ELIMINACION DE MATERIAL EXCEDENTE DMAX <= 100 M
3.04 m3
MANUAL
03.02.01 ELIMINACION DE MALEZA CON VOLQUETE m3

03.02.02 EXCAVACIÓN DE HOYOS PARA PLANTACIÓN DE ÁRBOLES m3

FORESTACIÓN PARA DEFENSAS NATURALES (RÍOS, QUEBRADAS),
03.02.03 UND
INCLUYE SUMINISTRO Y SEMBRADO
 MONC OTROS M.O.N.C.

428.00

1.000 250.00 250.000 250.00 1.00 -

200.000 0.390 0.50 0.890 178.00 100.00 39.00

497.26 -

1.200 39.000 44.00 83.000 99.60 0.40 15.60

0.500 4.875 68.00 72.875 36.44 0.40 1.95

22.000 13.000 0.01 13.010 286.22 16.00 208.00

0.500 150.00 150.000 75.00 0.40 -

50,660.53 -

463.450 22.286 22.286 10,328.26 270.00 6,017.11

542.000 39.000 39.000 21,138.00 320.00 12,480.00

500.000 19.500 19.500 9,750.00 302.00 5,889.00

953.460 0.557 6.85 7.409 7,064.38 -

18.150 26.000 26.000 471.90 -

120.000 3.900 12.00 15.900 1,908.00 -

OTROS M.O.N.C OTROS

250.00 250.00 1.00 - 250.00 250.00

50.00 89.00 200.00 78.00 100.00 178.00

- - - - -

17.60 33.20 1.20 46.80 52.80 99.60

27.20 29.15 0.50 2.44 34.00 36.44

0.16 208.16 22.00 286.00 0.22 286.22

60.00 60.00 0.50 - 75.00 75.00

- - - - -

- 6,017.11 193.45 4,311.15 - 4,311.15

- 12,480.00 542.00 21,138.00 - 21,138.00

- 5,889.00 500.00 9,750.00 - 9,750.00

- - 953.46 531.27 6,533.11 7,064.38

- - 18.15 471.90 - 471.90

- - 120.00 468.00 1,440.00 1,908.00

 M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS

2.00 - 500.00 500.00 (1.00) - (250.00)

300.00 117.00 150.00 267.00 (100.00) (39.00) (50.00)

- - - - - - -

1.60 62.40 70.40 132.80 (0.40) (15.60) (17.60)

0.90 4.39 61.20 65.59 (0.40) (1.95) (27.20)

38.00 494.01 0.38 494.39 (16.00) (208.00) (0.16)

0.90 - 135.00 135.00 (0.40) - (60.00)

- - - - - - -

463.45 10,328.26 - 10,328.26 - - -

862.00 33,618.00 - 33,618.00 (320.00) (12,480.00) -

802.00 15,639.00 - 15,639.00 (302.00) (5,889.00) -

953.46 531.27 6,533.11 7,064.38 - - -

18.15 471.90 - 471.90 - - -

120.00 468.00 1,440.00 1,908.00 - - -

 (250.00)

(89.00)

(33.20)

(29.15)

(208.16)

(60.00)

(12,480.00)

(5,889.00)

.. . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . 0
 FORMATO OE - 08
CUADRO RESUMEN DE INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES-
MENSUAL

ACTIVIDAD “LIMPIEZA Y DESCOLMATACIÓN DE LAS TRES QUEBRADAS

Nombre de la Actividad : HUANCARAMA DE LA LOCALIDAD DE HUANCARAMA, DISTRITO DE HUANCARAMA-
PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS- DEPARTAMENTO DE APURIMAC”.

N° de Convenio 03-0009-AII-12

Organismo Ejecutor MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUANCARAMA

Nombre del Responsable Legal: ABOGADO.MAXIMO CESPEDES GASPAR
Nombre del Responsable Técncio: ING. BALDWIN DOMINIK JAMANCA REYES

Fecha de Inicio de la Actividad: 09 DE AGOSTO DEL 2021

Fecha de Termino de la Actividad: 06 DE OCTUBRE DEL 2021

Fecha de Nº de Monto
Item Mes que corresponde
Pago Participantes (S/)

1 MES DE OCTUBRE 199.00 S/. 7,761.00

Monto Total S/ S/. 7,761.00

Son: SIETE MIL SETECIENTOS SESENTA Y UNO CON 00/100 Soles.

En letras

    __________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO   4+         INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:  BALDWIN DOMINIK JAMANCA REYES     Nombre: SALECIANA TARCILA ZARZOSA RIMAC
Nº Reg. Profesional:     191448 Nº Reg. Profesional:     257376
 

64
 FORMATO Nº OE-09

CUADRO RESUMEN MENSUAL/FINAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN(1)

“LIMPIEZA Y DESCOLMATACIÓN DE LAS TRES QUEBRADAS HUANCARAMA DE LA LOCALIDAD DE HUANCARAMA, DISTRITO DE

Nombre de la Actividad: HUANCARAMA- PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS- DEPARTAMENTO DE APURIMAC”.

Número de Convenio: 03-0009-AII-12

Organismo Ejecutor : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUANCARAMA

Nombre del Responsable Tecnico: ING. BALDWIN DOMINIK JAMANCA REYES

Nombre del Inspector de la Actividad: ING. SALECIANA TARCILA ZARZOSA RIMAC

Mes de ejecución: OCTUBRE 2021

TOTAL ADQUIRIDO AL SALDO DE MATERIAL EN

SALIDAS ACUMULADAS
MATERIAL (2) UNIDAD INICIO DE LA EJECUCIÓN ALMACEN AL FINAL DEL
EN EL MES REPORTADO
DE LA AII (3) MES REPORTADO
JABON LIQUIDO L 4 4 0.00
LEJIA L 5 5 0.00
ALCOHOL GEL L 5 5 0.00
PAPEL TOALLA UND 0.00
6 6
PAPEL BOND MILLAR 4 4 0.00
ARCHIVADORES UNID 6 6 0.00
LAPICEROS UND 2 2 0.00
AGUA PARA CONSUMO HUMANO PAQUETE 14 14 0.00

MASCARRILLA SANITARIA COMUNITARIA CAJAS 5 5 0.00

CASCO CON TAPASOL UND 9 9 0.00

MASCARILLA SANITARIA COMUNITARIA CAJAS 74 74 0.00

ZAPATOS DE SEGURIDAD PAR 6 6 0.00

(1)
El Organismo Ejecutor deberá llevar el control diario de ingreso y salida del material según sus propios formatos.
(2)
Deberá incluirse el registro de agua de consumo humano.
(3)
Los materiales son los totales según relación de insumos de la Ficha Priorizada adquirida como Requisitos Previos

al Inicio de la Ejecución de la AII.

__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:  BALDWIN DOMINIK JAMANCA REYES     Nombre: SALECIANA TARCILA ZARZOSA RIMAC
Nº Reg. Profesional:     191448 Nº Reg. Profesional:     257376
 FORMATO Nº OE-09

CUADRO RESUMEN MENSUAL/FINAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN(1)

“LIMPIEZA Y DESCOLMATACIÓN DE LAS TRES QUEBRADAS HUANCARAMA DE LA LOCALIDAD DE HUANCARAMA, DISTRITO DE HUANCARAMA- PROVINCIA DE
Nombre de la Actividad: ANDAHUAYLAS- DEPARTAMENTO DE APURIMAC”.

Número de Convenio: 03-0009-AII-12

Organismo Ejecutor : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUANCARAMA

Nombre del Responsable Tecnico: ING. BALDWIN DOMINIK JAMANCA REYES

Nombre del Inspector de la Actividad: ING. SALECIANA TARCILA ZARZOSA RIMAC

Mes de ejecución: SETIEMBRE 2021

INGRESOS TOTAL ADQUIRIDO AL INICIO SALDO DE MATERIAL EN

SALIDAS ACUMULADAS EN
MATERIAL (2) UNIDAD DE LA EJECUCIÓN DE LA AII ALMACEN AL FINAL DEL MES
CANTIDAD EL MES REPORTADO
(3) REPORTADO
CINTA SEÑALIZADORA AMARILLO 185.56 M 5.56
185.56 180.00
DETERGUENTE 1.00 KG 0.00
1.00 1.00
JABON LIQUIDO 5.00 L 5.00 1.00 4.00
LEJIA 5.00 L 5.00 5.00 0.00
ALCOHOL GEL 5.00 L 5.00 5.00 0.00
PAPEL TOALLA 14.00 UND 2.00
14.00 12.00
PAPEL BOND 6.00 MILLAR 6.00 4.00 2.00
ARCHIVADORES 12.00 UNID 12.00 8.00 4.00
LAPICEROS 7.00 UND 7.00 5.00 2.00
POSIT 1.00 PQTE 1.00 1.00 0.00
AGUA PARA CONSUMO HUMANO 84.00 PAQUETE 84.00 80.00 4.00
MASCARRILLA SANITARIA COMUNITARIA 13.00 CAJAS 13.00 10.00 3.00
CASCO CON TAPASOL 9.00 UND 9.00 9.00 0.00
GUANTES DE CUERO REFORZADO 15.00 PAR 15.00 15.00 0.00
MASCARILLA SANITARIA COMUNITARIA 116.00 CAJAS 116.00 45.00 71.00
POLOS MANGA LARGA 49.00 UND 49.00 49.00 0.00
ZAPATOS DE SEGURIDAD 6.00 PAR 6.00 0 6.00
ARBUSTOS Y PLANTONES DE FORESTACION 120.00 UND 120.00 120 0.00

(1)
El Organismo Ejecutor deberá llevar el control diario de ingreso y salida del material según sus propios formatos.
(2)
Deberá incluirse el registro de agua de consumo humano.
(3)
Los materiales son los totales según relación de insumos de la Ficha Priorizada adquirida como Requisitos Previos

al Inicio de la Ejecución de la AII.

     

__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:  BALDWIN DOMINIK JAMANCA REYES     Nombre: SALECIANA TARCILA ZARZOSA RIMAC
Nº Reg. Profesional:     191448 Nº Reg. Profesional:     257376
 FORMATO OE-11

CUADRO DE GASTOS POR RUBROS TOTALIZADOS

LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE HUANCARAMA

Nombre de la Actividad: Dpto/Provincia/Distrito: APURIMAC-ANDAHUAYLAS-HUANCARAMA
(TIPO I-4) DEL DISTRITO DE HUANCARAMA – PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS – APURÍMAC

Convenio N°: 03-0009-AII-12 Aporte total del Programa (S/) S/162,459.04

Nombre del Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUANCARAMA

Nombre del Representante Legal ABOGADO. MAXIMO CESPEDES GASPAR

Nombre del Responsable Técnico: ING. BALDWIN DOMINIK JAMANCA REYES

Nombre del Inspector de Actividad: ING. SALECIANA TARCILA ZARZOSA RIMAC

Fecha 9/30/2021

Detalle del sustento de los gastos ejecutados

Importe en
Nº RUBRO Soles OBSERVACION
Comprobante de Numero de Factura, (S/)
N° de SIAF RUC Razon Social del Proveedor (según cuadro
Pago N° R.H. y otros)
de Usos y
fuentes)
1 03-0009-AII-12 PLANILA DE PAGO ALOS PARTICIPANTES S/ 7,761.00

2 1106
0000001099
N 001-0007 10722617237 RIVERA PUMAYLLE PAVEL FAVIO
S/ 3,209.48 PAGADO

3 1015
0000000984
N 00100274 10402697241
REPOLLEDO CCORAHUA MARIA MAGDALENA S/ 450.00 PAGADO

4 1014
0000000983
E001-47 20490408496
TIERRA SUR APURÍMAC S.R.L. S/ 2,138.00 PAGADO

5 1013
0000000982
N 001-0008 10722617237
RIVERA PUMAYLLE PAVEL FAVIO S/ 4,720.00 PAGADO

7 1107
0000001100
N 001-00043 10311784469
CRUZ ARIAS JOSE S/ 1,328.00 PAGADO

8 1047
0000001045
PLANILLA PLANILLA DE PERSONAL
PUGA QUISPE JEEFER JHANS S/ 30,849.00 PAGADO

9 1050
0000001028
E001-2 10446961077
NUÑEZ CCORAHUA CESARIO S/ 761.90 PAGADO

10 1052
0000001030 E001-2 10425170771 SAUÑE BORDA AVELINO S/ 2,438.10 PAGADO

11 1064
0000001031 E001-1 1075334941 CASTRO FARFAN YARI LUCY S/ 1,523.80 PAGADO

12 1051
0000001032 E001-2 10066078278 VILLCAS RODAS SIMEON S/ 1,523.80 PAGADO

13 1053
0000001033 E001-30 10422006252 SANTI CARRASCO JUAN ZOZIMO
S/ 1,523.80 PAGADO

14 1054
0000001034 E00-4 10473222111 MELENDEZ LOAYZA YUDITH S/ 1,523.80 PAGADO

Monto Total rendido S/ S/ 56,703.08

Saldo S/ S/ 105,755.96

Son: NOVENTA Y UN MIL OCHOCIENTOS CUARENTA Y DOS CON 08/100 SOLES Soles.
En letras

Nota: Los documentos del sustento de gasto, deberán adjuntarse al presente formato, de acuerdo a lo establecido en la Guia Tecnica vigente.

  __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO   __________________________________
Nombre:  BALDWIN DOMINIK JAMANCA REYES             INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nº Reg. Profesional:     191448 Nombre: SALECIANA TARCILA ZARZOSA RIMAC
Nº Reg. Profesional:     257376

51
 FORMATO OE - 12

INFORME DE RENDICION DE CUENTAS DE LA AII

DATOS GENERALES

Unidad Zonal :

Nombre de la Actividad

Número de Convenio:

Nombre del Organismo Ejecutor:

Representante Legal:

Responsable Técnico:

Inspector de la Actividad:

Fecha de presentación:

I.- ANTECEDENTES:
1.0.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.- Ubicación
Departamento: Provincia :

Distrito : CC.PP. :

Dirección y/o Ubicación :

1.2.- Descripción de Objetivos y alcances de la actividad:

1.3.- Descripción de las metas de la Actividad según la Ficha Técnica Priorizada (por componentes):

1.4.- Costo Total aprobado de la Actividad

Total de la Ficha Tecnica

Total de la Ficha
Aportes según fuentes de financiamiento modificada de
Tecnica Priorizada
corresponder (1)

MONC
PROGRAMA
OTROS

COFINANCIAMIENTO DEL OE(2) ---------

TOTAL (Presupuesto Total) S/

(1)
Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.

La información del Cofinanciamiento corresponde a la reportada a través de la Adenda suscrita entre el Programa y el
(2)

Organismo Ejecutor.

1.5.- Cronología de Ejecución:

Fecha de
Fecha de Fecha de Término Fecha de Término Fecha de Recepción de
Entrega de la zona de
inicio de la Actividad Programada REAL Actividad
intervención

1.6.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado inicial (días hábiles)

Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha

Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha

Plazo TOTAL APROBADO (días hábiles)

Plazo de Ejec. REAL (días hábiles)

Acta de
Suspensión del plazo de ejecución (días hábiles) Suspensión del fecha
plazo N°

56
II.- ACTIVIDAD EJECUTADA:

2.1.- DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD TERMINADA (Metas alcanzadas por componentes, e impacto económico y social)

2.2.- DESCRIPCIÓN DE CADA PARTIDA Y METRADOS EJECUTADOS DE LA ACTIVIDAD.

Metrado de Metrado
Ítem Partida Und. Diferencia
la Ficha(3) Ejecutado

(3)
Corresponde al metrado de la Ficha Técnica vigente.

2.3.- AVANCE FÍSICO:

Porcentaje de avance físico ejecutado(4)

(4)
El avance proviene del Formato OE-05, correspondiente al Informe Final.

2.4.- RESUMEN DE LA INVERSIÓN EJECUTADA(6):

EJECUTADO S/
Aporte del Organismo
USOS FUENTES Aporte del Ejecutor (5)
TOTAL %
Programa
Cofinanciamiento Donación

Costo Directo
MONC ------------- --------
Materiales
Equipos y Subcontratos
Kit de herramientas
Kit de Implementos de Seguridad
Implementos Sanitarios
Costo Indirecto
Direcc.Técn-Adm.
TOTAL

Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor son aquellos referidos a la Adenda sucrita entre el Programa y el Organismo Ejecutor, éstos serán
(5)

considerados como declaracion jurada.

(6)
El sustento de los gastos ejecutados se encuentra en el "Cuadro de Gastos por Rubros" (Formato OE-08).

III.- RESUMEN DE PAGO DE LA COMPENSACIÓN ECONÓMICA A PARTICIPANTES

Compensación
Nº de económica
Item

Mes de ejecución Jornales (pagada(7))

S/

TOTAL S/

(7) La información debe corresponder a la realmente cobrada por los participantes.

IV.- ESTRUCTURA DE COSTOS Y TRANSFERENCIA FINANCIERA

4.1.- TRANSFERENCIA FINANCIERA

MONTO TRANSFERIDO
N°de Resolución FECHA de
Item
(S/) Ministerial transferencia

1
TOTAL

4.2.- DEVOLUCIONES EFECTUADAS

N° MONTO N° Transferencia Fecha de la RUBRO(8)

DEVUELTO (S/.) Financiera transferencia
1
2
TOTAL

56
 (8)
Según rubro: MONC u OTROS

4.3.- ESTRUCTURA TOTAL DE COSTOS

APROBADO (Vigente - final) S/ EJECUTADO(10) S/

FUENTES Aporte del Aporte del Organismo Ejecutor TOTAL FICHA Aporte
Del aporte del Programa
USOS Programa (S/) TECNICA % Organismo Ejecutado SALDO
S/ Cofinanc. Donación S/ Ejecutor(9) S/ S/
Costo Directo
MONC* 0.00 0% 0.00

Materiales 0.00 0% 0.00

Equipos y
0.00 0% 0.00
Subcontratos

Kit de
0.00 0% 0.00
herramientas

Kit de
Implementos de 0.00 0% 0.00
Seguridad

Implementos
0.00 0% 0.00
Sanitarios

Costo Indirecto
Direcc. Técn-
0.00 0% 0.00
Adm.
TOTAL 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

(9)
Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor se consideran como Declaracion Jurada.
(10)
Corresponde a lo efectivamente gastado según documentación sustentatoria (Formato OE-08).

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

56
 PLANILLA DE SUSTENTACION DE METRADOS
EJECUTADOS Y VALORIZADOS
Ítem Partidas Und. Metrado
01 TRABAJOS PROVISIONALES #REF!
01.01 ALQUILER DE LOCAL PARA LA ACTIVIDAD mes 1 #REF!
CARTEL DE ACTIVIDAD IMPRESION DE BANNER DE 3.60 M X 2.40 M (SOPORTE DE
01.02 und 1 #REF!
MADERA)
01.03 SEÑALIZACION EN LA ACTIVIDAD DURANTE EJECUCION m 100
02 SALUD Y LIMPIEZA
02.01 LETRINA DOMICILIARIA DE MADERA Y CALAMINA DE (1.20 X1.20 ) INTERIOR und 1
02.02 LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LETRINAS mes 0.4
02.03 MANTENIMIENTO DE LETRINAS/BAÑOS und 0.4
02.04 DESINFECCION DE PERSONAL día 16
02.05 SUMINISTRO DE AGUA PARA HIGIENE glb 0.4
03 LIMPIEZA DE CAUSE DE QUEBRADA
3.01 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO CON PRESENCIA DE MALEZA Y VEGETACIÓN m2 4626.72
3.02 LIMPIEZA Y/O DESCOLMATACION DE CANAL NATURAL m3 270
3.03 ACARREO Y ACOPIO MANUAL DE MATERIAL EXCEDENTE D>100M m3 320
3.04 ACARREO Y ELIMINACION DE MATERIAL EXCEDENTE DMAX <= 100 M MANUAL m3 302
KIT
04
04.01 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD glb 1
04.02 KIT DE HERRAMIENTAS glb 1
04.03 KIT DE IMPLEMENTOS SANITARIOS glb 1
05 TRABAJOS FINALES
05.02 FLETE TERRESTRE glb 1

____________________________ ________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO   __
Nombre:  BALDWIN DOMINIK JAMANCA REYES         INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
   Nombre: SALECIANA TARCILA ZARZOSA
Nº Reg. Profesional:     191448 RIMAC
  Nº Reg. Profesional:     257376

PLANILLA DE SUSTENTACION DE METRADOS EJECUTADOS Y

VALORIZADOS

Ítem Partidas Und. Metrado %

01 TRABAJOS PROVISIONALES 100%
01.01 ALQUILER DE LOCAL PARA LA ACTIVIDAD mes 1 100%
01.03 SEÑALIZACION EN LA ACTIVIDAD DURANTE EJECUCION m 200 100%
02 SALUD Y LIMPIEZA 100%
02.02 LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LETRINAS mes 1.2 100%
02.03 MANTENIMIENTO DE LETRINAS/BAÑOS und 0.5 100%
02.04 DESINFECCION DE PERSONAL día 22 100%
02.05 SUMINISTRO DE AGUA PARA HIGIENE glb 0.5 100%
03 LIMPIEZA DE CAUSE DE QUEBRADA 100%
3.02 LIMPIEZA Y/O DESCOLMATACION DE CANAL NATURAL m3 463.45 100%
3.03 ACARREO Y ACOPIO MANUAL DE MATERIAL EXCEDENTE D>100M m3 542 100%
3.04 ACARREO Y ELIMINACION DE MATERIAL EXCEDENTE DMAX <= 100 M MANUAL m3 500 100%
03.02.01 ELIMINACION DE MALEZA CON VOLQUETE m3 953.46 100%
03.02.02 EXCAVACIÓN DE HOYOS PARA PLANTACIÓN DE ÁRBOLES m3 18.15 100%
FORESTACIÓN PARA DEFENSAS NATURALES (RÍOS, QUEBRADAS), INCLUYE
03.02.03
SUMINISTRO Y SEMBRADO
UND 120 100%
____________________________ ____________________________
RESPONSABLE TÉCNICO   RESPONSABLE TÉCNICO  
Nombre:  BALDWIN DOMINIK JAMANCA REYES Nombre:  BALDWIN DOMINIK JAMANCA REYES
     
Nº Reg. Profesional:     191448 Nº Reg. Profesional:     191448
   
-
 PLANILLA DE SUSTENTACION DE METRADOS EJECUTADOS Y VALORIZADOS

Ítem Partidas Und. Metrado

01 TRABAJOS PROVISIONALES
01.01 ALQUILER DE LOCAL PARA LA ACTIVIDAD mes 1
01.03 SEÑALIZACION EN LA ACTIVIDAD DURANTE EJECUCION m 200
02 SALUD Y LIMPIEZA
02.02 LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LETRINAS mes 1.2
02.03 MANTENIMIENTO DE LETRINAS/BAÑOS und 0.5
02.04 DESINFECCION DE PERSONAL día 22
02.05 SUMINISTRO DE AGUA PARA HIGIENE glb 0.5
03 LIMPIEZA DE CAUSE DE QUEBRADA
3.02 LIMPIEZA Y/O DESCOLMATACION DE CANAL NATURAL m3 463.45
3.03 ACARREO Y ACOPIO MANUAL DE MATERIAL EXCEDENTE D>100M m3 542
3.04 ACARREO Y ELIMINACION DE MATERIAL EXCEDENTE DMAX <= 100 M MANUAL m3 500
03.02.01 ELIMINACION DE MALEZA CON VOLQUETE m3 953.46
03.02.02 EXCAVACIÓN DE HOYOS PARA PLANTACIÓN DE ÁRBOLES m3 18.15
FORESTACIÓN PARA DEFENSAS NATURALES (RÍOS, QUEBRADAS), INCLUYE
03.02.03 UND 120
SUMINISTRO Y SEMBRADO

____________________________   __________________________________
    RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:  BALDWIN DOMINIK JAMANCA REYES     Nombre: SALECIANA TARCILA ZARZOSA RIMAC
Nº Reg. Profesional:     191448 Nº Reg. Profesional:     257376
 
-
 FORMATO GL - 11

ACTA VALORIZADA DE MATERIALES SOBRANTES

Oficina :
Nombre del Actividad :
Gobierno Local:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Técnico:
Nombre del Supervisor de Actividad:
Fecha:

Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen materiales o
herramientas sobrantes

Precio Unitario Real

Nº Materiales o herramientas Unid. Cant. Costo Parcial (S/.)
(S/.)
Materiales:

Herramientas:

Monto Total de este Informe S/.

Saldo actual después de este informe S/.

Son: Nuevos Soles.

En letras

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello delSupervisor de Actividad.

__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           SUPERVISOR DE ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

59