DECLARACION DE SALUD

Al firmar este documento NOTIFICO que la información registrada es verídica y la he suministrado de forma voluntaria
teniendo en cuenta la autorización de tratamiento de datos personales, en cumplimiento con lo definido en la ley 1581
de 2012, el decreto reglamentario 1377 de 2013 y nuestra política de protección de datos personales, le informamos
que los datos personales que usted suministre en virtud de las gestiones que realice encaminadas a realizar procesos
administrativos, de selección y/o contratación en nuestra Organización, serán tratados mediante el uso y
mantenimiento de medidas de seguridad técnicas, físicas y administrativas a fin de impedir que terceros no
autorizados accedan a los mismos.

Autorizo que de manera libre, previa, expresa y voluntaria, a mi empleador actual, para tener acceso a mi Historia
Clínica(Declaracion de salud) y a todos aquellos datos que en ella se registran, tanto por conocimiento directo, como
por fotocopia parcial o total del documento, de la misma forma indico que dada la situacion en la que no pueda
registrar de forma fisica mi firma en la declaracion de salud, la confirmacion de lo reportado en este documento, se
desarrollara por medio de correo electronico, de forma que al confirmar por medio electronico, que lo registrado en
este documentos es veridico, tendra la misma validez que si se desarrolla en medio fisico.

DATOS
GENERALES
Fecha: 29 septiembre 2021 Grupo sanguíneo: 0+
Nombre Completo Vivian Jineth Montenegro Real CC: 1031133643
Fecha de nacimiento 12 junio 1991 Dirección: cra 23b número 44 a 75 sur
Teléfono fijo: no tengo Celular: 3057518000
Centro de trabajo (usuaria - cliente)
Peso:75 Talla: L IMC= Peso / Talla2
ESTADO DE SALUD
ACTUAL
1. Ha presentado una molestia o síntoma en los últimos 6 SI N
meses? Si su respuesta es SI mencione cual: O

2. Le han diagnosticado alguna enfermedad de origen laboral o común? SI NO

Si su respuesta es SI mencione cual:

3. Se encuentra en tratamiento medico y/ o tomando algún medicamento? SI NO

Si su respuesta es SI mencione cual:

4. Tiene pendiente algún tipo examen, tratamiento quirúrgico u otro procedimiento? NO

SI
Si su respuesta es SI mencione cual:

HABITO
S
5. Mencione si consume alguna de las siguientes sustancias
Cigarrillo S NO
I
Una vez a
Si su respuesta es SI indique la frecuencia Una vez
Todos los días la
semana al mes
S NO
Bebidas embriagantes I
Una vez a Una vez
Si su respuesta es SI indique la Todos los días
frecuencia la al mes
semana

Sustancias Psicoactivas S NO
(marihuana, etc..) I Una vez
Una vez a
Todos los días al mes
Si su respuesta es SI indique la la
frecuencia semana
S NO
I
Una vez
Deportes y/o actividades recreativas
Una vez a al mes
Todos los días
Si su respuesta es SI indique la la
frecuencia semana

ANTECEDENTES MEDICOS
PERSONALES
Marque con una X las alteraciones que haya presentado en algún momento
SISTEMA NERVIOSO: Dolores de cabeza ( ), convulsiones ( ), mareos ( ), parálisis ( ), migraña ( ),
enfermedad cerebro vascular ( )
SISTEMA HEMOLINFATICO: Anemia ( ), desordenes sanguíneos ( ), malaria ( )

SISTEMA DIGESTIVO: Ulcera gástrica ( ), duodenal ( ), gastritis ( ), cirrosis ( ), divertículos ( ), colitis (

), hemorroides ( ), hernias ( ), ulceras en la boca ( )

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Cataratas ( ), pterigio ( ), desprendimiento de retina ( ), estrabismo ( ),

visión
corta ( ), desviación de tabique ( ), sinusitis ( ), rinitis alérgica ( ), perdida auditiva ( ), vértigo ( )

ENDOCRINO-METABOLICAS: Diabetes ( ), hipoglicemia ( ), enfermedades de tiroides ( ), alteraciones de

las grasas (
), o del acido úrico ( )

INMUNOLOGIA: Lupus ( ), artritis reumatoidea ( ), alergias; medicamentos ( ), alimentos ( )

ONCOLOGIA: cáncer ( ), tumores ( ), radioterapia ( ), quimioterapia ( )
CARDIOVASCULAR: Hipertensión arterial ( ), infartos ( ), anginas (
), soplos ( ), arritmias ( ), enfermedad
coronaria ( ), varices ( )
RESPIRATORIO: Asma ( ), enfisema ( ), neumonía ( ), enfermedad pulmonar crónica ( ), bronquitis ( ),
Laringitis ( ), Faringitis ( ), amigdalitis ( )
URINARIAS: Insuficiencia renal ( ), cálculos ( ), orina con sangre ( ), infecciones frecuentes ( ), cistitis ( ),
próstata enferma ( )

OSTEOARTICULARES: Enfermedades de la columna ( ), manos ( ), pies ( ), rodillas ( ), espalda ( ),

Hombros (
), codos ( ), caderas ( ), fracturas ( ) juanetes ( )
PIEL: cicatrices ( ), tatuajes ( ), dermatitis ( ), acné ( ), seborrea ( ) hongos ( )
INFECCIOSAS: Hepatitis ( ), tuberculosis ( ), enfermedades de trasmisión sexual ( ), diarreas ( )
INTERVENCIONES QUIRURGICAS: Si No Cual (es)
PSIQUIATRIA Y/O PSICOLOGIA : Si No Cual (es)
Ha sufrido: Depresión () crisis de pánico ( ) trastorno Bipolar ( )
REQUIERE EL USO DE GAFAS : Si X No ,

si su respuesta es afirmativa indique su uso: Temporal X Permanente

ANTECEDENTES ACCIDENTES

Accidentes de trabajo S NO Cual?:

I

Accidentes de S NO Cual?:
transito I

NO Cual?:
Otro tipo de S
accidentes I

Declaro he suministrado información clara, veraz y completa sobre mi estado de salud, soy consiente que
la omisión de información frente a signos, síntomas y/o diagnostico presentados con anterioridad, pueden
generar mayor afectación a mi condición de salud dependiendo del cargo para el cual me estoy postulando
y que la omisión a esta responsabilidad emanada del articulo 2.2.4.6.10 numeral 2 del decreto 1072 de
2015, se constituye como Falta Grave a mis obligaciones laborales por lo que la empresa podrá dar por
terminado con justa causa el contrato de trabajo. Así mismo, eximo de cualquier tipo de responsabilidad
civil, penal y laboral a la empresa por la información omitida o inexacta suministrada en el presente
documento.

Nombre:
CC 1031133643